Suche Oko - SPEKTRUM Sp. z oo

ul. Olszewskiego 58, 51–646 Wroc∏aw tel. 71 344 57 25, 71 345 31 81
Co to jest
„Suche Oko”
prof. dr hab.
Maria Hanna Ni˝ankowska
FILM ¸ZOWY (1), pokrywajàcy
powierzchni´ oka, jest niezb´dny do
jego prawid∏owego funkcjonowania.
3
Spe∏nia on:
•
rol´ obronnà – chroniàc przed
mikrourazami i infekcjami,
•
rol´ od˝ywczà – zaopatrujàc
nieukrwionà, przejrzystà rogówk´ (2)
w tlen,
•
rol´ oczyszczajàcà – gdy˝ ruch
powieki przy ka˝dym mrugni´ciu
nie tylko rozprowadza po oku
nowà warstw´ ∏ez, ale równoczeÊnie
usuwa poprzednià, spychajàc jà
wraz z wszelkimi zanieczyszczeniami
do dróg odp∏ywowych.
1
2
Film ∏zowy ochrania warstewka
oleistej wydzieliny gruczo∏ów ∏ojowych
po∏o˝onych w tarczkach stanowiàcych
szkielet powiek (3).
Pow∏oka t∏uszczowa stanowi rodzaj
smaru, u∏atwiajàcego ruch powiek
po powierzchni oka. Utrudnia ona
tak˝e parowanie warstwy wodnej,
utrzymujàc jej sta∏à gruboÊç.
3
Równomierna pow∏oka ∏ez
warunkuje dobre widzenie.
Ryc. 1.
Schemat oka w przekroju: 1 – film
∏zowy, 2 – rogówka, 3 – tarczki
PowszechnoÊç wyst´powania
zespo∏u „suchego oka” w ró˝nych
postaciach – od umiarkowanej
do ci´˝kiej, szacuje si´ na oko∏o
34% osób w wieku ponad 50 lat.
Choroba ta dotyczy dwukrotnie
cz´Êciej kobiet ni˝ m´˝czyzn.
International Dry Eye WorkShop (DEWS) 2007
Co to jest zespó∏ „suchego oka”?
Jest to przewlek∏e i ucià˝liwe schorzenie z uczuciem pieczenia
oczu, „piasku pod powiekami”, porannej bia∏ej wydzieliny sklejajàcej
powieki, a tak˝e okresowego mniej ostrego widzenia. Powodujà je
przerwy w ciàg∏oÊci filmu ∏zowego i jego zanieczyszczenia.
Zespó∏ „suchego oka” jest spowodowany brakiem prawid∏owego filmu ∏zowego chroniàcego powierzchni´ oka. Wy˝ej
opisanym objawom towarzyszy zwi´kszona wra˝liwoÊç oczu na
Êwiat∏o, wiatr, mróz, kurz lub dym papierosowy. Odruchowe
nadmierne ∏zawienie, które prowokujà te czynniki, potwierdza
istnienie zespo∏u „suchego oka”, gdy˝ Êwiadczy o niewystarczajàcej fizjologicznej os∏onie jego powierzchni.
Zespó∏ „suchego oka” jest powodem przewlek∏ego zapalenia
spojówek, cz´sto skojarzonego z zapaleniem gruczo∏ów ∏ojowych brzegu powiek. Brak rozpoznania zespo∏u „suchego
oka” jako przyczyny tego zapalenia powoduje, ˝e jego
leczenie bywa niew∏aÊciwe i nieskuteczne.
3
Co to jest prawid∏owy film ∏zowy?
Film ∏zowy jest cieniutkà wodnà warstwà ∏ez, zabezpieczonà
z obu stron przez dwie dodatkowe warstwy zapewniajàce jej utrzymanie
na powierzchni oka (ryc. 2). Jest to zewn´trzna warstwa oleistego
t∏uszczu i wewn´trzna warstwa przyciàgajàcego wod´ Êluzu. Film
∏zowy jest rozprowadzany po powierzchni oka co 5 do 10 sekund przez
powieki podczas sta∏ego, podÊwiadomego mrugania.
1. Warstwa wodna – g∏ówny sk∏adnik filmu ∏zowego jest
produkowana przez gruczo∏y ∏zowe. ¸zy zawierajà sk∏adniki
bakteriobójcze i cia∏a odpornoÊciowe.
