Diagnostyka i terapia kardiologiczna

OPRACOWANIE VIa
Diagnostyka i Terapia Kardiologiczna
do Pomorskiego Programu Profilaktyki i Leczenia
Chorób Układu Sercowo-Naczyniowego i Chorób Nowotworowych
OPRACOWANIE:
Cele szczegółowe dla Grupy Roboczej ds.
Diagnostyki i Terapii Kardiologicznej
do Pomorskiego Programu Profilaktyki i Leczenia
Chorób Układu Sercowo-Naczyniowego i Chorób Nowotworowych
„ZDROWIE DLA POMORZAN 2005-2013”
Autorzy opracowania
Lp
1
instytucja
AMG
Imię i nazwisko
Andrzej Rynkiewicz
adres email
[email protected]
2
AMG
Grzegorz Raczak
[email protected]
3
UM-SzM
Michał Szpajer
[email protected]
4
UM-DZ
Jolanta Wierzbicka
[email protected]
5
UW
Jarosław Gruszko
[email protected]
6
NFZ
Barbara Kawińska
[email protected]
2
Spis treści:
1. Wstęp
Założenia – cel zasadniczy i cele szczegółowe.
2. Wprowadzenie
3. Stan wyjściowy
4. Zadania na lata 2006-2013- Poprawa jakości i dostępności świadczeń kardiologicznych
5. Priorytet I.. Przekształcenie Pomorskiego Programu Leczenia Zawału Serca w Pomorski
Program Leczenia Ostrych Zespołów Wieńcowych i jego rozwinięcie.
6. Rehabilitacja kardiologiczna
7. Elektroterapia
8. Kardiologia Dziecięca
9. Kardiochirurgia
10. Leczenie chorych z niewydolnością serca
11. Telekardiologia
12. Zaawansowana Nieinwazyjna Diagnostyka Kardiologiczna
13. Pomorska Sieć Kardiologiczna
14. Modernizacja lecznictwa zamkniętego
15. Kardiologiczna kadra medyczna
16. Podsumowanie
17. Załącznik nr 1- Wnioski ze spotkania Krajowego Zespołu Nadzoru Specjalistycznego
w Dziedzinie Kardiologii
18. Załącznik nr 2 – uwagi Pomorskiego Oddziału NFZ
3
1. Wstęp
Założenia – cel zasadniczy i cele szczegółowe.
Zapewnienie
nowoczesnego,
na
poziomie
porównywalnym
ze
standardami
europejskimi, leczenia kardiologicznego mieszkańców województwa pomorskiego, wymaga
stworzenia logicznej sieci jednostek szpitalnych i ambulatoryjnych. Wszystkie jednostki
tworzące taką sieć powinny być podzielone zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa
Kardiologicznego na trzy stopnie referencyjności i odpowiednio wyposażone zarówno
pod względem kadrowym jak i aparaturowym. Ich liczba oraz lokalizacja powinna głównie
wynikać
z
rzeczywistego
zapotrzebowania
w
regionie.
Szczególnie
ważne
jest aby poszczególne jednostki ściśle współpracowały między sobą w oparciu o jasne, nie
budzące sprzeciwu zasady. Istotne jest także przestrzeganie poprawnych relacji z innymi
podmiotami medycznymi, takimi jak oddziały ratownictwa medycznego, oddziały udarowe,
oddziały internistyczne i chirurgiczne oraz inne.
Aby móc taki stan uzyskać niezbędne jest między innymi integracyjne działanie władz
marszałkowskich, wojewódzkich oraz akademickich, przy życzliwej postawie przedstawicieli
Narodowego Funduszu Zdrowia. Oczywistym warunkiem jest także konsekwentne
przestrzeganie przyjętych reguł.
Bardzo ważna w realizacji
strategicznego programu osiągania standardów
europejskich w prewencji i leczeniu chorób układu sercowo-naczyniowego wśród
mieszkańców województwa pomorskiego jest stworzenie warunków dla funkcjonowania
Pomorskiego Centrum Sercowo-Naczyniowego, które zapewni najwyższej jakości
opiekę medyczną w zakresie chorób serca i naczyń, wykorzystując najnowocześniejsze
metody leczenia odpowiadające aktualnej pozycji Gdańska i regionu pomorskiego w Polsce
i w Europie.
Pomorskie Centrum Sercowo-Naczyniowe powinno się stać jednym z wiodących
ośrodków kardiologicznych w basenie Morza Bałtyckiego. Poza pełnieniem roli centralnego
ośrodka kardiologicznego wysokospecjalistycznego w regionie powinno być innowacyjnym
ośrodkiem naukowo-badawczym i dydaktycznym oraz istotnym elementem stymulacji
rozwoju najnowocześniejszych technologii przemysłowych w województwie pomorskim
tak jak to ma miejsce w najwyżej rozwiniętych krajach świata. Powstanie Pomorskiego
Centrum Sercowo-Naczyniowego nie jest marzeniem, jest naszym obowiązkiem wobec
obecnych i przyszłych mieszkańców regionu pomorskiego, jest realną koniecznością.
4
I. Cel zasadniczy:
Wdrożenie procedur diagnostycznych i terapeutycznych zgodnych z zaleceniami Europejskiego
Towarzystwa Kardiologicznego, dostosowanych do regionalnych warunków na poziomie średnich wskaźników
europejskich oraz opracowanie docelowej organizacji opieki zdrowotnej w zakresie prewencji, rozpoznawania i
leczenia w chorobach kardiologicznych w województwie pomorskim zapewniającej wyrównany dostęp do tych
procedur niezależnie od miejsca zamieszkania.
II. Cele szczegółowe
1. Opracowanie komentarzy do europejskich standardów diagnostyczno-terapeutycznych do końca 2006 i ich
bieżąca aktualizacja z uwzględnieniem aktualnych zasobów kadrowych, sprzętowych, lokalowych i finansowych
oraz prognozy potrzeb w tym zakresie w regionie.
2. Przygotowanie rocznych i zgodnych z kadencjami samorządu wojewódzkiego planów niezbędnych działań
dla realizacji celu zasadniczego w zakresie problemów priorytetowych:
- ostre zespoły wieńcowe
- niewydolność serca ostra i przewlekła
- groźne zaburzenia rytmu i prewencja nagłego zgonu sercowego
- rehabilitacja kardiologiczna
3. Opracowanie do końca 2006 roku optymalnego modelu trójstopniowej opieki kardiologicznej.
4. Przygotowanie do końca 2006 regionalnych zasad akredytacji odpowiadających stopniom referencyjnym i
coroczne ich wykorzystanie do weryfikacji ośrodków kardiologicznych
5. Integracja diagnostyki i terapii kardiologicznej w regionie z systemem krajowym oraz europejskim ze
szczególnym uwzględnieniem Regionu Bałtyckiego
6. Maksymalne wykorzystanie możliwości rozwoju zastosowań technologii informatycznych i
biotechnologicznych w regionie pomorskim dla realizacji zasadniczego celu kardiologicznego z pozyskaniem
środków krajowych i europejskich przeznaczonych na budowę społeczeństwa informatycznego i systemów ehealth.
7. Analiza ekonomiczna funkcjonowania ośrodków kardiologicznych z uwzględnieniem kosztów i korzyści dla
społeczności lokalnych w regionie pomorskim
8. Program rozwoju rehabilitacji kardiologicznej (RK) w województwie pomorskim uwzględniający:
a. utworzenie bazy danych o istniejących ośrodkach rehabilitacji kardiologicznej i opracowanie raportu o stanie
rehabilitacji kardiologicznej w województwie pomorskim,
b. rozwój wczesnej rehabilitacji kardiologicznej typu ambulatoryjnego i w warunkach domowych
uwzględniającej metody telekardiologii w nadzorze chorych,
c. opracowanie wzorcowego projektu wojewódzkiej sieci rehabilitacji kardiologicznej stacjonarnej,
ambulatoryjnej i domowej, realizowanej w ramach obowiązujących standardów Polskiego Towarzystwa
Kardiologicznego we współpracy z oddziałami kardiologicznymi,
d. opracowanie docelowego projektu wojewódzkiej sieci ośrodków RK stacjonarnej i ambulatoryjnej
przygotowanego m.in. na podstawie wyników oceny liczby i struktury OZW i operacji kardiochirurgicznych w
woj pomorskim,
e. uzupełnienie sprzętu i poprawę infrastruktury w ramach tworzenia wojewódzkiej sieci ośrodków stacjonarnej i
ambulatoryjnej rehabilitacji kardiologicznej,
9. Program elektroterapii serca w województwie pomorskim obejmującej następujące procedury:
- inwazyjne badanie elektrofizjologiczne,
- ablacja,
-implantacja stymulatorów serca (i wszelkie zabiegi inwazyjne związane z leczeniem stałą stymulacją serca)
oraz
-implantacja kardiowerterów/defibrylatorów serca.
Program elektroterapii serca w województwie pomorskim powinien opierać się na oficjalnych standardach
elektroterapii zatwierdzonych przez Polskie Towarzystwo Kardiologiczne.
Mając na względzie zapewnienie wysokiej jakości oraz bezpieczeństwo usług medycznych chorym
poddawanym procedurom elektroterapii, program powinien dążyć do uzyskania akredytacji Polskiego
Towarzystwa Kardiologicznego, według zalecanych poziomów referencyjnych (poziom A-podstawowy, poziom
5
B- średni oraz poziom C- najwyższy) dla wszystkich ośrodków elektroterapii na terenie województwa, z
uwzględnieniem wymogów dotyczących:
a) warunków lokalowych oraz wyposażenia: sali wszczepień, sali opatrunkowej, pracowni elektrofizjologicznej,
oddziałów kardiologicznych oraz poradni zaburzeń rytmu serca, kontroli stymulatorów i kardiowerterówdefibrylatorów,
b) specjalistycznej kadry medycznej ośrodka oraz prawidłowej organizacji pracy ośrodka,
c)liczby wykonywanych procedur,
d) współpracy z referencyjnym ośrodkiem.
10. Program kardiologii dziecięcej
Najważniejszy problem stanowią wady wrodzone serca, będące najczęstszą przyczynę umieralności
noworodków i niemowląt.
Działanie w zakresie kardiologii dziecięcej powinno obejmować:
a) upowszechnienie badań prenatalnych,
b) monitorowanie wykrywalności wad wrodzonych serca,
c) ocenę wyników postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w chorobach układu krążenia u dzieci i
młodzieży,
d) wdrożenie odpowiedniego leczenia (kardiochirurgicznego, interwencyjnego, zachowawczego) w optymalnym
dla dziecka wieku,
e) kompleksową opiekę nad pacjentami młodocianymi i dorosłymi z wadami wrodzonymi serca,
f) wprowadzenie programu elektroterapii serca u dzieci i młodzieży w województwie pomorskim poprzez
wprowadzenie:
- inwazyjnych badań elektrofizjologicznych
- ablacji
- implantacja stymulatorów ,
g) kompleksową ocenę wyników leczenia,
h) identyfikację czynników uniemożliwiających skuteczne leczenie chorób układu krążenia u dzieci i młodzieży,
i) szkolenie lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej z zakresu chorób układu krążenia u dzieci i młodzieży.
11. Opracowanie optymalnego modelu organizacji opieki kardiochirurgicznej, wynikającego z potrzeb
mieszkańców województwa pomorskiego, uwzględniającego potrzeby w zakresie specjalistycznej kadry
medycznej, sprzętu i aparatury diagnostyczno – terapeutycznej oraz infrastruktury.
6
2. Wprowadzenie
Celem
zasadniczym
programu
jest
wdrożenie
procedur
diagnostycznych
i terapeutycznych zgodnych z zaleceniami Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego,
dostosowanych do regionalnych warunków na poziomie średnich wskaźników europejskich
oraz opracowanie docelowej organizacji opieki zdrowotnej w zakresie prewencji,
rozpoznawania i leczenia w chorobach kardiologicznych w województwie pomorskim
zapewniającej wyrównany dostęp do tych procedur niezależnie od miejsca zamieszkania.
Polskie
Towarzystwo
Kardiologiczne
zwykle
popiera
stanowisko
Europejskiego
Towarzystwa Kardiologiczne w zakresie standardów prewencji, diagnostyki i leczenia.
Znajduje to odzwierciedlenie w komentarzach lub własnych standardach PTK, które
wraz ze standardami europejskimi będą podstawą realizacji celu zasadniczego ZDP
w zakresie kardiologii.
Zasady akredytacji przygotowywane w ramach ZDP będą się głównie opierały
na zaleceniach Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, jego odpowiednich Sekcji
i Komisji. W uzasadnionych przypadkach, jako uzupełnienie zostaną przygotowane zasady
akredytacyjne dostosowane do regionalnych potrzeb i możliwości.
Wielokrotnie podkreślano zagrożenia stojące przed wysokospecjalistyczną opieką
kardiologiczną w Polsce - szczególną uwagę zwracając na problemy finansowania procedur
kardiologicznych, błędy i niedoszacowanie poszczególnych pozycji katalogu świadczeń,
braki w zakresie programów lekowych, brak instrumentów kontroli nadzoru specjalistycznego
nad rozwojem i jakością świadczonych usług kardiologicznych, dekapitalizację sprzętu,
rosnące zadłużenie szpitali lecznictwa zamkniętego, zbyt małe kontrakty, nie wykorzystujące
istniejącego potencjału ośrodków kardiologicznych. Kardiologia pomorska generalnie
nie odbiega od sytuacji ogólnopolskiej, chociaż naszą ambicją jest abyśmy w najbliższej
przyszłości znaleźli się w gronie liderów polskiej kardiologii.
Załącznik nr 1 zawiera wnioski ze spotkania Krajowego Zespołu Nadzoru
Specjalistycznego w Dziedzinie Kardiologii
z dnia
29 czerwca 2006, który wymienia
zagrożenia dla rozwoju polskiej kardiologii oraz proponuje kroki naprawcze. Beneficjentem
możliwych reform będzie przede wszystkim pacjent, któremu coraz częściej proponować
się będzie nie tylko nowoczesną terapię ale także optymalne warunki leczenia.
