Zatrzymane kły szczęki w ortodontycznym ujęciu diagnostycznym

Zatrzymane kły szczęki w ortodontycznym ujęciu diagnostycznym

Maciej Koczorowski, Agata Tuczyńska
Zatrzymane kły szczęki w ortodontycznym ujęciu
diagnostycznym – przegląd piśmiennictwa
A diagnostics point of view on impacted maxillary canines
– a literature review
Katedra Ortopedii Szczękowo-Twarzowej i Ortodoncji
Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Streszczenie
Zaburzenia dotyczące wyrzynania zębów w odcinku przednim szczęki dotyczą najczęściej stałych kłów. Wśród najczęstszych przyczyn takiego stanu rzeczy upatruje się: przedwczesną utratę zębów mlecznych lub zaburzoną resorpcję
zębów mlecznych. Metody leczenia zatrzymanych kłów szczęki zależą od ich położenia w kości, ilości miejsca w łuku
zębowym, wieku pacjenta, rodzaju stosowanego aparatu ortodontycznego. Celem pracy jest przedstawienie możliwości
diagnozowania zatrzymanych kłów szczęki w aspekcie klinicznym i radiologicznym. Dokonano analizy piśmiennictwa
z lat 1990–2012 na podstawie przeglądu 3 baz (Pub Med., Medline, Bazy Polskie) używając jako słowa kluczowe: ząb
zatrzymany, stałe kły szczęki, diagnostyka. Z uwagi na wielkość tematyczną zagadnienia zatrzymanych kłów szczęki
dokonano przeglądu prac wyłącznie w odniesieniu do diagnozy położenia tych zębów w kości. Przegląd publikacji
wskazuje, że właściwe rozpoznanie zatrzymanych kłów powinno być przeprowadzone w oparciu o badanie kliniczne
i radiologiczne (zdjęcie zębowe-analogowe, zdjęcie zgryzowe, zdjęcie ortopantomograficzne, tomografia komputerowa). Najnowsze techniki diagnostyczne, jak np. obrazowanie wolumetryczne stwarzają możliwość trójwymiarowej
oceny położenia zębów w kości, zatem jest jedną z najdokładniejszych metod lokalizacji zatrzymanych kłów w kości
szczęki i pozwala najbardziej trafnie przewidzieć czas i efekt leczenia. Kompleksowa analiza zębów zatrzymanych pozwala na precyzyjne określenie ich położenia w odniesieniu do sąsiadujących struktur kostnych w szczęce, a także na
prawidłowe opracowanie planu leczenia ortodontycznego i określenie przewidywanych efektów.
Słowa kluczowe: zęby zatrzymane, górne kły, nieprawidłowe wyrzynanie.
Abstract
Disorders of eruption in the anterior maxilla is associated with permanent canines which is believed to be caused by:
the premature loss or impaired resorption of deciduous teeth. Treatment of retained maxillary canines depends on their
location in the bone, the amount of space in the dental arch, the patient's age, type of braces used. The aim of this
paper is to diagnose the possibility of retained maxillary canines in terms of clinical and radiological threats. Based
on the analysis of literature from the years 1990–2012 made its review of the 3 databases (Pub Med., Medline, Polish
Base) using as keywords: retained tooth, permanent teeth of the jaw, diagnosis. Due to the size of a thematic issue
of detainees about retained canines, analyzed the literature only for the diagnosis of the location of these teeth in the
bone. Reviewed publication indicates that the correct diagnosis of retained canines should be performed on the basis of
clinical examination and radiological (teeth radiograph, panoramie X-Ray, computer tomography, occlusal radiograph).
Recent diagnostic techniques such as volumetric imaging – to a three-dimensional assessment of the position of teeth
in the bone, therefore, is one of the most accurate methods to assess the position of retained canines in the jawbone.
Comprehensive analysis of the exact teeth allows for precise determination of their location in relation to neighboring
structures in the jaw bone as well as the proper development plan of orthodontic treatment.
