Selektywne rozszerzone usunięcie nadgnykowego układu

Selektywne rozszerzone usunięcie nadgnykowego układu

Ł. Krakowczyk i inni
PRACE ORYGINALNE
Selektywne rozszerzone usunięcie nadgnykowego układu
chłonnego szyi u chorych na raka płaskonabłonkowego
jamy ustnej i gardła środkowego
Extended supraomohyoid neck nodes dissection in early nodal stages
of oral cavity and oropharynx squamous cell cancer
Łukasz Krakowczyk, Cezary Szymczyk, Janusz Wierzgoń,
Adam Maciejewski, Stanisław Półtorak
Klinika Chirurgii Onkologicznej i Rekonstrukcyjnej, Centrum Onkologii,
Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej Curie w Gliwicach
Kierownik: S. Półtorak
Summary
Background. Extended supraomohyoid neck nodes dissection (ESOHND) involves surgical resection of nodal levels from I to IV.
The incidence of occult metastases in level V is rare and mainly depends of the location and size of the primary tumour in oral
cavity and oropharynx squamous cell cancer. Aim. The aim of this study was to present the results of treatment with extended
supraomohyoid neck dissection. Methods. The records of 72 patients with cancer of the oral cavity undergoing extended supraomohyoid neck dissection (ESOHND) during the period 15.12.2003 - 13.06.2005 were reviewed. Results. Tumor and nodal stage
were: T2-9(13%), T3-39(54%), T4-24(33%), N0-14(19%), N1-31(43%), N2-25(35%), N3-2(3%). 64 patients were treated with surgery
and postoperative adjuvant radiotherapy. The follow-up period ranged from 11 to 27 months. The surgical failure rate was 8%
(occurred in 6 of 72 patients). Conclusions. Preliminary analysis suggests extended supraomohyoid neck nodes dissection to be
considered as a therapeutic and diagnostic procedure in patients with squamous cell cancer of oral cavity and oropharynx.
H a s ł a i n d e k s o w e : rozszerzona lymphangiektomia nadgnykowa, rak płaskonabłonkowy
K e y w o r d s : extended supraomohyoid neck dissection, squamous cell carcinoma
Otolaryngol Pol 2008; LXII (3): 316–320 © 2008 by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów – Chirurgów Głowy i Szyi
WSTĘP
Usunięcie układu chłonnego szyi jest uznanym
sposobem leczenia u chorych na płaskonabłonkowego raka jamy ustnej, warg i gardła środkowego [1, 2],
natomiast zakres tego zabiegu jest wciąż przedmiotem
dyskusji [3]. Klasyfikacja przyporządkowująca grupy
węzłów chłonnych szyi do poszczególnych pięter
została opisana i rozwinięta przez chirurgów głowy
i szyi Memorial Sloan-Kettering Cancer Center [4].
Bazując na tej terminologii i klasyfikacji Amerykańska
Akademia Otolaryngologów Chirurgów Głowy i Szyi
opisała granice anatomiczne poszczególnych pięter,
uwzględniając również pietra w części przedniej szyi.
W latach 80. XX w. rozwinięto koncepcje zabiegów
selektywnych [5, 6], których rola diagnostyczna lub
terapeutyczna jest wciąż przedmiotem badań [7]. Zabiegi usunięcia układu chłonnego szyi podzielono na:
zabiegi radykalne i selektywne [8], z uwzględnieniem
zaoszczędzanych struktur anatomicznych (tab. I).
Selektywne usunięcie układu chłonnego nadgnykowego w sposób rozszerzony (SUUChNSz-R) polega na
usunięciu węzłów chłonnych szyi pięter od I do III,
rozszerzonych o piętro IV, z zachowaniem anatomicznych struktur szyi (mięsień mostkowo-obojczykowosutkowy, żyła szyjna wewnętrzna, nerw dodatkowy)
i przecięciem mięśnia łopatkowo-gnykowego. Wpływ
prognostyczny przerzutów raka płaskonabłonkowego
jamy ustnej, wargi i gardła środkowego do węzłów
chłonnych szyi jest dobrze znany. Występowanie potwierdzonych histopatologicznie przerzutowo zmienionych węzłów do układu chłonnego szyi obniża
prawdopodobieństwo przeżyć całkowitych niemalże
o połowę [1] w stosunku do pacjentów bez przerzutów. Dlatego planowanie leczenia w obrębie układu
chłonnego szyi ma krytyczne znaczenie dla szansy
Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.
