350


OPIEKA NAD CHORYMI PO TRANSPLANTACJI WĄTROBY W OPARCIU O STOSOWANE STANDARDY AKREDYTACYJNE W SPWSZ SZCZECINIE Edyta Kensik 
Z KART HISTORII  w 2000 roku pierwsza transplantacja wątroby pod kierownictwem doktora Romana Kostyrki – jedyny nie kliniczny szpital w Europie; 




w 2002 roku utworzenie Pododdziału Chirurgii Hepatobiliarnej kierownictwo nad zespołem transplantacyjnym obejmuje doktor Maciej Wójcicki; szpital jako pierwsza placówka w Szczecinie otrzymuje Certyfikat Akredytacyjny Centrum Monitorowania Jakości w 2002 roku wykonano 12 transplantacji, w 2009 ‐ 55 zabiegów, 

W latach 2002 – 2012 ponad 350 przeszczepień wątroby  WARUNKI LOKALOWE -
obecnie pododdział chirurgii wątroby i trzustki w strukturze oddziału chirurgii ogólnej, •
•
respirator, •
-
aparat do prowadzenia CVVH + MARS 

wydzielona jednołóżkowa sala intensywnej terapii – czas pobytu w zależności od stanu ogólnego pacjenta, monitor z możliwością pomiarów RR inwazyjnego, tętna, saturacji krwi, OCŻ, temperatury, liczby oddechów, kolejne doby pooperacyjne w wydzielonych salach dla pacjentów po transplantacji,  W NIEDALEKIEJ PRZYSZŁOŚCI PIERWSZE KROKI PIERWSZE KROKI Wiedza teoretyczna i praktyczna: 
w trakcie szkoleń wewnątrz oddziałowych: 

wytyczne dla zespołu pielęgniarskiego, schematy postępowania w poszczególnych stanach w trakcie dyżurów ‐ od członków zespołu pielęgniarskiego, lekarskiego, wyciągnięcie wniosków – modyfikowanie podejmowanych działań. 
PIERWSZE KROKI W związku z tym iż szpital ubiegał o Certyfikat Jakości spełnienie standardów akredytacyjnych wyzwoliło w zespole chęć podnoszenia kwalifikacji: ukończenie studiów I i/lub II stopnia kursy kwalifikacyjne specjalizacji studia podyplomowe 
STANDARDY POSTĘPOWANIA W SPWSZ Obecnie w placówce obowiązuje 18 standardów. •
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Postępowanie p/w odleżynowe Zapobieganie zapaleniom związanym z kaniulacją żył obwodowych Postępowanie pielęgniarskie podczas napadu epilepsji Postępowanie przy hiperglikemii Postępowanie przy hipoglikemii Cewnikowanie pęcherza moczowego u kobiet Cewnikowanie pęcherza moczowego u mężczyzn Stosowanie przymusu bezpośredniego Postępowanie po ekspozycji na krew i inne potencjalne materiały zakaźne Profilaktyka zakrzepowo‐zatorowa Nie mniej ważne od wyżej wymienionych jest przestrzeganie w opiece nad chorym procedur : zapobieganie zdarzeń niepożądanych monitorowania bólu umożliwienia kontaktu z rodziną lub osobą bliską 
SCHEMAT OPIEKI NAD CHORYM PO TRANSPLANTACJI W opiece nad chorym po transplantacji poza ogólnymi zasadami intensywnej terapii należy uwzględnić indywidualną specyfikę pacjenta, jego stan przed przeszczepem, ,,jakość przeszczepionego narządu” oraz powikłania występujące w bezpośrednim okresie pooperacyjnym. Zakres monitorowania pacjenta po transplantacji powinien być bardzo szeroki, ponieważ przeoczenie jakichkolwiek zaburzeń może być przyczyną ciężkich następstw aż do utraty przeszczepu i zgonu włącznie. 
OPIEKA PO TRANSPLANTACJI WĄTROBY Opieka nad pacjentem w oparciu: 