2. Warstwa ch∏onàcego wod´ Êluzu jest wydzielinà nab∏onka spojówki oraz rogówki. Jest ona zwiàzana bezpoÊrednio
z powierzchnià oka i utrzymuje na niej warstw´ wodnà. Warstwa
Êluzowa odgrywa tak˝e wa˝nà rol´ amortyzatora mikrourazów.
Przechwytuje równie˝ zanieczyszczenia Êrodowiska wraz z bakteriami i wirusami, niszczonymi nast´pnie przez elementy
obronne zawarte w ∏zach.
3
1
2
Rogówka
Ryc. 2.
Schemat uk∏adu trzech warstw
filtru ∏zowego na rogówce
3. Warstwa t∏uszczowa, najbardziej powierzchowna, chroni warstw´ wodnà przed zbyt szybkim
odparowywaniem, zapewniajàc jej
wystarczajàcà gruboÊç pomi´dzy
kolejnymi mrugni´ciami. Odgrywa
ona tak˝e rol´ „smaru” u∏atwiajàcego delikatne przesuwanie si´ powiek
po oku. T∏uszczowà pow∏ok´ filmu
∏zowego tworzy oleista wydzielina
gruczo∏ów powiekowych Meiboma.
4
ZESPÓ¸ SUCHEGO OKA mo˝e byç spowodowany zarówno
zmniejszonym wydzielaniem ∏ez przez gruczo∏y ∏zowe,
jak i niedostatecznym utrzymywaniem si´ warstwy
wodnej na powierzchni oka.
Niedostateczne wydzielanie wodnej warstwy ∏ez przez
gruczo∏ ∏zowy mo˝e byç wywo∏ane m.in. stosowaniem leków,
takich jak np. niektóre leki przeciwnadciÊnieniowe, przeciwarytmiczne i przeciwdepresyjne, leki nasenne, a tak˝e niektóre
leki podawane przewlekle w kroplach do oczu (np. krople
przeciwjaskrowe lub przeciwalergiczne).
Niedostateczne utrzymywanie si´ warstwy wodnej na
powierzchni oka ma zwiàzek z niewystarczajàcym wydzielaniem lepkiej, hydrofilnej warstewki Êluzu przez nab∏onek pokrywajàcy powierzchni´ oka. Przyczynà tego stanu jest najcz´Êciej
chemiczne lub pozapalne uszkodzenie jego komórek wydzielniczych. Nietrwa∏oÊç filmu ∏zowego prowadzi do wysychania
nab∏onka rogówki i spojówki oraz powstawania w nim mikroskopijnych, bolesnych ubytków.
Nadmierne odparowywanie warstwy wodnej jest najcz´stszà przyczynà zespo∏u „suchego oka”. Jest to skutek zaburzeƒ wydzielania pow∏oki t∏uszczowej przez powiekowe gruczo∏y
Meiboma (patrz str. 10). Na ich prawid∏owe dzia∏anie majà
wp∏yw hormony – zarówno ˝eƒskie estrogeny, jak i m´skie androgeny, a zaburzenia wyst´pujà najcz´Êciej po okresie przekwitania. Innà przyczynà nieprawid∏owego dzia∏ania gruczo∏ów
Meiboma sà choroby skóry, przede wszystkim tràdzik ró˝owaty.
5
Jak rozpoznaç niedostateczne wydzielanie ∏ez?
Test Schirmera
Test prawid∏owego wydzielania
∏ez pokazuje ryc. 3. Przeprowadza si´
go za pomocà specjalnego paska
bibu∏y filtracyjnej, którego jeden
koniec jest umieszczony w worku
spojówkowym.
Wydzielanie ∏ez jest prawid∏owe,
jeÊli w ciàgu 5 minut cz´Êç zewn´trzna
paska zostaje zwil˝ona ∏zami na
odcinku od 10 do 15 mm. Odcinek
zwil˝enia krótszy ni˝ 10 mm Êwiadczy
o niedostatecznoÊci wydzielania ∏ez.
Ryc. 3.
Post´powanie lekarskie w przypadku niedostatecznego
wydzielania ∏ez to:
• Uzupe∏nienie niedostatku ∏ez podawaniem do worka
spojówkowego tzw. SZTUCZNYCH ¸EZ.
• W ci´˝szych przypadkach redukuje si´ dodatkowo
odp∏yw ∏ez za pomocà zamkni´cia punktów wejÊcia
do odprowadzajàcych dróg ∏zowych.
