Hemoglobina glikowana – problemy analityczne

Hemoglobina glikowana – problemy analityczne

diagnostyka laboratoryjna Journal of Laboratory Diagnostics
2012 • Volume 48 • Number 3 • 303-311
Praca poglądowa • Review Article
Hemoglobina glikowana – problemy analityczne
Glycated hemoglobin – analytical problems
Krystyna Sztefko
Zakład Biochemii Klinicznej P-A Instytut Pediatrii, Collegium Medicum, Uniwersytet Jagielloński, Kraków
Streszczenie
Pomiar stężenia hemoglobin glikowanej (HbA1c) ma istotną rolę w monitorowaniu kontroli glikemii u pacjentów z cukrzycą.
Standaryzacja oznaczania HbA1c polepszyła dokładność oznaczenia i dała możliwości wykorzystania tego oznaczenia również do diagnostyki cukrzycy. Jednakże, problemy przedanalityczne i analityczne, różne rekomendacje dotyczące sposobu
przedstawiania wyników oznaczeń, a także różne punkty odcięcia stwarzają praktyczne problemy związane z właściwym
wykorzystaniem HbA1c w praktyce klinicznej.
Summary
The measurement of glycated hemoglobin (HbA1c) is central in the monitoring of glycemic control in diabetic patients. Standardization of HbA1c has greatly improved accuracy of measurement and opened the possibility to used this parameter not
only for monitoring but also for diagnosis of patients with diabetes. However, preanalytical and analytical issues, different
recommendations concerning reporting the final results, use of different units and cut-off points cause many problems for
appropriate use of HbA1c in clinical practice.
Słowa kluczowe:hemoglobina glikowana, HbA1c, standaryzacja
Key words:glycated hemoglobin, HbA1c, standaryzation
Wzrost częstości występowania cukrzycy jest problemem
ogólnoświatowym. Schorzenie to, mające charakter przewlekły, można określić jako grupę chorób metabolicznych
i które wymaga nie tylko stałej kontroli klinicznej ale także
częstych oznaczeń laboratoryjnych. Utrzymywanie glikemii
zbliżonej do prawidłowej, a tym samym podniesienie jakości
życia pacjentów i przeciwdziałanie komplikacjom klinicznym,
jest głównym celem terapii pacjentów z cukrzycą. Pomiar
hemoglobiny glikowanej (HbA1c) jest podstawowym badaniem laboratoryjnym stosowanym do monitorowania wyrównania metabolicznego w okresie 10-12 tygodni przed wykonaniem oznaczenia. Chociaż oznaczenie to wykonywane
jest już około 30 lat, postęp w metodach oznaczania stężenia hemoglobiny glikowanej i ich standaryzacja, znacznie
polepszyły porównywalność wyników pomiędzy metodami.
Wprowadzone nowe nazewnictwo, nowe jednostki, nowe
wytyczne dotyczące punktów decyzyjnych i dyskusje na temat stosowania hemoglobiny glikowanej do diagnostyki cukrzycy to problemy, które mają bezpośrednie znaczenie dla
diagnostów laboratoryjnych. Od wiedzy diagnostów zależy
w dużym stopniu wiarygodność wyników oznaczania stężenia hemoglobiny glikowanej.
Proces nieenzymatycznej glikacji hemoglobiny
Reakcja pomiędzy grupami aminowymi aminokwasów, białek i peptydów z cukrami redukującymi została badana przez
Maillarda już sto lat temu [43], ale dopiero w latach siedemdziesiątych ubiegłego wieku nabrała znaczenia w badaniach
nad hemoglobiną glikowaną. Reakcja Maillarda (nieenzymatyczna glikacja białek) wyjaśnia biochemicznie, dlaczego
podwyższone poziomy glukozy we krwi prowadzą do przewlekłych komplikacji w przebiegu cukrzycy [8]. W wyniku nieenzymatycznej glikacji w pierwszym etapie cukry redukujące
(glukoza, fruktoza, galaktoza, mannoza, ksyluloza, pentozy)
reagują z grupami aminowymi różnych białek, a powstające
niestabilne aldiminy (zasady Schiffa) na skutek rearanżacji
przechodzą w stabilne produkty Amadoriego. Reakcje te nie
wymagają udziału enzymów, a zmienne, które je regulują in
vivo to stężenie glukozy i białka, przepuszczalność komórek dla glukozy, czas półtrwania białka i jego reaktywność
w sensie wolnych grup aminowych.
U dorosłego człowieka hemoglobina HbA stanowi 97% całkowitej hemoglobiny, hemoglobina HbA2 stanowi 2,5-3,0%
a hemoglobina płodowa (HbF) około 0.5%. W warunkach prawidłowych HbA składa się z dwóch α- i dwóch β-łańcuchów
303
Hemoglobina glikowana – problemy analityczne
polipeptydowych (α2β2). Amino-końcowy łańcuch β-globiny
stanowi miejsce, gdzie przyłączyć się może glukoza i inne
cukry redukujące, mocznik oraz salicylany. W wyniku reakcji glukozy z N-końcową grupą aminową waliny na każdym
β- łańcuchu HbA powstaje zasada Schiffa (aldimina), w której podwójne wiązanie pomiędzy węglem i tlenem w grupie
aldehydowej glukozy jest zamieniane w podwójne wiązanie
pomiędzy węglem grupy aldehydowej a azotem pochodzącym z grupy aminowej waliny. Hemoglobina z przyłączoną
glukozą do N -końcowej waliny łańcucha beta nosi nazwę
hemoglobiny glikowanej (HbA1c). W pierwszym etapie reakcja ta zachodzi szybko i ma charakter odwracalny, dlatego
często stosuje się pojęcie „labilna HbA1c”. W dalszym etapie zachodzi przegrupowanie Amadoriego, w wyniku którego powstaje ketoamina będąca stabilną HbA1c. Ta ostatnia
reakcja jest już procesem znacznie wolniejszym ale szybkość powstawania produktu Amadoriego jest znacznie większa aniżeli reakcja w kierunku odwrotnym, co powoduje że
reakcja ta jest praktycznie nieodwracalna a produkt glikacji
Amadoriego nagromadza się na białkach. Przegrupowanie Amadoriego zasady Schiffa do produktów Amadoriego
w przypadku glikacji hemoglobiny zachodzi prawdopodobnie przez etap pośredni, którym jest forma enolowa. Z produktów Amadoriego (jak i samej glukozy) powstają różne
związki karbonylowe, będące jedną z przyczyn powstawania
końcowych produktów glikacji białek (ryc.1).
