RMC tv

 "!# %$%!# "&'(")+**********
,-.0/+# &%/1+23$%!+# '45# "'"!336(7********
8:9";=<?>A@CB
DFEHGJILKNMPOQISRPTVU?WHUXEZYLENG6M[K=\5W]RPMPE_^NG`_abKPIdcfe?YLg5E_M5hdI:i?ajG6MKPUXOZY:EHGJI7DFM5hdIkG?EZY
DlWHm?WPDnG6MfEHG6M
o"prqrstvuAw0xy"zr{ |3} ~€‚%w„ƒp…x†ƒ‡xPƒ3ˆJ‰3Š3z|+‡} ‹+‰Œ3} zŽ~€‚‡xPƒ†} qXfƒ3ˆ xyz|Š}‰‘[ƒ+‡‚~†’ |+zr“
”?B=•]–Z—=˜š™H›?™%œŸžPœf ¡˜¢X–+£¤¥5˜+£¦› ¡;
§0¨+©-¨ª
«­¬ §
©® ¯°±³²Ž´µ ¶ °…²
·¸…²Ž´v¯r®¹†¶ º»® ´v¼
½=µ ¹‚¾¿º…±…¹Pº³®¯ŽÀ ¹Á¼Z¯ÃZµ ¹†º³Âij¯°µ ¯
Ź†¶ ¹rƼ°
Ç-Èɹ†ºÄ³¼ÉJ¹†ºŽÊr¼°rȹ°r±³²¾¿°…²
Ź†¶ ¹rƼ°
Ç-Èɹ†º5º»®¯ŽÀ ¹Á¼ZŽ¯Ã=¹†¶ ȼ´v¯°µ ¯fɼÈÂrµ °…²ËŽÂZĂ®ÌÉÍfÊÉJ¼´v¯ÈÂrµ‚´ºÊr̆¶ °r¹XÁ¼†ºŽÊr¼È¯É¡º»® ´¼XȼÃ=¼´v¹
Ź†¶ ¹rƼ°
Î
Nr albumu
Ó%Ô $N# .2†"Õ7Ö
²ÈÂrµ ¯ŽÀ
ϵ ¹É¡Ð°r¹Ä
Ñ ¼Äº³®JÐȆµ Ì´
0
©¹Ã=¹†º³®¡É
Ò É¡ÐÊr¯
(należy zaznaczyć odpowiednie wiersze i uzupełnić miejsca, zaznaczone kropkami ". . .").
$N!# "&'†(__$X$_*3&rא/3"!3."# d!# ¦J׆0ÕØ!+7# !!3Ù?(32†"Ú !# Ö
1ÛÙ6"&r61¿2‚Ù€Ü4!3%$X$_*+&0Õ_"&61-(3r×&'0ÕØ/341¿]/+# "1J$N&א*
$X$_*3&0Õ_&r61-/3$P¿"1Û"ÕØ/341¿n***¦*
Ù6"&rÛ0Õl$š61'2# 4(16Ú 0/(_.3# 0'"Ý&'†# Þ.L***ß­àááL**
â0ã äå0æ"çLè7çêéìë­í­îïèðåjí„ã ñ"ò3å3ó0ä"ôjòõêö:õ­ò÷é€ïènè_ó?í"ø­òã4ù-ù-ù-ù
(miesiąc / rok)
*
(każdy rygor należy traktować jako odrębny warunek, w przypadku
rejestracji bez warunków prosimy wpisać "0").
úB-ûü—=™H›v90;[™FýHþ…9Z9­—=–Z—f ¡˜Vÿ
Prosimy zakreślić odpowiednie pola
*
&r×/30!3.# (Õn&2‚ÙìÚ !Þ
à0*
&r×/30!3.# (ÕØÕ# &+'"!# 3$fÞ
*
&r×/30!3.# (ÕØ!+%$X×+r×$N# 0!+#
vB=•]–Z—=˜š¥9™N—
þ³™f9? 6—
ç äåÛøêí­îïèbé6ø„å0ã í+ó ò÷ ë-õêí÷€çCëè7ç„ñç òã a) małżonka studenta,
b) dzieci studenta, jego małżonka oraz dzieci rodziców studenta pozostające na ich utrzymaniu w wieku do ukończenia 18 lat,
dzieci pobierające naukę do 26. roku życia (jeżeli 26. rok życia przypada w ostatnim roku studiów, do ich ukończenia), dzieci
niepełnosprawne bez względu na wiek.
c) rodziców studenta, opiekunów prawnych lub faktycznych, oraz dzieci rodziców studenta pozostające na ich utrzymaniu w
wieku do ukończenia 18 lat, dzieci pobierające naukę do 26. roku życia (jeżeli 26. rok życia przypada w ostatnim roku studiów,
do ich ukończenia), dzieci niepełnosprawne bez względu na wiek, o ile wnioskodawca nie jest samodzielny finansowo.
