KZD 2016_2017

GMINA GAĆ
pow. przeworski
woj. podkarpackie
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŻŁOBKA
NA ROK 2016/2017
Żłobek w Gaci
37-207 Gać 116B
DANE IDENTYFIKACYJNE DZIECKA
Imiona i nazwisko
……………………………………………………..……………………………………..…….
Data i miejsce urodzenia
……………………………………………………….…………………………………………
Adres zamieszkania
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Nr PESEL
…………………………………………………………………………………………………
DANE KONTAKTOWE RODZICÓW
Imię i Nazwisko Matki/Opiekuna ..............................................................................................
.....................................................................................................................................................
Telefon kontaktowy:……………………………………………………………….……..…...
e-mail: ………………………………………………………………………..……..………….
Miejsce pracy lub pobierania nauki
Matki/Opiekuna:……………………………………………………………..…………………
Imię i Nazwisko Ojca/Opiekuna..................................................................................................
Telefon kontaktowy……….……….….………….…………………………………………..…
e-mail:………………………………………………………………………….………………..
Miejsce pracy lub pobierania nauki
Ojca/Opiekuna……..……………………………………………………………………………
KONTAKT W NAGŁYCH WYPADKACH (inny niż w/w):
Imię i nazwisko………………………………………………………………………………
Telefon kontaktowy……………………………………………..………………..………….
DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU
Przebyte choroby, choroby przewlekłe, wady rozwojowe, alergie pokarmowe, przyjmowane
lekarstwa, skłonności do infekcji itp.)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Ulubiony sposób zabawy , zasypiania , samodzielność w korzystaniu z toalety, i
posługiwania się łyżką i widelcem.
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..……
Lp.
1.
2.
Kryterium
Dziecko
stale
zamieszkujące na terenie
Gminy Gać
Dzieci rodziców/
opiekunów prawnych
pracujących, uczących się i
studiujących.
Dokument potwierdzający
spełnienie kryterium
Oświadczenie o zamieszkaniu
Zaświadczenie z pracy / szkoły /
uczelni
Dokument załączony
wpisać X jeśli dokument jest
załączony
Lp. INFORMACJE DODATKOWE O DZIECKU I
1.
2.
3.
4.
TAK
NIE
JEGO RODZINIE
zaznaczyć ,,X "właściwą odpowiedź
Rodzic/Opiekun prawny samotnie wychowujący
dziecko (oznacza to wychowanie dziecka przez pannę,
kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w
separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu,
osobę rozwiedzioną, chyba, że osoba taka wychowuje
wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem).
Rodzic/Opiekun prawny, wobec których orzeczono
znaczny lub umiarkowany stopień niepełnosprawności
bądź całkowitą niezdolność do pracy oraz niezdolność
do samodzielnej egzystencji
Rodzic/Opiekun prawny obejmujący dziecko pieczą
zastępczą.
Z rodzin wielodzietnych (oznacza to rodzinę
wychowującą troje i więcej dzieci)
Oświadczam, że
uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 Kodeksu karnego – „Kto składając
zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu na podstawie
ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”
potwierdzam, że powyższe dane są prawdziwe.





Wszystkie dane zawarte w deklaracji są prawdziwe,
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w przedstawionych
przeze mnie dokumentach dla potrzeb niezbędnych do realizacji procedury rekrutacji – zgodnie z
Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U.2015.2135 z dnia
2015.12.16 z późn. zm.)
Wyrażam zgodę na publikację zdjęć dziecka z pobytu, uroczystości i imprez w Żłobku na stronie
internetowej Żłobka oraz w innych materiałach promujących Żłobek,
Jestem świadomy(a), iż w przypadku nie zgłoszenia się mojego dziecka do Żłobka w dn.
1.09.2016r. i braku dostarczenia informacji o przyczynie nieobecności w ciągu 5 dni, dziecko
zostanie wykreślone z listy dzieci przyjętych do żłobka,
Zostałem/am poinformowany/a o celu zbierania danych, przysługującym mi prawie wglądu do
swoich danych oraz ich poprawiania. Swoje dane przekazuję dobrowolnie
Zobowiązuję się do:

Regularnego uiszczania opłaty z tytułu opieki nad dzieckiem w wyznaczonym
terminie,
 Podawania do wiadomości żłobka jakichkolwiek zmian w podanych wyżej informacjach
 Przyprowadzania i odbierania dziecka ze żłobka osobiście lub przez osobę dorosłą, zgłoszoną
opiekunowi na piśmie zapewniającą dziecku bezpieczeństwo,
 Przyprowadzania do przedszkola tylko zdrowego dziecka,
 Podpisania umowy ze żłobkiem w dniu 1 września 20016r.–w przypadku przyjęcia
dziecka do żłobka
Administratorem danych osobowych jest Żłobek w Gaci
..........................................................
/miejscowość, data/
.......... .................................................
(czytelny podpis rodzica/opiekuna)
Oświadczenie nr 1
o miejscu zamieszkania
Ja, niżej podpisana(y) ..................................................................., PESEL…………………….. ……
oświadczam, że mieszkam na terenie Gminy Gać pod adresem:
…................................................................................................................................................................
…................................................................................................................................................................
*Zgodnie z art. 25 Kodeksu cywilnego miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest
miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu.
Oświadczam, że
uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 Kodeksu karnego – „Kto składając
zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu na podstawie
ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”
potwierdzam, że powyższe dane są prawdziwe.
...........................................
Miejscowość, data
……………………………..
czytelny podpis