Key words: impacted teeth, upper canines, improper eruption.
Wstęp
Zatrzymanie górnych kłów jest wadą uzębienia polegającą na ich głębokim ułożeniu w szczęce z powodu zahamowania wyrzynania. Częstość występowania tej wady ocenia się na 1–3%, przy czym
częściej występuje ona jednostronnie [1, 2, 3].
Spośród przyczyn tej nieprawidłowości wymienia się zaburzoną resorpcję korzeni mlecznych kłów, przedwczesną utratę bocznych zębów
mlecznych, przyczyniającą się do zmniejszenia
przestrzeni dla kłów stałych, oraz trudności w pokonywaniu długiej drogi wyrzynania przez zawiązki
DENTAL FORUM /1/2013/XXXXI
tych zębów [4, 5, 6]. Według Coultera i Richardsona, którzy śledzili tę drogę u 30 dzieci pomiędzy 5.
i 15. rokiem życia na podstawie corocznego badania rentgenowskiego, zawiązki kłów przemieszczają się w trzech kierunkach. Pomiędzy 5. i 9. rokiem
życia znajdują się w pozycji dośrodkowej w stosunku do korzeni mlecznych kłów i dopiero pomiędzy
9. i 10. rokiem zaczynają przemieszczać się dopoliczkowo. Ruch ten jest najsilniejszy pomiędzy
10. i 12. rokiem życia. W tym samym okresie zawiązki kłów wykonują równocześnie ruch dotylny,
najwydatniejszy także pomiędzy 10. i 12. rokiem.
PRACE POGLĄDOWE
95
Maciej Koczorowski, Agata Tuczyńska
Natomiast pionowy ruch kłów trwa nieprzerwanie
od 5. roku życia, z wyraźnym nasileniem pomiędzy 9. i 12. rokiem, kiedy to zęby te przemieszczają się pomiędzy bocznym siekaczem i pierwszym
przedtrzonowcem w kierunku wnętrza jamy ustnej.
Ogółem pomiędzy 5. i 15. rokiem życia kły górne
przemierzają w kości drogę, wynoszącą około 22
mm [7]. W rzadkich przypadkach obserwowano
zaskakująco odmienne kierunki wędrówek tych
zębów, trudne do wyjaśnienia [8, 9, 10].
Częściej, mimo ukończonego rozwoju, kły pozostają na stałe w szczęce, przeważnie po jej stronie podniebiennej. Przyczyny takiego zaburzenia
nie są do tej pory w pełni wyjaśnione. Przypuszcza się, że, obok wymienionych już czynników
przyczynowych, pewien wpływ mogą mieć na to
zarówno struktura tkanki kostnej, jak i pierwotnie
nieprawidłowa pozycja korony tworzącego się zawiązka kła. [5, 6, 20]. Na szczególną uwagę zasługuje fakt, że do zatrzymania górnych kłów może
także przyczynić się jatrogenne działanie ortodontyczne, polegające na zbyt wczesnym cofaniu zębów siecznych z powodu ich protruzji [4].
Retencja górnych kłów nie tylko zaburza estetykę górnego łuku zębowego, lecz także jego
relację z dolnym łukiem, czemu towarzyszy utrata
możliwości posługiwania się prawem kła Simona
dla oceny zgryzu. Jednakże najpoważniejszym
następstwem zatrzymania kłów jest występująca
stosunkowo często resorpcja korzeni sąsiednichzębów, najczęściej siekaczy bocznych (27,2%),
rzadziej przyśrodkowych (23,5%) i wyjątkowo rzadko pierwszych przedtrzonowców [1, 3, 11, 12]. Stąd
też bardzo ważne jest wczesne rozpoznanie tej nieprawidłowości dla umożliwienia podjęcia leczenia,
zmierzającego do odsunięcia kła od zagrożonego
resorcją zęba i sprowadzenia go na właściwe miejsce w łuku zębowym [5, 14, 15, 16]. Stwierdzono
bowiem, że zbyt późne rozpoznanie i pozostawienie zatrzymanego kła w szczęce może przyczynić
się nie tylko do utraty dotkniętego resorpcją zęba,
lecz niekiedy może doprowadzić do jego ankilozy,
bądź powstania torbieli [3, 16].