Reakcja glikacji hemoglobiny nie zachodzi wyłącznie
z udziałem N -końcowej waliny, ale także w co najmniej 10
innych miejscach cząsteczki co daje inne, z punktu widzenia
struktury i ładunku chemicznego, rodzaje hemoglobiny glikowanej. Takim miejscem są grupy ε-aminowe lizyny wewnątrz
Rycina 1
Proces nieenzymatycznej glikacji białek.
304
każdego łańcucha. Na podstawie badań z zastosowaniem
spektrometru masowego (MS) wykazano, że nie tylko beta-globina [51], ale także alfa-globina hemoglobiny ulega
glikacji [39]. HbA1c stanowi nie więcej jak 60% wszystkich
hemoglobin glikowanych [61]. Powstawanie hemoglobiny
glikowanej zależy nie tylko od stężenia glukozy w środowisku, w którym krążą erytrocyty, ale również od czasu ekspozycji erytrocytów na wysoką glikemię.
Metody oznaczania hemoglobiny glikowanej
Metody pomiaru stężenia każdej substancji są uzależnione
od ich własności fizykochemicznych. Przyłączenie glukozy
do hemoglobiny wpływa na różnice w punkcie izoelektrycznym i budowie chemicznej hemoglobiny glikowanej i hemoglobiny nieglikowanej, co wykorzystywane jest w metodach
służących do oznaczania HbA1c.
a) Metody wykorzystujące różnice w ładunku
Hemoglobina HbA1c i hemoglobina HbA różnią się w niewielkim stopniu punktem izoelektrycznym, co oznacza, że
przy odpowiednim pH mają różny ładunek elektryczny a to
stanowi podstawę oznaczenia HbA1c metodą chromatografii jonowymiennej, elektroforezy i ogniskowania izoelektrycznego [71]. Chromatografia jonowymienna wykorzystuje
żywice kationowymienne (ujemnie naładowane) wykazujące
powinowactwo do hemoglobin. W odpowiednio ustalonych
warunkach hemoglobiny glikowane nie wiążą się do żywicy
i eluowane są z kolumny jako pierwsze. Spektrofotometryczny pomiar każdej z hemoglobin pozwala na procentowe
wyrażenie ilości HbA1c. Większość metod opierających się
o chromatografię kationowymienną wykorzystuje do tego
celu jonowymienną HPLC.
b) Metody w oparte o różnice strukturalne:
Hemoglobina glikowana różni się od hemoglobiny A obecnością glukozy połączonej z N-końcową waliną β-globiny co
zostało wykorzystane do oznaczenia całkowitej glikowanej
hemoglobiny lub HbA1c metodą chromatografii powinowactwa, metodami immunochemicznymi i spektrometrią masową. W metodach chromatografii powinowactwa rozdział
opiera się na wiązaniu cis-diolowych grup glukozy związanych z hemoglobiną do kwasu m-aminofenyloboranowego
połączonego z agarozą. W wyniku tego połączenia powstaje odwracalny pięcioczłonowy kompleks, co powoduje,
że hemoglobiny glikowane są zatrzymywane na kolumnie
a hemoglobiny nieglikowane eluują się jako pierwsze. Elucja
hemoglobin glikowanych z kolumny zachodzi przy pomocy
sorbitolu [57]. Z pomiaru absorbancji hemoglobiny glikowanej i nieglikowanej obliczany jest procent hemoglobiny glikowanej. Przy pomocy chromatografii powinowactwa mierzona jest całkowita hemoglobina glikowana, a więc nie tylko
HbA1c, ale także ketoaminowe struktury glikowane na resztach lizyny i waliny zarówno α- jak i β-łańcuchów globiny.
Frakcje glikowane rozdzielane na kolumnach chromatografii
powinowactwa zawierają około 10% HbA1a+b, 52% HbA1c
i 38% glikowanych form HbA [1]. Niektóre metody chromatografii powinowactwa są standaryzowane na HbA1c („ekwiwalent HbA1c”) na podstawie korelacji pomiędzy całkowitą
hemoglobiną glikowaną a HbA1c.
W metodach immunochemicznych stosowane jest przeciwciało skierowane przeciwko produktowi Amadoriego (ketoamina plus pierwsze cztery do ośmiu aminokwasów od N
-końca łańcucha beta hemoglobiny). Najczęściej do pomiaru
HbA1c stosowano test aglutynacji lateksowej. Na cząsteczkach lateksu opłaszczone są monoklonalne przeciwciała
anty-HbA1c. Aglutynator (syntetyczny polimer) zawierają-
cy wiele kopii immunoreaktywnej części HbA1c wiąże się
z przeciwciałem anty-HbA1c. Aglutynacja powoduje duże
rozproszenie światła (wysoka absorbancja). HbA1c z próbki pacjenta konkuruje o miejsca wiązania na cząsteczkach
przeciwciała anty-HbA1c opłaszczonych na lateksie, co
powoduje hamowanie aglutynacji i w konsekwencji uzyskuje się mniejsze rozproszenie światła (spadek absorbancji)
(ryc. 2). Stosowane są też inne metody immunochemiczne,
np. metody immunoenzymatyczne czy chemiluminescencyjne. Przeciwciała stosowane w metodach immunochemicznych nie rozpoznają labilnych pośrednich postaci HbA1c
i innych hemoglobin glikowanych, takich jak np. HbA1a
i HbA1b.
Na początku lat 2000 stosowano też metodę, w której zlizowane próbki krwi poddawano proteolitycznemu trawieniu.
Glikowane cząsteczki waliny były uwalniane i służyły jako
substrat dla oksydazy fruktozylowaliny. Powstały nadtlenek
wodoru mierzono przy użyciu chromogenu i odpowiedniej
peroksydazy.
Wyniki hemoglobiny glikowanej uzyskane przy pomocy różnych metod są bardzo dobrze skorelowane, ale nie ma odpowiednich danych wskazujących na przewagę analityczną
czy użyteczność kliniczną którejkolwiek z metod. Najważniejszym jest jednak, aby wszystkie z ponad 100 metod
produkowanych obecnie na świecie przez ponad 20 producentów były oparte o ten sam wzorzec a laboratorium miało
świadomość, którą hemoglobinę glikowaną dana metoda
mierzy. Innymi słowy, istotna jest nie tylko wiedza o podziale
metod w zależności od własności fizykochemicznych hemoglobiny glikowanej i nieglikowanej na dwie grupy, ale także,
która metoda może być wykorzystana do pomiaru całkowitej
hemoglobiny glikowanej a która do pomiaru HbA1c (ryc. 3).
Z punktu widzenia szybkości oznaczania i komfortu pacjen-
Rycina 2
Przykład metody immunoturbidymetrycznej oznaczania stężenia hemoglobiny HbA1c.
