UBEZPIECZENIE STATKU POWIETRZNEGO KWESTIONARIUSZ

UBEZPIECZENIA LOTNICZE
UBEZPIECZENIE STATKU POWIETRZNEGO
KWESTIONARIUSZ OCENY RYZYKA
I. Ubezpieczający
A. Właściciel statku powietrznego - Wnioskodawca *
1. Nazwa /imię i nazwisko:
2. Adres:
(kod, miejscowość, ulica, nr domu, tel., tlx, faks)
3. Wnioskowany zakres ubezpieczenia:
Aerocasco
OC użytkownika
OC przewoźnika
OC fracht
NNW
Bagaż
B. Operator statku powietrznego - Wnioskodawca *
1. Nazwa /imię i nazwisko:.
2. Adres:
(kod, miejscowość, ulica, nr domu, tel., tlx, faks):
3. Wnioskowany zakres ubezpieczenia:
OC użytkownika
OC przewoźnika
OC fracht
NNW
Bagaż
II. Informacje o statku powietrznym
1. Typ statku powietrznego:
2. Nr rejestracyjny:
3. Kraj rejestracji:
( Nr fabryczny)
4. Rok produkcji:
5. Kraj producenta:
6. Ilość członków załogi
7. Ilość miejsc pasażerskich:
8. Maksymalna masa startowa
9. Rodzaj statku powietrznego:
samolot jednosilnikowy
śmigłowiec
szybowiec
samolot wielosilnikowy
balon wolny
motoszybowiec
inny: .......................................................................
lotnia
motolotnia
10. Rodzaj napędu statku powietrznego:
tłokowy
turbinowy
11. Dopuszczony do lotu na podstawie:
Tak
Nie
* niepotrzebne skreślić
odrzutowy
bez napędu
2
III. Informacje ogólne
1. Do jakich celów statek powietrzny będzie używany:
loty turystyczno-rekreacyjne
loty dyspozycyjne na potrzeby firmy
komercyjny przewóz pasażerów
loty szkolne z instruktorem
Dodatkowe informacje o lotach szkolnych:
komercyjny przewóz cargo
loty sanitarne, fotometryczne
loty w górach i nad morzem
loty szkolne bez instruktora
loty agrotechniczne
loty przeciwpożarowe
..........................................................................
.......................................................................................................................................
inne loty - jakie:
.....................................................................................................
.......................................................................................................................................
2. Gdzie statek powietrzny jest hangarowany lub przetrzymywany:
3. Kto zajmuje się konserwacją statku powietrznego:
4. Jeśli statek powietrzny był uprzednio ubezpieczony to kiedy i w jakiej firmie?
5. Nazwa, adres i zakres uprawnień najbliższego zakładu posiadającego licencje do dokonywania
napraw i przeglądów statku powietrznego zgłoszonego do ubezpieczenia.
6. Czy którakolwiek firma odmówiła ubezpieczenia zgłaszanego lub też innego statku powietrznego
użytkowanego lub będącego w posiadaniu operatorów wymienionych w części I lub II niniejszego
wniosku? Jeśli tak to kiedy i z jakich przyczyn?
7. Jakie wypadki i uszkodzenia odnotowano w ciągu ostatnich 5 lat z udziałem statków powietrznych
użytkowanych lub będących w posiadaniu właścicieli/operatorów wymienionych w części I A i
B ( podać przyczyny i wysokość szkody )
8. Nalot roczny godzinowy zgłoszonego statku powietrznego
zrealizowany w poprzednim okresie ubezpieczeni:
planowany w nowym okresie ubezpieczenia:
9. Posiadane certyfikaty lotnicze dla działalności komercyjnej ( prosimy o załączenie kserokopii) :
Tak
Nie
3
IV. Wnioskowany szczegółowy zakres ochrony ubezpieczeniowej
1. Okres ubezpieczenia:
od
do
2. Zakres terytorialny:
3. Rozszerzenie zakresu ochrony:
ryzyka wojenne OC
lądowania w terenie przygodnym
AEROCASCO - ubezpieczenie od uszkodzeń i zniszczenia statku powietrznego.
4. Zakres ochrony aerocasco:
szkody całkowite
szkody częściowe
tylko ryzyka naziemne
ryzyka casco wojenne
5. Wartość statku powietrznego zgłoszonego:
do ubezpieczenia
6. Silniki statku powietrznego zgłoszonego do ubezpieczenia:
Tabela V.1.