Postępujący w ostatnich latach znaczny rozwój
metod diagnostycznych umożliwia szczegółowe
rozpoznanie ułożenia zatrzymanego kła w kości
i jego wpływu na otoczenie nawet w tych przypadkach, w których za pomocą dotychczas stosowanych metod nie zawsze było to możliwe.
Cel
Celem pracy jest przedstawienie możliwości rozpoznawania zatrzymanych kłów szczęki na podstawie opisanych, do tej pory metod diagnostycznych.
Materiał i metoda
Materiał stanowią prace opublikowane w piśmiennictwie krajowym i zagranicznym na temat retencji górnych kłów (3 bazy: Pub Med, Medline, Bazy
96
PRACE POGLĄDOWE
Polskie), w latach od 1990 do 2012 roku, które
poddano analizie pod względem diagnostyki tej
nieprawidłowości.
Omówienie wyników
Zdaniem wielu autorów w rozpoznawaniu zatrzymania kłów szczęki bardzo ważną rolę, obok
badania klinicznego, spełniają badania dodatkowe, zwłaszcza rentgenowskie [2, 4, 13, 16, 17].
Badania kliniczne, obejmujące śródustną obserwację okolicy kła w górnym łuku zębowym wraz
z palpacją szczęki po stronie policzkowej, winno
podejmować się przynajmniej na dwa lata przed
terminem jego erupcji [2, 5, 14, 17]. W tym okresie,
przy zachowanej prawidłowej drodze wyrzynania,
kieł przemieszcza się w szczęce dopoliczkowo, co
objawia się wyniosłością kłową na jej policzkowej
powierzchni. Brak tej wyniosłości, co jest szczególnie wyraźne w jednostronnej retencji na zasadzie asymetrii, sugeruje jego zatrzymanie. U starszych dzieci podejrzenie zatrzymania kła budzi
jego brak w górnym łuku zębowym po określonym
rozwojowo dla niego terminie wyrzynania, a więc
u dziewcząt po 12., a u chłopców po 13. roku życia. Niepokojące są także przetrwanie mlecznego
kła po tym okresie, a po jego wypadnięciu, dystalna inklinacja bocznego siekacza [4].
Badaniami przesądzającymi o zatrzymaniu
kłów w szczęce są badania dodatkowe, a spośród
nich najczęściej stosowane zdjęcia rentgenowskie
pantomograficzne lub zewnątrzustne. Najczęściej
rekomendowane badanie pantomograficzne obrazuje nie tylko morfologię zatrzymanego kła, a więc
jego kształt, wielkość i stopień rozwoju, lecz także,
co jest szczególnie ważne, jego ułożenie w stosunku do otoczenia [2, 17, 18].
Przeprowadzona przez Garela i Dermanta eksperymentalna ocena dokładności pantomograficznego obrazu zatrzymanego kła, w stosunku
do obrazu kła prawidłowo ustawionego w czaszce
wykazała tylko bardzo nieznaczne różnice pomiędzy nimi [19].
Potwierdziło to przydatność zdjęcia pantomograficznego w diagnostyce tej nieprawidłowości,
którą jeszcze znacznie udoskonalili Ericsson i Kurol wprowadzając metodę jego analizy za pomocą
pomiarów liniowych i kątowych [2, 20]. Analizę tę
zalecają przeprowadzać na kopii zdjęcia, wykreślając kolejno:
– Strefy zatrzymania kła, stanowiące pola, zawarte pomiędzy pionowymi liniami, przebiegającymi przez szew podniebienny i punkty styczne
siekaczy, oraz przez osie długie zębów siecznych górnych przyśrodkowych i bocznych. Pola
te są oznaczone rzymskimi cyframi od I do V,
a ułożenie kła odnosi się do tego pola, w którym znajduje się jego guzek.