305
Hemoglobina glikowana – problemy analityczne
ta niektóre z metod wykorzystywane są w systemie POCT
(point of care testing). Jednak oznaczanie stężenia HbA1c
w systemie POCT nie jest wystarczająco dokładne do diagnostyki cukrzycy [56].
Nazewnictwo hemoglobin glikowanych
Hemoglobina jest białkiem heterogennym, co wykazano wiele lat temu w oparciu o różne metody chemiczne [5]. Początkowo w oparciu o chromatografię na CM-celulozie Huisman
i Meyering [33] określili frakcje eluujące się kolejno z kolumny jako HbA1, HbA0, HbF i HbA2. Główną frakcję, ponad
80% wszystkich hemoglobin, stanowiła HbA0. Udowodniono, że HbA1 i HbA0 mają ten sam skład aminokwasowy [5].
Allen i wsp. [2] na podstawie chromatografii jonowymiennej
stwierdził, że HbA1 można rozdzielić na trzy hemoglobiny
eluujące się z kolumny w kolejności HbA1a, HbA1b, HbA1c.
Ta ostatnia frakcja okazała się być istotnie podwyższona u
chorych na cukrzycę [50]. Niewielka część HbA jest również glikowana w kilku innych miejscach, takich jak łańcuch
alfa globiny i niektóre reszty lizyny (β-lizyna-66, α-lizyna-61
i β-lizyna-17) [11]. Ze względu na możliwość przyłączenia
do hemoglobiny nie tylko glukozy, ale i innych pochodnych
cukrów oraz powstawanie pośrednich produktów glikacji,
a także różnorodność stosowanych metod, stosowane nazewnictwo dla różnych glikohemoglobin jest często mylące.
HbA, jak wspomniano, stanowi największą frakcję nieglikowanej hemoglobiny, a określenie HbA0 stanowi synonim
HbA [48,57]. Hemoglobina glikowana HbA1a oznacza dwie
hemoglobiny: HbA1a1 z przyłączonym fruktozo-1,6,difosforanem i HbA1a2 z przyłączonym glukozo-6-fosforanem do
N-końcowej waliny łańcucha β-globiny. Stężenia HbA1a1 i
HbA1a2 są prawidłowe u osób z cukrzycą. HbA1b posiada
przyłączony kwas pirogronowy, a najbardziej istotna z diagnostycznego punktu widzenia HbA1c posiada przyłączoną
glukozę do N -końcowej waliny [57]. Te trzy hemoglobiny
(HbA1a, HbA1b i HbA1c) często są nazywane i oznaczane
wspólnie jak HbA1. Określenie pre-HbA1c określa niestabilną zasadę Schiffa (aldiminę). Z analitycznego punktu widzenia zdefiniowania wymaga określenie całkowita glikowana
hemoglobina (GHb), która zawiera HbA1 i inne produkty
hemoglobiny z przyłączonymi cukrami prostymi w innych
miejscach niż N-końcowa walina łańcucha beta globiny,
takie jak (α-Val-1-deoksyfruktoza)2β2, α2(β-(Lys-glukoza)n)2
i (α-(Lys-glukoza)nβ2.
W piśmiennictwie można znaleźć wiele określeń dla hemoglobin zmodyfikowanych w nieenzymatycznej glikacji glukozą: glikowana hemoglobina, glikohemoglobina, glikozylowana hemoglobina (nazwa niepoprawna i już nie stosowana),
glukozylowana hemoglobina, HbA1 i HbA1c. Te nazwy nie
powinny być używane zamiennie, a obecnie akceptowany
termin to hemoglobina glikowana (GHb) [55]. International
Federation od Clinical Chemistry (IFCC) zdefiniowało HbA1c
jak hemoglobinę, która jest nieodwracalnie glikowana z jedną lub oboma N-końcowymi cząsteczkami waliny łańcuchów
beta [38]. Przed definicją IFCC, HbA1c była definiowana
jako określony pik w systemie HPLC. IFCC, European Association for the Study of Diabetes and International Diabetes Federation i the American Diabetes Association w 2007
roku uzgodniły, że HbA1c jest terminem, który powinien być
używany dla wszystkich wyników GHb. Jednakże w różnego
rodzaju materiałach edukacyjnych I rekomendacjach może
także stosowany być skrót A1c [16, 28].
Standaryzacja metod oznaczania stężenia HbA1c
Długoterminowe badania kliniczne Diabetes Control and
Complications Trial (DCCT), Epidemiology of Diabetes Intervention and Complication (EDIC) i United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPS) udowodniły, że intensyw-
Rycina 3
Metody oznaczania hemoglobiny glikowanej HbA1c i całkowitej hemoglobiny glikowanej (GHb). HbA1a1 – HbA z przyłączonym fruktozo1,6,difosforanem do N-końca łańcucha β, HbA1a2 - HbA z przyłączonym glukozo-6-fosforanem N-końca łańcucha β do, HbA1b – HbA z
przyłączonym kwasem pirogronowym do N-końca łańcucha β, HbA1c – HbA z przyłączoną glukozą do N-końcowej waliny łańcucha β-globiny.
Inne pochodne glikowane: glikacja przy ε-reszt lizyny (β-lizyna-66), α-lizyna-61 i β-lizyna-17).
306
na kontrola glikemii u pacjentów z cukrzycą pozwala na
znaczne obniżenie ryzyka komplikacji takich jak retinopatia
czy nefropatia [69, 72]. Monitorowanie i cel kliniczny leczenia oparto o oznaczanie hemoglobiny glikowanej (HbA1c)
i glikemii. Metodą stosowaną do oznaczania HbA1c w badaniu DCCT była kationowo wymienna chromatografia HPLC.
W latach dziewięćdziesiątych ubiegłego wieku w laboratoriach wykorzystywano ponad 30 różnych metod do oznaczania HbA1c, które różniły się rodzajem oznaczanej hemoglobiny glikowanej (HbA1c, GHb, HbA1) i nieglikowanej,
zmiennością analityczną oraz klinicznym punktem docelowym [15]. Każda z tych metod miała swoją definicję analitu
i nie była prawidłowo wystandaryzowana ze względu na brak
wzorca pierwszorzędowego, ale we wszystkich metodach
wyniki oznaczania HbA1c podawano jako procent hemoglobiny całkowitej. Brak standaryzacji stosowanych wówczas
różnych metod nie pozwalał na jakiekolwiek porównywanie
badań klinicznych prowadzonych w różnych ośrodkach i na
ustalenie jednakowych punktów diagnostycznych, bowiem
różnice w stężeniach hemoglobiny glikowanej były nawet
dwukrotne [42].