stan zdrowia przed zabiegiem czas trwania choroby choroby współistniejące deficyty ze strony poszczególnych układów/narządów czynnik etiologiczny marskości/niewydolności wątroby np.: WZW alkohol leki ‐świadome przedawkowanie choroby genetyczne nowotwór toksyny wsparcie rodziny i osób bliskich – motywacja powrotu do zdrowia aktywność: szkolna, zawodowa, społeczna  SCHEMAT OPIEKI NAD CHORYM PO TRANSPLANTACJI 
leczenie immunosupresyjne – nie ma działania terapeutycznego, jego zadanie polega na zaakceptowaniu obcego narządu przez ciało biorcy. Stosowanie immunospupresji wywołuje w zespole opiekującym się odpowiednie reakcje – wzmożona uwaga nad podopiecznym: •
•
•
obniżenie odporności,: izolacja chorych, ograniczenie wizyt, reżim sanitarny, ↑ ryzyka zakażeń bakteryjnych, wirusowych, grzybiczych cukrzyca,  SCHEMAT OPIEKI NAD CHORYM PO TRANSPLANTACJI •
•
•
•
•

zmniejszona zdolność do gojenia się ran, -
zaburzenia koncentracji ostra niewydolność nerek zaburzenia snu zaburzenia nastroju drżenie rąk – wykonywanie czynności piel‐ higienicznych encefalopatia wątrobowa: ‐ zaburzenia rytmu snu i czuwania,  SCHEMAT OPIEKI NAD CHORYM PO TRANSPLANTACJI -
nieadekwatne zachowania brak orientacji co do miejsca i czasu lęk, drażliwość, urojenia, agresja, gniew, słowotok, letarg, śpiączka. 
SCHEMAT OPIEKI NAD CHORYM PO TRANSPLANTACJI ZESPOŁ TERAPEUTYCZNY: 





zespół lekarzy: chirurg, anestezjolog, hepatolog, diabetolog, radiolog, mikrobiolog, chorób zakaźnych, zespół pielęgniarek: chirurgicznych, anestezjologicznych rehabilitant psycholog dietetyk 
układu krążenia MONITORING –OBSERWACJA‐ POMIARY 






układu oddechowego układu pokarmowego funkcji nerek rany pooperacyjnej temperatury ciała nasilenia bólu poziomu glikemii w surowicy krwi Czynniki sprzyjające: 
POSTĘPOWANIE PRZECIW ODLEŻYNOWE -
wyniszczenie organizmu spowodowane długotrwałą chorobą -
unieruchomienie w pierwszych godzinach /dobach pooperacyjnych obniżony poziom białka i albumin w surowicy krwi ciepłe i wilgotne środowisko oraz długotrwały ucisk w trakcie zabiegu chirurgicznego ( około 12‐ 17‐ 23 godzin), 
POSTĘPOWANIE PRZECIW ODLEŻYNOWE Postępowanie pielęgniarskie: -
ocena pod kątem zagrożenia odleżyną w chwili przyjęcia w oddział, ponowna ocena po powrocie z bloku operacyjnego oraz zawsze gdy stan ogólny chorego ulegnie pogorszeniu prowadzenie działań profilaktycznych jeśli chory otrzyma ↓14 punktów w skali D.Norton,
stosowanie profilaktyki w warunkach bloku operacyjnego
ustalenie indywidualnego planu działania,
rzetelne prowadzenie dokumentacji
edukacja chorego i jego rodziny

DOŚWIADCZENIA WŁASNE – PIERWSZE KROKI  DOŚWIADCZENIA WŁASNE – PIERWSZE KROKI Sytuacje te miały miejsce kiedy nie stosowano standardu akredytacyjnego dotyczącego postępowania p/w odleżynowego. konsekwencją jest: cierpienie pacjenta straty moralne chorego niezadowolenie chorego i jego rodziny – niska ocena pracy zespołu frustracja w zespole koszty na jakie narażony jest oddział/ szpital 
DOŚWIADCZENIA WŁASNE – PIERWSZE KROKI Obecnie takie zdarzenia nie mają miejsca. Zawdzięczamy to nie tylko ciężkiej pracy całego zespołu terapeutycznego ale przede wszystkim wynika z przestrzegania standardów akredytacyjnych, które wymuszają na zespole określony sposób działania w danym zakresie. 

DOŚWIADCZENIA WŁASNE MATERAC KTÓRY ELIMINUJE W WARUNKACH BLOKU OPERACYJNEGO POWSTANIE ODLEŻYN. Korzyści: 
POSTĘPOWANIE PRZECIW ODLEŻYNOWE -
zmniejszyła się liczba chorych z odleżynami -
wzrost oceny profesjonalizmu dla zespołu opiekującego się chorym mniejsze ryzyko wystąpienia powikłań bakteryjnych krótszy czas hospitalizacji chorych pacjent i jego rodzina opuszczają oddział w pełni wyedukowani co do dalszego postępowania w warunkach domowych, 
STANDARD STOSOWANIA PRZYMUSU BEZPOŚREDNIEGO Czynniki sprzyjające: -
encefalopatia wątrobowa przed transplantacją, powikłania immunosupresji, osobnicze występowanie zaburzeń psychicznych wywołane zmianą miejsca pobytu, koniecznością ,,podporządkowania’’ się drugiej osobie, odizolowanie od bliskich itp.  STANDARD STOSOWANIA PRZYMUSU BEZPOŚREDNIEGO Stosujemy go w celu: 