Lp.
Typ silnika
Numer fabryczny
Wartość
7. Zgłaszane do ubezpieczenia dodatkowe wyposażenie zabudowane na statku powietrznym
związane z wykonywanymi zadaniami i nie ujęte w jego wartości:
Tabela V.2
Lp.
Rodzaj wyposażenia - znaki
identyfikacyjne
Wartość
Okres ochrony
8. Jakie wypadki i uszkodzenia odnotowano w ciągu ostatnich 5 lat z udziałem zgłoszonego
do ubezpieczenia statku powietrznego (podać przyczyny i wysokość szkody)
Tak
Nie
4
OC UŻYTKOWNIKA - odpowiedzialność cywilna użytkownika statku powietrznego.
9. Suma ubezpieczenia dla szkód powstałych w jednym zdarzeniu:
OC PRZEWOŹNIKA - odpowiedzialność cywilna przewoźnika lotniczego wobec pasażera i
jego bagażu.
10. Ilość ubezpieczanych miejsc pasażerskich:
11. Suma ubezpieczenia za szkody powstałe w jednym zdarzeniu lub jednym locie:
SDR 100.000 za uszkodzenie ciała lub śmierć pasażera
SDR 250.000 za uszkodzenie ciała lub śmierć pasażera
SDR 1.131 za zniszczony bagaż pasażera
Limit Łączny dla Ryzyk OC określany ( CSL) – Combined Single Limit )
inna: ........................................... za uszkodzenie ciała lub śmierć pasażera i
........................................... za zniszczony bagaż pasażera.
OC FRACHT - odpowiedzialność cywilna przewoźnika wobec przewożonego towaru:
12. Suma ubezpieczenia na szkody powstałe w jednym wydarzeniu:
$ 50.000
$ 80.000
$ 100.000
inna:
.....................................
13. Przewidywana wysokość wpływów uzyskiwanych
z tytułu przewozu towarów w okresie ubezpieczenia:
NNW - ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków
14. Suma ubezpieczenia na wypadek:
a) śmierci:
b) trwałego 100% uszczerbku na zdrowiu:
.....................................................................
.....................................................................
(dwukrotnie większa niż na wypadek śmierci)
15. Osoby ubezpieczone:
załoga i osoby zatrudnione
inne osoby przewożone grzecznościowo
16. Ilość ubezpieczanych osób:
Ubezpieczenie Bagażu - ubezpieczenie utraty lub uszkodzenia bagażu w wyniku
wypadku lotniczego.
17. Suma ubezpieczenia bagażu:
Tak
Nie
5
V. Informacje o załodze:
1. Piloci ubezpieczanego statku powietrznego objęci ubezpieczeniem
Tabela IV.1.
Imię i Nazwisko
Wiek
Licencja
Rodzaj i data
wydania
Nalot godzinowy
Ogólny
Wielosilnikowe
Turbośmigłowe
Odrzutowe
Na danym
typie
Ostatnie 12
miesięcy
2. Czy w przeszłości pilotowane przez pilotów wymienionych w powyższej tabeli statki powietrzne
ulegały wypadkom? Jeśli tak to z jakich przyczyn?
3. Włączenie ochrony Polisy dla dowolnych pilotów – Open Pilots Policy
Oczekujemy rozszerzenia ochrony na pilotów spoza wykazu
Deklarowane minimalne doświadczenie ( nalot ) pilotów z poza wykazu
VI. Dodatkowe istotne informacje nie ujęte powyżej
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...........................................................................................................
Wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych przeze mnie moich danych osobowych, na zasadach
określonych w ustawie o ochronie danych osobowych, w zbiorach danych prowadzonych przez TUiR WARTA
S.A. dla celów ubezpieczeniowych oraz oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a o przysługujących mi
prawach, w związku z wyrażeniem zgody.
..............................................................
(miejscowość i data)
.......................................................................
( podpis ubezpieczającego)
Niniejszy wniosek stanowić będzie podstawę do zawarcia umowy ubezpieczenia pomiędzy ubezpieczycielem a
ubezpieczającym, jednakże ubezpieczenie nie jest zawarte do momentu wystawienia polisy lub pisemnego potwierdzenia przez
TUiR WARTA S.A. udzielenia pokrycia.
Tak
Nie