Imię i nazwisko
Miejsce zatrudnienia lub kształcenia
Miejsce zatrudnienia lub kształcenia
Miejsce zatrudnienia lub kształcenia
Miejsce zatrudnienia lub kształcenia
Miejsce zatrudnienia lub kształcenia
Miejsce zatrudnienia lub kształcenia
Stopień pokrewieństwa
PESEL
"!#%$&"#%')(*$+-,.#/ 021%3546#%'7+89/:(*#;:8=<?>/8A@?BDCE354F#0:GH02I)JAC/' I4K+L#%3M( NO?:?:?:P
Wpisuje się dochód po odliczeniach podatku należnego, składek na ubezpieczenie społeczne oraz sumy składek na ubezpieczenie zdrowotne. W przypadku
braku dochodu należy wpisać "0". Wnioskodawca jest zobowiązany wpisać wszsystkie dochody, wyszczególnione w zał. 10.
QLRTSUR
V
WYX[Z:\]-Z2^`_ a
b ZcWd_e\Lf
(imię i nazwisko)
g
opodatkowane na
zasadach ogólnych
w R
Z2hijZ2cflk[^mWYX=n
opodatkowane
zryczałtowanym
podatkiem dochodowym
o)prqts uv
(inne) niepodlegające
opodatkowaniu
x R
y R
z R
{LR
| R
}~m€HH‚
ƒ:„9/%/"C…' I)/C
†‡‰ˆU‡EŠ7‹ Œ Ž‘T’”“t•Œ –—L˜š™›-Žœ–lž=™ŽL˜š™Œ Lš’˜dŸU Œ ¡•7’U`Œ ŽŒ ›dŽ• SUR y R -›U¢r£¤L r•¥ž=›¦§ RRLRRLRRLR •7’UŒ ›U¢t¨ ’ RLRRLRRLRRLR ™©¨ R
RLR-ª ž R
†‡e«?‡­¬)›L˜dŸd£L—œ§š‘®ž¯–˜š›š’™°ž¯›j¦§ RRLRLRRLRRLR •7’UŒ £j¢±¨ RRLRRLRRLRRLRR ™Y¨ RLRRdª ž R
{LR y R³²S ¨e–d‘¯– S ›d›j¢´™›j–`™-–`˜š™©¨T›L¦´–lž¯›—L™dŒ š’U S ž¯™šŽ¤š’š•µ–t¶®·˜šŽ ª ›•¸Œ ¢Y‘e’‘®§-˜6¶‰Œr™– S Ž-•¹Œ –t¶®·˜šŽY¶˜–¨T›L—L›j¤d›d•ºŽœ§š‘®ž=™©’U°–jŒ Ž
•¥ž=›¦§ RRLRRLRRLRR •7’LŒ ›j¢t¨e– RRLRRLRRLRLRRLR ™©¨ RLRRdª ž R
» ¼¾½ J[8A$+LC)/ 8AC…'#%$&"#%'
G­/"IE$+-,.#/ 02I46#7'%+89/?(
¿ §°–`—L›L˜dŸd›L—L£-•³•7’U¦´–™-–Uš’˜dŸµ• U
S R z S ›”Œ ŽY¶‰¢´™›d–`›œ¦t•º›‘T’•7’L`Œ ŽŒ ›-Ž• SLRe{LR r•7’Ld›j¢šŒTÀ
R RRLRRLRRLRRLR ™©¨ RRLR-ª ž
ž¯–™šŽ L
Â"¼ÄÃ
ÅƄ Ǿ!¹È”ɺʵ˰„ Ç
–°›j¢r›j¤dÁ RLRRLRRLRRLR ™©¨ RLRLR-ª ž
Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania z art. 233 § 1 kodeksu karnego (Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) oraz odpowiedzialności dyscyplinarnej
za podawanie nieprawdziwych danych, o ś w i a d c z a m , że podane wyżej informacje dotyczące spełnienia warunków niezbędnych do otrzymania świadczeń pomocy
materialnej są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym, oraz że zapoznałem się warunkami wymaganymi do otrzymania stypendium.
