09 Podsumowanie lutego.p65

DONIESIENIA NAUKOWE — KOMENTARZE
Podsumowanie miesiąca — luty 2004
„Podsumowania miesiąca” oraz „Doniesienia naukowe” ukazują się na stronie www.servier.pl/lekarze
Nazwa użytkownika: servier, hasło: vademecum
Komentarz
Prof. zw. dr hab. med. Władysław Grzeszczak
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii Śląskiej Akademii Medycznej w Zabrzu
W lutym na szczególną uwagę zasługują następujące doniesienia:
1. El-Kebbi I.M., Zimmer D.C., Cook C.B., Gallina D.L.,
Barnes C.S., Phillips L.S. Utility of casual postprandial glucose levels in type 2 diabetes management.
Diabetes Care 2004; 27: 335–339.
2. Chen H.S., Jap T.S., Chen R.L., Lin H.D. A prospective study of glycemic control during holiday time in
type 2 diabetic patients. Diabetes Care 2004; 27:
326–330.
3. De Berardis G., Pellegrini F., Franciosi M., Belfiglio M.,
Di Nardo B., Greenfield S., Kaplan S.H., Rosii M.C.E.,
Sacco M., Tognoni G., Valentini M., Nicolucci A. Quality of care and outcomes in type 2 diabetic patients.
Diabetes Care 2004; 27: 398–406.
4. Manuel D.G., Schultz S.E. Health-related quality of
life and health-adjusted life expectancy of people with
diabetes in Ontario, Canada, 1996–1997. Diabetes
Care 2004; 27: 407–414.
5. Gale E. The Polypill and type 2 diabetes, Diabetes
UK. Diabetic Medicine 2004; 21: 1–21.
6. Saydah S.H., Fradkin J., Cowie C. Poor control of
risk factors for vascular disease among adults with
previously diagnosed diabetes. JAMA 2004; 291:
335–342.
7. Schnell O., Schafer O., Kleybrink S., Doering W.,
Standl E., Otter W. Intensification of therapeutic approaaches reduces mortality in diabetic patients with
acute myocardial infarction. Diabetes Care 2004; 27:
455–460.
8. Tsou P.L., Jiang Y.D., Chang C.C., Wei J.N., Sung F.C.,
Lin C.C., Chiang C.C., Tai T.Y., Chuang L.M. Sex-related differences between adiponectin and insulin
resistance in schoolchildren. Diabetes Care 2004; 27:
308–313.
9. Conwell L.S., Trost S.G., Brown W.J., Batch J.A.
Indexes of insulin resistance and secretion in obese children and adolescents. Diabetes Care 2004;
27: 314–319.
El-Kebbi I.M., Zimmer D.C., Cook C.B.,
Gallina D.L., Barnes C.S., Phillips L.S.
Utility of casual postprandial glucose levels
in type 2 diabetes management.
Diabetes Care 2004; 27: 335–339
W badaniach Diabetes Control and Complications
Trial (DCCT), Kumamoto, United Kingdom Prospective
Diabetes Study (UKPDS), Steno 2 i w wielu innych wykazano, że intensywne leczenie cukrzycy typu 1 i typu 2
zmniejsza ryzyko rozwoju mikroangiopatii. Stwierdzono
również, że obniżenie stężenia glukozy we krwi wiąże się
ze zmniejszeniem ryzyka powikłań śmiertelnych z powodu choroby wieńcowej u chorych na cukrzycę typu 2.
Jako optymalną wartość wyrównania cukrzycy Amerykańskie Towarzystwo Diabetologiczne (ADA, American
Diabetes Association) przyjmuje stężenie hemoglobiny
glikowanej (HbA1c) < 7,0%, zaś EDPG < 6,5%. Stężenia
HbA1c chory nie może określić samodzielnie. Ponadto
wartość stężenia HbA1c nie jest parametrem umożliwiającym podjęcie decyzji o intensyfikacji leczenia. El-Kebbi i wsp. postanowili znaleźć odpowiedź na pytanie, jaka
jest korelacja pomiędzy poposiłkowym stężeniem glukozy w osoczu a stężeniem HbA1c u chorych na cukrzycę typu 2. Autorzy badali przydatność pomiarów glikemii
poposiłkowej w ocenie wyrównania metabolicznego
u 1827 chorych na cukrzycę typu 2, u których podczas
wizyty w poradni oznaczono stężenie glukozy (zgodnie
z wywiadem ostatni posiłek spożyli oni 1–4 h przed wizytą) oraz stężenie HbA1c.