– Kąt a, zawarty pomiędzy linią poprowadzoną
przez punkty styczne siekaczy przyśrodkowych i kolec nosowy przedni i długą osią kła.
DENTAL FORUM /1/2013/XXXXI
Zatrzymane kły szczęki w ortodontycznym ujęciu diagnostycznym – przegląd piśmiennictwa
– Kąt P, zawarty pomiędzy długimi osiami bocznego siekacza i kła. Obydwa te kąty określają
stopień nachylenia zatrzymanego kła w stosunku do płaszczyzny pośrodkowej.
– Kąt y, oznaczany zewnętrznie pomiędzy płaszczyzną przebiegającą przez obydwa punkty
podoczodołowe i osią kła. Kąt ten wyraża nachylenie kła w stosunku do tej płaszczyzny.
– Prostopadły rzut guzka kła na płaszczyznę
zgryzu, poprowadzoną przez guzki pierwszych
trzonowców i brzeg sieczny przyśrodkowych
siekaczy. Pomiar tej odległości określa ułożenie kła w stosunku do płaszczyzny zgryzu.
Wyniki pomiarów pozwalają na bardzo dokładną
ocenę pozycji zatrzymanego kła, a przez to określają rokowanie co do możliwości jego sprowadze-
nia do łuku zębowego, oraz dostarczają wytycznych dla wyboru sposobu leczenia. Im wyższa jest
strefa umiejscowienia guzka kła i większe wartości
pomiarów, tym rokowanie jest gorsze, a leczenie
wymaga stosowania trudniejszych metod, zwykle
chirurgiczno-ortodontycznych [2, 20, 21, 22].
Alternatywną, a czasem uzupełniającą metodę
rentgenowskiego badania panoramicznego stanowią wewnąrzustne zdjęcia okolicy zatrzymanych
kłów i zdjęcia zgryzowe. Dla oceny ułożenia tych
zębów najbardziej przydatne są, według Schmutha, zdjęcia wykonywane w projekcji ekscentrycznej z przesunięciem promienia centralnego
dośrodkowo i odśrodkowo. Ustawienie zmienione o 30° mezjalnie lub dystalnie w stosunku do
pozycji ortoradialnej pozwala na zlokalizowanie
Rycina 1. Podniebienne położenie zębów 13, 23 z wyraźnym zmniejszeniem kąta (wyostrzeniem
kąta) pomiędzy długimi osiami górnych kłów i długimi osiami górnych siekaczy bocznych.
Figure 1. Palato position 13, 23 teeth with distinct decrease angle (sharp angle) between maxillary
canines long axis and maxillary lateral incisors long axis.
Rycina 2. Pionizacja górnych kłów z przedsionkowym ich przemieszczeniem i wprowadzeniem do łuku.
Figure 2. Perpendicularly position of maxillary canines with vestibularly motion and introduce to the arch.
DENTAL FORUM /1/2013/XXXXI
PRACE POGLĄDOWE
97
Maciej Koczorowski, Agata Tuczyńska
Rycina 3. Położenie górnego lewego kła od strony podniebienia w V strefie wg Kurola (między osią
szwu podniebiennego i długą osią siekacza górnego przyśrodkowego).
Figure 3. Position of maxillary left canine from the palatal side in V Kurol's zone (between palatal
suture long axis and maxillary medial incisor long axis).
Rycina 4. Pionizacja zęba 23 z przedsionkowym przemieszczeniem zęba i wprowadzeniem do łuku.