Sytuacja zdrowotna społeczeństwa województwa pomorskiego znajduje swoje
odzwierciedlenie szczególnie jaskrawo w chorobach układu sercowo-naczyniowego,
które stanowią przyczynę połowy zgonów i co ważne główną przyczynę przedwczesnych
7
zgonów w wieku 45-65 lat. Wyznacznikiem zadań w zakresie kardiologii w przyszłości
jest przewidywany rozwój demograficzny województwa pomorskiego, istniejący stan
specjalistycznej kadry i bazy materialnej pomorskiej służby zdrowia oraz aktualny stan
zdrowotny społeczeństwa. Uwarunkowania poprawy sytuacji kardiologicznej są wielorakiej
natury, zarówno medycznej jak i organizacyjnej, ekonomicznej, technicznej i ekologicznej.
Bardzo istotnym elementem jest również istniejący system służby zdrowia, który w Polsce
ulega dynamicznym zmianom, co utrudnia planowanie działań w perspektywie wieloletniej,
jak to ma miejsce w przypadku konstruowania planu rozwoju kardiologii w regionie
pomorskim na lata 2006-2013. Kryzys finansowy ochrony zdrowia w województwie
pomorskim jest dotkliwy i ma charakter strukturalny, narastający deficyt finansowy
przynajmniej w lecznictwie zamkniętym powoduje dolegliwe ograniczenia uniemożliwiające
racjonalną działalność bieżącą oraz naraża na erozję wszelkie perspektywiczne planowanie.
Jednym z dobitnych tego przykładów jest niezrealizowanie programu lekowego
wspomagającego leczenie interwencyjne zawałów serca przez ACK AMG pomimo
gwarantowanych środków przez NFZ w latach 2004 i 2005.
Niezwykle istotne dla oceny aktualnego stanu kardiologii pomorskiej i jej dalszego
rozwoju na tle całego kraju byłoby ustalenie stanu faktycznego finansowania świadczeń
kardiologicznych w wiodących województwach wraz z oceną porównawczą stanu kadr i bazy
materialnej oraz inwestycji budowlanych i sprzętowych tak w okresie ostatniego 2005 roku
jak i wcześniejszym. Pozwoliłoby to na rzeczywiste wyjaśnienie problemu „poszkodowania”
województwa pomorskiego na tle kraju w zakresie systemowego finansowania świadczeń
kardiologicznych i podstawę do domagania się o wyrównywanie poziomu finansowania
świadczeń, przynajmniej tych, które leżą w zakresie kompetencji władz centralnych.
Od dawna prawdziwy jest pogląd, że pomimo znanych faktów epidemiologicznych
fundusze na kardiologię są nieadekwatne do potrzeb. Aktualnie nie odbiegamy
tak drastycznie od średniej europejskiej w zakresie ilości wykonywanych procedur kardiologii
interwencyjnej jak jeszcze kilka lat temu, wykonując przykładowo ponad 1500 zabiegów
na tętnicach wieńcowych na 1 mln. mieszkańców, z czego ponad 80% stanowią zabiegi
połączone z wszczepieniem co najmniej jednego stentu. W Niemczech, w których występuje
podobny do polskiego profil nasilenia ryzyka chorób sercowo-naczyniowych
wykonuje
się około 4000 zabiegów na 1 mln mieszkańców. Aby pokryć zapotrzebowanie wszystkich
chorych oczekujących na te zabiegi, a więc łącznie w ostrych zespołach wieńcowych
i stabilnej chorobie wieńcowej powinniśmy wykonywać około 3000 angioplastyk na 1 mln.
mieszkańców rocznie. Stenty uwalniające leki są standardem europejskim, na który
8
nas obecnie nie stać w potrzebnym wymiarze. W przypadku stentów uwalniających leki
jesteśmy w Europie daleko, w 2004 4,5% chorych miało implantacje stentu uwalniającego
leki, w 2005 około 10% (liderzy Niemcy 40%, Szwajcaria 80%). Powinniśmy dążyć
do poziomu 40% w najbliższych 3 latach, co będzie tym bardziej możliwe, że kolejne typy
stentów oczekują na rejestrację i spodziewany jest wyraźny dalszy spadek ich ceny.
Wszczepialne
kardiowertery-defibrylatory
w zapobieganiu incydentom nagłej śmierci sercowej,
stanowią
narzędzie
która jest główną obok chorób
nowotworowych przyczyną zgonów w krajach rozwiniętych.
tych ratujących życie urządzeń w naszym kraju
skuteczne
Częstość wszczepiania
wynosiła w 2005 roku 30 implantacji
na milion mieszkańców, Budzi to zrozumiały niepokój, gdyż jest to nie tylko wartość niższa
niż średnia europejska, ale także niższa niż w kraju o podobnej historii i stopniu rozwoju
jakim są Czechy, gdzie wszczepiano w tym samym czasie 60 takich urządzeń na milion
mieszkańców. Województwo nasze, gdzie przed laty wszczepiono pierwszy w Polsce
przezżylny kardiowerter-defibrylator i które przodowało na tym ważnym polu w Polsce
pozostało w ostatnich latach w tyle, w stosunku do innych województw. Powinniśmy usilnie
dążyć do nadrobienia strat w tym zakresie, przynajmniej do poziomu obserwowanego
w Czechach, zwiększając w szczególności odsetek implantacji ICD, dokonywanych w ramach
profilaktyki pierwotnej w wyselekcjonowanych grupach chorych wysokiego ryzyka.
3. Stan wyjściowy
W całej Polsce na ogólną liczbę 212 oddziałów kardiologicznych, 57,1% posiada I
stopień referencyjny, 16,5% II a najwyższy III stopień 26,4%. Wydaje się, że ta struktura nie
jest najlepsza, powinno być więcej oddziałów II stopnia. Referencyjność oddziałów nadal
jest głównie notowana przez konsultanta krajowego i nieuznawania przez płatnika świadczeń,
co wymaga zmiany w najbliższej przyszłości. Jakościowa ocena oddziałów kardiologicznych
jak i przychodni kardiologicznych ułatwia również prowadzenie polityki zdrowotnej,
szczególnie w zakresie planowania struktury opieki kardiologicznej w regionie i oceny jej
realizacji. Ocena efektywności kosztowej jednostek kardiologicznych województwa
pomorskiego w programie ZDP 2006-2013 powinna być bardzo ważnym elementem nadzoru
jego realizacji.
9
Tabela 1. Liczba oddziałów I, II, III stopnia referencyjności w regionie pomorskim, województwach
sąsiednich i wiodących – (wrzesień 2004).
Województwo
Ilość oddziałów I, II, III stopnia referencyjności
I°
II°
III°
Kujawsko-Pomorskie
4
4
1
Małopolskie
5
5
5
Mazowieckie
18
8
5
Pomorskie
15
7
2
Śląskie
12
1
1
Warmińsko-Mazurskie
10
0
2
Wielkopolskie
7
4
4
Zachodniopomorskie
9
1
2
124
35
51
Łącznie (+ niewymienione)
W roku 2005 w województwie pomorskim 12 oddziałów posiadało najniższy status
referencyjny I, osiem stopień II a dwa stopień najwyższy, III. W okresie najbliższych siedmiu
lat wdrażania programu ZDP w zakresie kardiologii lat powinniśmy mieć 2 oddziały III
stopnia w Gdańsku, po jednym w Gdyni i Słupsku, być może również
w Kościerzynie
i Chojnicach. Przyszłościowo, oddziały kardiologiczne najniższego stopnia referencyjnego
powinny być w każdym szpitalu wieloprofilowym. Konieczne jest jak najszybsze dokonanie
przez zespół monitorujący weryfikacji aktualnego stopnia referencyjności oddziałów zgodnie
z czwartym celem szczegółowym programu.
Jeśli chodzi o indeksowaną liczbę łóżek OIOK (oddziały intensywnej opieki
kardiologicznej) to w przeliczeniu na 10 000 mieszkańców wynosi ona na Pomorzu 0,74
(163) co jest drugim wynikiem w kraju, przy średniej polskiej 0,48. Zadaniem zespołu
monitorującego jest zweryfikowanie tej informacji, która wydaje się nadmiernie
optymistyczna i pewnie nie oddaje realnej rzeczywistości, w zakresie jakości i spełniania
wymaganych standardów kadrowych i aparaturowych.
W 2004 roku w Polsce w 212 oddziałach kardiologicznych wykonano: 119 246
koronarografii (pomorskie 5671), 60 608 angioplastyk wieńcowych (pomorskie 3544),
implantowano 18 077 stymulatorów serca (pomorskie 779), 1216 ICD kardiowerterówdefibrylatorów (pomorskie 104) oraz przeprowadzono 1751 zabiegów ablacji (pomorskie 98).
W 2005 roku w Polsce w 219 oddziałach kardiologicznych wykonano: 129 716
koronarografii (pomorskie 7859), 66 466 angioplastyk wieńcowych (pomorskie 4394),
10
implantowano 18 tysięcy stymulatorów serca (pomorskie 1106), 1503 ICD kardiowerterówdefibrylatorów
(pomorskie
113)
oraz
przeprowadzono
2656
zabiegów
ablacji
(pomorskie 35!).
W zakresie interwencji na naczyniach wieńcowych Kliniczne Centrum Kardiologii
ACK AMG należy do ścisłej czołówki krajowej. Utrzymanie pozycji wśród polskich liderów
będzie jednak niemożliwe bez zasadniczej poprawy strukturalnych warunków jego
funkcjonowania na tle szybko rozwijającej się infrastruktury kardiologii inwazyjnej w innych
regionach Polski. Przestrzeganie wymaganych europejskich standardów, szczególnie
w zakresie infrastruktury szpitalnej wymaga jak najszybszego podjęcia prac planistycznych
dotyczących stworzenia warunków dla funkcjonowania Pomorskiego Centrum SercowoNaczyniowego. Dysponujemy wspaniałą kadrą, bezcennymi specjalistami ratującymi życie,
ale niezbędne jest zapewnienie im optymalnych warunków pracy. Dotyczy to również
wykorzystania bardzo drogiej aparatury, której sprawność można istotnie poprawić przez
zasadniczą zmianę infrastruktury w której funkcjonuje, co jest niezwykle trudne i zbyt drogie
w aktualnych warunkach działania Klinicznego Centrum Kardiologii ACK. Zagrożeniem dla
regionu jest również możliwość utraty wysokospecjalistycznej kadry, zachęcanej do pracy w
innych regionach kraju, dysponujących centrami kardiologicznymi pozwalającymi na pełne
wykorzystanie zdobytych umiejętności i możliwość dalszego rozwoju, konkurencyjnego
nawet
dla wiodących ośrodków europejskich.
Bardzo ważnym zadaniem jest utrzymanie szybkiego rozwoju plastyk na tętnicach
szyjnych i obwodowych, implantacji stentgraftów aortalnych oraz uruchomienie programu
transplantacji serca.
W zakresie kardiologii inwazyjnej, w województwie pomorskim niezwykle ważne
jest nadrobienie zaległości w zakresie elektroterapii serca wynikających z zamknięcia w 2004
roku SPSK Nr 3 AMG przy ulicy Prof. Kieturakisa i wiążącego się z tym, prawie dwuletniego
drastycznego ograniczenia prac jedynej w regionie Wysokospecjalistycznej Pracowni
Elektrofizjologicznej
będącej
częścią
II
Kliniki
Chorób
Serca,
specjalizującej
się w elektroterapii serca. Skutkiem tego było spowolnienie, w stosunku do innych
województw, wzrostu liczby implantacji ratujących życie kardiowerterów-defibrylatorów
oraz
implantacji stymulatorów resynchronizujących, a także drastyczne ograniczenie
wykonywania niezwykle efektywnych ablacji w arytmiach nadkomorowych. Jak wiadomo,
automatyczne kardiowertery-defibrylatory wszczepione profilaktycznie u osób zagrożonych
11
napadem złośliwej arytmii komorowej, pozwalają przerwać taką arytmię ratując, często
młode osoby, przed nagłym, mocno przedwczesnym zgonem.
Należy podkreślić, że w dziedzinie elektroterapii serca posiadamy długą i zaszczytną
tradycję, znajdowaliśmy się też do roku 2003 w ścisłej czołówce krajowej, wdrażając
w naszym kraju najnowsze metody diagnostyki i terapii zaburzeń rytmu serca (m.in. pierwszy
w Polsce stymulator serca, pierwszy w Polsce przezżylny kardiowerter-defibrylator, jeden
z pierwszych w Polsce zabiegów ablacji z zastosowaniem nowoczesnego systemu
obrazowania elektroanatomicznego CARTO), jeden z pierwszych w Polsce implantowanych
stymulatorów resynchronizujących). W najbliższym czasie konieczne jest w województwie
pomorskim przyspieszenie wzrostu liczby implantacji kardiowerterów-defibrylatorów,
stymulatorów resynchronizujących (CRT)
serca oraz kardiowerterów-defibrylatorów
z funkcją CRT a także zwiększenie wykonywania ablacji substratu arytmii.
Planowany przyrost powinien umożliwić odbudowanie wysokiej pozycji naszego
regionu w stosunku do innych województw z uwzględnieniem typowych trendów
rozwojowych.
Zaniedbanym działem w województwie pomorskim jest rehabilitacja kardiologiczna.
Ciągłe zmiany koncepcji jej funkcjonowania, otwieranie i zamykanie ośrodków, brak
spełniającej kryteria standardów polskich i europejskich jednostki centralnej w regionie,
szkolącej i nadzorującej spowodował, że przez dekady województwo pomorskie było białą
plamą na mapie rehabilitacji kardiologicznej w Polsce. Warunkiem podstawowym osiągnięcia
sukcesu w tym zakresie jest zmiana filozofii działania, punktem wyjściowym muszą
być potrzeby pacjentów a nie plany biznesowe natomiast końcowym zaspokojenie tych
potrzeb. W konsekwencji w roku 2004 spośród 10207 chorych hospitalizowanych z powodu
ostrych zespołów wieńcowych rehabilitowanych na bazie stacjonarnej było jedynie 7%
pacjentów (699, dane NFZ.) a w trybie ambulatoryjnym 7,2% (739), łącznie 14,1%. Zupełny
brak jest publicznej struktury rehabilitacji domowej czy centrów rehabilitacji pacjentów
z niewydolnością serca, co oznacza niewykorzystanie możliwości zaoszczędzenia znacznych
środków finansowych i poprawy zdrowotności a przede wszystkim jakości życia chorych.