6
Jak prawid∏owo wkraplaç „sztuczne ∏zy”?
1. Przed podawaniem kropli nale˝y starannie
umyç r´ce.
2. Odchyliç g∏ow´ ku ty∏owi i odciàgnàç
dolnà powiek´ od strony skroni. Buteleczk´
z kroplami skierowaç ku utworzonej w ten
sposób „kieszonce” i naciskajàc lekko jej
trzon, wycisnàç jednà kropl´ leku (ryc. 4).
3. Po podaniu kropli do jednego oka nale˝y
natychmiast zamknàç powiek´ jak do snu,
bezwzgl´dnie unikajàc mrugania. Ma to
na celu przeciwdzia∏anie odp∏ywowi „sztucznych ∏ez” przez drogi ∏zowe do nosa i gard∏a.
4. Oko powinno byç zamkni´te przez
co najmniej 1 minut´ celem w∏aÊciwego
nawil˝enia ca∏ej jego powierzchni.
Osoby majàce trudnoÊç z zamkni´ciem
jednego oka mogà dodatkowo pomóc sobie,
uciskajàc lekko palcem wskazujàcym na
kàcik oka i bocznà Êcian´ nosa, gdzie
znajdujà si´ drogi odp∏ywu ∏ez (ryc. 5).
Ryc. 4.
Ryc. 5.
5. Po zakoƒczeniu nawil˝ania jednego oka, t´ samà
technik´ nale˝y zastosowaç w drugim oku.
SZTUCZNE ¸ZY powinno si´ stosowaç w ciàgu ca∏ego
dnia tak cz´sto, jak wyst´pujà objawy pieczenia oczu
lub „piasku pod powiekami”. Poniewa˝ w czasie snu
wydzielanie ∏ez maleje, krople powinno si´ podawaç
zawsze przed snem i zaraz po obudzeniu.
7
Jak bada si´ trwa∏oÊç filmu ∏zowego?
Fizjologiczne zabezpieczenie warstwy ∏ez dwoma warstwami
ochronnymi – oleistà pow∏okà od zewnàtrz oraz lepkim, przyciàgajàcym wod´ Êluzem od strony powierzchni oka – pozwala na utrzymanie jej
sta∏ej gruboÊci przez kilkusekundowy okres pomi´dzy mrugni´ciami.
Sta∏a i równomierna gruboÊç filmu ∏zowego jest warunkiem dobrego widzenia. Wyst´powanie objawu przerwania ciàg∏oÊci filmu
∏zowego pomi´dzy kolejnymi mrugni´ciami powoduje zamglenie
obrazu i pieczenie oczu. Objaw ten jest szczególnie ∏atwo zauwa˝alny podczas czytania i pracy przy monitorze komputerowym,
a wzmaga si´ w przypadku braku dobrej korekcji okularowej.
Test przerwania ciàg∏oÊci filmu ∏zowego (BUT – break-up
time) polega na sprawdzeniu, czy na powierzchni oka pojawiajà si´ ogniska wysychania ∏ez w czasie mi´dzy mrugni´ciami,
które fizjologicznie wyst´pujà co oko∏o 10 sekund.
Badanie przeprowadza si´ w Êwietle lampy szczelinowej po zabarwieniu filmu ∏zowego fluoresceinà. Pacjent w czasie badania ma otwarte oko i powstrzymuje mruganie. Okulista obserwujàc powierzchni´ rogówki liczy czas, po którym pojawiajà si´
ogniska wysychania, widoczne jako czarne plamy w zabarwionej fluoresceinà warstewce ∏ez. Czas przerwania filmu ∏zowego
krótszy ni˝ 10 sekund jest nieprawid∏owy.
Krótki czas przerwania pow∏oki ∏ez (BUT) jest wskazaniem
do wielokrotnego w ciàgu dnia zakraplania „sztucznych
∏ez”.
8
Jakie skutki powoduje niedostatek filmu ∏zowego?
Zaawansowanie zespo∏u „suchego oka” ustala si´ badaniem
uszkodzeƒ powierzchni oka powsta∏ych w wyniku tarcia powiek
o jego nieos∏oni´tà powierzchni´. Sà to:
– Fa∏dy spojówki ga∏kowej zsuwanej ku do∏owi przez ruch
powieki górnej. Widoczne sà one nad kraw´dzià dolnej powieki,
w zewn´trznym kàcie oka.