Istotne znaczenie HbA1c do monitorowania glikemii u pacjentów z cukrzycą i konieczność ustalenia jednoznacznych
algorytmów postępowania z chorym na cukrzycę doprowadziły do powstania różnych programów standaryzacji HbA1c,
z których najważniejszy to The National Glycohemoglobin
Standardization Program (NGSP) w Stanach Zjednoczonych [41]. Inne programy standaryzacji prowadzono także
w Japonii [62] i w Szwecji [20]. Każdy z tych programów
bazował na swojej metodzie oznaczania i swoim wzorcu,
czego konsekwencją były różne kliniczne wartości odcięcia.
NSGP w oparciu o metodę HPLC z żywicą jonowymienną
BioRex 70 standaryzował wyniki oznaczania hemoglobiny
glikowanej do wartości równoważnych w DCCT [27]. Proces standaryzacji różnych metod względem NGSP istotnie
obniżył zmienność oznaczeń hemoglobiny glikowanej miedzy laboratoriami. Szczegółowe informacje na temat standaryzacji HbA1c według różnych programów można znaleźć
w piśmiennictwie polskim [10].
International Federation of Clinical Chemistry (IFCC) powołało grupę ekspertów, których zadaniem było wypracowanie
materiału referencyjnego i referencyjnej procedury dla oznaczania HbA1c zgodnie z koncepcją zgodności pomiarowej.
W 2001 roku IFCC ustaliło metodę referencyjną dla HbA1c
i definicję analitu [38, 65]. IFCC zdefiniowało HbA1c jako
hemoglobinę, w której jedna lub obie N -końcowe waliny
łańcuchów beta są nieodwracalnie glikowane glukozą (βN-
1-deoxyfruktozylo-hemoglobina). Ta definicja nie zawiera
hemoglobin glikowanych w innych miejscach łańcucha alfa
lub beta cząsteczki hemoglobiny. Jako pierwszorzędowy
materiał do kalibracji metody referencyjnej posłużyła czysta
HbA1c i HbA0 wyizolowane w oparciu o chromatografię powinowactwa i chromatografię jonowymienną a cząsteczki te
scharakteryzowano stosując ogniskowanie izoelektryczne
i EC-MS [12]. W metodzie referencyjnej w pierwszym etapie przy pomocy endoproteinazy Glu-C N-końcowy heksapeptyd był odszczepiony z łańcucha beta hemoglobiny
glikowanej i hemoglobiny nieglikowanej, a drugi etap polegał na ilościowym pomiarze obu hemoglobin metodą HPLC
z elektroforezą kapilarną lub HPLC z MS [34, 70]. Wyniki
uzyskane referecyjnym systemem pomiarowym IFCC były
bardzo dobrze skorelowane z wynikami NGSP/DCCT [31].
Ponieważ pomiar HbA1c metodą referencyjną IFCC jest bardzo swoisty i metoda ta mierzy tylko jeden rodzaj cząsteczki
hemoglobiny glikowanej (HbA1c), zatem hemoglobiny nieHbA1c nie były mierzone. Z tego powodu wyniki stężenia
HbA1c otrzymane przy użyciu metody IFCC były o 1,5-2,0
punktów procentowych niższe niż wyniki uzyskane w programie NGSP (zgodność pomiarowa do DCCT), jak również
w programach Szwedzkim i Japońskim [44]. Aby uzyskać
zgodność pomiędzy wynikami i polepszyć w ten sposób
opiekę nad pacjentem sformalizowano zależność pomiędzy
tymi metodami. Ustalono liniową zależność pomiędzy wynikami z dwóch sieci programów standaryzacji: NGSP (%) =
(0,948 x [IFCC %] + 2,152 [27]. W 2007 IFCC zarekomendowało, aby stężenie HbA1c, mierzone i standaryzowane wg
IFCC, wyrażać w mmol/mol. Przy zastosowaniu nowych jednostek zależność między wynikami uzyskiwanymi w oparciu
o oba programy standaryzacji wyrażano następująco: NGSP
= (0,09148 x [IFCC mmol/mol] + 2,152). Dzięki tej zmianie
unika się nieporozumień przy interpretacji wyników stężenia
HbA1c mierzonych metodami standaryzowanymi według
NGSP i IFCC. Równania pozwalające na przeliczanie wartości hemoglobiny glikowanej w zależności od programu standaryzacji przedstawiono w tabeli I.
Współcześnie rekomenduje się, aby metody oznaczania hemoglobiny glikowanej HbA1c były certyfikowane przez National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP)
[4, 25, 68]. Producenci metod do oznaczania HbA1c powinni także wykazać zgodność pomiarową (traceability) do
metody referencyjnej IFCC [54]. Również laboratoria, które
oznaczają HbA1c, powinne uczestniczyć w kontroli zewnętrzlaboratoryjnej, w której stosuje się próbki świeżej krwi
z ustaloną wartością przez sieć laboratoriów NGSP [41, 54].
Tabela I
Przeliczniki wartości stężenia hemoglobiny HbA1c w zależności od programów standaryzacji.
Metoda porównawcza (MP)
IFCC do MP
MP do IFCC
NGSP (USA)
NGSP = (0.09148xIFCC) + 2.152
IFCC = (10.93xNGSP) – 23.50
JDS/ISCC (Japonia)
JDS = (0.09274xIFCC) + 1.724
IFCC = (10.78xJDS) – 18.59
Mono-S (Szwecja)
Mono-S = (0.09890xIFCC) + 0.884
IFCC = (10.11)xMono-S) – 8.94
307
Hemoglobina glikowana – problemy analityczne
Stosowanie próbek świeżej krwi niweluje w dużym stopniu
problemy z komutabilnością pomiędzy próbkami wzorca,
próbkami kontrolnymi i próbkami pacjenta.
Ujednolicenie przedstawiania wyników HbA1c
Według American Diabetes Association, the European Association for the Study of Diabetes, the International Diabetes Federation, the IFCC and the International Society for
Pediatric and Adolescent Diabetes wyniki HbA1c powinny
być wystandaryzowane na poziomie światowym, a jedynym
systemem referencyjnym jest ten przygotowany przez IFCC;
stężenie HbA1c powinno być podawane w jednostkach
układu SI (mmol/mol, bez miejsc po przecinku) i jednostkach
pochodnych NGSP (%, jedno miejsce dziesiętne), stosując
wzorcowe równanie przeliczeniowe IFCC-NGSP [28]. Standaryzacja metod oznaczania HbA1c i ujednolicenie jednostek pozwala na ogólnoświatową harmonizację metod, ale
pojawił się problem konieczności stosowania nowych jednostek przez lekarzy a przede wszystkim przez pacjentów.
