Wartosc testu Halamagyi-Curthoysa w diagnostyce neurootologicznej

Wartosc testu Halamagyi-Curthoysa w diagnostyce neurootologicznej

364
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
Wartość testu Halamagyi-Curthoysa w diagnostyce neurootologicznej
The value of the Halmayi-Curthoysa test in neurootological diagnostic procedures
Henryk Kaźmierczak¹, Katarzyna Pawlak-Osińska², Wojciech Kaźmierczak¹
Otolaryngol Pol 2009;
63 (4): 364-367
SUMMARY
The aim of the study: The goal of the study was to state the usefulness of the
Halmagyi-Curthoys’ test in the patients with unilateral vestibular weakness.
The influence of the heaviness of the canal paresis, spontaneous nystagmus
and compensation on the test results was observed.
Material and methods: The investigation was performed in 68 patients with
unilateral vestibular weakness of the various origin. Halmagyi-Curthoys’ test
was done using passive way.
Results: In healthy subjects the test results were negative. In patients: 47%
demonstrated positive test, 44,1% negative proof, in 8,9% test was diffi cult
to estimate.
Conclusions: The obtained results pointed out that Halmagyi-Curthoys test
is useful as orientation, preliminary examination, generally in cases with deep
canal paresis (according to Dix- Hallpike’s classifi cation).
Hasła indeksowe: test Halmagyi-Curthoysa
Key words: Halmagyi-Curthoy’s test
©by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów
– Chirurgów Głowy i Szyi
Otrzymano/Received:
07.04.2009
Zaakceptowano do druku/Accepted:
24.06.2009
1
Katedry i Kliniki Otolaryngologii Collegium
Medicum w Bydgoszczy Uniwersytetu Mikołaja
Kopernika
Kierownik: Prof. dr hab. med. H. Kaźmierczak
2
Zakładu Patofizjologii Narządu Słuchu i Układu
Równowagi Collegium Medicum w Bydgoszczy
Uniwersytetu Mikołaja Kopernika
Kierownik: dr hab. med. K. Pawlak-Osińska
Wkład pracy autorów/Authors contribution:
według kolejności
Konflikt interesu/Conflicts of interest:
Autorzy pracy nie zgłaszają konfliktu interesów.
Adres do korespondencji/
Address for correspondence:
imię i nazwisko: Katarzyna Pawlak-Osińska
adres pocztowy:
Klinika Otolaryngologii CM UMK
ul. M. Skłodowskiej 9
85-094 Bydgoszcz
tel. 0-52 585 47 10
fax 0-52 585 40 35
e-mail [email protected]
Wstęp
Narząd przedsionkowy wraz z narządem wzroku stanowią podstawowe elementy układu formującego prawidłową stabilność spojrzenia [2]. W sytuacji uszkodzenia
struktur przedsionkowych istotną rolę w regulacji
ruchów gałek ocznych może odgrywać również propriocepcja szyjna [3]. U noworodków i niemowląt zaś,
stanowi ona ważny czynnik stabilizacji spojrzenia, wytwarzając odruch szyjno-oczny [2]. Należy podkreślić,
że odpowiednie położenie gałek ocznych w stosunku
do położenia głowy zapewnia głównie odruch przedsionkowo-okoruchowy, wspomagany przez odruch
fiksacyjny [1].
Powstające w obszarze wysp zmysłowych błędnika
błoniastego, pod wpływem przyspieszeń kątowych
i liniowych oraz siły grawitacji, zmiany napięcia przedsionkowego, wywołują odpowiednie zmiany tonusu
mięśni gałkoruchowych i szkieletowych, kształtując
stosowne odruchy okoruchowe oraz posturalne [15].
Ostatnia reakcja jest wypadkową pobudzenia narządu
przedsionkowego. Gdy następuje, z powodu działania różnorakich czynników chorobowych, naruszenie
możliwości prawidłowego sumowania bodźców, odruchy stają się nieprawidłowe oraz pojawiają się objawy
patologiczne.
Na istnieniu powyższych zależności oparte są między innymi, tzw. przyłóżkowe próby oceny symetrii
napięcia przedsionkowego, takie jak próba Vogela,
próba potrząsania głową (ang. Head Shaking Test),
opisana w 1964 roku przez Kamei i wsp. [12] oraz opisany w 1988 roku przez Halmagyi i Curthoysa [11] test
gwałtownego skrętu głowy. Ta ostatnia próba polega
na wykonywaniu aktywnego lub pasywnego, szybkiego
skrętu głowy, w płaszczyźnie horyzontalnej, kolejno
w obu kierunkach przy zaleceniu utrzymywania spojrzenia przez badanego na nieruchomym celu [9, 10].