Zgodnie z Art. 23 ust. 1 pkt. 1 Ustawy o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 1997 r. Nr 133 poz. 883) wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych
do celów stypendialnych. Zostałem poinformowany o przysługującym mi prawie wglądu do moich danych i ich aktualizacji.
Warszawa,dnia ...................................
¬)›°Î³Œ ›U¢-¦§™–¨e·˜™–jÏ–L¢©‘=Á S §F¶‰·˜Ž”—L›j¦§LŽj‘T’À
Ì.ÌÍÌ.Ì.Ì.ÌÍÌ.Ì.Ì.ÌÍÌ.Ì.Ì.ÌÍÌ.Ì.Ì.ÌÍÌ.Ì.Ì.Ì.ÌÍÌ.Ì.Ì.ÌÍÌ.Ì.Ì.ÌÍÌ.Ì.Ì.ÌÍÌ.Ì.Ì
własnoręczny podpis studenta
zaświadczenia o dochodach podlegających opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach
ogólnych wg. wzoru
oświadczenia o dochodzie uzyskiwanym z pozarolniczej działalności osób rozliczających się na podstawie przepisów o
zryczałtowanym podatku dochodowych od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne wg. wzoru
oświadczenia o dochodzie niepodlegającym opodatkowaniu podatkiem dochodowym wg. Wzoru
zaświadczenia urzędu skarbowego o wysokosci należnego zryczałtowanego podatku dochodowego za dany rok
decyzje ustalające wysokość podatku dochodowego w formie karty podatkowej
zaświadczenia właściwych organów gminnych o wielkości gospodarstwa rolnego, wyrażoenj w hektarach przeliczeniowych
γd›U¢r™Á”›2À
inne............................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................
ÐrÑÒFÑÓ±ÔtÕ"ÖÓ´×
ÕÜ%ÝDÕ× ÖrÐrÞ
Ó©Ö ÖrÞYàrÜrÓ ÒÕâá©ÖÓrÒtÜã
Ó ÖrÞ©à
ÞFÔtØrè Ù ÚYušÛ u
u
Útuß
Ù
u
ääääääääääääääääääääääääääääääääääääääääääääääääääääää
ÖÓ±äE
Ô´Þ©äE
à%ÒDäE
Õ"Ñ©äê
ì-Ý6äE
Õ× äE
ÖrÐräE
Þ äêäEÑ äEäE
ÑrÞFÔäêäEÖ©ì äEäE
× Ö Ó äêäE
Ó©Ö äEäE
ÑÒ äê
Ô´ÞtäE
× äE
ÒKњäE
î ä ì ÕïÞ îYÓ Ñ
ÙdÙ ÒKÖ ä©Ô±åeærÕ"ç ÖÓ´× Ùeé äEÔ äEÓ©äê
ë ÙTÚtu Ú
uØrÙ Ú Ú
ÚYuß7Ø v
v uÙ Û uDí
Ø Ù u
Ú q
Útu urp ä
Warszawa,dnia ...................................
ääääääääääääääääääääääääääääääääääääääääääääää
własnoręczny podpis studenta
ReRAR
ReRAR
ReRAR
ReRAR
ReRAR
ReRAR
ReRAR
ðòñ
óMô`õOö
÷Äøù³ú`ù¥ûêüÄýFþœüâý6þ
ÿOüÄý
ú ¾÷ ú MþMü
¥ý6þ`úMø
ûâýD÷
ù¸üâý
ÿOþ
r qrstr { ‚ !† { #"$% '&(*),+-."- /0)#1 %23 ‚ #"45&6 q78&( --0+,9)#:;&#7"<=6> 0?0@!A s.B #+"$$- $A-CD( --.+,9)#:
:E $&4F-6 7B@G<H6&{I)-2)JKE†{ #"$4 '&(*),+-(97,:;&(I),+ L&( #"<K7,,#GM,,"-NOI+,% -,,"-N-PMA
Q?R STVU0WXZY!W [[,TM\]_^a`aXcbW ^de[0f3\hg\ZbW ^B[0gU\Zi!W \kj'bW ^d=[.f.XlXBm0noXapDq ^a`3]_XBm.nXaprsf0g^Dq i!W9omRMXaptU0W
U,XZbuBiaW U,\afHdeW of.g3\B[pBXdV\!g3pDucv
wxw_wxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxw_wxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxw_wxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxw_wxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxw_wxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxw_wxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxw_wxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxw_wxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxw_wxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxw_wxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxw_wxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxw_w
wxw_wxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxw_wxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxw_wxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxw_wxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxw_wxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxw_wxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxw_wxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxw_wxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxw_wxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxw_wxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxw_wxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxw_w
wxw_wxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxw_wxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxw_wxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxw_wxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxw_wxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxw_wxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxw_wxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxw_wxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxw_wxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxw_wxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxw_wxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxw_w
wxw_wxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxw_wxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxw_wxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxw_wxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxw_wxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxw_wxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxw_wxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxw_wxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxw_wxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxw_wxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxw_wxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxw_w
Q?R STVU0WXZY!W [ybW \6d=[0f3\zT_{Bbzf0g\B[0Xl^a`aXg3\tU-l\T ^ZRMXl\Zi!W \kj'YX3]xX!|3^Zi!W ^Zof}\ZRM\ZU6T ^ZRtq XZU,\Dq uk~J\ZU,\Bpa^ZbW U.o
[#T \ZifHdV\Zo0l{Bi\d€bzXl\Zi^cbW ^B[g!U,\Zi!W ^Zo!W iai^a w
wxw_wxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxw_wxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxw_wxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxw_wxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxw_wxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxw_wxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxw_wxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxw_wxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxw_wxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxw_wxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxw_wxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxw_w