Na podstawie badań retrospektywnych wykazano, że pomiędzy stężeniem HbA1c i przeciętnym stężeniem glukozy
z okresu trzech miesięcy (eAG) istnieje liniowa korelacja [53].
Liniowa zależność pomiędzy HbA1c i eAG jest udowodniona również u dzieci [19]. W międzynarodowym badaniu A1c
Derived Average Glucose (ADAG Study Group) wykazano
liniową korelację między stężeniem HbA1c i przeciętną wartością glukozy w grupie 506 osób, wśród których 268 osób
miało cukrzycę typu I, 159 osób było z cukrzycą typu II a 80
osób było bez cukrzycy. Zależność ta przedstawia się następująco [46]:
(eAGmg/dl = 28.7 x Hb A1c – 46.7)
(eAGmmol/l – 1.59 x Hb A1c -2.59)
Określenie przeciętnego stężenia glukozy może stanowić
pomoc dla pacjentów z cukrzycą, bowiem tak przedstawiony
wynik hemoglobiny glikowanej może być pomocny w zrozumieniu wartości diagnostycznej HbA1c.
Ponieważ czas życia erytrocytów wynosi około 120 dni
oczywistym jest, że stężenie HbA1c w dowolnym momencie
czasowym zależy od liczby wszystkich erytrocytów i że glikemia w ostatnich 30 dniach przed pomiarem przyczynia się
bardziej do końcowego wyniku HbA1c niż glikemie np. 60-
90 dni wcześniej. Udowodniono, że młode krwinki czerwone
mają niższy poziom HbA1c niż starsze komórki [22]. Zmierzone stężenie HbA1c zatem wyraża „ważone” przeciętne
stężenie glukozy. Z tego powodu obliczenie eAG nie może
w pełni zastępować informacji zawartej w wyniki HbA1c.
Wartość eAG jest dodatkową informacją, a jej zastosowanie
w praktyce klinicznej jest na razie kontrowersyjne i szeroko
dyskutowane [6, 7, 37]. W tabeli II podano współzależność
pomiędzy HbA1c (wg NSGP i IFCC) oraz oszacowanym stężeniem glukozy (mg/dl i mmol/l)
Interferencje i ograniczenia przy pomiarach HbA1c
Pomiar HbA1c, jak w przypadku każdego oznaczenia biochemicznego, ma ograniczenia a na ostateczny wynik mają
także wpływ różne czynniki interferujące. Stosunek labilnej
(odwracalnej) i stabilnej (nieodwracalnej) frakcji zasady
Schiffa istotnie zmienia się przy ostrych zmianach poziomu
glukozy i z tego powodu w niektórych metodach labilna frakcja może zawyżać wyniki, zatem musi być usunięta przed
oznaczeniem [35,58]. Do czynników interferujących w oznaczenie stężenia HbA1c należy: obecność we krwi nieprawidłowych hemoglobin, karbamylowanych hemoglobin, acetylowanych hemoglobin i hyperlipidemia [32, 35, 58].
Hemoglobina chemicznie zmieniona wskutek reakcji z mocznikiem, w wyniku czego powstaje karbamylowana pochodna hemoglobiny, stwarza problemy analityczne oznaczania
HbA1c u chorych z niewydolnością nerek. U dializowanych
pacjentów z cukrzycą pomiar HbA1c daje zaniżone wyniki
[49].
Witamina C i witamina E, poprzez hamowanie procesu glikacji, powodują uzyskiwanie fałszywie zaniżonych wyników
HbA1c [12, 18, 23]. Szybkość glikacji jest także uzależniona
genetycznie [14, 64]. W niektórych metodach hypertriglicerydemia i hiperbilirubinemia, a także w przewlekłym alkoholiźmie i przy przewlekłym stosowaniu salicylanów uzyskuje
się fałszywe zawyżenie wyników [9, 26]. Wykaz czynników
mogących powodować interferencje w pomiar HbA1c można znależć na http://www.ngsp.org.
Dużym ograniczeniem w klinicznym wykorzystaniu wyników
hemoglobiny glikowanej jest pomiar stężenia HbA1c u pacjentów z nieprawidłowym czasem życia erytrocytów, jak to
Tabela II
Współzależność pomiędzy stężeniem HbA1c a oszacowanym przeciętnym stężeniem glukozy.
HbA1c (IFCC) (mmol/mol)
HbA1c (NGSP) (%)
Oszacowane przeciętne stężenie
glukozy (mg/dl)
Oszacowane przeciętne stężenie
glukozy (mmol/l)
31
5
97
5.4
42
6
126
7.0
53
7
154
8.6
64
8
183
10.2
75
9
212
11.8
86
10
240
13.4
308
97
11
269
14.9
108
12
298
16.5
ma miejsce w przypadku anemii hemolitycznej (wyniki za
niskie), ciężkich anemii z niedoboru żelaza (wyniki za wysokie, terapia zastępcza żelazem obniża stężenie HbA1c)
[13, 67]. Wiadomo, że malonylodialdehyd, którego poziom
jest podwyższony u pacjentów z anemią z niedoboru żelaza
[66], zwiększa glikację hemoglobiny [59]. Stężenie HbA1c
jest również podwyższone u zdrowych kobiet w późnej ciąży
z powodu niedoboru żelaza [29]. Chociaż oznaczenie stężenia HbA1c u takich pacjentów jest poprawne z analitycznego
punktu widzenia użyteczność kliniczna uzyskiwanych wyników jest ograniczona.
Innym ograniczeniem przy oznaczaniu hemoglobiny glikowanej jest obecność we krwi różnych wariantów hemoglobiny,
takich jak HbS, HbE, HbC i HbD, HbJ a także HbF (białaczki, anemia i dziedzicznie przetrwała hemoglobina płodowa).
W 2005 roku znanych było 893 wariantów hemoglobiny
a każdy z nich może interferować w oznaczenie HbA1c [45].
Warianty hemoglobiny ulegają również glikacji, co przekłada
się na błędy oznaczenia HbA1c. Generalnie HbS i HbC interferują w niektórych metodach immunochemicznych (Abbott
Architect, Roche Cobas Integra, Siemens ADVIA), a HbE
i HbD w metody HPLC (Bio-Rad Variant I i Turbo A1c) [9].