W przypadku istniejącej asymetrii napięcia przedsionkowego zaobserwować można, skierowane przeciwnie do skrętu głowy krótkotrwałe sakadowe ruchy
fiksacyjne gałek ocznych. Ich zadaniem jest utrzymanie
spojrzenia na punkcie fiksacji, gdyż ewentualny jednostronny deficyt przedsionkowy powoduje u takich
chorych przesuwanie się osi spojrzenia zgodnie z kierunkiem skrętu głowy. Stwierdzenie w bezpośredniej
obserwacji obecności sakad refiksacyjnych przy rotacji głowy w stronę uszkodzonego przedsionka, a ich
braku przy skręcie głowy w stronę zdrową stanowi
istotę testu Halmagyi-Curthoysa (H-C) [8, 10]. Autorzy
metody zalecają zarówno w odmianie pasywnej, jak
i aktywnej amplitudę skrętu 15-20 stopni. Reakcja
jest obserwowana przy szybkości rotacji 150-250°/s;
działające wówczas przyspieszenie wynosi 3000°/s2
do 6000°/s2.
Otolar yngologia Polska tom 63, nr 4, lipiec– sierpień 20 0 9
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
Ryc. 1, 2. Sposób wykonywania odmiany pasywnej testu Halmagyi-Curthoysa
Ryc. 3, 4. Sposób wykonywania odmiany aktywnej testu Halmagyi-Curthoysa
Test H-C był przedmiotem badań Cremera i wsp. [4],
Ramata i wsp. [17] oraz Yakushina i wsp. [19]. Stanowi
też podstawę aparaturowego testu stabilizacji spojrzenia (ang. Gaze Stabilization Test) opracowany w 2007
roku przez Goebela i wsp. [7], ocenianego w późniejszej
pracy przez Pritchera i wsp. [16].
Celem niniejszego opracowania jest ocena wartości
testu H-C w tzw. przyłóżkowej diagnostyce jednostronnego upośledzenia czynności przedsionka, wpływ głębokości uszkodzenia błędnika, stanu kompensacji oraz
obecności oczopląsu samoistnego na wynik testu.
Materiał i metody
Badanie wykonano w grupie 20 otoneurologicznie zdrowych osób w wieku od 21 do 35 lat (średnia wieku: 25,2)
w tym 11 mężczyzn i 9 kobiet. Grupę chorych stanowiło 66 osób w wieku od 27 do 59 lat (średnia wieku
41,7) w tym 30 mężczyzn i 38 kobiet z jednostronnym
niedowładem przedsionkowym. W obu grupach wykonano elektronystagmograficzną rejestrację oczopląsu
samoistnego przy oczach otwartych (Oso) i zamkniętych (Osz), badanie oczopląsu położeniowego (OP),
stosując klasyfikację Nylena, zapis prób cieplnych wg
Bruningsa, stosując w ocenie niedowładu kanałowego
(NK) klasyfikację Dixa-Hallpike’a [6].
Test H-C przeprowadzono w formie pasywnej- rotację głowy wykonywał badający obejmując dłońmi głowę
Otolar yngologia Polska tom 63, nr 4, lipiec– sierpień 20 0 9
badanego dwuskroniowo i zalecając fiksację spojrzenia
na nosie badającego.
Wyniki
W grupie osób otoneurologiczie zdrowych nie wykazano
odchyleń od normy w badaniach elektronystagmograficznych. W teście H-C stwierdzono obecność sakad
refiksacyjnych u 1 badanego.
Wyniki badań elektronystagmograficznych w grupie
chorych w poszczególnych grupach uszkodzeń narządu
przedsionkowego przedstawiono w tabeli I.
Wyniki badania testu H-C w grupie chorych, w poszczególnych podgrupach uszkodzeń narządu przedsionkowego, przedstawiono w tabeli II.
U 6 chorych (4 pacjentów z zapaleniem nerwu
przedsionkowego i 2 z nagłą głuchotą) zaobserwowanie sakad refiksacyjnych było utrudnione z uwagi
na obecny, tożstronny wobec spodziewanych ruchów
sakadowych oczopląs samoistny. W tych przypadkach
jednoznaczne stwierdzenie dodatniego wyniku testu
H-C było niemożliwe.