Podobne zaniedbania dotyczą nieinwazyjnej diagnostyki sercowo-naczyniowej
na bazie tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego. Doświadczenia ostatnich paru
lat pokazały, że próby tworzenia takich centrów na bazie prywatnego przedsięwzięcia
prowadzą donikąd,
z wielką szkodą dla chorych i finansów publicznych. Uzasadnienie
finansowania z publicznych źródeł takiego ośrodka możliwe jest tylko w przypadku
uruchomienia go przy oddziale kardiologicznym III stopnia referencyjności z dostępem
12
do kardiochirurgii. Środki niezbędne na zakup aparatury mogą pochodzić z programów
opracowanych przez ośrodek III stopnia referencji i finansowanych przez regionalny oddział
NFZ. Możliwe jest również wparcie wniosków aparaturowych w ramach programów
POLKARDU w latach 2006-2008.
4. Zadania na lata 2006-2013
Poprawa jakości i dostępności świadczeń kardiologicznych
1. Rozszerzanie zakresu świadczeń kardiologicznych w lecznictwie podstawowym
i specjalistycznym oraz przybliżenie ich do pacjenta. Wymaga to rozwiązań systemowych
związanych z zasadami kontraktowania usług i wymaganiami stawianymi przed lekarzem
rodzinnym. Konieczne jest przestrzeganie standardu wyposażenia gabinetu lekarza
rodzinnego, stałe szkolenie lekarzy rodzinnych w zakresie kardiologii oraz okresowa
weryfikacja jakości świadczeń, chociażby w zakresie uzyskiwania zalecanych celów
w prewencji pierwotnej i wtórnej
wśród chorych kardiologicznych. Zwiększająca
się populacja chorych po zabiegach kardiologii interwencyjnej i kardiochirurgicznych
oraz z wszczepionymi zastawkami i urządzeniami leczniczymi zmusza do coraz większego
zaangażowania lekarza rodzinnego w prowadzeniu chorych kardiologicznych.
2. Przestrzeganie standardu wyposażenia w aparaturę i sprzęt w ambulatoryjnej opiece
kardiologicznej zgodnie z kategorią referencyjną. Wymagać to będzie stałej wymiany
starzejącego się i zużywającego sprzętu oraz doposażenie w nową aparaturę. Szczególnie
ważne będzie
wprowadzenie wystandaryzowanego systemu akredytacji i regularna
weryfikacja stopnia referencyjności. Cennym elementem wyposażenia staną się „teczkowe”
(podręczne) pełnoprofilowe aparaty echokardiograficzne. Być może trudnym, ale realnym
postulatem jest zakup jednego aparatu tego typu rocznie w skali regionu ze środków
samorządowych (obecna cena około 100 000 do 200 000 PLN). Do roku 2013 wszystkie
gabinety kardiologiczne muszą być włączone w systemie eHealth do Pomorskiej Sieci
Kardiologicznej. Zwiększy to skuteczność diagnostyczną i terapeutyczną, poprawi i wyrówna
dostępność do specjalistycznych świadczeń w całym regionie oraz obniży koszty służby
zdrowia. Pozwoli również na kontrolę funkcjonowania systemu i stałe podnoszenie jakości
świadczeń oraz ograniczenie nieuzasadnionych merytorycznie kosztów.
13
3. Uzupełnienie kadry specjalistów kardiologów oraz innych specjalności medycznych
niezbędnych dla
funkcjonowaniu otwartego i zamkniętego lecznictwa kardiologicznego.
Należy stymulować otwieranie nowych kierunków studiów związanych z szeroko rozumianą
profilaktyką, takich jak dietetyka, rehabilitacja, techniki medyczne. Rozwój szkoleń
podyplomowych w nowych specjalnościach dla pielęgniarek i innych absolwentów studiów
licencjackich związanych z kardiologią jest niezbędny, ponieważ nakładanie wielu zadań,
które nie wymagają specjalizacji kardiologicznej
na kardiologów jest
ekonomicznie
i praktycznie nieefektywne. Wymaga to ścisłej współpracy w planowaniu edukacji przed
i podyplomowej między władzami samorządowymi i akademickimi oraz organizacjami
samorządowymi reprezentującymi kadry medyczne.
4. Otwarcie nowych ośrodków kardiologicznego lecznictwa otwartego i zamkniętego
o odpowiednim stopniu referencyjnym w rejonach deficytowych w świadczenia
kardiologiczne.
W dużym uproszczeniu można postulować, aby dostępność do świadczeń
kardiologicznych i poziom ich finansowania dla wszystkich mieszkańców w roku 2010 była
na poziomie Sopotu z roku 2005, a wskaźniki pośrednie przekroczyły wartości tych
parametrów uzyskane aktualnie w województwie śląskim. Niezbędne jest wyrównywanie
dysproporcji
w
dostępie
do
świadczeń
kardiologicznych,
tak
prewencyjnych
jak i diagnostyczno-terapeutycznych. W przypadku prewencji warto przypomnieć, zgodnie
z danymi na rok 2005, że uniknięcie jednej hospitalizacji kardiologicznej, której średni koszt
wynosi 1710 PLN pozwala na pozyskanie środków na 8-letnią opiekę ambulatoryjną pacjenta.
5. Otwarcie ośrodka interwencyjnej kardiologii w Szpitalu Miejskim w Gdyni. Uruchomienie
24 godzinnego dyżuru hemodynamicznego w szpitalach w Kościerzynie i w Słupsku,
wstępnie w zakresie możliwym do realizacji. Działania zmierzające w tym samym kierunku
w odniesieniu do Szpitala w Gdyni. Intensywne szkolenie lekarzy i techników dla nowych
ośrodków kardiologii interwencyjnej w Gdyni, Słupski i Kościerzynie, tak aby do roku 2010
możliwa była optymalna rejonizacja leczenia interwencyjnego zawału serca dla mieszkańców
naszego województwa z czasem transportu chorego zgodnym ze standardami europejskimi.
6. Uruchomienie pilotażowego programu przesyłania sygnału EKG przez karetki
reanimacyjne do Centrum Zawałowego, mającego na celu szybkie poprawienie dostępności
chorych z ostrymi zespołami wieńcowymi
zamieszkałymi w powiatach południowo14
zachodnich
województwa do leczenia interwencyjnego. W dalszym etapie zaopatrzenie
wszystkich jednostek ratownictwa medycznego i szpitali oraz lekarzy rodzinnych
w rejestratory EKG z możliwością przesyłania sygnału do konsultacyjnych ośrodków
specjalistycznych przy centrach kardiologii interwencyjnej. Wskazane jest aby jeden ośrodek
hemodynamiczny koordynował pracę całego województwa wykorzystując odpowiednie
systemy telekardiologii. Program taki może sprawdzić różne systemy i w przyszłości
pozwolić na wybór optymalnej technologii. Ze względu na dotychczasowe doświadczenia
i współpracę w ramach programu BSR Intereg IIIB optymalnym jest lokalizacji takiego
centrum w oddziale intensywnej terapii kardiologicznej I Kliniki Chorób Serca KCK AMG.
7. Działania mające na celu uruchomienie pracowni elektrofizjologicznych w Szpitalu
na Zaspie oraz w Szpitalu Miejskim w Gdyni, zgodnie z wymaganiami drugiego stopnia
referencyjności.
8. Powołanie dwóch ośrodków referencyjnych leczenia niewydolności serca, jednego
akademickiego (IMMiT) oraz jednego samorządowego (Szpital PCK w Gdyni Redłowie).
9. Działania mające na celu wdrożenie w naszym regionie programu przeszczepów serca
Monitorowanie
Racjonalne kształtowanie opieki kardiologicznej można opierać jedynie na ścisłym
monitorowaniu stanu polskiej kardiologii, w tym w regionie pomorskim. W programie ZdP
wymaga to ścisłego współdziałania zespołu monitorującego z zespołem kardiologicznym
oraz
współpracy
z
krajowym
nadzorem
kardiologicznym.
Monitorowanie
stanu
ambulatoryjnej i szpitalnej opieki kardiologicznej wymaga komputeryzacji poradni i szpitali
oraz wprowadzenia standardów
oprogramowania
pozwalającego na zbieranie danych
z całego województwa. Powstanie Pomorskiej Sieci Kardiologicznej może być bardzo
przydatne dla realizacji tego zadania.
15
5. Priorytet I.
Przekształcenie Pomorskiego Programu Leczenia Zawału Serca
w Pomorski Program Leczenia Ostrych Zespołów Wieńcowych i jego
rozwinięcie
Można śmiało stwierdzić, że sukcesem jest wdrożenie opracowanego w 2002 roku
Pomorskiego Programu Leczenia Zawału Serca, przygotowanego przez zespół w składzie:
prof. Andrzej Rynkiewicz - koordynator programu, dr med. Dariusz Ciećwierz, lek med.
Wiesław Puchalski, lek med. Włodzimierz Krasowski. Celem programu było wdrożenie
optymalnych metod i warunków leczenia chorych z zawałem serca na terenie województwa
pomorskiego oraz stała jego nowelizacja zgodnie z zasadami medycyny opartej na faktach
oraz analizy koszt-skuteczność. Program został opracowany i skutecznie wdrożony
w porozumieniu i przy ścisłej współpracy z Dyrektorem Pomorskiej Regionalnej Kasy
Chorych
Tadeuszem
Podczarskim,
Dyrektorem
Departamentu
Zdrowia
Urzędu
Marszałkowskiego Województwa Pomorskiego Jerzym Karpińskim oraz dzięki wielkiemu
wsparciu Tomasza Sowińskiego Wojewody Województwa Pomorskiego i Jana Zarębskiego
Marszałka Województwa Pomorskiego w okresie tworzenia programu. Uruchomienie tego
programu było bardzo dobrym przykładem świetnej i co najważniejsze skutecznej współpracy
władzy
samorządowej,
administracji
rządowej
oraz
szpitali
akademickich
i wysokospecjalistycznej.
W nowym programie będą uczestniczyły dotychczas wiodące dwie jednostki pełniące
24-godz. dyżur hemodynamiczny w zakresie kardiologii interwencyjnej z oddziałami
intensywnego nadzoru kardiologicznego w Klinicznym Centrum Kardiologii ACK AMG
oraz w Wojewódzkim Oddziale Kardiologicznym Szpitala im. Św. Wojciecha Adalberta
na Zaspie a także nowe jednostki aktualnie szkolące kadrę i uzupełniające wyposażenie
w Szpitalu w Słupsku i w Szpitalu w Kościerzynie jak również w uruchomianym nowym
ośrodku w Szpitalu Miejskim w Gdyni. Dotychczasowe doświadczenia ośrodków
z Kościerzyny i Słupska pozwalają z optymizmem spoglądać na przyszłość realizacji tego
Programu.
W zakresie zabezpieczenia działalności tych ośrodków konieczne jest przyjęcie
założenia, że dla odnowy i stałego uzupełniania w podstawowy sprzęt ośrodków kardiologii
interwencyjnej niezbędny jest zakup przynajmniej jednego angiografu co dwa lata.
Dla uzyskania optymalnych warunków działania konieczne jest jednak uzupełnianie stanu
16
posiadania województwa w jeden nowy angiograf rocznie, tak aby do roku 2013 każdy
ośrodek hemodynamiczny (który będzie spełniał w każdym macierzystym szpitalu również
rolę centrum diagnostyki inwazyjnej sercowej i naczyniowej, nie tylko na potrzeby
kardiologii) dysponował minimalnie dwoma angiografiami dla zabezpieczenia płynnej
działalności tak terapeutycznej jak i diagnostycznej.
Bardzo
ważnym
elementem
powodzenia
realizacji
programu
jest
udział
w nim wszystkich jednostek ochrony zdrowia województwa pomorskiego, do których będą
trafiali pacjenci z ostrymi zespołami wieńcowymi w różnych fazach rozwoju choroby, często
z pierwotnym rozpoznaniem nie związanym z chorobą wieńcową. Dotyczy to szczególnie
lekarzy rodzinnych, których stałe szkolenie będzie obowiązkiem ośrodków centralnych
programu. Niezwykle istotne będzie również wykorzystanie doświadczeń z pilotażowego
programu eHealth wdrażanego przez Szpital w Lęborku i Kliniczne Centrum Kardiologii
ACK AMG w ramach programu europejskiego InterregIII B wykorzystującego metody
telemedycyny. Punktem docelowym tego programu będzie zabezpieczenie każdego lekarza
rodzinnego i każdej jednostki medycznej w możliwość przesłania sygnału EKG przez
dowolny telefon, w tym oczywiście komórkowy do ośrodków centralnych celem konsultacji
i podjęcia decyzji odnośnie postępowania z pacjentem z podejrzeniem ostrego zespołu
wieńcowego. Oczywiście każda jednostka ratownictwa medycznego musi być wyposażona
w ten system, tak transportowa jak i stacjonarna. Rozwinięciem programu musi
być powstanie sieci umożliwiającej przesyłanie obrazów z pracowni diagnostycznych
w tym angiograficznych między ośrodkami centralnymi i współpracującymi w przypadkach
trudnych i skomplikowanych. Rozwidleniem programu telemedycyny w ramach programu
leczenia ostrych zespołów wieńcowym powinno być zaopatrzenie chorych wysokiego ryzyka
w rejestratory EKG umożliwiające bezpośrednią konsultację pacjenta z lekarzem.
Ma to decydujące znaczenie dla wyrównania dostępności do specjalistycznej diagnostyki
i terapii chorych zamieszkujących w okolicach odległych od szpitali i specjalistycznych
jednostek medycznych.