W badanej populacji, głównie Amerykanów pochodzenia afrykańskiego, autorzy wykazali, że średnie poposiłkowe stężenie glukozy wynosiło 201 mg/dl, zaś
średnie stężenie HbA1c — 8,4% (HbA1c > 7,0% stwierdzono u 67% badanych, zaś HbA1c > 6,5% — u 77%
badanych). Autorzy wykazali korelację liniową pomiędzy stężeniem poposiłkowym glukozy a HbA1c (r = 0,03,
p < 0,001). Zależność ta była jeszcze silniejsza u chorych stosujących dietę (r = 0,75, p < 0,001), a słabsza
www.ddk.viamedica.pl
145
Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2004, tom 4, nr 2
u chorych przyjmujących leki doustne lub insulinę i wynosiła odpowiednio r = 0,64 (p < 0,001) i r = 0,56
(p < 0,001). Punkt odcięcia dla glikemii poposiłkowej
wynoszącej powyżej 150 mg/dl odpowiadał HbA1c większej od 7,0% w całej grupie, przy czułości 78% i specyficzności 62%. Punkt odcięcia dla glikemii poposiłkowej
większej niż 150 mg/dl odpowiadał HbA1c > 6,5% w
całej grupie, przy czułości 74% i specyficzności 66%.
W zakończeniu swojej pracy autorzy wnioskują, że
jeżeli niemożliwe jest określenie wartości HbA1c, to wynik pomiaru stężenia glikemii poposiłkowej powyżej
150 mg/dl podczas wizyty świadczy o złej kontroli metabolicznej chorego. W tej sytuacji autorzy sugerują intensyfikację leczenia.
El-Kebbi i wsp. wykazali ścisłe powiązania między
HbA1c a glikemią poposiłkową. Co więcej, określili glikemię poposiłkową o wartości powyżej 150 mg/dl jako
punkt odcięcia. Wskazali, że wartość glikemii powyżej
150 mg/dl świadczy o niewyrównaniu i wymaga intensyfikacji leczenia. Wskazuje na to również fakt, że wcześniej
wielu innych autorów wykazało istotną rolę glikemii poposiłkowej w kształtowaniu się HbA1c.
Autorzy pracy zdają sobie jednak sprawę z niedoskonałości badań. U około 1/3 chorych z dobrze wyrównaną cukrzycą wartości glikemii poposiłkowej są podwyższone. Intensyfikowanie leczenia w tej sytuacji może
zwiększyć ryzyko hipoglikemii. Jak wynika to jednak
z obserwacji, problem ten nie był najistotniejszy.
Danych przedstawionych w pracy El-Kebbi i wsp. nie
można zaakceptować. Cukrzyca w Stanach Zjednoczonych tradycyjnie jest źle wyrównywana. Ryzyko rozwoju
powikłań jest więc duże u osób z tym schorzeniem. Obniżając glikemię poposiłkową do poniżej 150 mg/dl, można
wiele poprawić. Chorzy w Polsce osiągają dużo lepsze
wyrównanie metaboliczne, dlatego zalecane przez EDPG
wartości glikemii poposiłkowej poniżej 135 mg/dl i HbA1c
poniżej 6,5% powinny być docelowymi punktami działań.
Chen H.S., Jap T.S., Chen R.L., Lin H.D.
A prospective study of glycemic control
during holiday time in type 2 diabetic
patients. Diabetes Care 2004; 27: 326–330
Złe wyrównanie glikemii u chorych na cukrzycę jest
głównym powodem rozwoju późnych powikłań u tych
pacjentów. W badaniu UKPDS wykazano, że po 10 latach obserwacji stężenie HbA1c wzrosło u chorych na
cukrzycę typu 2 o 1,2–1,7%, zaś stężenie glukozy w osoczu krwi żylnej na czczo — o 1,0–2,8 mmol/l. Nie stwierdzono jednak, czy przyczyną było stałe systematyczne
pogarszanie się wyrównania metabolicznego, czy też
wzrosty skokowe.
