F-05-POL-16 Zecenie wykonania badan.wyd6

Zlecenie wykonania badań Nr......../....../.............
Wydanie/data:
06/29.04.2013 r.
F – 05/POL - 16
Strona/stron: 1/3
Barlinek, dn.........................................
Zleceniobiorca: Przedsiębiorstwo Wodociągowo - Kanalizacyjne „Płonia” Sp. z o.o. Laboratorium Zakładowe,
ul. Fabryczna 5, 74-320 Barlinek; tel./fax/e-mail: 95 74 62 100, wew.32; [email protected]
Dane zleceniodawcy:
Nazwa i dokładny adres
lub pieczątka organizacji
NIP:
Tel/fax:
Osoba do kontaktu:
Zlecam pobranie / wykonanie badań* próbek wody / ścieków* zgodnie z obowiązującymi w
laboratorium metodami badawczymi wymienionymi w załączniku do zlecenia.
Próbki pobierane zgodnie z (wypełnia laboratorium; A – metoda akredytowana): woda - PN-ISO 5667-5:2003A,
PN-ISO 5667-11:2004, PN-EN ISO 19458:2007A; ścieki - PN-ISO 5667-10:1997*.
Miejsce pobierania próbki/rodzaj próbki
Data pobierania próbki
Próbkobiorca**
[ ] Pracownik lab.
[ ] Zleceniodawca
[ ] Pracownik lab.
[ ] Zleceniodawca
[ ] Pracownik lab.
[ ] Zleceniodawca
TRANSPORT**
Zleceniodawcy [ ]
Zleceniobiorcy [ ]
Termin realizacji zlecenia
*niepotrzebne skreślić
**właściwe zaznaczyć
UZGODNIENIA:
1.
2.
Laboratorium nie ponosi odpowiedzialności za pobieranie i transport próbek dostarczonych przez Klienta.
Zleceniobiorca zobowiązuje się wykonać na rzecz Klienta badania określone w „Zleceniu”, zgodnie z obowiązującymi w
laboratorium metodami wymienionymi w załączniku do zlecenia.
3. Wyniki z badań zostaną wydane w formie „Sprawozdania z badań”.
4. Niepewność wyniku na „Sprawozdaniu z badań”: TAK [ ] NIE [ ]
5. Odbiór wyników w postaci sprawozdania faxem/ pocztą/ e-mailem/ osobiście*.
6. WyraŜam zgodę / nie wyraŜam zgody * na wykorzystanie wyników do opracowań statystycznych.
7. Klient ma zagwarantowaną poufność badań i ochronę praw własności.
8. Klient poinformowany został, iŜ w przypadku zagroŜenia zdrowia lub środowiska na laboratorium ciąŜy obowiązek
powiadomienia odpowiednich władz.
9. Klient ma prawo uczestnictwa w badaniach jako obserwator.
10. Klient ma prawo do składania skargi w formie pisemnej w terminie do 14 dni od daty wysłania sprawozdania z badań.
11. NaleŜność za badania zostanie naliczona według aktualnego cennika, a sprawozdanie z badań zostanie wydane po
uiszczeniu opłaty za realizację zlecenia. Forma płatności: gotówka/przelew*.
Akceptacja uzgodnień:
................................................................................
(data i podpis Zleceniodawcy)
.................................................................
(data i podpis Zleceniobiorcy)
PRZEGLĄD ZLECENIA (wypełnia laboratorium)
Zlecenie przyjęto do realizacji: TAK / NIE*
Uwagi:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Przeglądu dokonał, data i podpis: ……………………………………………………………………………………………………………………..
Załączniki:
1. Wykaz metod badawczych.
Zlecenie wykonania badań Nr......../....../.............
Wydanie/data:
06/29.04.2013 r.
F – 05/POL - 16
Strona/stron: 2/3
ZAŁĄCZNIK 1. Wykaz metod badawczych
WODA
StęŜenie jonów wodoru (pH)
A
PBL - 10 wyd.02 z dnia 30.11.2012 r.
Barwa
A
PBL – 05 wyd.04 z dnia 28.06.2011 r.
Mętność
A
PN-EN ISO 7027:2003
Przewodność elekt. właściwa
NA
PN-EN 27888:1999
Zapach
NA
PBL - 12 wyd.01 z dnia 10.12.2012 r.
Smak
NA
PBL - 12 wyd.01 z dnia 10.12.2012 r.
Mangan
A
PBL – 04 wyd.04 z dnia 09.08.2011 r.
śelazo
A
PBL – 03 wyd.04 z dnia 08.08.2011 r.
Jon amonowy
A
PBL – 01 wyd.04 z dnia 04.07.2011 r.
Azotany
A
PN-82/C-04576.08
Azotyny
A
PBL – 02 wyd.04 z dnia 27.06.2011 r.
Bakterie grupy coli
A
PN-EN ISO 9308:2004+Ap1:2005+AC:2009
Escherichia coli
A
PN-EN ISO 9308:2004+Ap1:2005+AC:2009
Enterokoki kałowe
A
PN-EN ISO 7899-2:2004
Ogólna liczba mikroorganizmów w temp. 36±2ºC po 48 h
NA
PN-EN ISO 6222:2004
Ogólna liczba mikroorganizmów w temp. 22±2ºC po 72 h
NA
PN-EN ISO 6222:2004
A
PN – 90C-04540/01
NA
PN-EN 25814:1999
ChZT
A
PN –ISO 15705:2005
BZT5
NA
PN-EN 1899-2:2002
Azot ogólny
A
PBL – 09 wyd.03 z dnia 01.07.2011 r.
Azot amonowy
A
PBL – 01 wyd.04 z dnia 04.07.2011 r.
Azot azotanowy
A
PN-82/C-04576.08
Azot azotynowy
A
PBL – 02 wyd.04 z dnia 27.06.2011 r.
Fosfor ogólny
A
PBL – 11 wyd.01 z dn. 30.06.2011 r.
Siarczany
NA
PBL – 07 wyd.02 z dnia 24.07.2010 r.
Chlorki
NA
PBL – 08 wyd.02 z dnia 25.07.2010 r.
Zawiesina
NA
PN-EN 872:2007+Ap1:2007
ŚCIEKI
StęŜenie jonów wodoru (pH)
Tlen rozpuszczony
A – metoda akredytowana; NA – metoda nieakredytowana
Akceptacja metod badawczych:
................................................................................
(data i podpis Zleceniodawcy)
.................................................................
(data i podpis Zleceniobiorcy)
Zlecenie wykonania badań Nr......../....../.............
Wydanie/data:
06/29.04.2013 r.
F – 05/POL - 16
Strona/stron: 3/3
Uwaga: Zleceniodawca został poinformowany o stosowanych metodach w Laboratorium, które zatwierdzone są przez PPIS w Myśliborzu oraz przez
Polskie Centrum Akredytacji (metody akredytowane – AB 1295).