Omówienie
W badaniach zastosowana została pasywna odmiana
testu H-C. Zdaniem autorów metody ten typ próby
charakteryzuje większa skuteczność w wykrywa-
365
366
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
Tabela I. Wyniki badania reakcji przedsionkowo-okoruchowych w grupie chorych
Jednostka chorobowa
Liczba
chorych
Oso+Osz
Osz
OP-typ II
Przewlekłe zapalenie ucha środkowego
28
-
5(17,9%)
Zapalenie nerwu przedsionkowego
11
5(45,5%)
Stan po labyrintektomii
4
Nagła głuchota odbiorcza
Niedowład kanałowy
1 stopień
2 stopień
3 stopień
7(25,0%)
7(25,0%)
-
-
6(54,5%)
11(100%)
-
9(81,8%)
2(18,1%)
1(25%)
3(75,0%)
4(100%)
-
-
4(100%)
9
1(22,2%)
7(77,7%)
9(100%)
6(66,6%)
3(33,3%)
-
Nerwiak n. VIII
3
-
2(66,6%)
3(100%)
3(100%)
-
-
Choroba Meniere’a
13
-
-
7(53,8%)
13(100%)
-
-
Tabela II. Wyniki testu H-C w grupie chorych
Jednostka chorobowa
Liczba chorych
Test Halmagyi-Curthoys’a
dodatni
ujemny
trudny do oceny
Przewlekłe zapalenie ucha środkowego
28
7 (25,0%)
21(75,0%)
-
Zapalenie nerwu przedsionkowego
11
7(63,6%)
-
4(36,4%)
Stan po labyrintektomii
4
4(100%)
-
-
Nagła głuchota odbiorcza
9
7(77,7%)
Nerwiak n. VIII
3
-
3(100%)
-
Choroba Meniere’a
13
7(53,8%)
6(46,2%)
-
niu asymetrii w stosunku do typu aktywnego. Gdy
chory sam wykonuje odpowiednie skręty, włączający
się komponent propriocepcji szyjnej, może uzupełnić
istniejący deficyt przedsionkowy formując fałszywie
ujemny wynik testu H-C [2, 15]. Nie bez znaczenia jest
tutaj również większa możliwość kontrolowania przez
badającego, w trybie pasywnym badania, amplitudy
i prędkości ruchów skrętnych głowy badanego.
Jak wynika z poczynionych obserwacji sakady
refiksacyjne były obserwowane przede wszystkim
w przypadkach przedsionkowych zaburzeń o typie
głębokiego niedowładu kanałowego (2 i 3 stopnia wg
Dixa-Hallpike’a) w zapaleniu nerwu przedsionkowego,
stanach po labyrintektomii. W chorobie Meniere’a,
przewlekłym zapaleniu ucha z upośledzeniem czynności przedsionka ujemy wynik próby był zdecydowanie częstszy w porównaniu z wymienionymi wyżej przypadkami ciężkiego niedowładu kanałowego.
Stanowić to może istotne ograniczenie wartości testu
H-C u takich chorych. Dokonująca się kompensacja
wolnopostępującego uszkodzenia czynności przedsionka, jak to widać w przypadkach nerwiaka nerwu
VIII, ma również niekorzystny wpływ na przebieg
testu H-C [2, 18].
W próbie tej nie ma możliwości określania stanu
czynnościowego receptora plamkowego, którego ak-
2(26,3%)
tywność ma istotne znaczenie w formowaniu odruchu
przedsionkowo-okoruchowego [18]. Konieczne jest dla
tego celu badanie liniowej reakcji przedsionkowo-okoruchowej [13, 18].
Badanie w teście H-C nie obejmuje czynności kanałów pionowych. Uzupełnieniem próby ma być wówczas
wykonanie testu według propozycji Cremera i wsp. [4]
z zastosowaniem skośnych ruchów głowy.
U 6 badanych chorych obecny przy otwartych
oczach oczopląs samoistny znacznie utrudnił określenie testu H-C jako pozytywnego. Możliwa wówczas
niejednoznaczna klasyfikacja sakad refiksacyjnych
może być kolejnym ograniczeniem omawianej próby.
Stosowanie w takich wątpliwych przypadkach videoskopu lub „okna” obrazującego gałki oczne w VNG
niestety niweluje znaczenie testu H-C jako badania
„przyłóżkowego”.
Powtarzanie próby dla pewniejszego zaobserwowania ruchów refiksacyjnych gałek może powodować
dalsze zacieranie obrazu stanu klinicznego poprzez
włączanie się mechanizmu adaptacji i zmęczenia, co
jest wysoce prawdopodobne przy stosowaniu znacznych
przyspieszeń kątowych.
Jakkolwiek nie było to przedmiotem oceny, niekorzystny wpływ na wynik testu H-C może wywierać
nasilona wada wzroku [1].
