zgłoszenie na kurs jazdy konnej

Ośrodek Wypoczynkowy „Mazury”
Krzyże 30 ; 12-220 Ruciane Nida
www.ow.mazury.pl
mail. [email protected] ;
[email protected]
tel. Recepcja 87 4231 784 ; 506 838 655
tel. stadnina 502 996 827
ZGŁOSZENIE NA KURS JAZDY KONNEJ
CZĘŚĆ „A”
Informacja organizatora kursu jazdy konnej:
Organizatorem kursów jest Ośrodek Wy poczy nkowy Mazury -stajnia Mazury w Krzy żach .
Kursy jeździeckie, z który ch sły nie Ośrodek oferowane są na każdy m poziomie jako ty godniowe i
dwuty godniowe. Są one niepowtarzalną przygodą z koniem i ze samy m sobą. Każdemu uczestnikowi
przy dzielony zostaje koń (mały koń lub pony ) dostosowany indy widualnie temperamentem do
poziomu umiejętności i stopnia zaawansowania. Pod czujną opieką trenerów i instruktorów Stadniny
Mazury uczestnicy kursów bawią się i uczą:
początkujący – dobrej pozy cji w siodle, właściwego uży wania pomocy jeździeckich (ły dek,
wodzy , dosiadu), właściwej pozy cji w podstawowy ch chodach konia: stępie i kłusie,
średnio zaawansowani – poprawy równowagi w stępie i w kłusie, rozpoczęcie galopu,
zaawansowani – poprawy równowagi w galopie, ujeżdżenia, skoków, crossu terenowego
( klasa L), chętni rozpoczynają starty sportowe
Dodatkowo uczestniczą w lekcji teorii prowadzonej z konia oraz lonżowania i lekcji wolty żerki oraz
gimnasty ki z koniem.
Na terenie O.W. Mazury Stadniny koni Mazury obowiązuje ,,Regulamin poby tu ’’ oraz regulamin
Stadniny którego przestrzeganie gwarantuje dobrą organizację zajęć a przede wszy stkim
bezpieczeństwo uczestników kursu / obozu .
W/w regulam iny oraz info o ośrodku znajdują się w teczkach w każdy m pokoju
m ieszkalny m dla każdego uczestnika , na recepcji ośrodka oraz w stajni) i każdy
uczestnik kursu zobowiązuje się ich przestrzegać.
Wszy scy uczestnicy kursów są ubezpieczeni grupowo OC i NW .
Terminy oraz ceny za poszczególne kursy są zgodne z opracowanym na każdy rok kalendarzowy
,, Kalendarzem kursów’’.
Wpłaty : Równocześnie ze zgłoszeniem na wy brany kurs należy wpłacić na konto BS MIKOŁAJKI
nr 48 9350 0001 0017 6620 1000 0001
równowartość 30% wartości pobytu, zgodnie z obowiązującym cennikiem, z zaznaczeniem: ,,Wpłata na
obóz jeździecki od data za im ię i nazwisko dziecka ’’ . uprzednio otrzymają państwo drogą mailową umowę
zgłoszenie gdzie zawarta będzie wy magana kwota zaliczki
Pozostałą część kwoty uczestnik zobowiązuje się wpłacić na konto nie później niż dwa miesiące przed
rozpoczęciem kursu po zadeklarowaniu długości poby tu.
Rezy gnacja z kursu: Przy ewentualnej rezygnacji z kursu letniego zgłoszonej do 1 5 marca zwraca się
zaliczkę w kwocie ½ wpłaty w ciągu 1 4 dni, zgłoszonej później niż 1 5 marca przedpłata przepada.
Przy rezy gnacji niezależnie od terminu uczestnik m a prawo odstąpić miejsce osobie w podobny m
wieku i o podobny ch umiejętnościach jeździeckich. Obowiązek spłacenia pozostałej kwoty kursu
przechodzi na przy jmującego miejsce na kursie.
UWAGA : Ewentualna rezy gnacja musi by ć zgłoszona pisemnie i wy słana listem polecony m.