Chen H.S. i wsp. w swojej pracy porównali wartości
glikemii oraz HbA1c w okresie przed chińskim Nowym
Rokiem oraz po tym święcie u chorych na cukrzycę
146
mieszkańców Tajwanu. Okres świąteczny dla Chińczyków zaczyna się 23 grudnia i trwa do lutego — w tym
czasie tradycyjnie spożywają oni obfite posiłki, czemu
towarzyszy zmniejszenie aktywności fizycznej. Do badania zakwalifikowano 110 chorych na cukrzycę typu 2,
przyjmujących doustne leki hipoglikemizujące. Glikemię
na czczo oraz stężenie HbA1c mierzono w grudniu (przed
świętami), w styczniu i w lutym (czas świąt) oraz w marcu (okres poświąteczny). Od grudnia do marca u badanych znacznie wzrosło stężenie HbA1c (z 7,3 do 7,5%;
p < 0,05). U 90 osób, które zgłosiły się na badania
kontrolne, autorzy dokonali ponownego pomiaru stężenia HbA1c przed kolejnym okresem noworocznym —
wartości HbA1c utrzymały się na poziomie około 7,5%.
Według autorów pracy przemijające okresy hiperglikemii mogą istotnie wpływać na jakość kontroli cukrzycy
w przyszłości.
Autorzy pracy sugerują, że okres świąt, a ściślej mówiąc,
sposób odżywiania podczas świąt, prowadzi do istotnego
pogorszenia wyrównania glikemii u chorych na cukrzycę
typu 2. Niestety, w okresie letnim nie dochodzi jednak do
istotnego obniżenia glikemii. Kolejne święta prowadzą więc
do kolejnego pogorszenia wyrównania glikemii.
Autorzy na podstawie przeprowadzonych badań sugerują więc skokowe pogorszenie wyrównania metabolicznego. Jak wykazano, średni wzrost stężenia HbA1c wynosił 0,198% w czasie świąt, a w ciągu pozostałej części
roku następowało obniżenie o 0,009%. Autorzy wykazali
również wzrost stężenia fruktozaminy o 0,151 mmol/l
w czasie świąt oraz jego obniżenie o 0,057 mmol/l w ciągu pozostałej części roku.
Już wcześniej kilku autorów badało to zagadnienie. Opisywane badania należą jednak do najlepiej przeprowadzonych, dlatego wynikające z nich — bardzo interesujące —
wnioski najlepiej oddają istotę problemu. Dowiedziono jednoznacznie, że pogorszenie wyrównania metabolicznego
cukrzycy jest bardzo trudne do skorygowania. Niestety,
utrzymujące się podwyższone stężenie HbA1c wiąże się cały
czas ze wzrostem ryzyka wystąpienia późnych powikłań.
Warto podkreślić, że na szczęście w Polsce święta
trwają znacznie krócej niż w Chinach i być może dlatego nie obserwuje się tak istotnego pogorszenia wyrównania metabolicznego.
De Berardis G., Pellegrini F., Franciosi M.,
Belfiglio M., Di Nardo B., Greenfield S.,
Kaplan S.H., Rosii M.C.E., Sacco M.,
Tognoni G., Valentini M., Nicolucci A. Quality
of care and outcomes in type 2 diabetic
patients. Diabetes Care 2004; 27: 398–406
Od wielu lat trwają (niezakończone zresztą) dyskusje
na temat roli lekarzy pierwszego kontaktu oraz specjalistów w leczeniu cukrzycy. De Berardis G. i wsp. w swojej pracy przedstawili w imieniu grupy badawczej QuED
www.ddk.viamedica.pl
Podsumowanie miesiąca — luty 2004
(Quality of care and outcomes in type 2 diabetes) wyniki
kolejnej pracy — analizy porównawczej jakości opieki
nad chorymi na cukrzycę typu 2 w poradniach lekarzy
rodzinnych i w poradniach diabetologicznych we Włoszech.
Autorzy pracy przeprowadzili prospektywną, 2-letnią
obserwację 3437 chorych na cukrzycę typu 2, leczonych
przez 102 lekarzy rodzinnych oraz 125 specjalistów diabetologów. Autorzy porównali częstość wykonywania
takich badań, jak: stężenie HbA1c, lipidogram, mikroalbuminuria, stężenie kreatyniny, badania dna oka i stóp.
Chorych z poradni specjalistycznych częściej leczono insuliną. Częściej rozpoznawano u nich retinopatię
i neuropatię. Coroczne badania, oceniające stopień wyrównania metabolicznego, natężenie czynników ryzyka
i obecność powikłań, wykonywano istotnie częściej
u pacjentów poradni diabetologicznej. Było to widoczne
zwłaszcza wtedy, gdy badany pozostawał pod opieką
tego samego diabetologa. W grupie osób z poradni specjalistycznych w większym odsetku przypadków osiągnięto prawidłową kontrolę ciśnienia tętniczego: poniżej
130/85 mm Hg (14,4% vs. 11,5%; p < 0,04) oraz cholesterolu całkowitego: £ 5,18 mmol/l (36,8% vs. 19,7%;
p < 0,008) (w analizie wieloczynnikowej jedynie osiągnięcie prawidłowego stężenia cholesterolu całkowitego przemawiało na korzyść opieki poradni diabetologicznych). Nie
stwierdzono natomiast istotnych różnic w kontroli glikemii,
ocenianej jako HbA1c < 7,0% (48,3% vs. 52,0%).