zapewnienia bezpieczeństwa chorego, personelu i otoczenia wykonania zabiegów leczniczych wykonania zabiegów pielęgnacyjnych 
STANDARD STOSOWANIA PRZYMUSU BEZPOSREDNIEGO Postępowanie pielęgniarskie: -
o zastosowaniu przymusu bezpośredniego decyduje lekarz, -
prowadzona jest karta stosowania przymusu bezpośredniego, która stanowi część historii choroby, -
chory wobec którego zastosowano przymus podlega ciągłej i wnikliwej obserwacji – co 15’, chwilowe zwolnienie przynajmniej 1x 4 godziny, -
rodzina informowana jest przez lekarza o celowości podjętych działań jeśli to w danej chwili nie jest to możliwe decyzję podejmuje pielęgniarka, która niezwłocznie o tym fakcie powiadamia lekarza, 
STANDARD STOSOWANIA PRZYMUSU BEZPOSREDNIEGO Korzyści: -
zapewnienie bezpieczeństwa pacjentowi i innym – zabezpieczenie go przed możliwością wykonania krzywdy, -
brak pochopnie podjętych decyzji przez personel – podejmowanie wyważonych decyzji przez personel -
określenie skali stosowania w poszczególnych oddziałach oraz w szpitalu wskazanie przyczyn stosowania unieruchomienia monitorowany przez zespół ds. jakości  ZAPOBIEGANIA ZAPALENIOM ZWIĄZANYM Z KANIULACJĄ ŻYŁ OBWODOWYCH Standardem objęto wszystkich pacjentów u których wykonano kaniulację żył obwodowych. Postępowanie pielęgniarskie: pielęgniarka informuje chorego o celowości i czasie trwania zabiegu postępuje zgodnie z algorytmem kaniulacji naczyń obwodowych prowadzi dokumentację zabiegu ocenia miejsce wkłucia oraz jakość opatrunku 1x12 godzin zespół pielęgniarski prowadzi miesięczny arkusz ewidencji kaniulacji żył, który przekazuje zespołowi ds. zakażeń  ZAPOBIEGANIA ZAPALENIOM ZWIĄZANYM Z KANIULACJĄ ŻYŁ OBWODOWYCH Aby zmniejszyć niebezpieczeństwo wystąpienia zapalenia żył: -
kaniula w naczyniu może przebywać do 72 godzin stosowany jest sprzęt jednorazowego użytku nie ,,garażujemy” koreczków w porcie kaniuli stosowane są jałowe opatrunki przezroczyste lub z okienkiem w celu łatwej oceny okolicy wkłucia  ZAPOBIEGANIA ZAPALENIOM ZWIĄZANYM Z KANIULACJĄ ŻYŁ OBWODOWYCH Zespół ds. zakażeń: -
poddaje analizie uzyskane wyniki ocenia czy realizowany standard przynosi pożądane efekty, ocenia czy należy wprowadzić zmiany w sposobie/metodzie pracy  ZAPOBIEGANIA ZAPALENIOM ZWIĄZANYM Z KANIULACJĄ ŻYŁ OBWODOWYCH W grupie chorych po transplantacji: -
każde wkłucie to podwójne ryzyko infekcji oraz dodatkowe źródło zakażenia decyzję o usunięciu po ocenie układu krzepnięcia i konsultacji z lekarzem.  ZAPOBIEGANIA ZAPALENIOM ZWIĄZANYM Z KANIULACJĄ ŻYŁ OBWODOWYCH Korzyści: -
zmniejszona liczba pacjentów z powikłaniami po wkłuciach skrócenie pobytu chorego w oddziale zadowolony pacjent 
PODSUMOWUJĄC Postępowanie zgodnie ze standardami akredytacyjnymi to podnoszenie jakości w opiece nad pacjentem a szczególnie nad chorym po transplantacji: -
↓ ryzyka powikłań
skrócenie czasu hospitalizacji
↓ kosztów leczenia
↑ satysfakcji wśród pacjentów i ich rodzin
-
↑ satysfakcji zespołu terapeutycznego