– Otarcia rogówki powodujàce ubytki nab∏onka, które widaç po zabarwieniu filmu ∏zowego fluoresceinà podczas
badania oka w b∏´kitnym Êwietle lampy szczelinowej (dodatnia
próba fluoresceinowa). Mikrootarcia nab∏onka dajà uczucie
cia∏a obcego lub „piasku” pod powiekami.
– Zanieczyszczenie filmu ∏zowego z∏uszczonymi nab∏onkami i Êluzem, ujawniajàce si´ w pe∏ni po zabarwienu filmu ∏zowego. Na ryc. 6 widaç wybarwione ró˝em bengalskim sznury martwych komórek nab∏onkowych, tzw. filamenty, przytwierdzone
do oka pasmami Êluzu. Barwnik ukazuje równie˝ punkcikowate
ubytki nab∏onka rogówki, po∏o˝one w najbardziej nara˝onej na
wysychanie, Êrodkowej cz´Êci szpary powiekowej. Zmiany te
powodujà dolegliwoÊci oraz pogarszajà ostroÊç widzenia.
Ryc. 6.
9
Jaki wp∏yw ma anatomia gruczo∏ów ∏ojowych powiek
na zaburzenia ich funkcji?
Zaburzenia czynnoÊci powiekowych gruczo∏ów ∏ojowych
Meiboma sà bardzo powszechnà, choç cz´sto nie dostrzeganà, przyczynà nieprawid∏owej funkcji filmu ∏zowego. Zaleganie wydzieliny
tych gruczo∏ów, prowadzàce do stanów zapalnych, wymaga d∏ugotrwa∏ego leczenia. Jego podstawà sà zabiegi higieniczne wykonywane systematycznie przez chorego.
Aby zrozumieç celowoÊç tych
zabiegów warto zapoznaç si´
z warunkami anatomicznymi
gruczo∏ów Meiboma (ryc. 7), gdy˝
ograniczajà one dost´p leków do
wn´trza gruczo∏u.
1
3q
p2
Ryc. 7.
Powy˝sza rycina pokazuje schematycznie pionowy przekrój
powieki górnej, której kszta∏t utrzymuje twarda tarczka,
oznaczona kolorem ˝ó∏tym. Znajduje si´ w niej ok. 25 gruczo∏ów ∏ojowych (1), których wydzielina wydostaje si´ do
worka spojówkowego przez otworki w tylnej cz´Êci brzegu
powieki (2). Cyfra 3 wskazuje gruczo∏y ∏ojowe przyrz´sowe,
które niekiedy tak˝e ulegajà stanom zapalnym.
T∏usta wydzielina, zalegajàca w d∏ugich i rozga∏´zionych gruczo∏ach, uniemo˝liwia wnikanie leków podawanych
w kroplach.
Po∏o˝enie zaczopowanych gruczo∏ów w „pancerzu” tarczki
powiekowej utrudnia tak˝e przenikanie maÊci ocznych.
10
Jak rozpoznaç zapalenie gruczo∏ów Meiboma
Zaburzenie funkcji gruczo∏ów ∏ojowych powoduje zaleganie wydzieliny, jej zag´szczenie i zaka˝enie obecnymi w atmosferze
bakteriami, które nie sà eliminowane przez prawid∏owà warstw´ ∏ez.
Toksyny bakterii dra˝nià spojówki i powodujà ich przekrwienie.
Brzegi powiek grubiejà i pojawiajà si´ na nich trwale poszerzone naczynia krwionoÊne (ryc. 8.1) Wzd∏u˝ ca∏ego brzegu
powieki widaç rozd´te ujÊcia gruczo∏ów tarczkowych
z „pere∏kami” oleistej wydzieliny (ryc. 8.2).
2
1
Ryc. 8.
Typowy wyglàd brzegu
powieki górnej
z zapaleniem gruczo∏ów
Meiboma
q
Ryc. 9.
D∏ugotrwa∏e zaczopowanie gruczo∏ów
powiekowych Meiboma
prowadzi do tworzenia
si´ gradówek (strza∏ki)
r
11
Jak leczyç zapalenie gruczo∏ów Meiboma?
Masa˝ gruczo∏ów Meiboma
wykonuje si´ w gabinecie okulistycznym, u˝ywajàc dwóch pa∏eczek
higienicznych (patrz ryc. 10).
Opró˝nienie gruczo∏ów z zalegajàcej
i najcz´Êciej zaka˝onej wydzieliny
u∏atwia wnikni´cie do nich leków.
