Formularz wniosku do pobrania

Nr wniosku
Nakło nad Notecią , dnia…....................
WNIOSEK o udział w programie KAWKA III –
dotyczy dofinansowania inwestycji polegającej na likwidacji źródeł tzw. niskiej emisji na terenie
miasta Nakło nad Notecią (ze środków NFOŚiGW I WFOŚiGW W Toruniu)
A. Informacja o programie KAWKA III
Gmina Nakło nad Notecią planuje złożyć, w imieniu osób fizycznych i wspólnot
mieszkaniowych, wniosek do Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej
w Toruniu, który ogłosił nabór wniosków w konkursie KAWKA III.
Program ten pozwala pozyskać środki na dofinansowanie wymiany ogrzewania na
terenie miasta Nakło nad Notecią, realizowane w latach 2015 – 2018.
Głównym celem programu jest zmniejszenie narażenia ludności na oddziaływanie
zanieczyszczeń powietrza w strefach, w których występują znaczące przekroczenia dopuszczalnych
i docelowych poziomów stężeń tych zanieczyszczeń, w szczególności pyłów PM 2,5 i PM 10 oraz
emisji CO2.
W związku z powyższym możliwe będzie uzyskanie dofinansowania w wysokości 45 %
kosztów kwalifikowanych poniesionych m.in. na:
a) likwidację lokalnych źródeł ciepła tj.: indywidualnych kotłowni lub palenisk węglowych,
kotłowni zasilających kilka budynków oraz kotłowni osiedlowych i podłączenie obiektów do
miejskiej sieci ciepłowniczej lub ich zastąpienie przez źródło o wyższej niż dotychczas sprawności
wytwarzania ciepła (w tym pompy ciepła oraz paleniska i palniki) spełniające wymagania
emisyjne określone przez właściwy organ.
W przypadku kotłów opalanych paliwami stałymi muszą one spełniać następujące
warunki:
 posiadać certyfikat zgodności z normą PN-EN 303-5 „Kotły grzewcze. Część 5: Kotły grzewcze na
paliwa stałe z ręcznym i automatycznym zasypem paliwa o mocy nominalnej do 500 kW Terminologia, wymagania, badania i oznakowanie” lub równoważną, wydany przez właściwą
jednostkę certyfikującą. Data potwierdzenia zgodności z wymaganą normą nie może być
wcześniejsza niż 5 lat licząc od daty złożenia wniosku o dofinansowanie;
 posiadać nominalną sprawność przemiany energetycznej co najmniej 85% i spełniać wymagania:
 klasy 4 lub 5 – dla źródeł opalanych paliwami stałymi oddanych do użytkowania przed
01/01/2016;
 klasy 5 – dla źródeł opalanych paliwami stałymi oddanych do użytkowania po 01/01/2016;
 powinny być wyposażone w automatyczny podajnik paliwa (nie dotyczy kotłów zgazowujących) i
nie może posiadać rusztu awaryjnego ani elementów umożliwiających jego zamontowanie.
b) rozbudowę sieci ciepłowniczej w celu podłączenia istniejących obiektów (ogrzewanych ze
źródeł lokalnych przy wykorzystywaniu paliwa stałego) do centralnego źródła ciepła wraz z
podłączeniem obiektów do sieci;
c) zastosowanie kolektorów słonecznych celem obniżenia emisji w lokalnym źródle ciepła
opalanym paliwem stałym bądź celem współpracy ze źródłem ciepła zastępującym źródło ciepła
opalane paliwem stałym.
1
Wniosek należy składać w Urzędzie Miasta i Gminy w Nakle nad Notecią ul. Ks.P.Skargi 7, pokój
nr 9 lub przesłać: faxem na nr 52 3867902, mailem: [email protected] lub listownie
(decyduje data wpływu do Urzędu).
Ważne informacje:
1. Termin złożenia wniosku do 30.11.2015 r. (włącznie)
2. Rozpatrywane będą tylko kompletnie wypełnione wnioski.
3. Złożenie wniosku o udział w programie KAWKA III jest deklaracją chęci udziału w programie. Nie
jest to równoznaczne z gwarancją przyznania dofinansowania. Umowy na dofinansowanie zostaną
podpisane po otrzymaniu promesy przez WFOŚiGW. W przypadku podpisania umowy o udzielenie
dofinansowania, podstawą do rozliczenia i jego wypłacenia będą oryginały faktury VAT/rachunki
oraz protokół z kontroli potwierdzające poprawność realizacji zadania.
4. Po złożeniu wniosku, lecz przed podpisaniem umowy o udzielenie dotacji przedstawiciele Urzędu
Miasta i Gminy w Nakle nad Notecią dokonają kontroli w zakresie posiadania źródła ogrzewania na
paliwo stałe, przewidzianego do likwidacji; również po realizacji modernizacji nastąpi kontrola
celem stwierdzenia realizacji zadania zgodnie z warunkami umowy
5. UWAGA!
PRZEDSIĘWZIĘCIE I POSZCZEGÓLNE ZADANIA NIE MOGĄ ZOSTAĆ ZAKOŃCZONE PRZED DNIEM
20.01.2016
6. Za koszty kwalifikowane uznaje się wydatki poniesione na realizację przedsięwzięcia
od 01.01.2015 r. do 31.12.2018 r.
7. Do kosztów kwalifikowanych zaliczają się koszty:
 przygotowania dokumentacji
 demontażu starego źródła ciepła,
• zakupu i montażu nowego źródła ciepła,
• zakupu i montażu niezbędnej armatury i elementów grzewczych,
• zakupu i montażu instalacji solarnej,
B. Dane wnioskodawcy
Nazwa………………………………………………………………………………………………….
Adres…………………………………………………………………………………………………...
Nr KRS………………………..NIP…………………………….REGON……………………………
Osoba do kontaktu…………………………………………………………………………………….
Numer telefonu………………………………….…………………………………………………….
Adres e-mail……………………………………………………………………………………………
Nr rachunku bankowego wnioskodawcy na który przekazane zostaną środki dotacji:
2
C. Dane dotyczące planowanej modernizacji
(należy zaznaczyć poszczególne punkty, podać żądaną wielkość):
I.
DANE PRZED MODERNIZACJĄ – STAN OBECNY (dane dotyczą miejsca realizacji modernizacji –
likwidacji ogrzewania węglowego, termomodernizacji budynku wielorodzinnego)
1.
Miejsce realizacji modernizacji:
…………………………………………………………………………………………………
ulica / nr domu / nr lokalu
2. Rodzaj nieruchomości* oraz rok budowy:
 budynek jednorodzinny; rok………………….
 budynek wielorodzinny; rok………………….
 lokal mieszkalny w budynku wielorodzinnym (np. mieszkanie); rok ………………….
Tytuł prawny do nieruchomości*:
3.