Redukcja ciężkich powikłań i zdarzeń sercowo-naczyniowych
w tej grupie chorych poza ewidentnymi korzyściami medycznymi może przynieść znaczące
oszczędności finansowe. Szybki rozwój technologii w tym zakresie będzie wymagał stałej
modyfikacji realizowanych programów dla zwiększenia zasięgu ich oddziaływania
i zmniejszenia kosztów, stąd w ich planowaniu wymagana jest znaczna elastyczność
i otwartość.
17
Zasady kierowania chorych z ostrym zespołem wieńcowym do ośrodków interwencyjnych
na terenie województwa
Założeniem programu jest jak najszybsze przekazanie chorego z ostrym zespołem
wieńcowym do najbliższego czynnego ośrodka interwencyjnego i przeprowadzenie leczenia
zabiegowego metodą cewnikową (primary PTCA) bez rutynowego zastosowania leków
fibrynolitycznych. Aby warunek ten został spełniony obowiązek dostarczenia pacjenta
do ośrodka spoczywa na lekarzu rozpoznającym ostry zespół wieńcowy, zgodnie z kryteriami
Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, po konsultacji z ośrodkiem interwencyjnej
kardiologii. Do leczenia interwencyjnego kwalifikują się wszyscy chorzy umiarkowanego
i wysokiego ryzyka. Lekarz karetki R w czasie transportu
w standardach ESC. Jednocześnie nie
stosuje leczenie zalecane
można zupełnie pominąć możliwości leczenia
fibrynolitycznego zawału, szczególnie w pierwszych dwóch godzinach, zgodnie z zaleceniami
Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Program takiego leczenia może być
opracowany lokalnie w naszym regionie w oparciu o własne doświadczenia oraz wyniki
uzyskane w innych regionach kraju.
Zasady przekazywania chorych do poszczególnych ośrodków po interwencji
Aby zminimalizować efekt „zakorkowania” ośrodków interwencyjnych należy
maksymalnie wykorzystać możliwość przekazywania stabilnych chorych po zabiegu
(nie wcześniej niż po 24 godz.) do szpitali współpracujących odpowiednio zabezpieczonych
kadrowo i sprzętowo. Zasady finansowania hospitalizacji w szpitalach nie posiadających
ośrodka interwencyjnej kardiologii, przejmujących chorych po krótkiej hospitalizacji
związanej z ostrą fazą zawału serca w Centrach Zawałowych, celem dokończenia leczenia
w warunkach szpitalnych, powinny być opracowane centralnie na poziomie ogólnokrajowym
lub regionalnym.
Chorzy po krótkiej hospitalizacji będą przekazywani do ośrodków
rehabilitacji kardiologicznej z preferencją na rehabilitację ambulatoryjną. Konieczne
jest wdrożenie pilotażowego programu domowej rehabilitacji kardiologicznej co może
zdecydowanie zwiększyć dostępność do tego świadczenia i zmniejszyć jego koszty,
wykorzystując wstępne wyniki i doświadczenie Katedry Rehabilitacji AMG.
Chorzy w najcięższym stanie muszą mieć zabezpieczoną możliwość terapii
ratunkowej w centralnym ośrodku programu w KCK ACK z zabezpieczeniem
kardiochirurgicznym. Rozpoczęcie realizacji Programu Leczenia Ostrej Niewydolności Serca
nadzorowanego przez Instytut Kardiologii w Warszawie, przez Klinikę Kardiochirurgii
i I Klinikę Chorób Serca AMG pozwala przewidywać poprawę leczenia najbardziej
18
zagrożonych chorych. Konieczne jest uwzględnienie w strukturze systemu zdrowia naszego
województwa ośrodków poświęconych leczeniu i opiece paliatywnej chorych z ciężkimi
uszkodzeniami neurologicznymi po zabiegach resuscytacyjnych w ostrych incydentach
kardiologicznych. Wzrost świadomości społecznej oraz poprawa infrastruktury ratownictwa
medycznego oraz oddziałów intensywnej terapii pozwoliła na zwiększenie liczby
uratowanych chorych, wśród których zwiększyła się również liczba pacjentów z ciężkim,
nieodwracalnym uszkodzeniem poreanimacyjnym centralnego układu nerwowego.
Spośród 27 pomorskich szpitali leczących w 2004 roku chorych z ostrym zespołem
wieńcowym w 21 liczba hospitalizacji przekroczyła 100, w 10 szpitalach 300 (średnio prawie
jeden chory dziennie) a w dwóch szpitalach centralnych dla programu zawałowego liczba
hospitalizacji przekroczyła 1000 (1312 Szpital Zaspa i 2634 Kliniczne Centrum Kardiologii
ACK). Rozkład ten odpowiada dość dobrze stopniom referencji poszczególnych szpitali
oraz wskazuje gdzie należy koncentrować uzupełnianie i odnawianie aparatury, szkolenie
kadr, remonty oraz planować inwestycje.
W Tabeli przedstawiono zagregowane dane z 2004 roku z województwa pomorskiego dotyczące
leczenia ostrych incydentów wieńcowych.
Liczba hospitalizacji
Liczba chorych
10 590
7 223
Liczba zgonów w trakcie hospitalizacji
383
Liczba rehabilitacji stacjonarnych
699
Liczba rehabiltacji ambulatoryjnych
739
Tabela
pokazuje miejsca wykonywania świadczeń z zakresu ostrych zespołów wieńcowych
oraz informację o zgonach podczas hospitalizacji.
19
Szpital
Szpital Miejski im. Brudzińskiego
Gdyni
Oddział
w
O. chorób wewnę
O. kardio.
Szpital Specj św.Wojciecha Adalberta
Gdańsk
O. chorób wewnę
O. kardio.
ACK Gdańsk
O. chorób wewnę
O. kardio.
ZOZ Dla Szkół Wyższych Gdańsk
SPZOZ Człuchów
Wojewódzki Szpital Specjal
im.J. Korczaka Słupsk
SPECJALISTYCZNY SZPITAL ŚW. JANA
STAROGARD GDAŃSKI
SPZOZ Malbork
Szpital Specjalistyczny im.J.K.Łukowicza w
Chojnicach
SPZOZ Sztum
SPZOZ Nowy Dwór Gdański
Szpital Powiatowy Kartuzy
Szpital Specjalistyczn Prabuty
115 SzWzP SPZOZ Hel
SPZOZ PUCK
ZOZ w TCZEWIE
Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im
Mikołaja Kopernika Gdańsk
SZPITAL SPECJALISTYCZNY
W KOŚCIERZYNIE
Szpital Powiatu Bytowskiego
w Bytowie
SPSZOZ Lębork
SWISSMED Centrum Gdańsk
Szpital Morski im.PCK Gdynia
Szpital Spec.Ceynowy Wejherowo
7 SZMW Gdańsk
ZOZ MSWiA Gdańsk
NZOZ ZDROWIE KWIDZYN
AC IMMiT Gdynia
Suma końcowa
O. kardio.
O. chorób wewnę
O. chorób wewnę
O. kardio.
O. chorób wewnę
O. kardio.
O. chorób wewnę
O. chorób wewnę
O. kardio.
O. chorób wewnę
O. chorób wewnę
O. chorób wewnę
O. chorób wewnę
O. chorób wewnę
O. chorób wewnę
O. chorób wewnę
O. chorób wewnę
O. chorób wewnę
O. kardio.
O. chorób wewnę
O. chorób wewnę
O. kardio.
O. kardio.-hospitalizacja jednodniowa
O. chorób wewnę
O. kardio.
O. kardio.
O. chorób wewnę
O. kardio.
O. inten. Terapii
O. kardio.
O. chorób wewnę
O. kardio.
O. chorób wewnę
Liczba
hospitalizacji
Zgony
w szpitalu
2
654
656
38
1 274
1 312
72
2 562
2 634
332
332
184
184
401
402
803
2
444
446
358
358
2
265
267
99
99
64
64
80
80
65
65
21
21
161
161
274
274
370
370
7
211
218
220
220
6
257
263
1
1
1
549
550
559
559
49
86
1
136
123
123
1
155
156
238
238
0
26
26
4
63
67
bd
bd
bd
4
4
6
6
27
20
47
1
26
27
8
8
0
12
12
7
7
2
2
4
4
3
3
1
1
14
14
20
20
26
26
2
12
14
13
13
4
13
17
0
0
0
30
30
17
17
3
6
0
9
1
1
0
5
5
3
3
10 590
383
20
Chorzy (wg miejsca zamieszkania) hospitalizowani z powodu ostrych zespołów wieńcowych –
OZW (z markerami lub bez markerów martwicy mięśnia sercowego) w I kwartale 2005.
pucki
wejherowski
Gdynia
lęborski
Sopot
Słupsk
słupski
Gdańsk
kartuski
nowodworski
gdański
bytowski
malborski
kościerski
starogardzki
tczewski
sztumski
chojnicki
człuchowski
Powiaty_2005 po D
Liczba OIW na 100.000
156 do 196 (1)
115 do 156 (2)
74 do 115 (10)
33 do 74 (7)
kwidzyński
Kartodiagram dla Powiaty_2005
Liczba OIW (z markerami lub bez)
220
K
M
21
Chorzy (wg miejsca zamieszkania - powiaty) hospitalizowani z powodu ostrych zespołów wieńcowych –
OZW (z markerami lub bez markerów martwicy mięśnia sercowego) w I kwartale 2005
Powiat
BYTOWSKI
Liczba K
z OZW
15
Liczba K
w
powiecie
37 807
Współczynnik
OZW na
100.000 dla
K
39,7
Liczba
Liczba M
Mz
w
OZW
powiecie
37
37 439
Współczynnik
OZW na
100.000 dla
M
Liczba
chorych
z OZW
Liczba
Współczynnik
ludności
OZW na
100.000
98,8
52
75 246
69,1
CHOJNICKI
30
46 095
65,1
33
44 540
74,1
63
90 635
69,5
CZŁUCHOWSKI
27
29 040
93,0
23
28 008
82,1
50
57 048
87,6
GDAŃSKI
25
41 227
60,6
30
40 449
74,2
55
81 676
67,3
KARTUSKI
31
52 631
58,9
45
52 744
85,3
76
105 375
72,1
KOŚCIERSKI
17
33 179
51,2
22
32 810
67,1
39
65 989
59,1
KWIDZYŃSKI
21
40 533
51,8
32
39 740
80,5
53
80 273
66,0
LĘBORSKI
30
32 404
92,6
31
31 157
99,5
61
63 561
96,0
MALBORSKI
59
32 395
182,1
64
30 573
209,3
123
62 968
195,3
NOWODWORSKI
4*
18 064
22,1
8*
17 665
45,3
12*
35 729
33,6
PUCKI
30
36 418
82,4
37
35 874
103,1
67
72 292
92,7
SŁUPSKI
38
46 132
82,4
51
45 913
111,1
89
92 045
96,7
STAROGARDZKI
42
61 434
68,4
77
59 497
129,4
119
120 931
98,4
TCZEWSKI
30
57 399
52,3
63
54 788
115,0
93
112 187
82,9
WEJHEROWSKI
68
88 836
76,5
72
87 388
82,4
140
176 224
79,4
SZTUMSKI
15
21 249
70,6
20
20 715
96,5
35
41 964
83,4
GDAŃSK
210
241 894
86,8
220
219 117
100,4
430
461 011
93,3
GDYNIA
154
132 197
116,5
169
121 303
139,3
323
253 500
127,4
SŁUPSK
52
52 341
99,3
61
46 906
130,0
113
99 247
113,9
SOPOT
33
22 187
148,7
30
18 830
159,3
63
41 017
153,6
Razem
931
1 123 462
82,9
1125
1 065 456
105,6
2 056 2 188 918
93,9
6. Rehabilitacja kardiologiczna
Opracowanie do końca 2006 roku Programu Rozwoju Rehabilitacji Kardiologicznej
w województwie pomorskim powinno obejmować:
a. utworzenie bazy danych o istniejących ambulatoryjnych i stacjonarnych ośrodkach
rehabilitacji kardiologicznej z kalkulacją potrzeb do roku 2010
b. rozwój wczesnej rehabilitacji kardiologicznej typu ambulatoryjnego i w warunkach
domowych uwzględniającej metody telekardiologii w nadzorze chorych
c. opracowanie wzorcowego projektu wojewódzkiej sieci rehabilitacji kardiologicznej
stacjonarnej, ambulatoryjnej i domowej, realizowanej w ramach obowiązujących
standardów polskich i europejskich współpracujących z oddziałami kardiologicznymi
22
d. uzupełnienie sprzętu i poprawę infrastruktury w ramach tworzenia wojewódzkiej sieci
ośrodków stacjonarnej i ambulatoryjnej rehabilitacji kardiologicznej korzystając
ze środków programu POLKARD i lokalnych, samorządowych i prywatnych.
Szczególnie skrupulatnie należy oceniać wnioski o rejestrację nowych ośrodków
rehabilitacji kardiologicznej, tak aby skromne możliwości finansowania świadczeń
rehabilitacyjnych były wykorzystane w sposób optymalny.
Potrzebne
jest
w
naszym
regionie
centrum
rehabilitacji
kardiologicznej,
wprowadzające aktualizowane standardy i nowe metody terapeutyczne, prowadzące nadzór
specjalistyczny i szkolenie, niezwiązane z innymi działami rehabilitacji. Docelowo do roku
2013 konieczne jest utworzenie sieci ambulatoryjnych i stacjonarnych ośrodków rehabilitacji
kardiologicznej zgodnie z tworzoną w Polsce siecią regionalnych centrów rehabilitacyjnych,
w tym przynajmniej dwa wzorcowe ośrodki rehabilitacji stacjonarnej (jeden na milion
mieszkańców) oraz cztery wzorcowe ośrodki rehabilitacji ambulatoryjnej (jeden na 500.000
mieszkańców)
W najbliższym czasie należy się spodziewać w Polsce wyraźnego wyodrębnienia
rehabilitacji kardiologicznej, region pomorski powinien być liderem w tym procesie.