Otolar yngologia Polska tom 63, nr 4, lipiec– sierpień 20 0 9
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
Należy nadmienić, że zdaniem autorów testu, wynik
badania w uszkodzeniach przedsionkowych obustronnych ma być prawidłowy z uwagi na możliwość, jak
już wspomniano, uaktywnienia się odruchu szyjnoocznego [2, 15]. Demer i wsp. [5] stwierdzali u takich
chorych zaburzenia obustronne. Podsumowując, można
stwierdzić wysoką specyficzność oraz małą czułość
testu H-C – 44,1%.
7.
Goebel J. A., Tungisiripat N., Sinks B., Carmody J.: Gaze
stabilization test: a new clinical test of unilateral vestibular dysfunction. Otology, Neurotology 2006, 28, 68.
8.
Hamid M., Sismanis A.: Medical otology and neurotology.
Thieme Med. Publishers Inc. 2006, 49.
9.
Halmagyi G.M., Aw S. T., Cremer P. D., Curthoys I. S,
Todd M. J: Impulsive testing of individual semicircular canal function. Ann. N.Y. Acad. Sci, 2001, 942, 192
10. Halmagyi G.M., Black R.A., Thurtell M.J., Curthoys I.S.:
Wnioski
1. Test Halamagyi-Curthoys’a jako przyłóżkowe
badanie neurootologiczne może być stosowany jedynie
jako orientacyjna, wstępna ocena stanu czynnościowego grzebieni baniek bocznych.
2. Ma on zastosowanie głównie w przypadkach
nasilonego niedowładu kanałowego.
3. Ograniczeniem test Halmagyi-Curthoys’a może
być obecność samoistnego oczopląsu występującego
przy otwartych oczach oraz proces kompensacji.
The human horizontal vestibule-ocular reflex in response
to active and passive head impulses after unilateral vestibular deafferentiation. Am. N.Y. Acad. Sci. 2004, 1004,
325
11. Halmagyi G.M., Curthoys I. S.: A clinical sign of canal paresis. Arch. Neurol. 1988, 45, 737
12. Kamei T.: Two types of head-shaking tests in vestibular
examination. Acta Otolaryngol. Stockh. 1988, suppl. 458,
108.
13. Lempert T., Gresty M.A., Bronstein A.M.: Horizontal linear
vestibulo-ocular reflex testing in patients with peripheral
vestibular disorders. Ann. N.Y. Acad. Sci. 1999, 871, 232
PIŚMIENNICTWO
14. Nylen C. O.: Positional nystagmus. J. Laryng. Otol. 1950,
1.
Adler F. M.: Fizjologia oka. PZWL Warszawa 1968
15. Pompeiano O.: Vestibulo-spinal relationship. W: The vesti-
2.
Brandt T.: Vertigo. Its multisensory syndromes. Springer-
64, 295.
Verlag Berlin 2000
3.
16. Pritcher M.R., Whitney S. L, Marchetti G. F., Furman J.
stigation. W: Modern concepts od neurootology. S.G. De
M.: The influence of age and vestibular disorders in gaze
Sa Souza, C. F. Claussen (red.) Prajakta Arts Mumbai
stabilization: a pilot study. Otology, Neurootology 2008,
17. Ramat S., Zee D. S., Minor L.B.: Translational vestibular-
Garvic L.A., Todd M. J., Black R. A., Hannigan J. P.: Semi-
ocular reflex evoked by a head heavy stimulus. Ann N. Y.
of individual semicircular canals. Brain 1998, 121, 699.
Demer J. L., Crane B. T., Tian J. R., Wiest G.: New tests of
vestibular function. Ann. N.Y. Acad. Sci, 2001, 942, 105
6.
29, 982.
Cremer P. D., Halmagyi G. M., Aw S. T., Curthoys I. S., Mc
circular canal plane head impulses detect absent function
5.
147
Claussen C.F., Constantinescu L.: Equilibriometric inve-
1997, 143
4.
bular system. Naunton R.F. (red.) Acad. Press. N. Y. 1975,
Acad. Sci. 2001, 942, 95
18. Ukleja Z.: Badania doświadczalne nad mechanizmem
oczopląsu położeniowego. BTN Bydgoszcz 1969, 18
19. Yakushin S. B., Dai M., Raphan T., Suzuki J. I., Arai Y.,
Dix M. R., Hallpike C. S.: The pathology, symptomatology
Cohen B.: Changes of the vestibulo-ocular reflex after
and diagnosis of certain common disorders of the vestibu-
plugging of the semicircular canals. Ann. N.Y. Acad. Sci.
lar system. Ann. Otol. 1952, 61, 987.
2001, 942, 287.
Otolar yngologia Polska tom 63, nr 4, lipiec– sierpień 20 0 9
367