docpodstawowe informacje o osobie fizycznej
download 
Reklamacja Transkrypt
podstawowe informacje o osobie fizycznej
Numer ewidencyjny w Rejestrze wniosków ________________________________ PODSTAWOWE INFORMACJE w polach wyboru proszę wstawić O OSOBIE FIZYCZNEJ ubiegającej się o kredyt występującej w roli poręczyciela X * niepotrzebne skreślić Druk prosimy wypełniać wpisując dane poniżej opisów rubryk przystępującej do długu DANE PERSONALNE Nazwisko i imiona Nazwisko panieńskie Nazwisko rodowe matki Imię ojca Imię matki Miejsce urodzenia seria i nr dowodu osobistego, data wydania dokumentu i organ wydający PESEL nazwa, seria i nr drugiego dokumentu tożsamości, data wydania dokumentu i organ wydający Numer NIP Adres zameldowania na pobyt stały (nie dotyczy osoby ubiegającej się o kredyt) - ulica, nr domu i mieszkania, kod pocztowy, miejscowość, powiat, woj. Adres korespondencyjny (wpisać jeżeli inny niż zameldowania) - ulica, nr domu i mieszkania, kod pocztowy, miejscowość, powiat, województwo Stan cywilny aaaaa panna/kawaler zamężna/żonaty rozwiedziony/rozwiedziona wdowa/wdowiec Wykształcenie podstawowe/gimnazjalne zawodowe pozostający w konkubinacie żyjący w separacji o wdowa/wdowie wyższe magisterskie licencjat/inżynier c średnie Status mieszkaniowy posiadacz spółdzielczego lokatorskiego prawa do lokalu posiadacz spółdzielczego własnościowego prawa do lokalu właściciel domu/mieszkania współwłaściciel domu/mieszkania najemca mieszkania komunalnego mieszkania zakładowego od osoby prywatnej (dom, mieszkanie) mieszka z rodzicami mieszka z dziećmi inne od osoby prywatnej (pokój) Informacje dodatkowe stosunek majątkowy ze współmałżonkiem: wspólność majątkowa rozdzielność majątkowa nie dotyczy liczba członków rodziny (liczba osób na utrzymaniu z wyjątkiem wnioskodawcy i współmałżonka) INFORMACJE DOTYCZĄCE ZATRUDNIENIA Nazwa pracodawcy Adres siedziby pracodawcy: ulica, nr lokalu, kod pocztowy, miejscowość Status zatrudnienia umowa o pracę na czas nieokreślony umowa o pracę na czas określony do dnia umowa cywilno prawna stosunek pracy nawiązany na podstawie innego tytułu działalność gospodarcza wolny zawód stypendium kontrakt urlop wychowawczy emerytura prowadzenie domu urlop macierzyński renta Wykonywany zawód, stanowisko Czas zatrudnienia staż pracy w obecnym zakładzie pracy (w latach) całkowity staż pracy (w latach) nie dotyczy (np. emeryt/rencista*) INFORMACJE DOTYCZĄCE DOCHODÓW I ZOBOWIĄZAŃ Średnie miesięczne dochody netto z ostatnich 3/6* miesięcy Dodatkowe miesięczne dochody zł kwota przekazywana na konto dnia zł źródło dodatkowych dochodów 1 Stałe miesięczne koszty utrzymania rodziny Spłata kredytów i pożyczek zł zł koszty bytowe i eksploatacyjne (czynsz, gaz, energia, telefon) Pozostałe zobowiązania: alimenty zł inne (rodzaj) zł Rachunki ROR tak nie w Banku Data założenia ROR tak nie limit zadłużenia tak nie kwota limitu zł limit zadłużenia tak nie kwota limitu zł w Banku Data założenia ROR Karty kredytowe tak nie w Banku kwota limitu zł tak nie w Banku kwota limitu zł Karty charge tak nie w Banku kwota limitu zł tak nie w Banku kwota limitu zł Kredyty/pożyczki pozostałe do spłaty tak nie kwota waluta miesięczna rata rodzaj termin całkowitej spłaty w Banku/instytucji* tak nie kwota waluta miesięczna rata rodzaj termin całkowitej spłaty w Banku/instytucji* tak nie kwota waluta miesięczna rata rodzaj termin całkowitej spłaty w Banku/instytucji* Udzielone poręczenia tak nie kwota waluta miesięczna rata rodzaj kredytu data wygaśnięcia poręczenia w Banku/instytucji* tak nie kwota waluta miesięczna rata rodzaj kredytu data wygaśnięcia poręczenia w Banku/instytucji* tak nie kwota waluta miesięczna rata rodzaj kredytu data wygaśnięcia poręczenia w Banku/instytucji* Ubiegam się o kredyt/pożyczkę w innym Banku tak nie w Banku kwota kredytu zł okres kredytowania tak nie w Banku kwota kredytu zł okres kredytowania Informacje uzupełniające posiadany samochód tak nie marka rok prod. nr. rejestr. posiadany samochód tak nie marka rok prod. nr. rejestr. telefon