Problem interferencji analitycznej w przypadku obecności
wariantów hemoglobiny jest często trudny do uchwycenia,
bowiem wiele osób mających nieprawidłowe hemoglobiny
ogólnie jest zdrowa. Dlatego zaleca się, aby wyniki stężenia
HbA1c, np. >15%, wyniki wskazujące na zbyt dużą zmianę stężenia HbA1c od ostatniego pomiaru bez wyraźnej
przyczyny lub wyniki oznaczenia hemoglobiny glikowanej
u pacjentów pochodzących z niektórych regionów świata były interpretowane ostrożnie. HbA1c jest np. wyższa
u Afro-Amerykanów i dla populacji hiszpańskiej w porównaniu
z populacją kaukaską przy tym samym poziomie glikemii
[30, 54, 60, 74]. Problemy z interpretacją wyników występują
u pacjentów z talasemią [17].
Inne czynniki przedanalityczne i analityczne
Poziom HbA1c zmienia się z wiekiem (wzrost od 0.1% do
0.3% na dekadę życia) [47,73,74]. Jest to marker, który
koreluje z glikemią pacjenta w ostatnich 4-6 tygodni przed
pomiarem, zatem osoby mające tą samą wartość glukozy
na czczo mogą mieć różne stężenia HbA1c. Zmienność
wewnątrzosobnicza dla HbA1c u osób nie mających cukrzycy jest bardzo niska (<2%) [36, 52]. Zalecane jest, aby
współczynniki zmienności oznaczeń wewnątrzlaboratoryjnej
i międzylaboratoryjnej wynosiły odpowiednio <2% i <3%
[54]. Zmiany stężenia HbA1c (np. ±0,3%) odzwierciedlają
zmienność analityczną a nie zmiany w poziomie glikemii.
Biorąc pod uwagę różnego rodzaju interferencje dobrą praktyką laboratoryjną jest weryfikacja wyniku, jeżeli HbA1c jest
poniżej dolnej granicy przedziału referencyjnego lub >15%
(>140 mmol/mol). Powtórne oznaczenie powinno być wykonane metodą, której podstawa fizykochemiczna jest inna niż
w metodzie pierwotnie zastosowanej.
Pomiar stężenia HbA1c nie wymaga, aby pacjent był na
czczo. Krew pobiera się najczęściej na EDTA, ale wymagania w tym zakresie mogą zależeć od metody i producenta
odczynników. Próbki krwi są stabilne do jednego tygodnia
w teperaturze 40C [40]. Próbki mogą być przechowywane
w temp. -700C (lub niższej) co najmniej rok.
Interpretacja wyników HbA1c
Pomiar hemoglobiny glikowanej HbA1c jest podstawowym
oznaczeniem w monitorowaniu długoterminowej kontroli glikemii u pacjentów z cukrzycą, co ułatwia dopasowanie indywidualnej terapii i podnosi jakość życia pacjentów
a także obniża prawdopodobieństwo wystąpienia komplikacji
choroby. Istnieje silna korelacja pomiędzy stężeniem HbA1c
a ryzykiem wystąpienia komplikacji klinicznych u cukrzyków
[69]. W oparciu o poziom HbA1c można ocenić ryzyko wystąpienia chorób naczyniowo-sercowych nawet wewnątrz
„normalnego” zakresu stężeń [63]. Dla metod certyfikowanych względem NGSP przedział referencyjny nie powinien
odbiegać od zakresu 4%-6% (20-42 mmol/mol). Obecnie rekomendowany cel leczenia pacjentów cukrzycowych zależy
od indywidualnego pacjenta, np. dla pacjentów z cukrzycą
typu I <6.5%, u kobiet ciężarnych <6.1% a u osób starszych
7,5-8,0%. Dotyczy to również dzieci, nastolatków, pacjentów
z ograniczonym czasem przeżycia krwinek, pacjentów z hipoglikemią w wywiadzie lub zaawansowanymi komplikacjami
[54]. Zastosowanie pomiaru stężenia HbA1c do diagnostyki
cukrzycy jest na razie dyskusyjne. Jako punkt decyzyjny sugeruje się wartość HbA1c ≥6,5% (48 mmol/mol) [56] a poziomy
w zakresie 5,7%-6,4% (39-46 mmol/mol) powinno traktować
się jako wskaźnik ryzyka rozwoju cukrzycy [3]. Z punktu widzenia diagnosty laboratoryjnego wydaje się, że przyjęcie
jednego rygorystycznego punktu odcięcia HbA1c do diagnostyki cukrzycy bez uwzględnienia zmienności analitycznej
i zmienności biologicznej a także podejmowanie decyzji klinicznych tylko na podstawie pojedynczego pomiaru nie powinno mieć miejsca. Zawsze w pobliżu ustalonego punktu
odcięcia będzie istniała „szara strefa” stężeń HbA1c a decyzja musi być podejmowana na podstawie obrazu klinicznego
indywidualnego pacjenta i innych oznaczeń biochemicznych
wykonywanych standaryzowanymi metodami, z których najistotniejsze jest stężenia glukozy.
Piśmiennictwo
1. Abraham EC, Perry RE, Stallings M. Application of affinity chromatography for separation and quantification of glycosylated
hemoglobins. J Lab Clin Med 1983; 102: 187-197.
2. Allen DW, Schroeder WA, Balog J. Observations on the chromatographic heterogeneity of normal adult and fetal human hemoglobin. J Am Chem Soc 1958; 80: 1628-1634.
3. American Diabetes Association. Standards of medical care in
diabetes 2010. Diabetes Care 2010; 33: 11-S61.
4. American Diabetes Association. Tests of glycemia in diabetes.
Diabetes Care 2000; 23: 80–82.
5. Atassi MZ. Clinical studies on haemoglobins A1 and A0. Biochem
J 1964; 93: 189-197.
6. Barth JH, Marshall SM, Watson ID. Consensus meeting on reporting glycated haemoglobin and estimated average glucose
in the UK: Report to the National Director for Diabetes, Depart-
309
Hemoglobina glikowana – problemy analityczne
ment of Health. Ann Clin Biochem 2008; 45: 343-344.
7. Bloomgarden ZT, Inzucchi SE, Karnieli E et al. The proposed
terminology ‘A(1c) – derived average glucose’ is inherently
imprecise and should not be adopted. Diabetologia 2008; 51:
1111-1114.
8. Brownlee M, Cerami A, Vlassara H. Advanced glycosylation end
products and the biochemical basis of diabetic complications. N
Engl J Med 1988; 318: 1315-1321.
9. Bry L, Chen PC, Sacks DB. Effects of hemoglobin variants and
chemically modified derivatives on assays for glycated hemoglobin. Clin Chem 2001; 47: 153-163.
10. Bryśkiewicz ME, Majkowska L. Aspekty standaryzacji oznaczania hemoglobin glikowanej (HbA1c). Pol.Merk.Lek. 2011, XXX,
176, 155-159.