Na podstawie przeprowadzonych badań autorzy
stwierdzili, że specjalistyczna opieka diabetologa zapewniała kontrolę terapii cukrzycy zgodne z proponowanymi standardami oraz, w pewnym zakresie, lepszą kontrolę czynników ryzyka powikłań cukrzycy (cholesterol
całkowity). Krótki okres obserwacji uniemożliwił udokumentowanie odległych skutków lepszej kontroli zaburzeń lipidowych.
Wyniki przeprowadzonych badań skłaniają do refleksji
— znacznie większą szansę na lepszą opiekę ma chory
na cukrzycę typu 2, którym zajmuje się specjalista diabetolog, niż pacjent leczony przez lekarza rodzinnego.
Okres obserwacji był stanowczo za krótki. Jednak na
podstawie przeprowadzonych badań należy przypuszczać,
że również ryzyko rozwoju późnych powikłań tej choroby
będzie mniejsze, a tym samym jakość życia będzie lepsza.
Byłoby doskonale, gdyby problem ten dostrzegli dysponenci środków publicznych w Polsce.
Manuel D.G., Schultz S.E. Health-related
quality of life and health-adjusted life
expectancy of people with diabetes
in Ontario, Canada, 1996–1997.
Diabetes Care 2004; 27: 407–414
Cukrzyca powoduje ogromne spustoszenie w organizmie, skracając długość życia oraz pogarszając jego
jakość. Celem badań przeprowadzonych przez D.G.
Manuela, i wsp. była ocena nie tylko „lat dodanych do
życia”, ale również „życia dodanego do lat”.
Badacze z Kanady analizowali jakość życia (QoL, quality of life) i przewidywaną długość życia chorych na
cukrzycę. Do badania włączono dane osób objętych rejestrem
populacyjnym
Ontario
Health
Servey
(n = 35 517) oraz Ontario Diabetes Database
(n = 487 576). Przewidywana długość życia dla mężczyzn i kobiet chorych na cukrzycę wynosiła odpowiednio 64,7 i 70,7 roku, czyli odpowiednio 12,8 i 12,2 roku
krócej niż w populacji osób bez cukrzycy. Jak oceniają
badacze, wyeliminowanie cukrzycy wydłużyłoby średnią przewidywaną długość życia w Ontario o 2,8 roku
u mężczyzn i 2,6 roku u kobiet. W porównaniu z osobami bez cukrzycy osoby chore częściej odczuwały przewlekły ból, wymagały pomocy innych w codziennych
zajęciach i rezygnowały z pracy zawodowej z powodu
choroby. Należy zaznaczyć, że obserwowany wzrost
śmiertelności u chorych na cukrzycę oraz skrócenie czasu przeżycia były podobne jak w innych badaniach.
Możliwe jest, że chorzy na cukrzycę umierają wcześniej
również z powodu innych chorób współistniejących, takich jak nadciśnienie tętnicze i otyłość. Należy pamiętać
o tym, że autorzy pracy nie podzielili grupy pacjentów
na chorych na cukrzycę typu 1 i cukrzycę typu 2. Cukrzyca typu 1 rozwija się wcześniej, a więc jej wpływ na
obniżenie QoL na pewno jest większy. Należy jednak
zauważyć, że chorych na cukrzycę typu 2 jest więcej,
dlatego wpływ cukrzycy typu 2 na zdrowie całego społeczeństwa jest duży.
Powyższe badania dostarczyły wiele nowych informacji o jakości życia chorych na cukrzycę i o stanie
zdrowia całej populacji. Byłoby bardzo dobrze, gdyby
udało się podobne badanie (chociażby w ograniczonym zakresie) przeprowadzić w warunkach polskich.
Można by wtedy jasno określić wpływ cukrzycy na jakość życia.
Gale E., The Polypill and type 2 diabetes,
Diabetes UK. Diabetic Medicine 2004; 21: 1–21
U chorych na cukrzycę często konieczne jest stosowanie wielu różnych leków. Należy wziąć pod uwagę
fakt, że ponad 10% pacjentów nie przestrzega zalecenia
przyjmowania tabletek raz dziennie. Z kolei, jeżeli zalecimy zażywanie jednego leku 3 razy dziennie, to chory
zastosuje się do tych zaleceń tylko w 50–60%.