7. Elektroterapia
Opracowanie do końca 2006 roku Programu Rozwoju Elektroterapii Serca
w województwie pomorskim powinno obejmować analizę potrzeb i możliwości świadczenia
procedur takich jak:
− inwazyjne badanie elektrofizjologiczne,
− ablacja,
− implantacja stymulatorów serca (i wszelkie zabiegi inwazyjne związane z leczeniem
stałą stymulacją serca łącznie ze stymulatorami resynchronizującymi),
− implantacja kardiowerterów/defibrylatorów serca
Program Rozwoju Elektroterapii Serca powinien się opierać na oficjalnych
standardach elektroterapii Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego i ESC. Mając
na względzie zapewnienie wysokiej jakości oraz bezpieczeństwo usług medycznych chorym
poddawanym procedurom elektroterapii, program powinien dążyć do wdrożenia wymogu
uzyskania
akredytacji
PTK,
według
zalecanych
poziomów
referencyjnych
23
(poziom A-podstawowy, poziom B- średni oraz poziom C- najwyższy) dla wszystkich
ośrodków elektroterapii na terenie województwa, z uwzględnieniem wymogów dotyczących:
a) warunków lokalowych oraz wyposażenia: sali wszczepień, opatrunkowej, pracowni
elektrofizjologicznej, oddziałów kardiologicznych oraz poradni zaburzeń rytmu serca,
kontroli stymulatorów i kardiowerterów-defibrylatorów
b) kadry ośrodka oraz prawidłowej organizacji pracy
c) liczby wykonywanych procedur
d) współpracy z referencyjnym ośrodkiem oraz innymi (w zależności od poziomu
referencyjności).
W województwie pomorskim powinno działać w najbliższym czasie sześć ośrodków
wszczepiających stymulatory serca. Trzy ośrodki z poziomem referencyjności A,
dwa z poziomem B oraz jeden z poziomem C (najwyższym). Wskazane jest aby ośrodki
z stopniem referencyjności B i C zlokalizowane były w szpitalach dysponujących pracownią
hemodynamiczną pozwalającą na dobrą ocenę stanu naczyń wieńcowych. Dodatkowo
zalecane jest, aby ośrodki wszczepiające kardiowertery-defibrylatory (poziom referencyjności
B) znajdowały się w pobliżu ośrodka wykonującego ablacje częstoskurczów komorowych
(poziom referencyjności C) .
Wszczepianiem
kardiowerterów-defibrylatorów
i/lub
stymulatorów
resynchronizujących powinny zajmować się trzy istniejące w chwili obecnej ośrodki, dwa
w Gdańsku i jeden w Gdyni zgodnie z przyznanym stopniem referencyjności.
W latach 2006-2013 należy liczyć się z gwałtownie wzrastająca liczbą implantacji
stymulatorów resynchronizujących u osób z ciężką niewydolnością serca. Zakładając
konieczne istotne zwiększenie ilości kontraktowanych procedur i obniżanie się cen
jednostkowych wszczepianych urządzeń, po spełnieniu wymaganych kryteriów w przyszłości
mogą powstać kolejne dwa ośrodki w Kościerzynie i w Słupsku. W szczególności ośrodki
te muszą być zaopatrzone w odpowiednią aparaturę do badań elektrofizjologicznych
oraz dysponować przeszkolonym personelem. W celu usprawnienia opieki ambulatoryjnej
nad chorymi ze wszczepionym rozrusznikiem serca, do 2013 roku w obszarach odległych
od ośrodków implantujących (szczególnie część południowo-zachodnia oraz wschodnia
województwa) powinny działać odpowiednio wyposażone poradnie kontroli wszczepianych
urządzeń,
zatrudniające
odpowiednio
przeszkolony
zespół
medyczny.
Wskazane
jest, aby potwierdzeniem kwalifikacji były odpowiednie certyfikaty np. przebytego szkolenia
adeptów w dziedzinie elektrofizjologii i elektroterapii organizowane w ramach programu
Polkard 2006-8.
24
Wysokospecjalistyczną elektroterapię z ablacjami należy rozwinąć w pierwszych
latach programu w jednym ośrodku w regionie, ze względu na wysokie koszty,
czas potrzebny na wyszkolenie kadry oraz spodziewane potrzeby. Środki na wyposażenie
pracowni tego ośrodka będą pochodziły głównie z programu Polkard. W razie zaistnienia
istotnych potrzeb możliwe jest powołanie drugiego ośrodka, ewentualnie następnych.
Szczególnie ważna jest wnikliwa analiza możliwości finansowych realizacji programu
opierająca się na kosztach i korzyściach. Istotnym elementem programu powinno
być szczegółowe opracowanie zasad prewencji nagłego zgonu uwzględniających możliwość
instalacji automatycznych defibrylatorów w wybranych miejscach publicznych. Działania
w tym zakresie powinny być rozłożone w czasie do roku 2013. Konieczne jest zlecenie
opracowania programu edukacyjnego dla osób wysokiego ryzyka oraz personelu
paramedycznego.
8. Kardiologia Dziecięca
Opracowanie do końca 2006 roku Programu Rozwoju Kardiologii Dziecięcej
Najważniejszy problem kardiologii dziecięcej stanowią wady wrodzone serca, będące
najczęstszą przyczyną umieralności noworodków i niemowląt.
Działanie w zakresie kardiologii dziecięcej powinno obejmować:
1. upowszechnienie badań prenatalnych
2. monitorowanie wykrywalności wad wrodzonych serca
3. ocenę wyników postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w chorobach układu
krążenia u dzieci
4. wdrożenie
odpowiedniego
leczenia
(kardiochirurgicznego,
interwencyjnego,
zachowawczego) w optymalnym dla dziecka wieku
5. kompleksową opiekę nad pacjentami młodocianymi
i dorosłymi z wadami
wrodzonymi serca
Priorytetowym zadaniem na lata 2006-2007 jest też wprowadzenie programu
elektroterapii
serca
u
dzieci
poprzez
uruchomienie:
inwazyjnych
badań
elektrofizjologicznych, ablacji, rozwój implantacji stymulatorów.
Do realizacji tych celów w regionie wystarczające jest istnienie jednego ośrodka
wysokospecjalistycznej kardiologii dziecięcej w ACK AMG ściśle współpracującego
z Pracownią Hemodynamiczną, II Kliniką Chorób Serca oraz Kardiochirurgią ACK AMG.
W ramach programu ZdP konieczne jest utworzenie sieci ośrodków współpracujących
z Kliniką Kardiologii Dziecięcej.
Podstawą sukcesu w realizacji programu musi być
25
szkolenie lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej z zakresu chorób układu krążenia u dzieci
i młodzieży. Dotyczy to szczególnie zasad prewencji bakteryjnego zapalenia wsierdzia
oraz orzecznictwa medycznego (sportowe zajęcia szkolne, poradnictwo szkolne i zawodowe
i.t.p.). Niezwykle ważne jest utworzenie sieci poradni dla chorych dorosłych z wrodzonymi
(często po korekcji) wadami serca, dla optymalizacji dotychczasowego leczenia.
9. Kardiochirurgia
Priorytetem na lata 2006-2007 jest uruchomienie programu transplantacji serca
w naszym regionie. Docelowo chorymi kwalifikowanymi do transplantacji serca powinien
się zajmować w regionie jeden ośrodek dla Północnej Polski, zlokalizowany w kompleksie
AMG przy ul. Dębinki, gdzie znajduje się Klinika Kardiochirurgii oraz Kliniki Chorób Serca
i inne jednostki posiadające duże doświadczenie w zakresie transplantologii.
Podejmowanie
nowych
wyzwań
w
zakresie
kardiologii
i
kardiochirurgii
oraz transplantologii wymaga bliskiej współpracy lekarzy i naukowców wielu specjalności.
Niestety usługi komercyjne, czasem w sposób bezwzględny wypaczają i niszczą ten model,
zastępując go rozwiązaniami na skróty. Nie ma żadnej wątpliwości, że kardiologia
i
kardiochirurgia
należą
do
dziedzin
kompatybilnych,
ściśle
współpracujących
i uzupełniających się. Wspólnie odpowiadają na pytanie jak leczyć chorego aby uzyskać
najlepszy wczesny i odległy wynik leczenia przy najmniejszym ryzyku powikłań, uwalniający
chorego od kolejnych ataków i zaostrzeń choroby.
Motorem rozwoju kardiochirurgii jest współzawodnictwo z kardiologią inwazyjną.
Oczywiście współzawodnictwo, które służy pacjentowi w rozwiązywaniu jego trudnych
problemów, jest wskazane, ponieważ stymuluje do codziennego podejmowania nowych
wyzwań i warunkuje rozwój. Kardiochirurgia jak każda dyscyplina ewoluuje, będzie bardziej
opierać się na chirurgii naprawczej zastawek serca i przebudowy serca, odchodząc
od rewaskularyzacji naczyń wieńcowych, szczególnie pomostami żylnymi. Kardiochirurgia
coraz bardziej opiera się na ścisłej współpracy lekarzy różnych specjalności, przykładem
może być leczenie tętniaków aorty stentgraftami, które optymalnie musi opierać
się na współpracy kardiologa, kardiochirurga, chirurga naczyniowego i radiologa.
Szczególnie należy podkreślić osiągnięcie przez kardiochirurgów gdańskich bardzo
wysokiego wskaźnika operacji wieńcowych małoinwazyjnych na tle Polski a także Europy.
Liczba mieszkańców naszego województwa wskazuje na konieczność utrzymania
jednego ośrodka w tym zakresie, jest nim Klinika Kardiochirurgii AMG. Ponieważ ważnym
jego celem perspektywicznym jest poprawa jakości leczenia oraz podwyższenie standardów
26
udzielanych świadczeń medycznych, ośrodek ten będzie wymagał w najbliższych latach
generalnej modernizacji z powodu znacznej dekapitalizacji istniejącego wyposażenia.
Ośrodek ten powinien zapewnić również leczenie chirurgiczne stanów ostrych i elektywnych
w zakresie chorób naczyń w obrębie klatki piersiowej.
W chwili obecnej najbardziej naglącym celem działania administracyjnego zespołu
Kliniki Kardiochirurgii jest zdobycie środków finansowych na remont oddziału
kardiochirurgicznego. Oddany do użytkowania w roku 1996 blok operacyjny wciąż spełnia
standardy europejskie, natomiast zlokalizowany w innym budynku oddział łóżkowy kliniki
nie spełnia standardów Ministerstwa Zdrowia i Sanitarno – Epidemiologicznych. Remont
obejmowałby kompleksową przebudowę ze zwiększeniem liczby punktów sanitarnych
dla pacjentów oraz przebudowę sal pacjentów, tak aby dostosować ich powierzchnię
do obowiązujących norm.
Obecnie posiadane przez Klinikę wyposażenie Bloku Operacyjnego i Oddziału
Pooperacyjnego zostały zakupione w latach 1995 – 1996. Otrzymany wtedy sprzęt pozwolił
na kilkukrotne zwiększenie liczby operowanych pacjentów, znaczną poprawę wyników
leczenia, dzięki czemu Gdańska Klinika Kardiochirurgii zaliczana jest do 3 najlepszych
ośrodków w Polsce. W ciągu 10 lat posiadane wyposażenie uległo częściowej dekapitalizacji.
Ich dysfunkcja lub brak może istotnie wpłynąć na jakość opieki śród- i pooperacyjnej nad
pacjentami. Żywotność sprzętu określona przez producentów na kilka lat obniża ich
efektywność działania. W 2 ostatnich latach niewielka część sprzętu została uzupełniona
dzięki wsparciu finansowemu programu POLKARD, ale pilnie potrzebuje kompleksowej
wymiany sprzętu i narzędzi chirurgicznych by utrzymać wysoki standard udzielanych
świadczeń medycznych.
Tabela przedstawia wykonanie zabiegów na naczyniach wieńcowych w Klinice Kardiochirurgii ACK
w 2004 (jedyna placówka wykonująca tego typu zabiegi w województwie pomorskim). Wykazano osobno
zabiegi z wykorzystaniem i bez wykorzystania krążenia pozaustrojowego (KPU).
Liczba zabiegów bez KPU
351
34%
Liczba zabiegów z KPU
681
66%
1 032
100%
Razem:
27
10. Leczenie chorych z niewydolnością serca
W najbliższych latach niewydolność serca stanie się w Polsce a więc i w naszym
regionie ważnym problemem medycznym i społecznym. Wynika to ze starzenia się populacji,
wielkiego rozpowszechnienia chorób sercowo-naczyniowych i paradoksalnie z postępów
w ich leczeniu. W ramach wprowadzania nowych standardów leczenia niewydolności serca
proponujemy powołać w roku 2007 dwa centralne dla województwa pomorskiego ośrodki
referencyjne, akademicki i samorządowy (AMG IMMiT i Szpital PCK w Gdyni-Redłowie).
Proces uruchamiania
ośrodka w Gdyni-Redłowie musi być rozłożony w czasie
z uwzględnieniem koniecznych inwestycji, głównie na remont pomieszczeń i zakup
niezbędnego sprzętu.
Proces ten oczywiście powinien być dostosowany do możliwości
finansowych władz samorządowych i ujęty w szczegółowym harmonogramie prac
na lata 2006-2007. W międzyczasie następowałoby stopniowe profilowanie istniejącej
placówki, a także intensywne szkolenie personelu lekarskiego i pielęgniarskiego
w renomowanych ośrodkach specjalistycznych. Ośrodek objąłby diagnostyką i opieką
chorych z niewydolnością serca głównie z rejonu Gdyni, Sopotu i okolicznych gmin. Celem
działań usługowych placówki byłaby optymalizacja leczenia chorych z niewydolnością serca
z wykorzystaniem wszystkich dostępnych aktualnie procedur, w tym kwalifikacji
do transplantacji serca i leczenie chorych po tym zabiegu. Bazą dla ośrodka byłby istniejący
35-łóżkowy oddział kardiologiczny, w tym 12-łóżkowy OIOK.
Ośrodek akademicki, docelowo powinien być zlokalizowany w głównym kompleksie
Akademii Medycznej, w pobliżu Pracowni Hemodynamicznej, Kliniki Elektroterapii,
Oddziału Intensywnej Terapii Kardiologicznej
oraz Kliniki Kardiochirurgii. Ważne
jest też aby obydwa ośrodki, akademicki oraz samorządowy, wspólnie opracowały
zintegrowany model leczenia niewydolności serca w naszym województwie.