316
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 3
Selektywne rozszerzone usunięcie nadgnykowego układu chłonnego szyi
Tabela I Podział zabiegów węzłowych w zależności od usuwanych pięter węzłów chłonnych szyi i zaoszczędzonych struktur
anatomicznych (4)
Rodzaj zabiegu usunięcia układu chłonnego szyi
1. Radykalne
2. Zmodyfikowane radykalne
Typ I
Typ II
Typ III
3. Selektywne
Nadgnykowa
Nadgnykowa rozszerzona
Boczna
Tylno-boczna
Radykalna
Typ I
Typ II
Typ III
4. Rozszerzone
Usuwanie piętra układu chłonnego szyi
I-V
Zaoszczędzane struktury anatomiczne
-
I-V
I-V
I-V
ND
ND, ŻSW
ND, ŻSW, MSO
I-III
I-IV
II-IV
ND, ŻSW, MSO
ND, ŻSW, MSO
ND, ŻSW, MSO
II-V
II-V
II-V
II-V
ND
ND, ŻSW
ND, ŻSW, MSO
ND – Nerw dodatkowy
ŻSW – Żyła szyjna wewnętrzna
MSO – Mięsień mostkowoobojczykowosutkowy
43%
54%
35%
33%
13%
T1
19%
0%
T2
T3
T4
3%
N0
N1
N2
N3
Ryc. 1. Stopień zaawansowania klinicznego ogniska pierwotnego (T) oraz stopień zaawansowania węzłowego (N)
trwałego wyleczenia, a definiowanie i identyfikacja
czynników rokowniczych może być istotne w leczeniu
raków tego regionu [9].
CEL PRACY
Celem pracy była ocena częstości nawrotów węzłowych u chorych leczonych na raka płaskonabłonkowego jamy ustnej i gardła środkowego po selektywnym usunięciu nadgnykowego układu chłonnego szyi
rozszerzonego o piętro IV.
MATERIAŁ I METODA
Analizie klinicznej poddano 100 zabiegów selektywnego rozszerzonego usunięcia układu chłonnego
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 3
nadgnykowego szyi (SUUChNSz-R) wykonanych u 72
kolejnych chorych na raka płaskonabłonkowego jamy
ustnej i gardła środkowego leczonych chirurgicznie
w Klinice Chirurgii Onkologicznej Centrum Onkologii
– Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie w Gliwicach
w okresie od 15.12.2003 do 13.06.2005. U wszystkich
chorych wykonano jednoczasowo zabieg resekcyjny z rekonstrukcją ubytku pooperacyjnego płatami
wolnymi lub uszypułowanymi. Minimalny okres
obserwacji klinicznej wyniósł 33 miesiące. W badanej grupie 64 chorych leczono w sposób skojarzony
(chirurgia z pooperacyjną radioterapią), u 8 chorych było to leczenie ratujące. Lokalizację ogniska
pierwotnego przedstawiono w tabeli II. Najczęściej
zlokalizowane było ono w obrębie dna jamy ustnej,
dziąsła żuchwy i języka. Stopień miejscowego zaawansowania klinicznego ogniska pierwotnego (T)
wynosił odpowiednio: T2–9 (13%) chorych, T3–39
317
Ł. Krakowczyk i inni
Tabela II Lokalizacja ogniska pierwotnego
L.p
1
2
3
4
5
6
7
8
Razem
Lokalizacja ogniska pierwotnego
dno jamy ustnej
dziąsło
język
ustna część gardła
szczęka
pPoliczek
warga
trójkąt zatrzonowcowy
72
Liczba przypadków
18
14
13
12
4
4
4
3
100
%
25
20
19
17
5
5
5
4
Tabela III Rodzaje zastosowanego leczenia operacyjnego w obrębie układu chłonnego szyi
Rodzaj zabiegu w obrębie układu chłonnego szyi
Jednostronne SUUCHNSz-R
Obustronne SUUChNSz-R
Jednostronne SUUChNSz-R + radykalne usunięcie
układu chłonnego szyi po stronie przeciwnej
Razem
(54%) chorych, T4–24 (33%) chorych, natomiast
stopień zaawansowania węzłowego N przedstawiał
się następująco: N0–14 (19%) chorych, N1–31 (43%)
chorych, N2–25 (35%) chorych, N3–2 (3%) chorych
(ryc. 1). U wszystkich chorych SUUChNSz-R było
jednym z etapów zabiegu operacyjnego. Radykalne, zmodyfikowane usunięcie układu chłonnego
szyi po stronie ogniska pierwotnego w skojarzeniu
z SUUChNSz-R po stronie przeciwnej wykonano
u 17 chorych, natomiast SUUChNSz-R obustronnie
u 29 chorych (tab. III).
