wniosek o przyznanie pomocy zdrowotnej

Załącznik nr 1
do uchwały Nr ..../.../2008
Rady Gminy Skąpe
z dnia ........... 2008r.
WZÓR
Wniosek o przyznanie pomocy zdrowotnej
…………………………………………………………………………………………………
Nauczyciel (imię i nazwisko)
…………………………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania, telefon
………………………………………………………………………………………………..…
Czynny, emerytowany, przebywający na rencie – wpisać jedną z moŜliwości
…………………………………………………………………………………..………………
Miejsce pracy – dla emerytów/rencistów byłe miejsce pracy
Zwracam się z prośbą o przyznanie pomocy zdrowotnej z funduszu zdrowotnego dla
nauczycieli
Uzasadnienie:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
W załączeniu do wniosku przedkładam:
a) aktualne zaświadczenie lekarskie o leczeniu lub zaświadczenie szpitalne,
b) dokumenty potwierdzające poniesione koszty leczenia,
c) oświadczenie lub zaświadczenie o zarobkach lub dochodach rodziny nauczyciela
ze wszystkich źródeł z 3 ostatnich miesięcy poprzedzających ubieganie się o pomoc
zdrowotną, (emeryt przedkłada aktualną decyzję ZUS ustalającą wysokość
emerytury lub renty),
d) oświadczeniem o uzyskaniu lub staraniu się o uzyskanie pomocy zdrowotnej z
Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych.
Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych informacji
oświadczam, Ŝe dane zawarte we wniosku podałem(am) zgodnie z prawdą, co
potwierdzam własnoręcznym podpisem.
Przyznany zasiłek zdrowotny proszę przekazać na konto:
…………………………………………………………………………………………..………
(nazwa banku i nr konta)
Podpis wnioskodawcy
…………………………………
Miejscowość i data: ……………………………………….