własność
współwłasność
użytkowanie wieczyste
najem (do wniosku należy dołączyć zgodę właściciela lokalu na przeprowadzenie zmiany
systemu ogrzewania, w tym na likwidację ogrzewania węglowego oraz na udział w
programie KAWKA)
 inne…………………………………………………………………………………………………
W przypadku kiedy wnioskodawca nie jest właścicielem nieruchomości należy podać dane
właściciela: …………………………………………………………………………………………………………..
4.
Powierzchnia ogrzewana………………m2
5.
Obecny rodzaj ogrzewania*:




kocioł węglowy c.o. – liczba …….……… szt.
piece kaflowe – liczba …….……… szt.
kominek – liczba …….……… szt.
inne źródła ……………………………………………………….., liczba …….……… szt.
6. Moc cieplna użytkowanego źródła ciepła wynosi: ……………. kW (należy podać zainstalowaną
moc kotła)
7. Rodzaj stosowanego obecnie paliwa*:



węgiel gatunkowy w ilości …………… ton/rok,
koks w ilości …..….…… ton/rok,
miał węglowy w ilości ……..……. ton/rok,
3
*) zakreślić właściwy
II.
CHARAKTERYSTYKA PLANOWANEJ MODERNIZACJI
1. Zamierzam wymienić posiadane urządzenie grzewcze opalane węglem (np. kocioł węglowy
c.o.; piece kaflowe; inne……………………..) na*:







opalane paliwem gazowym, ilość …………… szt. moc………..kW
opalane paliwem olejowym, ilość …………… szt. moc………..kW
wykorzystujące energię elektryczną, ilość …………… szt. ……………moc………..kW
pompę ciepła, rodzaj ……………………………. . moc………………kW
budowę węzła cieplnego i przyłączenie obiektu do miejskiej sieci cieplnej
opalane paliwem stałym, ilość …………… szt. moc………..kW
inne (jakie):…………….………………………………………………, ilość …………… szt., moc…………kW
2. Zamierzam**/ nie zamierzam** wykonać instalację kolektorów słonecznych (dotyczy
przygotowania ciepłej wody użytkowej):
ilość………. szt. powierzchnia …………………… m2, moc………….kW
3. Szacuję wartość wymiany ogrzewania na kwotę ……………………… zł,
4. Szacuję montaż instalacji kolektorów słonecznych na kwotę……………………………..zł
5. Planowany termin realizacji inwestycji (zakończenia)…………..……………. rok
6. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby programu
zakładającego poprawę jakości powietrza na terenie miasta Nakło nad Notecią zgodnie z
ustawą z dnia 29.08.1997 r. roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. poz. 101,
Nr 926 z późn. zm.).
*) zakreślić właściwy
**) niepotrzebne skreślić
………...............................................
Data i czytelny podpis
4