Figure 4. Perpendicularly position 23 tooth with vestibularly motion and introduce to the arch.
przemieszczonego kła zgodnie z zasadą MiHi,
opracowaną przez Hotza. Według tej zasady ruch
zęba zgodny z ruchem lampy rtg wskazuje na jego
ułożenie podniebienne. Zdjęcia zgryzowe wykorzystywane są często dla oceny lokalizacji zębów
przemieszczonych podniebiennie. Pomimo wysoko ocenianej przydatności badania rentgenowskiego, a zwłaszcza pantomograficznego w diagnostyce zatrzymanych kłów szczęki, badanie to nie
zawsze dostarcza pełnej informacji odnośnie do
stopnia resorpcji korzeni zębów siecznych. Jest to
uwarunkowane dwuwymiarowością tego badania,
która w przypadkach wzajemnego pokrywania się
na zdjęciu zarysów korony kła z zarysami korzeni
siekaczy sprawia, że obraz ich nie jest w pełni czytelny. W tych przypadkach znacznie dokładniejsze
98
PRACE POGLĄDOWE
rozpoznanie zapewnia trójwymiarowe badanie
komputerowe [1, 23, 24, 25, 26]. Jednakże nie
może ono być powszechnie stosowane ze względu na relatywnie wysokie dawki promieniowania
i znaczny koszt [15]. Prawdopodobnie szersze
zastosowanie znajdzie z czasem wprowadzona
w ostatnich latach tomografia CBCT (Cone-Beam
Computed Tomography) ze znacznie zmniejszoną
dawką radiacji [27, 28, 29, 30].
Podsumowanie
Dokonany przegląd piśmiennictwa na temat diagnostyki zatrzymanych kłów szczęki wykazał
znaczny postęp w tym zakresie, zarówno dzięki
udoskonaleniu do tej pory stosowanych metod,
jak i dzięki możliwości wykorzystywania nowoczeDENTAL FORUM /1/2013/XXXXI
Zatrzymane kły szczęki w ortodontycznym ujęciu diagnostycznym – przegląd piśmiennictwa
snych metod badawczych. Metody te, zapewniając
trójwymiarowe obrazowanie pozycji kła, stanowią
podstawę dla wyboru najbardziej skutecznego
sposobu leczenia.
Piśmiennictwo
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
[8]
[9]
[10]
[11]
[12]
[13]
[14]
[15]
Liu D., Zhang W., Zhang Z. et al. Localization of impacted maxillary canines and observation of adjacent incisor
resorption with cone-beam computed tomography. Oral
Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2008;105:
91–98. English.
Ericson S., Kurol J. Radiographic assesment of maxillary
panine uruption In children with clinical signs of eruption
disturbance. Eur J Orthod. 1986;8:133–140. English.
Rimes R.J., Mitchel C.N., Willmot D.R. Maxillary incisor
Root resorption In relation to the ectopic canine: a review
of 26 patiets. Eur J Orthod. 1997;19:79–84. English.
Jacobs S.G.. Localization of unerupted maxillary canine:
How to and when to Am J Orthod Dentofac Orthoped.
1999;115:314–22. English.
Kuftinec M.M., Stom D., Shapira Y. The impacted maxillary canine: Review of concepts. J Dent Child. 1995;9:
317–324. English.
Bishara S.E. Impacted maxillary canines: a review. Am J
Orthod Dentofac Orthoped. 1992;101:159–171. English.
Coulter J., Richardson A. Normal eruption of the canine
quantified in three dimensions. Eur J Orthod. 1997;19:
171–183. English.
Ryan F.S., Batra P., Witherow H., Calvert M. Transmigration of maxillary canine. A case report. Prim Dent Care.
2005;12:70–72. English.
Aras M.H., Buyukkurt M.C., Yolcu U. et al. Transmigrant
maxillary canines. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral
Radiol Endod. 2008;105:48–52. English.
Shapira Y., Kuftinec M.M. Unusual intraosseous transmigration of palatally impacted canine. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2005;127:360–363. English.
Ericson S., Kurol J. Resorption of incisors after ectopic
eruption of maxillary canines: a CT study. Angle Orthod.
2000;70:415–423. English.
Biedziak B., Kurzawski M. Patologiczna resorpcja korzeni
jako powikłanie nieprawidłowego wyrzynania się zębów
sąsiednich – przypadki własne. Stom Współcz. 2002;2:
31–34.