11. Bunn HF, Shapiro R, McManus M et al. Struktural heterogeity of
human hemoglobin A due to nonenzymatic glycosylation. J Biol
Chem 1979; 254: 3892-3898
12. Ceriello A, Giugliano D, Quatraro A et al. Vitamin E reduction of
protein glycosylation in diabetes. New prospect for prevention of
diabetic complications? Diabetes Care 1991; 14: 68–72.
13. Coban E, Ozdogan M, Timuragaoglu A. Effect of iron deficiency
anemia on the levels of hemoglobin A1c in nondiabetic patients.
Acta Haematol 2004; 112: 126-128.
14. Cohen RM, Snieder H, Lindsell CJ et al. Evidence for independent heritability of the glycation gap (glycosylation gap) fraction
of HbA1c in nondiabetic twins. Diabetes Care 2006; 29: 173943.
15. College of American Pathologists. Electrophoresis/chromatography survey 1993, set EC-C. North-field (IL): College of American Pathologists; 1993.
16. Consensus Committee. Consensus statement on the worldwide
standardization of the hemoglobin A1c measurement: the American Diabetes Association, European Association for the Study
of Diabetes, International Federation of Clinical Chemistry and
Laboratory Medicine, and the International Diabetes Federation.
Diabetes Care 2007; 30: 2399-2400.
17. Danescu LG, Levy S, Levy J. Markedly low hemoglobin A1c in
a patient with an unusual presentation of beta-thalasemia minor.
Endocrinol Pract 2010; 16: 89-92.
18. Davie SJ, Gould BJ, Yudkin JS. Effects of vitamin C on glycosylation of proteins. Diabetes 1992; 41: 167–173.
19. Diabetes Research in Children Network (DirecNet) Study Group.
Relationship of A1C to glucose concentrations in children with
type 1 diabetes: assessments by high-frequency glucose determinations by sensors. Diabetes Care 2008; 31: 381-385.
20. Eckerbom S, Bergqvist Y, Jeppsson JO. Improved method for
analysis of glycated haemoglobin by ion exchange chromatography. Ann Clin Biochem 1994; 31:355-360.
21. Finke A, Kobold U, Hoelzel W, et al. Preparation of a candidate
primary reference material for the international standardization
of HbA1c determinations. Clin Chem Lab Med 1998; 36: 299308.
22. Fitzgibbons JF, Koler RD, Jones RT. Red cell age-related changes in hemoglobins AIa+b and A1c in normal and diabetic subjects. J. Clin. Invest 1976, 58: 820-824.
23. Gallagher EJ, LeRoith D, Bloomgarden Z. Review of hemoglobin A(1c) in the management of diabetes. J Diabetes 2009; 1:
9-17.
24. Garlick RL, Mazer JS, Higgins PJ et al. Characterization of glycosylated hemoglobins. Relevance to monitoring of diabetic control and analysis of other proteins. J Clin Invest 1983;71:10621972.
25. Goldstein DE, Little RR, Lorenz RA, et al. Tests of glycemia in
diabetes. Diabetes Care 2004; 27:1761–1773.
26. Goldstein DE, Little RR, Wiedmeyer HM et al. Glycated hemoglobin: methodologies and clinical applications. Clin Chem
1986; 32: 64–70.
310
27. Goldstein DE, Little RR. Bringing order to chaos: the National
Glycohemoglobin Standardization Program. Contemp Int Med
1997; 9: 27–32.
28. Hanas R, John G. 2010 consensus statement on the worldwide standardization of the hemoglobin A1c measurement. Clin
Chem 2010; 56: 1362–1364.
29. Hashimoto K, Noguchi S, Morimoto Y, et al. A1C but not serum
glycated albumin is elevated in late pregnancy owing to iron deficiency. Diabetes Care 2008; 31: 1945-1948.
30. Herman WH, Ma Y, Uwaifo G, et al. Differences in A1C by race
and ethnicity among patients with impaired glucose tolerance
in the Diabetes Prevention Program. Diabetes Care 2007; 30:
2453–2457.
31. Hoelzel W, Weykamp C, Jeppsson J, et al. IFCC reference
system for measurement of haemoglobin A1 in human blood
and the national standardization schemes in the United States,
Japan, and Sweden: a Method comparison study. Clin Chem
2004; 50: 166-174.
32. Hoshino T, Nakayama T, Kuwa K, et al. Survey and assessment
of the actual state of routine measurement of glycohaemoglobin/GH by commercial methods: warning to the users and the
providers. J Pharm Biomed Anal 1997; 15: 1551-1562.
33. Huisman TH, Meyering CA. Studies on the heterogeneity of hemoglobin. I. The heterogeneity of different human hemoglobin
types in carboxymethylcellulose and in amberlite IRC-50 chromatography qualitative aspects. Clin Chim Acta 1960; 5: 10323.
34. Jeppsson JO, Kobold U, Barr J, et al. Approved IFCC reference
method for the measurement of HbA1c in human blood. Clin
Chem Lab Med 2002; 40: 78-89.
35. John WG. Glycated haemoglobin analysis. Ann Clin Biochem
1997; 34:17-31.
36. Kilpatrick ES, Maylor PW, Keevil BG. Biological variation of
glycated hemoglobin. Implications for diabetes screening and
monitoring. Diabetes Care 1998; 21: 261-264.
37. Kilpatrick ES. Haemoglobin A1c in the diagnosis and monitoring
of diabetes mellitus. J Clin Pathol 2008; 61: 977-982.
38. Kobold U, Jeppsson JO, Dülffer T, et al. Candidate reference
methods for hemoglobin A1c based on peptide mapping. Clin
Chem 1997; 43: 1944-1951.
39. Lapolla A, Fedele D, Plebani M et al. Evaluation of glycated globins by matrix-assisted laser desorption/ionization mass spectrometry. Clin Chem 1999; 45:288-290.
40. http://www.clinchem.org/content/57/6/e1.full - xref-ref-240-1
41. Little RR, Rohlfing CL, Tennill AL, et al. Effects of sample storage conditions on glycated hemoglobin measurement: evaluation of five different high performance liquid chromatography
methods. Diabetes Technol Ther 2007; 9: 36–42.
42. Little RR, Rohlfing CL, Wiedmeyer HM, et al. NGSP Steering
Committee. The national glycohemoglobin standardization program: a five-year progress report. Clin Chem 2001; 47: 19851992.
43. Little RR, Wiedmeyer HM, England JD, et al. Interlaboratory
standardization of measurements of glycohemoglobins. Clin
Chem 1992; 38: 2472-2478.