ZASTOSOWANA METODA OPERACJI
Cięcie skórne prowadzono w sposób typowy
równolegle do dolnego brzegu żuchwy, jednak jego
linia była obniżona poniżej 1/3 górnej części szyi
i poniżej poziomu kości gnykowej. Zastosowanie tej
linii cięcia skórnego umożliwia wkomponowanie jej
zarówno w przecięcie wargi dolnej w linii środkowej
(,,lip split” z ewentualną mandibulektomią), lub
wkomponowanie jej w cięcie Mc Fee. Przedłużenie
tego cięcie na stronę przeciwną może być zastosowane w zabiegach z wynicowaniem dna jamy
ustnej (,,visor flap”). Zabieg w obrębie pięter I, II
i III wykonywany był w sposób typowy [2, 9, 10].
Następnie po przecięciu mięśnia łopatkowo-gnykowego na przednim brzegu żyły szyjnej wewnętrznej
i odpreparowaniu mięśnia mostkowo-sutkowo-obojczykowego usuwano węzły chłonne IV piętra szyi
w jednym bloku tkankowym z pozostałymi węzłami
chłonnymi szyi. U wszystkich chorych wykonano
318
Liczba chorych
26
29
17
Liczba zabiegów SUUChNSz-R
25
58
17
72
100
śródoperacyjne badanie węzłów chłonnych szyi
w obrębie pięter II, III i IV.
WYNIKI
Z liczby 100 selektywnych lymphangiektomii nadgnykowych rozszerzonych 42 zabiegi miały charakter
diagnostyczny (N0), natomiast 58 terapeutyczny (N+).
Cięcie skórne wkomponowano w dostęp do ogniska
pierwotnego: z przecięciem wargi dolnej w 3 przypadkach, z wynicowaniem tkanek dna jamy ustnej w 47
przypadkach, z innymi dostępami w 22 przypadkach.
Rekonstrukcje ubytku pooperacyjnego wykonano płatami wolnymi z mikrozespoleniami naczyniowymi u 69
chorych, natomiast u 3 chorych wykorzystano wyspę
skórną opartą na mięśniu piersiowym większym. Wynik śródoperacyjnego badania histopatologicznego
usuniętych węzłów chłonnych w obrębie pięter szyi
II–IV spowodował poszerzenie zabiegu węzłowego
o piętro V u jednego chorego (lokalizacja ogniska
pierwotnego w obrębie dziąsła żuchwy). W histopatologicznym badaniu pooperacyjnym nie stwierdzono
przerzutów nowotworowych. Wszystkie zabiegi oceniono makroskopowo jako radykalne, natomiast w badaniu histopatologicznym materiału pooperacyjnego
2 zabiegi oceniono jako mikroskopowo nieradykalne.
W okresie obserwacji klinicznej wynoszącym od 11 do
27 miesięcy stwierdzono niepowodzenia u 6 chorych
(8%): dwa nawroty miejscowe, jeden węzłowy oraz
dwa nawroty lokoregionalne bez możliwości określenia pierwszego objawu niepowodzenia. U jednego chorego stwierdzono rozsiew procesu nowotworowego.
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 3
Selektywne rozszerzone usunięcie nadgnykowego układu chłonnego szyi
Pierwszy przypadek nawrotu miejscowego wystąpił
u chorego na raka policzka w stopniu zaawansowania
T3N1M0, u którego w 4 miesiącu obserwacji po leczeniu skojarzonym, stwierdzono wznowę miejscową
procesu nowotworowego na wyrostku zębodołowym
żuchwy w okolicy zęba 35 poza usuniętym ogniskiem
pierwotnym. Pacjenta reoperowno w ramach chirurgii
ratującej, obecnie w kontroli bez nawrotu miejscowego. Drugi przypadek wznowy stwierdzono w ósmym
miesiącu po leczeniu u chorego na raka języka w stopniu zaawansowania klinicznego T4,N0,M0. Pacjent
ten został zakwalifikowany do leczenia objawowego.
U trzech chorych potwierdzono nawroty węzłowe.
W pierwszym przypadku w 6 miesiącu po zabiegu
operacyjnym radykalnego usunięcia układu chłonnego
szyi, w dwóch pozostałych przypadkach obserwowano wznowę lokoregionalną, bez możliwości leczenia
radykalnego. U kolejnego chorego na raka języka, po
leczeniu skojarzonym poza Centrum Onkologii i chirurgii ratującej przeprowadzonej w tutejszej klinice
z powodu nawrotu miejscowego, stwierdzono rozsiew
do skóry i tkanki podskórnej okolicy lędźwiowej potwierdzony wynikiem badania histopatologicznego
w 7 miesiącu po reoperacji.