Docelowo przy każdym centrum zawałowym powinny powstać wyspecjalizowane
centra leczenia niewydolności serca, w oparciu o struktury szpitalne i ambulatoryjne.
W regionie istnieje też konieczność wsparcia działania ośrodka wysokospecjalistycznego
zajmującego
się
leczeniem
wstrząsu
kardiogennego,
wymagającego
bezpośredniej
współpracy kardiologów i kardiochirurgów.
Wskazane jest ponadto, aby każda poradnia kardiologiczna uruchomiła do roku 2013
programy leczenia niewydolności
wykorzystując
możliwości
serca w oparciu o kadrę lekarską i pielęgniarską,
e-Health,
telemedycyny
i
Pomorskiej
Infrastruktury
Informatycznej.
28
11. Telekardiologia
Bardzo
ważnym
elementem
integracji
działań
medycznych
w
regionie
jest telekardiologia. Powinna być ona wykorzystywana m.in. w programach leczenia ostrych
zespołów wieńcowych, zaburzeń rytmu i niewydolności serca, a także
rehabilitacji
kardiologicznej.
Jeden z programów pilotażowych w telekardiologii-eHealth, został opisany
we wcześniejszej części tego opracowania. Dotyczy on głównie lekarzy rodzinnych.
Poważnym problemem lecznictwa kardiologicznego w województwie pomorskim
jest ograniczona dostępność chorych z ostrym zespołem wieńcowym, zamieszkałych
w odległych w stosunku do istniejących Centrów Zawałowych powiatach południowozachodnich województwa (Bytów, Człuchów, Chojnice),
z wykorzystaniem przezskórnej angioplastyki.
do leczenia interwencyjnego
Aby ten problem rozwiązać uzasadnione
jest pilne uruchomienie systemu telekardiologii w tamtym regionie.
System ten powinien zapewnić przesyłanie sygnału EKG miedzy zespołem karetki
reanimacyjnej i Centrum Zawałowym. Jednostkami centralnymi w programie pilotażowym
uruchamianym do końca 2006 roku powinien być Oddział Kardiologiczny Szpitala
w Kościerzynie oraz Centrum Zawałowe ACK AMG. Podjęte działanie, umożliwi
wykorzystanie zakupionego już wcześniej sprzętu, można też je traktować jako program
pilotażowy przed wdrożeniem zintegrowanego, ogólno-wojewódzkiego programu leczenia
zawału serca z wykorzystaniem telemedycyny. Docelowo program taki powinien działać
w oparciu o jedno centrum koordynujące zlokalizowane w największym ośrodku
hemodynamicznym w województwie.
12. Zaawansowana Nieinwazyjna Diagnostyka Kardiologiczna
W latach 2006-2007 musimy dla mieszkańców naszego regionu uruchomić centralny
kardiologiczny ośrodek zaawansowanej, szybkiej diagnostyki kardiologicznej
w oparciu
o nowoczesne technologie tomografii komputerowej i rezonans magnetyczny. Centrum takie
powinno być strukturalnie związane z kardiologią III stopnia referencji i kardiochirurgią.
Środki finansowe, które Pomorski Oddział Wojewódzki NFZ przeznacza na opłacenie
procedur obejmujących ten typ diagnostyki w innych województwach są już aktualnie
znaczne i należy się spodziewać ich lawinowego wzrostu, szczególnie dotyczy to diagnostyki
naczyń niewieńcowych w tym przede wszystkim aorty. Przy obecnym sposobie finansowania
świadczeń koszty wykonanych poza województwem pomorskim badan diagnostycznych
ponoszą także poszczególne zakłady opieki zdrowotnej.
29
Najbliższe 2-3 lata będą rozstrzygające w tej dziedzinie kardiologii, nie powinniśmy dopuścić
do powstania istotnego opóźnienia w tym zakresie, nie tylko z powodu spodziewanych
konsekwencji zdrowotnych dla najbardziej zagrożonych mieszkańców naszego regionu
ale również istotnego „wycieku” środków ubezpieczeniowych pomorskich składek
ubezpieczeniowych. Powinniśmy przy pomocy lokalnych środków finansować rozwój
lokalnych centrów wysokospecjalistycznych a nie zwiększać dystansu do czołowych polskich
instytucji kardiologicznych poprzez kupowanie w nich świadczeń niewdrażanych
w województwie pomorskim.
Konieczne jest maksymalne wykorzystanie możliwości sfinansowania tego programu przez
Polkard oraz w ramach projektów unijnych, do czego niezbędna jest ścisła współpraca władz
samorządowych, NFZ i wysokospecjalistycznego centrum kardiologicznego. Doświadczenia z
realizacji
programu
krakowskiego
CRABIS
„Wczesna
prewencja
i profilaktyka choroby niedokrwiennej serca z zastosowaniem nowoczesnych metod diagnostycznych”
we współpracy z Urzędem Marszałkowskim Województwa Małopolskiego oraz innymi jednostkami
samorządowymi mogą być bardzo pomocne w przygotowaniu podobnego programu pomorskiego.
Jego podstawą musi być zakup wielorzędowego tomografu komputerowego oraz rezonansu
magnetycznego spełniającego aktualne wymogi wysokospecjalistycznego ośrodka kardiologicznego
oraz współpraca międzynarodowa.
Program działania w tym zakresie powinien być opracowany
we współpracy z grupą prewencyjną oraz neurologiczną, nadciśnieniową i diabetologiczną.
13. Pomorska Sieć Kardiologiczna
Wszystkie istniejące i planowane jednostki kardiologiczne, wysokospecjalistyczne
i specjalistyczne, szpitalne i ambulatoryjne, utworzą Pomorską Sieć Kardiologiczną, ściśle
współpracującą
z
Centrami
Udarowymi,
Nadciśnieniowymi,
Diabetologicznymi
i Ośrodkami pomocy psychologicznej. Wysoką skuteczność i sprawność działania Pomorskiej
Sieci Kardiologicznej powinna zapewnić Pomorska Sieć Informatyczna.
W
zakresie
organizacji
ambulatoryjnego
lecznictwa
kardiologicznego
w województwie pomorskim należy utworzyć trójstopniową sieć wysokospecjalistycznych
i specjalistycznych poradni kardiologicznych. Wysokospecjalistyczne poradnie powinny
być zlokalizowany przy Centrach Zawałowych oraz innych ośrodkach spełniających
wymagane kryteria. Pozostałe poradnie powinny być zorganizowane przy każdym oddziale
kardiologicznym oraz w razie potrzeb jako samodzielne jednostki lecznictwa otwartego. W
każdym powiecie powinna działać, co najmniej jedna specjalistyczna poradnia kardiologiczna
odpowiednio wyposażona (min. w echokardiogram, zestaw do prób wysiłkowych, 24
godzinne EKG metodą Holtera) z pełną, odpowiednio przeszkoloną obsadą kadrową.
Podstawowe świadczenia kardiologiczne obejmujące między innymi prewencję pierwotną i
30
wtórną będą realizowane przez podstawową opiekę medyczną. W tym celu konieczne jest
stworzenie systemu stałego kształcenia lekarzy opieki podstawowej w zakresie podstaw
kardiologii. Ważne jest też opracowanie zasad współpracy wysokospecjalistycznych i
specjalistycznych poradni kardiologicznych oraz POZ, przy założeniu, że poradnie
wysokospecjalistyczne powinny w znacznej części pełnić funkcje konsultacyjne, obejmując
stałą opieką, wąską, dobrze wyselekcjonowaną na niższych szczeblach grupę chorych.
Zróżnicowanie stopnia referencyjnego ambulatoryjnego lecznictwa kardiologicznego
musi znaleźć odzwierciedlenie w wycenie tych świadczeń przez płatnika z uwagi na istotne
różnice w zakresie świadczonych usług generujących odmienne koszty.
Niezbędnym i koniecznym warunkiem sprawnego i efektywnego działania pomorskiej
sieci kardiologicznej jest możliwość wykorzystania wydajnej infrastruktury informatycznej
umożliwiającej komunikację i sprawne przesyłanie między wszystkimi ośrodkami danych
medycznych, w tym uzyskanych technikami obrazowymi (angiogram, zdjęcia rentgenowskie,
badanie holterowskie, echokardiograficzne, etc.).
Istotnym argumentem wspierającym tworzenie sieci jest priorytetowe traktowanie
systemu e-health przez Unię Europejską.
14. Modernizacja lecznictwa zamkniętego
Celem jest osiągnięcie europejskich standardów w ilości łóżek kardiologicznych,
z podziałem na kardiologię ogólną, oddziały dzienne, oddziały intensywnego nadzoru
oraz intensywnej terapii kardiologicznej. Szczególnie istotne jest zbadanie stanu materialnego
istniejących oddziałów i możliwości fizyczne ich dostosowania do standardów unijnych
wraz z oceną kosztów. W ocenie tej, poza oddziałami kardiologicznymi należy uwzględnić
również oddziały chorób wewnętrznych w szpitalach powiatowych, gdzie nie ma jednostek
specjalistycznych. Oddziały te, stanowiąc ważne ogniwo w opiece nad pacjentami
kardiologicznymi
powinny
być
uwzględniane
zarówno
jak i w planowaniu odpowiedniego zaplecza kadrowego.
w
zakupach
wyposażenia
Pozwoli to na wybór optymalnej
strategii realizacji planowanej bazy łóżkowej kardiologicznej (adaptacja, remonty,
restrukturyzacja czy budowa nowych obiektów) w zakresie różnych podspecjalności
kardiologicznych (kardiologia ogólna, elektroterapia, niewydolność serca, ostre zespoły
wieńcowe, transplantacje serca, terapia biomolekularna, rehabilitacja kardiologiczna).
Konieczna jest organizacja dziennych i stacjonarnych rehabilitacyjnych oddziałów
kardiologicznych nie wymagających skomplikowanej infrastruktury leczniczej, z wyraźną
preferencją dla oddziałów dziennych. Tworzenie placówek długoterminowego pobytu
31
i hospicyjnych przygotowanych do współpracy z oddziałami kardiologicznymi (pacjenci po
szkodzie reanimacyjnej, terminalna niewydolność serca) pozwoli na optymalizację
wykorzystania
bardzo
drogich
w
eksploatacji
wysokospecjalistycznych
oddziałów
kardiologicznych, w których obecnie leczy się chorych wymagających przewlekłej
hospitalizacji o charakterze hospicyjnym. Wdrożenie do realizacji ustawy o ratownictwie
medycznym radykalnie nasili ten problem, stąd konieczne są działania przygotowujące
system na hospitalizację źle rokujących pacjentów kardiologicznych w zakładach opieki
dla przewlekle chorych i hospicjach.
Aktualnie w Polsce kontrakty na hospitalizację kardiologiczną pochłaniają 98,8%
środków a hospitalizacje jednodniowe tylko 1,2%. Konieczne jest zwiększenie udziału
świadczeń opierających się na jednodniowych hospitalizacjach, co pozwoli na bardziej
efektywne wykorzystanie bazy strukturalnej i kadr specjalistycznych, skracając kolejki
na listach oczekujących i niewątpliwie poprawiając
prewencję wtórną chorób układu
krążenia, a co za tym idzie redukując umieralność z powodu chorób sercowo-naczyniowych
i zwiększając jakość życia. W planach rozwojowych
należy również uwzględnić
uruchomienie przynajmniej jednego oddziału kardiologicznego po prawej stronie Wisły,
a więc w powiatach nowodworskim, malborskim lub kwidzyńskim.
W chwili obecnej pacjenci z tamtego obszaru mają ograniczony dostęp do świadczeń
kardiologicznych i w znacznym stopniu korzystają z tego typu opieki
w sąsiednich
32
województwach. Chociaż istnieje na to zapotrzebowanie, należy ostrożnie uruchamiać nowe
oddziały kardiologiczne II i III stopnia referencyjności. Wskazana jest przy tym bardzo
wnikliwa ocena potrzeb i możliwości finansowych regionu, aby nie stało się to kosztem
opieki ambulatoryjnej i hospitalizacji jednodniowych. Konieczna jest też stała modernizacja
oddziałów już istniejących.
15. Kardiologiczna kadra medyczna
Przygotowanie kadry specjalistycznej
Na jeden milion mieszkańców przypada w Polsce około 36 kardiologów. W krajach
Unii Europejskiej parametr ten jest blisko dwukrotnie większy. Sytuacja ta ulec może
zasadniczej poprawie, w przypadku zmian zasad szkolenia specjalizacyjnego.
Tabela 2.
Struktura liczebna lekarzy specjalistów z zakresu kardiologii w sąsiednich i wiodących
województwach – opracowano na podstawie raportów cząstkowych konsultantów wojewódzkich
w dziedzinie kardiologii (wrzesień 2004).
Województwo
Liczba kardiologów
Liczba kardiologów na
10000 mieszkańców
Kujawsko-Pomorskie
54
0,26
Małopolskie
152
0,47
Mazowieckie
352
0,69
Pomorskie
73
0,36
Śląskie
107
0,23
Warmińsko-Mazurskie
29
0,20
Wielkopolskie
74
0,22
Zachodniopomorskie
39
0,23
1378
0,36
Łącznie (+ niewymienione)
Jak wynika z tabeli województwo pomorskie musi nadrabiać zaległości wynikające
z prowadzenia nieodpowiedniej polityki odnośnie specjalizacji kardiologicznej prowadzonej
w naszych regionie w ostatnich dwóch dekadach. W Polsce aktualnie jest 1583 kardiologów,
w tym w naszym regionie 73 (stan 2005) co daje wskaźnik 0,36 kardiologa na 10 000
mieszkańców, przy średniej krajowej w roku 2005 0,42.
W okresie najbliższych kilku
lat niezbędne jest uzyskanie wskaźnika na poziomie 0,50. Uzyskanie takiego wskaźnika
wydaje się możliwe do osiągnięcia w związku z uznaniem w ostatnim czasie kardiologii
33
za specjalność podstawową. Konieczne jest ścisłe współdziałanie nadzoru specjalistycznego
z ośrodkami szkoleniowymi oraz pracodawcami zatrudniającymi osoby szkolące się.