domowy tak nie numer komórkowy tak nie numer abonament karta INFORMACJE DOTYCZĄCE MAJĄTKU dotyczy również współmałżonka (nie dotyczy osób ubiegających się o limit kredytowy w ROR) Posiadane ruchomości (opis, ubezpieczenia i wartość) Posiadane nieruchomości (opis, położenie, nr Księgi Wieczystej i wartość) DANE WSPÓŁMAŁŻONKA (wypełnić w przypadku gdy współmałżonek jest również: współkredytobiorcą poręczycielem Nazwisko i imiona Nazwisko panieńskie 2 Nazwisko rodowe matki przystępującym do długu Imię ojca Imię matki Miejsce urodzenia seria i nr dowodu osobistego, data wydania dokumentu i organ wydający PESEL nazwa, seria i nr drugiego dokumentu tożsamości, data wydania dokumentu i organ wydający Numer NIP Adres zameldowania na pobyt stały - ulica, nr domu i mieszkania, kod pocztowy, miejscowość, powiat, województwo Adres korespondencyjny (wpisać jeżeli inny niż zameldowania) - ulica, nr domu i mieszkania, kod pocztowy, miejscowość, powiat, województwo Wykształcenie podstawowe/gimnazjalne średnie zawodowe licencjat/inżynier wyższe magisterskie Status mieszkaniowy właściciel*/współwłaściciel domu*/mieszkania* mieszkanie komunalne posiadacz spółdzielczego własnościowego prawa do lokalu mieszka z rodzicami*/dziećmi* inne wynajem dom/mieszkanie/pokój* Nazwa pracodawcy Adres siedziby pracodawcy: ulica, nr lokalu, kod pocztowy, miejscowość Status zatrudnienia umowa o pracę na czas nieokreślony umowa o pracę na czas określony do dnia umowa cywilno prawna stosunek pracy nawiązany na podstawie innego tytułu działalność gospodarcza wolny zawód stypendium kontrakt urlop wychowawczy emerytura prowadzenie domu urlop macierzyński renta Wykonywany zawód, stanowisko Czas zatrudnienia staż pracy w obecnym zakładzie pracy (w latach) całkowity staż pracy (w latach) Średnie miesięczne dochody netto z ostatnich 3/6* miesięcy Dodatkowe miesięczne dochody zł nie dotyczy (np. emeryt/rencista*) dnia zł kwota przekazywana na konto źródło dodatkowych dochodów Rachunek ROR tak nie Karty kredytowe w Banku Data założenia ROR limit zadłużenia tak nie kwota limitu zł tak nie w Banku kwota limitu zł tak nie w Banku kwota limitu zł Karty charge tak nie w Banku kwota limitu zł tak nie w Banku kwota limitu zł Kredyty/pożyczki pozostałe do spłaty tak nie kwota waluta miesięczna rata tak nie kwota waluta miesięczna rata nie kwota waluta miesięczna rata nie kwota waluta miesięczna rata nie w Banku tak nie w Banku Informacje uzupełniające posiadany samochód tak nie marka telefon domowy tak nie numer komórkowy tak nie numer rodzaj kredytu data wygaśnięcia poręczenia w Banku/instytucji* Ubiegam się o kredyt/pożyczkę w innym Banku tak rodzaj kredytu data wygaśnięcia poręczenia w Banku/instytucji* tak rodzaj termin całkowitej spłaty w Banku/instytucji* Udzielone poręczenia tak rodzaj termin całkowitej spłaty w Banku/instytucji* kwota kredytu zł okres kredytowania kwota kredytu zł okres kredytowania rok prod. nr. rejestr. abonament karta 3 OŚWIADCZENIA 1. Przyjmuję do wiadomości informację Spółdzielczego Banku Rzemiosła i Rolnictwa zwanego dalej SK bankiem, że: 1) Spółdzielczy Bank Rzemiosła i Rolnictwa z siedzibą w Wołominie przy ul. Wąskiej 18 05-200 Wołomin będzie administratorem moich danych osobowych w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm); 2) dane te przetwarzane będą przez SK bank w celu rozpatrzenia niniejszego wniosku oraz zawarcia i realizacji umowy kredytu, a także w celach określonych w art. 23 ust. 1 pkt 5 ustawy o ochronie danych osobowych; 3) SK bank nie będzie udostępniać tych danych innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów i okoliczności ujawnienia danych przewidzianych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997r. Prawo bankowe (Dz. U. z 2012 r., poz. 1376, z późn. zm.) oraz innych przepisach powszechnie obowiązujących. W szczególności Bank będzie przekazywał dane do instytucji utworzonych na podstawie art. 105 ust. 4 ustawy Prawo bankowe, w tym do Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17a oraz do Systemu BANKOWY REJESTR, którego administratorem danych jest Związek Banków Polskich z siedzibą w Warszawie, przy ul. Kruczkowskiego 8, przetwarzających dane w celu oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego, zgodnie z zasadami określonymi w art. 105 ust. 4, ust. 4a i 4d oraz w art. 105a ustawy Prawo bankowe. 