Ngan P., Hornbrook R., Weaver B. Early timely management of ectopically erupting maxillary canines. Semin Orthod Elsevier. 2005;11:152–163. English.
Rinchuse D.J., Jerrold L., Rinchuse D.J. Orthodontic informed consent for impacted teeth. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2007;132:103–104. English.
Kokich G.V. Surgical and orthodontic management of impacted maxillary canines. Am J Orthod Dentofac Orthoped. 2006;126:278–283. English.
[16] Kurol J. Impacted and ankylosed teeth: Why, when,
and how to intervene. Am J Orthod Dentofac Orthoped.
2006;129:86–90. English.
[17] Zabel M. Patomechanizm zatrzymania górnych stałych
kłów oraz diagnostyka i ocena radiologiczna ich położenia. Dent Med Probl. 2006;43:282–287.
[18] Chaushu S., Chaushu G., Becker A. The use of panoramie
radiographs to localize displaced maxillary canines. Oral
Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1999;88:
511–516. English.
[19] Gavel V., Dermaut L. The effect of tooth position on the
image of unerupted canineson panoramic radiographs.
Eur J Orthod. 1999;21:551–562. English.
[20] Szarmach I., Waszkiel D., Marczuk-Kolada G. Wpływ
położenia zatrzymanych w szczęce kłów na przebieg
i czas sprowadzania ich do łuku zębowego. Czas Stom.
2006;61(1):47–55. English.
[21] Leite H.R. , Oliveira G.S., Brito H.H. Labially displaced ectopically erupting maxillary permanent canine: Interceptive treatment and long-term results. Am J Orthod Dentofac Orthoped. 2005;128:241–251. English.
[22] Vermette M.E., Kokich V.G., Kennedy D.B. Uncovering
labially impacted teeth: apically positioned flap and closed- eruption techniques. Angle Orthod. 1995;65:23–32.
English.
[23] Ericson S., Kurol J. CT diagnosis of ectopically erupting
maxillary Cannes – a case report. Eur J Orthod. 1988;10:
115–121. English.
[24] Schmuth G.P., Freisfeld M., Korter O., Schuller H. The
application of computerized tomography (CT) in cases
of impacted maxillary canines. Eur J Orthod. 1992;14:
296–301. English.
[25] Różyłło-Kalinowska I., Różyłło T.K. Nowe możliwości
obrazowania kanałów korzeniowych z użyciem stomatologicznej tomografii wolumetrycznęj. Mag Stom. 2010;4:
12–18.
[26] Chaushu S., Chaushu G., Becker A. The role of digital volume tomography in the imaging of impacted teeth. World
J Orthod. 2004;5:120–132. English.
[27] Królicki L., Kobyłecka M., Kunikowska J. Badania PET-CT
w diagnostyce schorzeń okolicy czaszkowo-twarzowej.
Mag Stom. 2010;4:20–26.
[28] Ludlow J.B., Davies-Ludlow L.E., Brooks S.L., Howerton
W.B. Dosimetry of 3 CBCT devices for oral and maxillofacial radiology: CB Mercury, NewTom 3G and iCAT. Dentomaxillofac Radiol. 2006;35:219–226. English.
[29] Durrack C., Patel S., Davies J., Wilson R., Mannocci F.
Diagnostic accuracy of small volume cone beam computer tomography and intraoral periapical radiography for
the detection of simulated external inflamatory root resorption. Endod J. 2011;44:136–147. English.
[30] Van Vlijmen O., Knijpers M., Berge J. et al. Evidence supporting the use of cone-beam computer tomography in orthodontic. J Am Dent Assoc. 2012;143:241–252. English.
Adres do korespondencji:
Collegium Stomatologicum UM
ul. Bukowska 70, 60-812 Poznań
tel.: 61 854 70 68
e-mail: [email protected]
DENTAL FORUM /1/2013/XXXXI
PRACE POGLĄDOWE
99