Kata zgłoszenia do sekcji JUDO

Uczniowski Klub Sportowy
„Jasiołeczka”
Świerzowa Polska ul. Szkolna 31
38-457 Zręcin
KARTA ZGŁOSZENIA DO UCZNIOWSKIEGO KLUBU SPORTOWEGO
NAZWISKO I IMIĘ
………………………………………………… PESEL………………………………
DATA I MIEJSCE URODZENIA …………………………………………………………………………………
ADRES ZAMIESZKANIA
…………………………………………………………………………………
IMIONA I NAZWISKA RODZICÓW
……………………………………………………………
NR TEL. KOMÓRKOWEGO
……………………………………………………………
MAIL
……………………………………………………………
Przedstawione dane osobowe mogą służyć do przetwarzania dla celów statutowych klubu oraz popularyzacji judo
(w przekazach prasowych, telewizyjnych, internetowych)
Niniejszym wyrażamy zgodę, aby nasz/a syn/córka uczęszczał/a na zajęcia sekcji judo, a tym samym
podlegał/a wszystkim prawom i obowiązkom wynikającym ze Statutu i Regulaminu UKS „Jasiołeczka” sekcja judo.
Zobowiązujemy się do terminowego wnoszenia opłat za zajęcia.
Oświadczamy, że nie ma żadnych przeciwwskazań zdrowotnych do udziału dziecka w zajęciach rekreacyjnosportowych z elementami judo. Zobowiązujemy się do dostarczenia opinii lekarza z poradni medycyny sportowej.
……………………………………/ data i podpisy rodziców (opiekunów)/………………………………
OPINIA WYCHOWAWCY KLASY
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………
PODPIS WYCHOWAWCY
…………………………………………………
PIECZĘĆ SZKOŁY
OPINIA LEKARZA
.
. może / nie może (*) uczestniczyć w zajęciach rekreacyjno-sportowych
z elementami gier i zabaw przystosowujących do uprawiania judo.
………………………………………………………………………………………………………………………
Uwagi lekarza:
………………………………………………………………………………………………………………………
nazwisko i imię dziecka
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………
PIECZĘĆ PORADNI
…………………………………………
PIECZĘĆ I PODPIS LEKARZA