Przerwany pobyt na kursie: W przy padku przerwania kursu przez uczestnika z powodu choroby
lub inny ch ważnie uzasadnionych przyczyn, za które nie odpowiada organizator, zwrot kosztów kursu
wy nosi 25 % reszty nie wy korzy stany ch dni. W przy padku przerwania kursu spowodow anego
nieodpowiednim zachowaniem lub brakiem dyscypliny, łamaniem obowiązujący ch regulaminów (po
dwóch upomnieniach) uczestnikowi nie przy sługuje zwrot kosztów kursu.
Zawieszenie kursu przez organizatora: Jeżeli zaistnieje sytuacja, w której organizator nie może
spełnić swoich obowiązków z przy czy n od niego zależny ch zwraca się całość kosztów albo tę część,
która nie została wy korzy stana w terminie 30 dni.
1
ZGŁOSZENIE NA OBÓZ JAZDY KONNEJ
Prosim y o czytelne wypełnienie – literam i drukowanym i lub drukiem m aszynowym
*
Zaznacz, podkreśl właściwą odpowiedź
CZĘŚĆ „В” – wypełnia rodzic
I. Dane osobowe uczestnika kursu:
Imię i nazwisko dziecka:............................................................................................. ...................................
Data i miejsce urodzenia:..............................................................................................................................
Pesel dziecka:.................................................................................................................................................
Adres zamieszkania:.......................................................................................................... ............................
Telefon/ fax :...................................................................................................................................................
Adres i telefon ( również komórkowy ) rodziców w czasie pobytu dziecka na kursie :................................
.............................................................. .........................................................................................................
E – mail:........................................................................................................................ .................................
Staż jazdy konnej i stopień zaawansowania – stęp, kłus, galop, skoki, ujeżdżenie *
(lub wpisać początkujący):................................................................................................... .........................
Zgłaszam na kurs własnego konia * TAK
NIE
Wy magane jest zaświadczenie weterynaryjne o stanie zdrowia konia oraz aktualne szczepienia.
Dodatkowe informacje i ży czenia..................................................................................................................
Wy brany termin kursu:.................................................................................................................................
Wy rażam zgodę na publikację zdjęć mojego dziecka na str onie internetowej O.W. „MAZURY ”
II. Informacja rodziców ( opiekunów ) o stanie zdrowia dziecka:
Istotne dane o stanie zdrowia uczestnika wypoczynku, rozwoju psychofizycznym i stosowanej diecie
(np. czy przy jmuje stale leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary )
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Informacje o szczepieniach ochronnych (wraz z podaniem roku lub przedstawienie książeczki zdrowia
z aktualny m wpisem szczepień): tężec ………………………, błonica ……………………, dur ………………………
inne………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Dolegliwości i objawy, które mogą wy stąpić u dziecka *:
omdlenia, drgawki z utratą przytomności, częste bóle głowy , zaburzenia równowagi, częste wy mioty ,
krwotoki z nosa, ataki duszności, przewlekły kaszel, szy bkie męczenie się, częste bóle brzucha, bóle
stawów, lęki nocne, moczenie nocne ,
inne:........................................................................................................................ .......................................
Przeby te choroby ( podać , w który m roku ) *:
żółtaczka zakaźna, dur brzuszny, błonica, inne choroby zakaźne, zapalenie nerek, zapalenie wy rostka
robaczkowego, zapalenie ucha, częste anginy , cukrzy ca, padaczka,
inne choroby:.................................................................................................................................................
W ostatnim roku dziecko było w szpitalu * TAK
NIE
jeżeli tak podać powód:..................................................................................................... .............................
Na jakie pokarmy i leki dziecko jest uczulone:.............................................................................................
Czy dziecko otrzymało surowicę ( jaką i kiedy ?) .........................................................................................
Uwaga: Zaleca się szczepienie dziecka przeciwko tężcowi.
Dziecko znosi jazdę samochodem *
DOBRZE
ŹLE
Inne uwagi o stanie zdrowia dziecka:................................................... .........................................................
Grupa krwi dziecka:.......................................................................................................................................