wxw_wxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxw_wxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxw_wxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxw_wxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxw_wxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxw_wxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxw_wxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxw_wxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxw_wxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxw_wxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxw_wxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxw_w
wxw_wxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxw_wxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxw_wxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxw_wxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxw_wxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxw_wxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxw_wxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxw_wxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxw_wxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxw_wxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxw_wxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxw_w
wxw_wxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxw_wxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxw_wxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxw_wxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxw_wxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxw_wxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxw_wxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxw_wxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxw_wxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxw_wxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxw_wxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxw_w
‚ Tƒupa^Zi.T„uB…!W ^a`a\dV†af#{k[3W ‡kX[#T_{BY^ZipDW uBbˆbW ^B[0gU,\Zi!W Xl^g3XZ…Xl‰W †!g\Zi0{Ed=^B[#T@YaR<g^apB[#T \l‰W nŠT_{3Tƒu0]DYaR \lyi0{
paXcU,XZRMg,{a[#T \Zi!W \gzq XZU\Dq u w
‹sXylyi!W XB[U.uhpaX3]_†af.g3\Zbˆi\B[#T ‡ZY!u-dV†af.^kpaXZU.uBbz^Zi.T_{Zv
Πwawxwxwxwxw_wxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxw_wxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxw_wxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxw_wxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxw_wxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxw_wxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxw_wxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxw_wxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxw_wxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxw_wxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxw
 wawxwxwxwxw_wxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxw_wxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxw_wxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxw_wxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxw_wxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxw_wxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxw_wxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxw_wxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxw_wxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxw_wxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxw
Ž
 wawawxwxwxwxwxwxwxwxw_w_wxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxw_w_wxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxw_w_wxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxw_w_wxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxw_w_wxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxw_w_wxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxw_w_wxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxw_w_wxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxw_w_wxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxw_w_wxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxww
 wawxwxwxwxw_wxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxw_wxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxw_wxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxw_wxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxw_wxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxw_wxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxw_wxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxw_wxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxw_wxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxw_wxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxwxw
Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania z art. 233 § 1 kodeksu karnego (Dz. U. z 1997 r. Nr
88, poz. 553, z późn. zm.) oraz odpowiedzialności dyscyplinarnej za podawanie nieprawdziwych danych, o ś w i a d
c z a m , że podane wyżej informacje dotyczące spełnienia warunków niezbędnych do otrzymania świadczeń
pomocy materialnej są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym.
Zgodnie z Art. 23 ust. 1 pkt. 1 Ustawy o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 1997 r. Nr 133 poz. 883) wyrażam
zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych do celów stypendialnych. Zostałem
poinformowany o przysługującym mi prawie wglądu do moich danych i ich aktualizacji.
‘x’$“wx”#wxwx’-w_wx• –„wxwx“6wxwx–Hwx“#wxwx—Hwx˜wxwxwx™w_—-wxwx• šwxwx›wxwxœ=wx_wxžwxŸHwxwxš=wx.w_wx–Hwx• wx wxwx“5wxwxwx–Kwx¡ wx˜6wx’$w_wxš#wx¢$wxwx”6wxwx• ™wxwx£'wxwx¤ wxwxw_wxwxw