Zatem, co zrobić, aby pacjenci zażywali leki zgodnie
z zaleceniami lekarskimi?
Gale E. w swojej pracy omówił możliwość zastosowania u chorych na cukrzycę hipotetycznej, wieloskładnikowej tabletki (polypill), której przyjmowanie miało
zmniejszyć potencjalne ryzyko wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych.
www.ddk.viamedica.pl
147
Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2004, tom 4, nr 2
W 2003 roku Wald N.J. i Law M. w pracy pt. A strategy to reduced cardiovascular disease by more than 80%
(BMJ 2003; 326: 1419–1423) przedstawili pomysł stosowania uniwersalnej kombinowanej tabletki w leczeniu
chorych w wieku powyżej 55 lat. W tabletce tej powinny
się znaleźć 3 leki obniżające ciśnienie tętnicze w małych
dawkach, mała dawka kwasu acetylosalicylowego oraz
kwas foliowy. Autorzy objęli badaniami populację
400 000 osób uczestniczących w 750 badaniach.
Z obliczeń dokonanych przez Walda i Lawę wynika,
iż tego rodzaju interwencja populacyjna może ograniczyć liczbę powikłań sercowo-naczyniowych daleko bardziej skutecznie niż indywidualne próby, podejmowane
przez lekarzy u poszczególnych chorych, bez konieczności prowadzenia badań przesiewowych i wizyt kontrolnych. Zastosowanie uniwersalnej tabletki u wszystkich osób powyżej 55 roku życia (96% epizodów naczyniowych występuje w tej grupie wiekowej) pozwoliłoby
zapobiec 88% zawałów serca i 80% udarów mózgu. Korzyści odniosłaby 1 na 3 leczone osoby, zyskując 11–12
lat życia bez udarów i incydentów wieńcowych.
U chorych na cukrzycę, zgodnie z koncepcją, jaką
przedstawił Gale, zastosowanie uniwersalnej tabletki jest
mało prawdopodobne. Autor uważa, że jest to bardzo
mało realne, ponieważ nie jest znana interakcja, jaka
zajdzie w organizmie chorego po zastosowaniu tego
leku. Poza tym, w tej sytuacji nie można indywidualizować leków dla każdego pacjenta. Nie zmienia to jednak
faktu, że istnieje możliwość stworzenia takiej tabletki.
Jest ona bardzo potrzebna, a jej powstanie może spowodować, że chorzy będą regularnie przyjmować lek.
Saydah S.H., Fradkin J., Cowie C. Poor
control of risk factors for vascular disease
among adults with previously diagnosed
diabetes. JAMA 2004; 291: 335–342
Ścisła kontrola ciśnienia tętniczego oraz skuteczne
leczenie obniżające stężenie cholesterolu oraz glukozy
zmniejsza ryzyko rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych. Saydah S.H. i wsp. w swojej pracy porównali częstość czynników ryzyka chorób układu naczyniowego
u chorych na cukrzycę — uczestników badania National
Health and Nutrition Examination Survey III (NHANES III),
1988–1994 (n = 1265) oraz NHANES, 1999–2000
(n = 441). Celem przedstawionej analizy była ocena
tendencji w skuteczności kontrolowania czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, takich jak stężenie HbA1c,
stężenie cholesterolu całkowitego oraz wartość ciśnienia tętniczego.
Chorzy w grupie NHANES III i NHANES nie różnili się
wiekiem i rozkładem płci. Badani w grupie NHANES charakteryzowali się wyższym wskaźnikiem masy ciała (BMI,
body mass index) (32,3 vs. 29,9), częściej przyjmowali
148
doustne leki przeciwcukrzycowe i częściej byli leczeni
insuliną.
Jak wykazano w grupie NHANES III, średnie stężenie
HbA1c wynosiło 7,6%, zaś w grupie NHANES — 7,8%.
W grupie NHANES III wartość HbA1c mniejsza od 7,0%
występowała u 44,3% osób, zaś w drugiej grupie — u 37%
pacjentów. Ciśnienie skurczowe w grupie NHANES III wynosiło średnio 137,9 mm Hg, zaś w drugiej grupie — 134,8
mm Hg (p < 0,04). Ciśnienie skurczowe poniżej 130 mm
Hg i rozkurczowe poniżej 80 mm Hg w grupie NHANES III
stwierdzono u 29,0% badanych, zaś w grupie NHANES —
u 35,8% (NS). Wreszcie średnie stężenie cholesterolu
w grupie NHANES III wynosiło 222,8 mg/dl, zaś w grupie
NHANES — 208,9 mg/dl (p < 0,001).