Masa˝ stanowi te˝ przygotowanie
do zabiegów higienicznych wykonywanych przez pacjenta.
Ryc. 10.
Jak samodzielnie wykonywaç zabiegi higieniczne?
1. Ok∏ady rozgrzewajàce u∏atwiajà wykonywanie zabiegów higienicznych. Zmoczone w goràcej wodzie
tampony waty przyk∏ada si´ ÊciÊle
na powieki. Rozgrzanie i nawil˝enie
u∏atwia usuni´cie „korków” wydzieliny z ujÊç gruczo∏ów Meiboma
(ryc. 11.1), a tak˝e stwardnia∏ych
∏useczek widocznych przy nasadzie
rz´s (ryc. 11.2).
1
2
Ryc. 11.
2. Oczyszczenie ∏usek i masa˝ wydzieliny gruczo∏ów powiekowych wykonuje si´ przy zamkni´tych powiekach tamponikiem waty zanurzonym w przegotowanej, goràcej wodzie
12
z kilkoma kroplami niedra˝niàcego szamponu dla dzieci
Johnson & Johnson. Zabieg koƒczy sp∏ukanie powiek i rz´s
czystà przegotowanà wodà.
3. MaÊç do oczu zawierajàca antybiotyk (tetracyklina)
i hydrokortyzon powinna byç wciÊni´ta do worka spojówkowego po odciàgni´ciu dolnej powieki. Stosuje si´ jà po
zabiegu higienicznym przed snem. Po 2–3 minutach nadmiar
maÊci wydobywajàcej si´ ze szpary powiekowej mo˝na (przy
zamkni´tym oku) wmasowaç w nasad´ rz´s opuszkà palca,
lub mokrym, odciÊni´tym wacikiem.
4. Doustne stosowanie antybiotyku (doksycyklina) jest
konieczne w przypadkach, w których objawy schorzenia wymagajà wzmocnienia leczenia miejscowego. Dawka doksycykliny
to 100 mg (1 dra˝etka) dziennie przez 4–6 tygodni.
Jak uzupe∏niaç film ∏zowy niechroniony prawid∏owà
pow∏okà t∏uszczowà?
Zaburzenia funkcji gruczo∏ów ∏ojowych wzmagajà typowe
dolegliwoÊci „suchego oka” zarówno w wyniku braku prawid∏owej
ochrony warstwy wodnej, jak i dra˝nienia powierzchni oka toksynami bakterii, obecnymi w ich zaka˝onej wydzielinie. Poniewa˝
leczenie zapalenia gruczo∏ów Meiboma trwa wiele tygodni, musi
byç ono stale uzupe∏niane nawil˝aniem powierzchni oka.
„Sztuczne ∏zy” powinno si´ stosowaç w ciàgu ca∏ego
dnia tak cz´sto, jak wyst´pujà objawy „suchoÊci oka”.
13
NALE˚Y PAMI¢TAå, ˝e:
Objawy „suchego oka” mogà byç wywo∏ane czynnikami
Êrodowiskowymi.
• Praca przy monitorze komputerowym mo˝e powodowaç
pieczenie i uczucie „piasku pod powiekami”. Przed∏u˝ony czas
otwarcia szpary powiekowej i rzadsze mruganie sà powodem
odparowywania filmu ∏zowego.
• Suche powietrze, spowodowane m.in. klimatyzacjà,
wzmaga wysychanie powierzchni oka. Niedostateczne i nierównomierne pokrycie rogówki filmem ∏zowym powoduje
przymglone widzenie.
• Brak prawid∏owej korekcji okularowej i zwiàzany z tym wysi∏ek wzroku nasilajà dolegliwoÊci typowe dla „suchego oka”.
• Chlorek benzalkonium – najcz´Êciej stosowany Êrodek
konserwujàcy krople do oczu, który dzia∏a na pow∏ok´
t∏uszczowà ∏ez jak detergent (patrz schemat poni˝ej), mo˝e
pog∏´biaç objawy „suchego oka” przy d∏ugotrwa∏ym stosowaniu niektórych kropli do oczu.
Warstwa lipidowa
destabilizowana przez
detergent
Parowanie
Warstwa wodna
—
Film ∏zowy
Rogówka
Uszkodzenia
nab∏onka
Nie nale˝y zapominaç o stosowaniu „sztucznych ∏ez”
w miejscu pracy.
© Copyright by M.H. Ni˝ankowska, Wroc∏aw 2010