Musimy
również
zdecydowanie
przeciwdziałać
„pozornemu”,
biernemu
szkoleniu
kardiologicznemu. Stażystów i rezydentów należy lokować tam, gdzie mogą realnie kształcić
się w zakresie wysokospecjalistycznej kardiologii. Wymaga to stałego podnoszenia jakości
świadczeń i inwestycji w sprzęt zapewniający wdrażanie najnowszych standardów
europejskich w ośrodkach wysokospecjalistycznych. Celem szkolenia nie może być tylko
zwiększenie liczby lekarzy dysponujących pieczątką specjalisty kardiologa dla sprostania
biurokratycznego
wymogu
zatrudniania
kardiologów
w
poradniach
i
oddziałach
kardiologicznych ale kształcenie solidnie przygotowanych do zawodu specjalistów,
rzeczywiście posiadających wymagane umiejętności oraz niezbędne doświadczenie. Z drugiej
strony zrozumiały jest wymóg zatrudnienia w jednostkach kardiologicznych specjalistów
kardiologów. Polityka kadrowa dużych jednostek kardiologicznym musi ulec zmianie
na
rzecz
promocji
zatrudnienia
doświadczonych
specjalistów
poza
centrami
wysokospecjalistycznymi.
Priorytetem powinno być również stałe dokształcanie pospecjalizacyjne, w formie
kursów i krótkich staży, być może obligatoryjne w ramach współpracy z samorządem
lekarskim i płatnikiem świadczeń. Punkty edukacyjne nie mogą być synonimem udziału
w konferencjach sponsorowanych przez producentów oraz dystrybutorów leków i sprzętu.
Centra wysokospecjalistyczne muszą w większym zakresie zaangażować się w organizację
kursów dokształcających dla kardiologów oraz w ramach specjalizacji kardiologicznej
i innych specjalności w pełnym zakresie wymagań programowych, co powinno
być uwzględnione w ocenie tych ośrodków, szczególnie w przypadku planowania inwestycji
aparaturowych. Możliwości szkoleniowe w województwie pomorskim powinny zaspokoić
pełne pokrycie wymagań programowych w zakresie specjalizacji z kardiologii. Ważnym
krokiem w tym kierunku było wpisanie I Kliniki Chorób Serca AMG na listę krajowych
centrów szkoleniowych w zakresie wad serca i planowane prowadzenie specjalistycznych
egzaminów praktycznych w zakresie kardiologii w Gdańsku, na co wyraził zgodę specjalista
krajowy.
Ważne są też szkolenia wysokospecjalistyczne
adeptów elektroterapii serca
organizowane w II Klinice Chorób Serca w ramach Narodowego Programu Profilaktyki
i Leczenia Chorób Układu Sercowo-Naczyniowego na lata 2006-2008 POLKARD
oraz szkolenia adeptów w zakresie wykonywania koronarografii i PCI organizowane
przez Samodzielną Pracownię Diagnostyki Inwazyjnej Chorób Układu Krążenia AMG oraz
34
inne. Osoby przeszkolone w ten sposób będą stanowiły wartościowe zaplecze kadrowe
ośrodków i poradni wysokospecjalistycznych.
Kształcenie ustawiczne w zakresie kardiologii
We współpracy z Pomorskim Centrum Zdrowia Publicznego oraz odpowiednimi
jednostkami
służby zdrowia, Akademia Medyczna w Gdańsku uruchomi ośrodek
ustawicznego kształcenia w zakresie kardiologii dla lekarzy, farmaceutów, pielęgniarek,
techników i innych specjalistów medycznych oraz pacjentów i ich rodzin.
Jednym z istotnych celów kształcenia będzie poprawa stanu wiedzy oraz kompetencji,
warunkujących rzetelne działanie, lekarzy i pielęgniarek sprawujących podstawową
i szpitalną opiekę zdrowotną w zakresie kardiologii. Program szkoleniowy powinien
być realizowany przez wielodyscyplinarny zespół ekspertów z udziałem kardiologów,
kardiochirurgów, neurologów, diabetologów, lekarzy rodzinnych oraz specjalistów w zakresie
żywienia i rehabilitacji. Działania zespołu powinny być ściśle skoordynowane z działaniami
wykonawców programu opracowującego komentarze do standardów kardiologicznych.
Program kształcenia powinien zostać ukierunkowany nie tylko na przekazanie wiedzy
personelowi medycznemu, ale także, na przygotowanie go do roli edukatora pracowników
służby zdrowia oraz pacjentów.
Współpraca z samorządem lekarskim pozwoli na formalne uznanie prowadzonego
kształcenia jako elementu ustawicznego kształcenia zgodnie z wymaganiami ustawowymi.
35
16. Podsumowanie
ZdP – Kardiologia 2006-2013
Choroby układu sercowo-naczyniowego stanowią główną przyczynę śmierci w
krajach uprzemysłowionych, powodując w chwili obecnej około 50% wszystkich zgonów,
dwa razy więcej w porównaniu z drugą przyczyną jaką są choroby nowotworowe. W
województwie pomorskim w ostatnich latach choroby serca i naczyń powodują 49-51%
zgonów, natomiast choroby nowotworowe 26-27%.
Istotna cześć zgonów ma charakter nagły (tzw. nagła śmierć sercowa), występując
rocznie w Polsce u ponad 100 osób na 100 tysięcy mieszkańców. Ponieważ incydenty
sercowo-naczyniowe dotykają również ludzi młodych oraz w pełnej aktywności życiowej,
strata wynikająca z ich przedwczesnego zgonu dla społeczeństwa jest szczególnie bolesna.
Pomimo ogromnego postępu jak się dokonał w ostatnim czasie w terapii świeżego zawału
serca, około 40 tysięcy osób umiera rocznie w Polsce w jego przebiegu.
Niezależnie od tego, wraz ze starzeniem się populacji, obserwuje się znaczący wzrost
liczby chorych z przewlekłymi postaciami choroby wieńcowej i niewydolności serca (szacuje
się, że w chwili obecnej na samą niewydolność serca cierpi w Polsce około 500 tysięcy osób)
powodując lawinowe
narastanie kosztów leczenia, zarówno ambulatoryjnego jak i
szpitalnego. Szczególnie groźne jest nasilenie się epidemii udarów mózgowych, których
najczęstszą przyczyną są choroby serca i naczyń.
Niekorzystne trendy wzrostu zachorowalności na choroby układu krążenia muszą być
zahamowane i jest to możliwe jak wynika z doświadczeń
Stanów Zjednoczonych oraz
krajów Europy Zachodniej, gdzie po eksplozji chorób serca i naczyń w latach
sześćdziesiątych i siedemdziesiątych, w chwili obecnej notuje się wyraźny spadek częstości
występowania wielu z nich.
Z
powyższych
względów,
zgodnie
z
Deklaracją
przyjętą
przez
Władze
Marszałkowskie oraz Akademickie Województwa Pomorskiego w roku 2005, w której
wyznaczono cel, aby walcząc z chorobami sercowo-naczyniowymi oraz nowotworowymi w
naszym województwie zmniejszyć o 40% umieralność przedwczesną oraz zredukować o 30%
ryzyko zachorowania na te choroby, należy uznać za niezbędne poniższe posunięcia
organizacyjne.
36
I. Centra Zawałowe
Docelowo w naszym regionie leczeniem zawałów serca i innych postaci ostrego
zespołu wieńcowego powinno się zajmować pięć ośrodków. Doświadczania europejskie
wskazują, że minimalna liczba mieszkańców w regionie z centrum zawałowym to około
450.000-500.000, dla zapewnienia odpowiedniej jakości świadczeń i akceptowalnej
efektywności kosztowej. Oznacza to konieczność utrzymania trzech ośrodków w Trójmieście,
dwóch w Gdańsku i jednego w Gdyni. Ponadto muszą powstać Centra Zawałowe w
Kościerzynie i Słupsku. W przyszłości, w perspektywie pięciu lat, analiza epidemiologicznoekonomiczna powinna określić, czy uzasadnione będzie uruchomienie takiego centrum w
Chojnicach.
Centra Zawałowe muszą ściśle współpracować z wszystkimi jednostkami
Ratownictwa Medycznego z wykorzystaniem możliwości telekardiologii.
Do roku 2013 każde Centrum Zawałowe powinno dysponować minimum dwoma
angiografami, wymienianymi co 5-6 lat. Dla zabezpieczenia do obsługi centrów
specjalistycznej kadry, niezbędne jest stałe intensywne szkolenie w istniejących ośrodkach
operatorów (interwencyjnych kardiologów), techników oraz pielęgniarek.
Do roku 2013 każdy szpital z Centrum Zawałowym, powinien dysponować tomografami
komputerowymi pozwalającymi na nieinwazyjną diagnostykę sercowo-naczyniową, w tym
koronarografię. Rozważenia wymaga konieczność wyposażenia ośrodka dysponującego
kardiochirurgią w pozytonową emisyjną tomografię komputerową (PET).
Zakres zabiegów interwencyjnych wykonywanych w Pracowniach Hemodynamicznych
będących bazą Centrów Zawałowych powinien być zgodny ze stopniem referencyjnym danej
Pracowni.
37
II. Poradnie Kardiologiczne
Pomorska Sieć Informatyczna – niezbędny element w rozwoju pomorskiej
sieci kardiologicznej
W województwie pomorskim należy utworzyć sieć wysokospecjalistycznych i
specjalistycznych poradni kardiologicznych (dwa stopnie). Wysokospecjalistyczne poradnie
powinny być zlokalizowany przy Centrach Zawałowych oraz innych ośrodkach spełniających
wymagane kryteria. W celu usprawnienia opieki ambulatoryjnej
nad chorymi ze
wszczepionym rozrusznikiem serca lub kardiowerterem-defibrylatorem, do 2013 roku w
obszarach odległych od ośrodków implantujących (szczególnie część południowo-zachodnia
oraz wschodnia województwa) powinny powstać odpowiednio wyposażone poradnie kontroli
wszczepianych urządzeń, zatrudniające przeszkolony zespół medyczny. Pozostałe poradnie
powinny być zorganizowane przy każdym oddziale kardiologicznym oraz w razie potrzeb
jako samodzielne jednostki lecznictwa otwartego. W każdym powiecie powinna być, co
najmniej jedna specjalistyczna poradnia kardiologiczna odpowiednio wyposażona (min.
echokardiogram, zestaw do prób wysiłkowych, 24 godzinne EKG metodą Holtera) z pełną
obsadą kadrową. Podstawowe świadczenia kardiologiczne obejmujące między innymi
prewencję pierwotną i wtórną będą realizowane przez podstawową opiekę medyczną. W tym
celu konieczne jest stworzenie systemu stałego kształcenia lekarzy opieki podstawowej w
zakresie podstaw kardiologii.
Niezbędnym i koniecznym warunkiem sprawnego i efektywnego działania pomorskiej
sieci kardiologicznej jest możliwość wykorzystania wydajnej infrastruktury informatycznej
umożliwiającej komunikację i sprawne przesyłanie między wszystkimi ośrodkami danych
medycznych, w tym uzyskanych technikami obrazowymi (angiogram, zdjęcia rentgenowskie,
badanie holterowskie, echokardiograficzne, etc.).
Istotnym argumentem wspierającym tworzenie sieci jest priorytetowe traktowanie
systemu e-health przez Unie Europejską.
38
III. Rehabilitacja Kardiologiczna
Każdy pacjent leczony w Centrum Zawałowym z powodu ostrego zespołu wieńcowego
powinien mieć możliwość wczesnej rehabilitacji kardiologicznej ambulatoryjnej i/lub
stacjonarnej (w zależności do wskazań/ przeciwwskazań).
Podobnie każdy pacjent po zabiegu kardiochirurgicznym powinien być poddany wczesnej
rehabilitacji (ambulatoryjnej/stacjonarnej).
Znaczny odsetek pacjentów hospitalizowanych z powodu ostrej niewydolności serca i
po zabiegach elektroterapeutycznych wymaga również wczesnej rehabilitacji.
W planie rozwoju należy uwzględnić rozszerzenie wskazań do rehabilitacji dla
pacjentów poddanych elektywnej rewaskularyzacji wieńcowej niechirurgicznej w trybie
ambulatoryjnym lub stacjonarnym, jako pierwszego etapu intensywnej prewencji wtórnej.
Około roku 2010 należy się spodziewać konieczności rehabilitacji około 20.000 pacjentów
rocznie,
hospitalizowanych
w
trybie
ostrym
z
powodów
sercowo-naczyniowych,
pochodzących z naszego regionu w turnusach 2-3 tygodniowych. Docelowy stosunek
rehabilitacji w trybie ambulatoryjnym (domowym) do rehabilitacji szpitalnej powinien
wynosić 5/1.
Docelowo do roku 2013 konieczne jest utworzenie sieci ambulatoryjnych i stacjonarnych
ośrodków rehabilitacji kardiologicznej zgodnie z tworzoną w Polsce siecią regionalnych
centrów rehabilitacyjnych, w tym przynajmniej dwa wzorcowe ośrodki rehabilitacji
stacjonarnej (jeden na milion mieszkańców) oraz cztery wzorcowe ośrodki rehabilitacji
ambulatoryjnej (jeden na 500.000 mieszkańców)
.
39
IV. Elektroterapia
W województwie pomorskim powinno działać w najbliższym czasie sześć ośrodków
wszczepiających stymulatory serca. Trzy ośrodki z poziomem referencyjności A, dwa z
poziomem B oraz jeden
z poziomem C (najwyższym). Wskazane jest aby ośrodki
z
stopniem referencyjności B i C zlokalizowane były w szpitalach dysponujących pracownią
hemodynamiczną pozwalającą na dobrą ocenę stanu naczyń wieńcowych.
Wszczepianiem kardiowerterów-defibrylatorów i/lub stymulatorów resynchronizujących
powinny zajmować się trzy istniejące w chwili obecnej ośrodki, dwa w Gdańsku i jeden w
Gdyni, zgodnie z przyznanym stopniem referencyjności. Ważne jest, aby w miarę możności
ośrodki wszczepiające kardiowertery-defibrylatory (poziom referencyjności B) znajdowały
się w pobliżu ośrodka
wykonującego ablacje częstoskurczów komorowych (poziom
referencyjności C) .