Zdaniem autorów, mimo wielu ograniczeń metodologicznych, wyniki analizy prowadzonej w reprezentatywnej grupie dorosłych mieszkańców Stanów Zjednoczonych, świadczą o nieskuteczności dotychczasowych
działań profilaktycznych. W ciągu dekady poprawa kontroli ciśnienia tętniczego i stężenia cholesterolu okazała
się stosunkowo niewielka, w odniesieniu do kontroli glikemii zaobserwowano wręcz pogorszenie. Konieczne
jest podjęcie dalszych wysiłków mających na celu kontrolę czynników ryzyka chorób układu naczyniowego
u chorych na cukrzycę.
Mimo ogromnego postępu w leczeniu chorych na
cukrzycę przedstawione wyniki badań były bardzo rozczarowujące, ponieważ wykazano iż w populacji amerykańskiej wciąż wzrasta liczba osób otyłych. Wyrównanie
zaburzeń gospodarki węglowodanowej w ostatnich latach jest znacząco gorsze, zaś wyrównanie ciśnienia
tętniczego i cholesterolu nie jest zadowalające.
Wyniki badań przeprowadzonych wśród chorych na
cukrzycę wskazują, że wyrównanie cukrzycy jest w Polsce istotnie lepsze.
Schnell O., Schafer O., Kleybrink S.,
Doering W., Standl E., Otter W. Intensification
of therapeutic approaaches reduces mortality
in diabetic patients with acute myocardial
infarction. Diabetes Care 2004; 27: 455–460
Cukrzyca wiąże się ze wzrostem ryzyka rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych. U chorych na cukrzycę ryzyko zgonu z przyczyn sercowych w ciągu 7 lat wynosi
20%. Takie jest również ryzyko zgonu u pacjentów bez
cukrzycy, którzy przebyli zawał serca. W badaniu Monitoring trends and determinations in Cardiovascular disease
(MONICA) wykazano, że śmiertelność jest dwa razy większa u chorych na cukrzycę niż u osób bez cukrzycy.
Schnell O. i wsp. szukali odpowiedzi na pytanie, czy
poprawa jakości leczenia pacjentów z zawałem serca
wpływa na zmniejszenie ryzyka zgonu u chorych na cukrzycę i u osób bez cukrzycy. Badaniem objęto wszyst-
www.ddk.viamedica.pl
Podsumowanie miesiąca — luty 2004
kich chorych na cukrzycę i pacjentów bez cukrzycy, hospitalizowanych z powodu zawału w Academic Schwabing Hospital.
W 1999 roku w rejestrze Academic Schwabing Hospital odnotowano 126 chorych z cukrzycą i 204 osób bez
cukrzycy, hospitalizowanych z powodu ostrego zawału
serca. W 2001 roku było to odpowiednio 91 i 205 pacjentów. W 1999 roku w porównaniu z pacjentami bez cukrzycy chorzy na cukrzycę byli istotnie rzadziej poddawani
koronarografii (p < 0,01), zabiegom przezskórnej angioplastyki naczyń wieńcowych (p < 0,001) oraz implantacji
stentów (p < 0,001). Śmiertelność wewnątrzszpitalna
i wczesna (w ciągu pierwszych 24 godzin hospitalizacji)
były istotnie wyższe u chorych na cukrzycę niż u pacjentów bez cukrzycy (odpowiednio 29% vs. 16%, p < 0,01
oraz 14% vs. 5%, p = 0,01). W 2001 roku liczba interwencji wykonywanych u chorych na cukrzycę istotnie wzrosła, aż do poziomu porównywalnego do stwierdzanego
u osób bez cukrzycy (np. w 1999 roku stenty implantowano u 27% chorych z cukrzycą i 44% osób bez cukrzycy, w 2001 roku było to odpowiednio 52% i 54%). Ponadto w 2001 roku, według wyników badania Diabetes Mellitus Insulin Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction (DIGAMI), u 46% chorych na cukrzycę zastosowano
wlewy glukozy-insuliny-potasu, a w 1999 roku wlewu glukozy-insuliny-potasu nie otrzymał żaden chory na cukrzycę. W 2001 roku u chorych na cukrzycę odnotowano także zmniejszenie śmiertelności wewnątrzszpitalnej i 24-godzinnej (odpowiednio: 17% i 4%) do poziomu obserwowanego u osób bez cukrzycy. Analiza regresji logistycznej wskazała związek między intensyfikacją postępowania w przypadku ostrego zawału serca u chorych na cukrzycę a redukcją śmiertelności.