DYSKUSJA
Odsetek przerzutów do węzłów chłonnych szyi
uzależniony jest między innymi od lokalizacji ogniska
pierwotnego oraz stopnia klinicznego zaawansowania
guza. Częstość występowania przerzutów do układu
chłonnego szyi w rakach jamy ustnej i gardła waha się
od 6 do 80%. Należy uwzględnić, że istnieje ryzyko
mikrorozsiewu (utajonych przerzutów) do węzłów
chłonnych, które nie są ,,podejrzane” zarówno w badaniu klinicznym, jak i w badaniach dodatkowych
(10). Wynosi ono w zależności od stopnia klinicznego
zaawansowania (T) oraz lokalizacji ogniska pierwotnego od 30 do 40% (4,5). W materiale własnym
autorzy nie stwierdzili żadnego przypadku mikrorozsiewu do węzłów chłonnych szyi w badanej grupie
chorych. Wiąże się z tym pogląd, że leczenie układu
chłonnego szyi powinno mieć zawsze miejsce, gdy
wielkość ogniska pierwotnego raka płaskonabłonkowego przekracza 2 cm, ze względu na wysokie
prawdopodobieństwo występowania przerzutów do
węzłów chłonnych szyi [6]. Zadaniem autorów pogląd
ten jest w pełni uzasadniony, ponieważ w materiale
własnym ryzyko wystąpienia przerzutów u chorych
z ogniskiem pierwotnym >2 cm wyniosła 63%. Odsetek ten był najwyższy w piętrze I i II, natomiast
w odniesieniu do piętra IV wyniósł on tylko 4%. Ich
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 3
wystąpienie ma wartość prognostyczną, obniżając
prawdopodobieństwo 5-letniego przeżycia całkowitego o około 20–30% (7). W okresie obserwacji
klinicznej w badanej grupie chorych odsetek aktualizowanych przeżyć całkowitych wyniósł 82%,
natomiast bezobjawowych 74%.
Elektywne usunięcie układu chłonnego szyi powinno być zawsze zalecane, gdy prawdopodobieństwo
wystąpienia przerzutów do układu chłonnego szyi
przekracza 20%. Zakres usunięcia układu chłonnego szyi w rakach jamy ustnej i gardła środkowego
pozostaje wciąż przedmiotem kontrowersji. Badania
prospektywne porównujące przeżycia całkowite i bezobjawowe oraz wznowę loko-regionalną pomiędzy
grupami chorych leczonych radykalnym, zmodyfikowanym usunięciem układu chłonnego szyi a selektywnym usunięciem węzłów nadgnykowych wykazują
podobne wyniki leczenia w obu grupach chorych [11].
Rozszerzenie usunięcia układu chłonnego szyi o piętro
IV jest technicznie nieskomplikowane, nie zwiększa
w zasadniczy sposób czasu operacji oraz jego powikłań, jak również umożliwia prawidłowe określenie
stopnia klinicznego zaawansowania nowotworu [12].
W 1% przypadków potwierdzono przerzuty w obrębie
piętra V szyi [9]. Shah i wsp. [13] dowodzą, iż w rakach
zlokalizowanych w obrębie jamy ustnej przerzuty
występują najczęściej w piętrach I–III, a w piętrze
IV przerzuty te mogą być stwierdzane od 3 do 15%
z uwzględnieniem lokalizacji ogniska pierwotnego
oraz obecności przerzutowo zmienionych węzłów
chłonnych w obrębie pięter I–III. Autor stwierdza,
że zarówno w przypadku potwierdzenia klinicznie
powiększonych węzłów chłonnych szyi (N+), jak
również w przypadku ich braku, obecności przerzutów
w piętrze V nie stwierdzono. Rzadkie występowanie
przerzutów do pięter IV i V, w przypadku nie stwierdzonych klinicznie powiększonych węzłów chłonnych
szyi (N0) potwierdzają również Woolgar i wsp. [14].