4) przysługuje mi prawo dostępu do danych oraz ich poprawiania zgodnie z art. 32-35 ustawy o ochronie danych osobowych. 2. Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz.U. Nr 81, poz. 530 z późn. zm.) upoważniam SK bank. do wystąpienia bezpośrednio lub za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17a do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań. 3. Upoważniam SK bank do wystąpienia do Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej S.A. o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących mojej osoby w związku ze złożeniem niniejszego wniosku. 4. Nie toczy się / toczy się* wobec mnie postępowanie egzekucyjne w sprawie ………………………………………………………………… 5. Oświadczam, że wszystkie informacje podane przeze mnie oraz zawarte w składanych załącznikach są prawdziwe i kompletne, według stanu na dzień złożenia wniosku. Wyrażam zgodę na sprawdzenie przez SK bank podanych tych informacji. 6. Oświadczam, że powyższe zgody i upoważnienia udzielone zostały dobrowolnie. 7. Oświadczam, że przed złożeniem niniejszego dokumentu zapoznałem się z treścią art. 297 ustawy z dnia 06 czerwca 1997 – Kodeks karny (Dz. U. Nr 88 poz. 553 z późn. zm.) i jestem świadomy skutków prawnych wynikających z art. 297 cytowanej ustawy stwierdzam, że wykazane w niniejszym dokumencie zobowiązania są zgodne ze stanem faktycznym. Oświadczam, że jestem/nie jestem* 1. członkiem Zarządu lub Rady Nadzorczej Spółdzielczego Banku Rzemiosła i Rolnictwa*, 2. osobą zajmującą stanowisko kierownicze w Spółdzielczym Banku Rzemiosła i Rolnictwa (w rozumieniu ustawy Prawo bankowe) *, 3. osobą powiązaną kapitałowo i/lub organizacyjnie z osobami wymienionymi w pkt 1 lub 2* w rozumieniu art. 79 ustawy Prawo bankowe z dnia 29 sierpnia 1997r. (Dz. U. z 2012 r., poz. 1376, z późniejszymi zmianami). Wykaz załączonych kserokopii lub odpisów dokumentów: o ______________________________________________________________ o ______________________________________________________________ o ______________________________________________________________ o ______________________________________________________________ o ______________________________________________________________ o ______________________________________________________________ o ______________________________________________________________ o ______________________________________________________________ Oświadczam, że jestem/nie jestem* 1. członkiem Zarządu lub Rady Nadzorczej Spółdzielczego Banku Rzemiosła i Rolnictwa z siedzibą w Wołominie*, 2. osobą zajmującą stanowisko kierownicze w Spółdzielczym Banku Rzemiosła i Rolnictwa z siedzibą w Wołominie (w rozumieniu ustawy Prawo bankowe) *, 3. osobą powiązaną kapitałowo i/lub organizacyjnie z osobami wymienionymi w pkt 1 lub 2* w rozumieniu art. 79 ustawy Prawo bankowe z dnia 29 sierpnia 1997 r. (Dz. U. z 2012 r. , poz. 1376, z późniejszymi zmianami). Oświadczam, że nie toczy*/ toczy* się w stosunku do mnie postępowanie egzekucyjne. Jednocześnie oświadczam, że znana jest mi treść „Regulaminu __________________________________________________________________ ________________________________________”na podstawie którego ma być udzielony kredyt (Imię i Nazwisko Wnioskodawcy) : _________________________________________________________________________________________________________________________ miejscowość podpis osoby /ubiegającej się o kredyt/ /występującej w roli poręczyciela/przystępującej do długu/ * data podpis współmałżonka występującego w roli /współkredytobiorcy/poręczyciela/przystępującego do długu/ * Potwierdzam autentyczność podpisów i zgodność powyższych danych z przedłożonymi dokumentami data pieczątka i podpis pracownika SK banku 4