2
III. Oświadczenie rodziców:
Po przeczy taniu i przy jęciu do wiadomości informacji zawartych w części A „Zgłoszenia
na kurs jazdy konnej” akceptuję
w/w
warunki i wy rażam zgodę na udział m ojego
dziecka w kursie jazdy konnej w term inie: ……………………………………………………………….
Stwierdzam , że podałem (am ) wszy stkie znane m i inform acje o dziecku, które m ogą
pom óc w zapewnieniu właściwej opieki dziecku w czasie trwania wy poczy nku .
Wy rażam zgodę na przetwarzanie dany ch osobowy ch zawarty ch w karcie
kwalifikacy jnej na potrzeby niezbędne do zapewn ienia bezpieczeństwa i ochrony
zdrowia uczestnika wypoczynku (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie
dany ch osobowy ch (Dz. U. z 2015 r. poz. 2135, z późn. Zm .)).
.........................................................
( m iejscowość i data)
...............................................................................
( podpis rodzica lub prawnego opiekuna )
CZĘŚĆ „C” – wypełnia lekarz medycyny
IV. Opinia lekarza:
Po zbadaniu dziecka stwierdzam:
dziecko może być uczestnikiem wy branego obozu konnego
TAK
NIE
wskazania i przeciwwskazania:........................................................................................................
.................................................................................................................................................................
..................................................
( miejscowość i data )
.........................................................................
( podpis i pieczęć lekarza )
Prosimy o odesłanie czytelnie wypełnionych części „В” i „C”
na adres:
ADRES: Ośrodek Wypoczynkowy „Mazury”
Krzyże 30 ; 12-220 Ruciane Nida
www.ow.mazury.pl
mail. [email protected] ; [email protected]
tel. Recepcja 87 4231 784 ; 506 838 655
tel. stadnina 502 996 827
3
CZĘŚĆ „D” – wypełnia rodzic i organizator
V. ......................................................
imię i nazwisko Rodzica/Opiekuna
OŚW I A DCZENI E
Zgoda rodzica ( prawnego opiekuna ) na badania i leczenie oraz podawanie leków.
Wy rażam zgodę na badania, leczenie ambulatoryjne i szpitalne w poradniach oraz placówkach
leczniczych mojego sy na /córki( podopiecznego )
..................................................................................................... ur.........................................................
zam..................................................................................... .......................................................................
oraz podawanie leków przepisanych przez lekarza pierwszego kontaktu, lekarza specjalistę lub środków
farmakologicznych doraźnych w sy tuacjach np. gorączki, bólu, podczas jego pobytu w O.W. „MAZURY”
w Krzy żach .
..............................................
podpis Rodzica / Opiekuna
.....................................................................
imię i nazwisko wy chowanka
……………………………………….
data
VI. Decy zja organizatora o kwalifikacji uczestnika
Postanawia się:
1. Zakwalifikować i skierować dziecko na wy poczynek
2. Odmówić skierowania uczestnika na wy poczynek ze względu: ………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
VII. Potwierdzenie przez kierownika wypoczynku pobytu dziecka na wy poczynku
Uczestnik przebywał (adres miejsca wy poczynku ……………………………………………………………………………
Od dnia (dzień, miesiąc, rok) ……………………………….. do dnia (dzień, miesiąc rok ……………………………..
Data i czy telny podpis kierownika wy poczynku ………………………………………………………………………………
VIII. Informacja kierownika wy poczynku o stanie zdrowia uczestnika w czasie trwania
wy poczynku (dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu itp.)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Miejscowość, data, podpis kierownika wypoczynku ………………………………………………………………………..
IX. Uwagi i spostrzeżenia wy chowawcy wypoczynku dotyczące uczestnika wypoczynku
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
Miejscowość, data, podpis wychowawcy wy poczynku …………………………………………………………………….
ADRES: Ośrodek wypoczynkowy „Mazury”
Krzyże 30 ; 12-220 Ruciane Nida
www.ow.mazury.pl
mail. [email protected] ; [email protected]
tel. Recepcja 87 4231 784 ; 506 838 655
tel.stadnina 502 996 827
4