Autorzy pracy stwierdzili, że intensywne leczenie zawału u chorych na cukrzycę istotnie przyczynia się do
zmniejszenia ryzyka zgonu. Wyniki leczenia uzyskane
u chorych na cukrzycę były porównywalne do wyników
leczenia pacjentów bez cukrzycy.
Prawdopodobnie wiele elementów złożyło się na uzyskanie tak dobrych wyników. Pierwszym z nich jest rozpowszechnienie procedur obrazowania, pozwalające,
o ile to możliwe, na wykonanie rewaskularyzacji naczyń.
Drugi czynnik to podawanie insuliny we wlewie dożylnym w okresie okołozawałowym. Już we wcześniejszych
badaniach wykazano, ze śmiertelność chorych z podwyższoną glikemią jest istotnie wyższa. Metabolizm glukozy ulega zaburzeniu u chorych w przebiegu ostrego
zawału serca. U 35–40% pacjentów po 3–4 miesiącach
zaburzenia gospodarki węglowodanowej normalizują
się. Podanie insuliny we wlewie dożylnym powoduje
modyfikację metabolizmu glukozy w mięśniu sercowym
oraz w krążeniu, a także zwiększa oporność komórek
mięśnia sercowego na nieodwracalne uszkodzenia
z powodu niedokrwienia.
W badaniu DIGAMI wykazano, że dożylna podaż insuliny przez 24 godziny, a następnie podaż podskórna
przez 3 miesiące prowadzą do zmniejszenia ryzyka
wczesnych i odległych powikłań śmiertelnych.
Przedstawione wyniki badań są bardzo interesujące,
zarówno pod względem naukowym, jak i praktycznym.
Najważniejsze, aby u chorych stosować takie intensywne postępowanie terapeutyczne, a przyczyni się ono do
istotnego zmniejszenia śmiertelności.
Tsou P.L., Jiang Y.D., Chang C.C., Wei J.N.,
Sung F.C., Lin C.C., Chiang C.C., Tai T.Y.,
Chuang L.M. Sex-related differences between
adiponectin and insulin resistance in
schoolchildren. Diabetes Care 2004; 27:
308–313
Cukrzyca typu 2 występuje głównie u osób dorosłych.
Jednak w ostatnich latach coraz bardziej obniża się wiek,
w którym to schorzenie się rozwija. U chorych na cukrzycę typu 2 wśród czynników patogenetycznych wymienia
się insulinooporność oraz zaburzenia czynności komórek b. U dzieci rozwój stanu przedcukrzycowego może
być zależny od innych czynników. Na przykład wzrost
insulinooporności w czasie dojrzewania jest zależny od
stężenia hormonów płciowych. Nie można też zlekceważyć roli hormonu wzrostu (IGF-1, insulin growth factor-1).
W czasie dojrzewania dochodzi również do różnicowania
adipocytów, co sprawia, że syntezują one różne cytokiny.
Jedną z adipocytokin jest adiponektyna. Jest ona syntetyzowana przez adipocyty. Zbudowana jest z 244 aminokwasów. Jej budowa jest homologiczna w stosunku do
kolagenu VII i X oraz składowej C1q komplementu. Adiponektyna hamuje syntezę i uwalnianie cytokin z makrofagów oraz zmniejsza biologiczny efekt TNFa.
Wykazano, że stężenie adiponektyny jest obniżone
u osób otyłych, chorych na cukrzycę typu 2 oraz na chorobę niedokrwienną serca. Niskie stężenie adiponektyny
jest markerem zespołu metabolicznego. Zasadnicze znaczenie adiponektyny wiąże się z jej wpływem na insulinowrażliwość oraz na hamowanie zmian miażdżycowych.
W ostatnio przeprowadzonych badaniach wykazano,
że stężenie adiponektyny jest silnym i niezależnym czynnikiem ryzyka cukrzycy typu 2 u dorosłych.
Dużo mniej wiadomo natomiast na temat zmian stężenia adiponektyny w okresie dojrzewania.
Celem badań przeprowadzonych przez Tsou P.L. i wsp.
było znalezienie odpowiedzi na pytanie, jaka jest zależność
pomiędzy stężeniem adiponektyny a insulinowrażliwością
oraz wydzielaniem insuliny u dzieci w czasie dojrzewania.