W latach 2006-2013 należy liczyć się z gwałtownie wzrastająca liczbą implantacji
stymulatorów resynchronizujących u osób z ciężką niewydolnością serca. W związku z tym
może okazać się uzasadnione uruchomienie dwóch kolejnych ośrodków elektroterapii w
Kościerzynie i w Słupsku. Planując takie działanie należy pamiętać, że zgodnie z zaleceniami
Sekcji Rytmu Serca PTK ośrodki takie będą musiały spełniać kryteria poziomu
referencyjności B, co oznacza w szczególności posiadanie pracowni elektrofizjologicznej
wraz z odpowiednio przeszkolonym personelem.
Wysokospecjalistyczną elektroterapię z ablacjami należy rozwinąć w pierwszych
latach programu w jednym ośrodku w regionie, ze względu na wysokie koszty, czas
potrzebny na wyszkolenie kadry oraz spodziewane potrzeby. Środki na wyposażenie
pracowni tego ośrodka będą pochodziły głównie z programu Polkard. W razie zaistnienia
istotnych potrzeb możliwe jest powołanie drugiego ośrodka, ewentualnie następnych.
40
V. Kardiochirurgia
Liczba mieszkańców naszego województwa wskazuje na konieczność utrzymania jednego
ośrodka kardiochirurgicznego, który będzie wymagał w najbliższych latach generalnej
modernizacji z powodu znacznej dekapitalizacji istniejącego wyposażenia. Ośrodek ten
powinien zapewnić również leczenie chirurgiczne stanów ostrych i elektywnych w zakresie
chorób naczyń w obrębie klatki piersiowej.
VI. Transplantacja Serca (i Płuc)
Docelowo transplantacją serca powinien się zajmować w regionie jeden ośrodek dla
Północnej Polski, w kompleksie AMG przy ul. Dębinki, gdzie zlokalizowana jest Klinika
Kardiochirurgii oraz Kliniki Chorób Serca i inne jednostki posiadające duże doświadczenie w
zakresie transplantologii. Konieczne są aktywne działania dla jego uruchomienia tak aby
najpóźniej w roku 2007 dokonano pierwszych planowanych przeszczepów serca.
VII. Wysokospecjalistyczne i Specjalistyczne
Centra Leczenia Niewydolności Serca
Przy każdym Centrum Zawałowym powinny powstać wyspecjalizowane Centra
Leczenia Niewydolności Serca w oparciu o struktury szpitalne i ambulatoryjne.
W regionie istnieje konieczność wparcia działania
ośrodka wysokospecjalistycznego
zajmującego się leczeniem wstrząsu kardiogennego wymagającego bezpośredniej współpracy
kardiologów i kardiochirurgów. W roku 2007 konieczne jest powołanie przynajmniej dwóch
referencyjnych ośrodków centralnych dla województwa, akademicki i samorządowy (AMG
IMMiT i Szpital PCK w Gdyni). Wskazane jest aby każdy oddział kardiologiczny do roku
2010 utworzył ośrodek leczenia niewydolności serca na bazie szpitalnej i ambulatoryjnej.
Podobnie każda poradnia kardiologiczna powinna uruchomić do roku 2013 programy leczenia
niewydolności serca w oparciu o kadrę lekarską i pielęgniarską wykorzystując możliwości eHealth, telemedycyny i Pomorskiej Infrastruktury Informatycznej.
41
VIII. Kardiologia Dziecięca
W regionie wystarczające jest istnienie jednego ośrodka wysokospecjalistycznej
kardiologii dziecięcej w ACK AMG ściśle współpracującego z Pracownią Hemodynamiczną,
Elektroterapeutyczną oraz Kardiochirurgią ACK AMG. W ramach programu ZdP konieczne
jest utworzenie sieci ośrodków współpracujących z Kliniką Kardiologii Dziecięcej celem
upowszechnienia badań prenatalnych, monitorowania wykrywalności i leczenia wad
wrodzonych serca. W ramach Pomorskiej Sieci Kardiologicznej konieczne jest drożenie
systemu opieki nad młodocianymi i dorosłymi z wadami wrodzonymi serca.
XI. Telekardiologia
W celu szybkiego poprawienia dostępności chorych z ostrym zespołem wieńcowym
zamieszkałych w odległych w stosunku do istniejących Centrów Zawałowych powiatach
południowo-zachodnich województwa (Bytów, Człuchów, Chojnice),
interwencyjnego z wykorzystaniem przezskórnej angioplastyki
do
leczenia
uzasadnione jest pilne
uruchomienie systemu telekardiologii. System ten powinien zapewnić przesyłanie sygnału
EKG miedzy zespołem karetki reanimacyjnej i Centrum Zawałowym. Jednostkami
centralnymi w programie pilotażowym uruchamianym do końca 2006 roku powinien być
Oddział Kardiologiczny Szpitala w Kościerzynie oraz Centrum Zawałowe ACK AMG.
XII. Kształcenie ustawiczne w zakresie kardiologii
We współpracy z Pomorskim Centrum Zdrowia Publicznego oraz samorządowymi
specjalistycznymi ośrodkami kardiologicznymi Akademia Medyczna w Gdańsku uruchomi
ośrodek ustawicznego kształcenia w zakresie kardiologii dla lekarzy, farmaceutów,
pielęgniarek, techników i innych specjalistów medycznych oraz pacjentów i ich rodzin.
42
XIII. Pomorska Sieć Kardiologiczna
Wszystkie istniejące i planowane jednostki kardiologiczne, wysokospecjalistyczne i
specjalistyczne, szpitalne i ambulatoryjne, powinny współpracować ze sobą w ramach
Pomorskiej Sieci Kardiologicznej według jasnych, nie budzących kontrowersji reguł,
współdziałając też w miarę potrzeby z ośrodkami nadciśnieniowymi, diabetologicznymi i
psychiatrycznymi. Szczególnie istotne jest również, aby zgodnie z planami Narodowego
Programu Profilaktyki i Leczenia Chorób Układu Sercowo-Naczyniowego w Polsce, Centra
Zawałowe ściśle współpracowały z Centrami Udarowymi oraz ośrodkami angiologicznymi.
Wysoką skuteczność i sprawność działania Pomorskiej Sieci Kardiologicznej powinna
zapewnić Pomorska Sieć Informatyczna.
W imieniu Zespołu Roboczego:
Mirosław Górski
Tomasz Zdrojewski
Przewodniczący ZdP
Z-ca Przewodniczącego ZdP
Członek Zarządu Województwa Pomorskiego
Pełnomocnik Rektora AMG
Gdańsk, dnia 31.08.2006 r.
43
16.
Załącznik 1.
Warszawa, 29 czerwca 2006 roku
WNIOSKI ZE SPOTKANIA KRAJOWEGO ZESPOŁU NADZORU
SPECJALISTYCZNEGO
W DZIEDZINIE KARDIOLOGII
Konsultanci Wojewódzcy w dziedzinie kardiologii, Konsultant Krajowy - prof. Grzegorz
Opolski i Prezes Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego (PTK) – prof. Adam Torbicki,
zebrani na corocznym spotkaniu, w dniu 29 czerwca 2006 roku dokonali przeglądu
aktualnych, najbardziej pilnych potrzeb w zakresie kardiologii w Polsce. Za najistotniejsze
zagadnienia i wnioski ze spotkania uznano:
1. Problemy związane z kontraktami z Narodowym Funduszem Zdrowia (NFZ) na 2006
rok, spośród których zwraca uwagę fakt, że:
a. możliwości wykonywania procedur z zakresu kardiologii inwazyjnej
i elektroterapii są wykorzystane zaledwie w 60-80% w związku z limitami
punktów dla ośrodków szpitalnych, przyznawanych przez NFZ
b. leczenie ostrego zespołu wieńcowego – stanu zagrożenia życia, nie może być
rozliczane w ramach tego samego limitu, co procedury planowe. Skutkuje to,
w związku z szybkim przekraczaniem limitu środków, wydłużaniem okresu
oczekiwania na planowe zabiegi.
c. brak jest możliwości rozliczenia procedury angioplastyki obwodowej
w wysokospecjalistycznych ośrodkach kardiologii inwazyjnej
d. nadal narasta zadłużenie szpitali, zwłaszcza wysokospecjalistycznych szpitali
akademickich
2. Opóźnia się wdrożenia refundacji nowych leków kardiologicznych oraz programów
lekowych przez NFZ. Dotyczy to leków nowych, jak i tzw. „leków sierocych”
przeznaczonych do terapii rzadkich jednostek chorobowych. W ciągu ostatnich kilku lat
Krajowy Nadzór Kardiologiczny i Sekcja Kardiologii Inwazyjnej PTK wielokrotnie
występowały z odpowiednimi programami i wnioskami dotyczącymi refundacji niektórych
leków mających silne rekomendacje Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Dotyczy
to m.in. leków przeciwpłytkowych koniecznych do wspomagania interwencji na naczyniach
wieńcowych (klopidogrel), odpowiednich programów lekowych obejmujących zastosowanie
Inhibitorów receptorów płytkowych IIb/IIIa (eptifibatid i tirofiban) w ostrych zespołach
wieńcowych bez uniesienia ST oraz karwedilolu w niewydolności serca.
44
3. Konieczne jest uregulowanie możliwości uzyskiwania środków finansowych
za procedury rzadkie i drogie nie uwzględnione w katalogu świadczeń. Zbyt długi
jest okres oczekiwania na akceptację przez NFZ wykonania procedur, nie ujętych w katalogu.
4. Kolejny rok z rzędu nie ma zasad pozwalających na ocenę jakości usług
w poszczególnych ośrodkach kardiologicznych wynikających m.in. z braku implikacji
praktycznych wprowadzonego w 2003 roku Krajowego Systemu Referencyjności Oddziałów
Kardiologicznych (pełna lista oddziałów kardiologicznych i nadanych im stopni
referencyjności
w
poszczególnych
województwach:
www.amwaw.edu.pl/kkk
lub www.ptkardio.pl).
5. Nadal istnieją ograniczenia w dostępie do ambulatoryjnej opieki kardiologicznej,
w tym także w dostępności do nieinwazyjnych metod diagnostycznych; brak katalogu
kardiologicznych świadczeń ambulatoryjnych, którego opracowanie NFZ przewidywał 4 lata
temu;
potrzebne
jest
stworzenie
programu
finansowania
procedur
rehabilitacji
kardiologicznej.
6. Konsultanci
wojewódzcy
nie
mają
zasadniczego
wpływu
na
kontrakty
w województwie, jak i na dalszy rozwój kardiologii na danym terenie (trzeci rok z rzędu
postuluje
się
konieczność
pilnej
nowelizacji
rozporządzenia
Ministra
Zdrowia
o konsultantach w tym względzie).
7. Krajowy Zespół Nadzoru Specjalistycznego w dziedzinie kardiologii z uznaniem
przyjął decyzję Ministra Zdrowia odnośnie zmiany trybu specjalizacji, poprzez uznanie
kardiologii za specjalizację podstawową, zgodnie z zaleceniami Europejskiej Unii
Specjalistów
(UEMS-Section
Cardiology).
Postulujemy
jednocześnie
przywrócenie
kształcenia kardiologicznego w systemie rezydentur, z zapewnieniem należytej liczby etatów
rezydenckich.
W imieniu Zespołu:
prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski
prof. dr hab. med. Adam Torbicki
Konsultant krajowy w dziedzinie
Prezes Polskiego Towarzystwa
kardiologii
Kardiologicznego
Warszawa, 29 czerwiec 2006
45
Pomorski Oddział Wojewódzki
NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA
z siedzibą w Gdańsku
Gdańsk 31 08 2006
Załącznik nr 2
Dot. OPRACOWANIA: cele szczegółowe dla Grupy Roboczej ds. Diagnostyki i
Terapii Kardiologicznej do Pomorskiego programu Profilaktyki Leczenia Chorób
Układu Sercowo – Naczyniowego i Chorób Nowotworowych „ ZDROWIE DLA
POMORZAN 2005 – 2013”
Pomorski Oddział Wojewódzki NFZ informuje, że pan finansowy na rok 2007 nie
przewiduje znaczącego wzrostu nakładów na świadczenia medyczne w województwie
pomorskim.
Ustalenie finansowania świadczeń kardiologicznych w naszym województwie na
poziomie wiodących województw jest niemożliwe, ze względu na inne poziomy
finansowania w poszczególnych województwach.
Projekt powołania dwóch ośrodków referencyjnych leczenia niewydolności serca na
terenie Gdyni wiąże się ze zwiększeniem finansowania tych placówek. POW NFZ nie
może w dniu dzisiejszym zagwarantować, że w latach przyszłych plan finansowy
pozwoli na pokrycie świadczeń wykonywanych na tych oddziałach.
Jednocześnie
informujemy,
iż
ze
względu
na
podpisane
umowy
wieloletnie,(obowiązujące do 31 12 2007r) oraz skutki finansowe wynikające z ustawy z
dnia 22 lipca 2006r o przekazaniu środków finansowych świadczeniodawcom na wzrost
wynagrodzeń, POW NFZ nie przewiduje dodatkowych postępowań konkursowych w
zakresie kardiologii w roku 2007.
Z-ca Dyrektora ds. Medycznych
Pomorskiego Oddziału Wojewódzkiego
Narodowego Funduszu Zdrowia
Małgorzata Bartoszewska - Dogan
Adres Centrali NFZ: ul. Koszykowa 78, adres do korespondencji: ul. Wołoska 137, 00-911 Warszawa 62,
Sekretariat Gabinetu Prezesa: tel.: ( 0-22 ) 537 88 03, fax: 537 88 48,
Adres Oddziału: ul. Podwale Staromiejskie 69, 80-844 Gdańsk, tel.: (0-58) 32 18 531, fax: (0-58) 32 15 515; 32 18 516
adres e-mail: [email protected]; strona internetowa: www.nfz.gov.pl
46