44. Maillard LC, Gautier MA. Action des acides amines sur les sucres: formation des melanoidies par voie methodique C.R. Seances Acad Sci . III 1912; 154: 66-68.
45. Mosca A, Goodall I, Hoshino T et al. Global standardization of
glycated hemoglobin measurement: the position of the IFCC
Working Group. Clin Chem Lab Med 2007: 1077-1080.
46. Nanda S, Sharma SG, Bhatt SP, et al. Conundrum of elevated
HbA1c and hypoglikemia – a rare cause. Am J Med Sci 2008;
335:382-386.
47. Nathan DM, Kuenen J, Borg R, et al. Translating the A1C assay
into estimated average glucose values. Diabetes Care 2008; 31:
1473-1478.
48. Pani LN, Korenda L, Meigs JB, et al. Effect of aging on A1C levels
in individuals without diabetes: evidence from the Framingham
Offspring Study and the National Health and Nutrition Examination Survey 2001–2004. Diabetes Care 2008; 31: 1991–1996.
49. Peacock I. Glycosylated haemoglobin: Measurement and clinical use. J Clin Pathol 1984; 37: 841-851.
50. Peacock TP, Shihabi ZK, Bleyer AJ, et al. Comparison of glycated albumin and hemoglobin A(1c) levels in diabetic subjects
on hemodialysis. Kidney Int 2008; 73: 1062-1068.
51. Rahbar S. An abnormal hemoglobin in reed cells of diabetics.
Clin Chim Acta 1968; 22: 296-298.
52. Roberts NB, Green BN, Morris M. Potential of electrospray
mass spectrometry for quantifying glycohemoglobin. Clin Chem
1997; 43: 771-778.
53. Rohlfing C, Wiedmeyer HM, Little R, et al. Biological variation of
glycohemoglobin. Clin Chem 2002; 48 :1116-1118.
54. Rohlfing CL, Wiedmeyer HM, Little RR, et al. Defining the relationship between plasma glucose and HbA(1c): analysis of
glucose profiles and HbA(1c) in the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes Care 2002; 25: 275-278.
55. Saaddine JB, Fagot-Campagna A, Rolka D, et al. Distribution of
HbA1c levels for children and young adults in the U.S.: Third National Health and Nutrition Examination Survey. Diabetes Care
2002; 25: 1326–1330.
56. Sacks DB, Arnold M, Bakris G, et al. Guidelines and recommendations for laboratory analysis in the diagnosis and management od diabetes mellitus. Clin Chem 2011; 57: e1-147.
57. Sacks DB, Arnold M, Bakris GL, et al. Executive summary:
Guidelines and recommendations for laboratory analysis in the
diagnosis and management of diabetes mellitus. Clin Chem
2011; 57: 793-798.
58. Sacks DB, Carbohydrates. W Tietz Textbook of Clinical Chemistry and Molecular Diagnostics, Burtis CA, Ashwood ER, Bruns
DE (ed.). wyd.4, 2006: 879.
59. Schwartz JC. The role of glycohemoglobin and other proteins in
diabetes management. Diabetes Rev 1995; 3:269-287.
60. Selvaraj N, Bobby Z, Sathiyapriya V. Effect of lipid peroxides
and antioxidants on glycation of hemoglobin: an in vitro study on
human erythrocytes. Clin Chim Acta 2006; 366: 190-195.
61. Selvin E, Steffes MW, Zhu H, et al. Glycated hemoglobin, diabetes, and cardiovascular risk in nondiabetic adults. N Engl J Med
2010; 362: 800–811.
62. Shaklai N, Garlick RL, Bunn HF. Nonenzymatic glycosylation of
human serum albumin alters its conformation and function. J
Biol Chem 1984; 259: 3812-3817.
63. Shima K, Endo J, Oimomi M et al. Interlaboratory differences in
GHb measurement in Japan, an interim report of the committee
on an interlaboratory standardization of HbA1c determination,
the Japanese Diabetes Society. J Japan Diab Soc 1994; 37:
233-243.
64. Singer DE, Nathan DM, Anderson KM, et al. Association of
HbA1c with prevalent cardiovascular disease in the original cohort of the Framingham Heart Study. Diabetes 1992; 41: 202208.
65. Snieder H, Sawtell PA, Ross L, et al. HbA(1c) levels are genetically determined even in type 1 diabetes: evidence from healthy
and diabetic twins. Diabetes 2001; 50: 2858-63.
66. Steffes M, Cleary P, Goldstein D et al. Hemoglobin A1c measurements over nearly two decades: sustaining comparable values throughout the Diabetes Control and Complications Trial and
the Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications
study. Clin Chem 2005; 51: 753-758.
67. Sundaram RC, Selvaraj N, Vijayan G, et al. Increased plasma
malondialdehyde and fructosamine in iron deficiency anemia:
effect of treatment. Biomed Pharmacother 2007; 61: 682-685.
68. Tarim O, Kucukerdogan A, Gunay U, et al. Effects of iron deficiency anemia on hemoglobin A1c in type 1 diabetes mellitus.
Pediatr Int 1999; 41: 357-362.
69. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group.
The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993; 329: 977-986.
70. U.K. Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive
blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared
with conventional treatment and risk of complications in patients
with type 2 diabetes (UKPDS 33). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998; 352: 837-853.
71. Weykamp C, John WG, Mosca A, et al. The IFCC reference
measurement system for HbA1c: a 6-year progress report. Clin
Chem 2008; 54 :240-248.
72. Weykamp CW, Penders TJ, Miedema K, et al. Standardization
of glycohemoglobin results and reference values in whole blood
studied in 103 laboratories using 20 methods. Clin Chem 1995;
41:82-86.
73. White NH, Sun W, Cleary PA, et al. Prolonged effect of intensive
therapy on the risk of retinopathy complications in patients with
type 1 diabetes mellitus: 10 years after the Diabetes Control and
Complications Trial. Arch Ophthalmol 2008; 126: 1707-1715.
74. Wiener K, Roberts NB. Age does not influence levels of HbA1c
in normal subject. QJ M 1999; 92: 169-173.
75. Ziemer DC, Kolm P, Weintraub WS, et al. Glucose-independent,
black-white differences in hemoglobin A1c levels: a cross-sectional analysis of 2 studies. Ann Intern Med 2010; 152: 770–
777.
Zaakceptowano do publikacji: 11.07.2012
Adres do korespondencji:
prof. dr hab. n. med. Krystyna Sztefko
Zakład Biochemii Klinicznej P-A Instytut Pediatrii
Collegium Medicum, Uniwersytet Jagielloński
30-663 Kraków, ul. Wielicka 265
e-mail: [email protected]
311