Autorzy zakwalifikowali do badania 500 dzieci (245
chłopców i 255 dziewczynek) w wieku 6–18 lat. U badanych określili stężenie adiponektyny, insulinowrażliwość
oraz badali czynność komórek b (stosując matematycz-
www.ddk.viamedica.pl
149
Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2004, tom 4, nr 2
ny model HOMA — homeostasis model assesment).
Wszystkich badanych podzielono na 3 grupy w zależności od wieku (6–10 lat, 11–14 lat i 15–18 lat). Wykazano,
że stężenie glukozy w osoczu krwi żylnej nie zmienia się
z wiekiem zarówno u chłopców, jak i u dziewcząt. Zaobserwowano natomiast, że insulinooporność istotnie
wzrastała zarówno u chłopców, jak i u dziewcząt. Autorzy wykazali także, że doszło do istotnego kompensacyjnego wzrostu czynności komórek b.
Stężenie adiponektyny obniżyło się istotnie u chłopców w czasie dojrzewania (11–14 lat), nie wzrosło natomiast u dziewcząt w czasie dojrzewania. Spadek stężenia adiponektyny u chłopców wiązał się ze wzrostem
stężenia testosteronu. Stężenie adiponektyny korelowało ujemnie z homeostatycznym modelem oceny insulinooporności (HOMA-IR, homeostasis model assesment
of insulin resistance) u chłopców w wieku 15–18 lat
i u dziewcząt w wieku 11–14 lat.
Autorzy wnioskują więc, iż stężenie adiponektyny obniża się w czasie dojrzewania. Jednocześnie sugerują
występowanie ujemnej korelacji między stężeniem adiponektyny a otyłością i insulinoopornością u chłopców
i u dziewcząt w czasie dojrzewania.
To bardzo ciekawa obserwacja. Wskazuje ona na
znaczenie adiponektyny w patogenezie insulinooporności. Niezbędne są dalsze badania dotyczące tego zagadnienia.
Conwell L.S., Trost S.G., Brown W.J.,
Batch J.A. Indexes of insulin resistance
and secretion in obese children and
adolescents. Diabetes Care 2004; 27:
314–319
Wzrost otyłości u dzieci i dorosłych wiąże się ze wzrostem ryzyka rozwoju insulinooporności oraz cukrzycy
150
typu 2. Insulinooporność ma kluczowe znaczenie w rozwoju zespołu metabolicznego. Istnieje związek pomiędzy insulinoopornością a występowaniem powikłań sercowo-naczyniowych u dzieci. Conwell i wsp. sugerują,
że choroby te mogą występować już w najmłodszym
wieku.
Celem powyższej pracy było określenie zależności
między insulinowrażliwością, mierzoną przy użyciu dożylnego testu obciążenia glukozą, a insulinowrażliwością, określaną za pomocą innych metod. Badano osoby otyłe w czasie przed dojrzewaniem oraz po okresie
dojrzewania. Łącznie w badaniu wzięło udział 18 dzieci
w wieku 12,2 ± 2,4 roku i ze średnim BMI wynoszącym
35,4 ± 6,2 kg/m2.
Autorzy u wszystkich badanych 2-krotnie wykonali
test dożylnego obciążenia glukozą. W czasie testu określili współczynnik insulinowrażliwości (Si, insulin sensivity). Jednocześnie oznaczyli insulinooporność za pomocą modelu HOMA-IR, insulinowrażliwość (QUICK,
quantitative insulin-sensivity check index), współczynnik
glukoza/insulina (FGIR, fasting glucose-to-insulin ratio)
oraz stężenie insuliny na czczo.
Autorzy pracy wykazali ujemną korelację pomiędzy
HOMA-IR i Si (r = 0,89 i r = 0,90; p < 0,01), dodatnią
zależność między QUICK i Si (r = 0,89 i r = 0,91;
p < 0,01) oraz dodatnią korelację pomiędzy FGIR i Si
(r = 0,91 i r = 0,91; p < 0,01).
W podsumowaniu autorzy sugerują, że HOMA-IR,
QUICK i FGIR oraz stężenie insuliny na czczo ściśle
korelują ze współczynnikiem Si.
Praca ta wskazuje, iż w określaniu insulinooporności
zastosowanie na przykład testu HOMA-IR lub FGIR jest
równie skuteczne jak badanie przy użyciu bardzo specjalistycznej metody, jaką jest test dożylnego obciążenia glukozą. Wyniki przedstawione w cytowanej pracy
są bardzo przekonujące.
www.ddk.viamedica.pl