Zdaniem autorów pracy o ile w pełni uzasadniony
jest pogląd o konieczności usunięcia elektywnego
węzłów chłonnych szyi ze względu na ryzyko przerzutów, o tyle zakres zabiegu powinien być ustalany
indywidualnie dla chorego w zależności od planowanego leczenia, lokalizacji i stopnia zaawansowania
ogniska pierwotnego, rodzaju histopatologicznego
nowotworu, a także prawdopodobieństwa przerzutów
do konkretnych pięter szyi. Daje to porównywalny
efekt terapeutyczny w stosunku do zabiegów radykalnych dyssekcji układu chłonnego, przy znacznie
mniejszym ryzyku powikłań pooperacyjnych i upośledzenia funkcji. SUUChNSz-R może być zalecana
z pooperacyjną radioterapią jako adekwatna metoda
leczenia w rakach jamy ustnej i gardła w przypadku
319
Ł. Krakowczyk i inni
szyi N+ [2]. Byers i wsp. [15] zwracają uwagę na
występowanie przerzutów węzłowych „z przeskokiem” w lokalizacji ogniska pierwotnego w obrębie
języka w ok. 18,8% przypadków. „Przeskakiwanie”
przerzutów do pięter II i III stwierdził u 10% z pośród
154 pierwotnie leczonych chorych z rakami jamy
ustnej i gardła środkowego. W materiale własnym nie
stwierdzono występowania przerzutów węzłowych
„z przeskokiem”. Zdaniem autorów SUUChNSz-R
daje mniejszy odsetek powikłań dotyczących funkcji ramion, jak i mniejszy stopień odczuwania bólu
w zakresie rany pooperacyjnej.
WNIOSKI
Ocena materiału klinicznego pozwala na rozważenie selektywnej nadgnykowej lymphangiektomii
szyi rozszerzonej o piętro IV jako zabiegu leczniczego
i diagnostycznego u chorych na raka płaskonabłonkowego jamy ustnej i gardła o niskim stopniu zaawansowania węzłowego w skojarzeniu z pooperacyjną
radioterapią.
PIŚMIENNICTWO
1. Shah JP, Andersen PE. Evolving role of modifications in neck
dissection for oral squamous cell carcinoma. Br J Oral Maxillofac
Surg. 1995; 33: 328.
2. Spiro RH, Morgan GJ, Stone EH, Shah JP. Supraomohyoid neck
diisection. Am J Surg. 1996; 172: 650-653.
3. Kowalski LP, Carvalho AL. Feasibility of supraomohyoid neck
dissection in N1 and N2a oral cancer patients. Haed Neck
2002; 7: 921-924.
4. Teichgaeber JF, Clairmont AA. Incidence of occult metastases
for cancer of the oral tongue and floor of mouth. Head Neck
Surg. 1984; 7: 15-21.
5. Van der Berkel MWM, van der Vaal I, Meijer CJLM, Freeman
JL, Castelijns JA, Snow GB. The incidence of micrometastases
in neck dissection specimens obtained from elective neck
dissections. Laryngoscope 1966; 106: 987-991.
320
6. Leipzig B, Hokanson JA. Treatment of cervical lymph nodes in
carcinoma of the tongue. Head Neck Surg. 1982; 5: 3-9.
7. Yu S, Li J, Li Z, Zhang W, Zhao J. Efficacy of supraomohyoid
neck dissection in patients with oral squamous cell carcinoma
and negative neck. Am J Surg. 2006; 191: 94-99.
8. Hanley DJ. Supraomohyoid neck dissection. Br J Plast Surg.
1980; 33: 136-137.
9. Medina JE, Byers RM. Supraomohyoid neck dissection: rationale,
indications, and surgical technique. Haed Neck 1989; 11: 111112.
10. Snow GB, van den Brekel MWM, Leemans CR, Patel P. Surgical
management of cervical lymph nodes in patients with oral
and oropharyngeal cancer. Recent Results Cancer Res. 1994;
134: 43-55.
11. Brentani RR, Kowalski LP, Soares JF, Torloni H. Results of
prospective trial on elective modified radical classical versus
supraomohyoid neck dissection in the management of oral
squamous carcinoma. Am J Surg. 1998; 176: 422-427.
12. Kerawala C, Martin IC. Extending the supraomohyoid neck
dissection in squamous cell carcinoma of the floor of mouth.
Head Neck 1998; 20: 434.
13. Shah JP, Candela FC, Poddar AK. The patterns of cervical lymp
node metastases from squamous carcinoma of the oral cavity.
Cancer 1990; 66:109-113.
14. Woolgar JA, Scott J, Vaughan ED, Brown JS. Pathological findings
in clinically false-negative and false-positiveneck dissections for
oral carcinoma. Ann R Coll Surg Engl 1994; 76: 237-244.
15. Byers RM, Weber RS, Andrews T, McGill D, Kare R, Wolf P.
Frequency and therapeutic implications of “skip metastases”
in the neck from squamous carcinoma of the oral tonque. Head
Neck 1997; 19: 14-19.
Adres autora:
Krakowczyk Łukasz
Klinika Chirurgii Onkologicznej
i Rekonstrukcyjnej
Centrum Onkologii IMSC
ul. Wybrzeże Armii Krajowej 15
44-100 Gliwice
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 3