wniosek - Legionowo

F–23
Legionowo,
(imię i nazwisko)
(ulica)
(kod pocztowy, miejscowość)
(telefon)
Prezydent Miasta Legionowo
ul. marsz. Józefa Piłsudskiego 3
05-120 Legionowo
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego w celu prowadzenia robót
Proszę o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego ul.
na odcinku
(nazwa ulicy)
(między ulicami)
w celu wykonania
(rodzaj robót)
1. Powierzchnia pasa drogowego i szerokość jezdni przeznaczona do zajęcia w celu
przeprowadzenia robót
a) jezdnia utwardzona
b) jezdnia nieutwardzona
powierzchnia
(m2)
(m2)
do 20%
do 20%
(szerokość zajęcia jezdni)
od 20% do 50%
powyżej 50%
od 20% do 50%
powyżej 50%
(m2)
c) chodniki, place, ścieżki rowerowe, zatoki parkingowe itp.
d) pozostałe elementy
(m2)
2. Planowany termin zajęcia pasa drogowego w celu przeprowadzenia robót
a) w okresie od dnia
r. do dnia
r tj.
dni.
b) według harmonogramu stanowiącego załącznik do wniosku
Za okres końcowy zajęcia uważa się dzień przywrócenia pasa drogowego do stanu
pierwotnego przekazania go protokołem odbioru zarządcy drogi.
3. Generalnym wykonawcą robót będzie:
(nazwa i adres wykonawcy, telefon)
4. Kierownikiem – osobą odpowiedzialną za wykonanie robót zgodnie z projektem technicznym,
zezwoleniem zarządcy drogi będzie:
(imię i nazwisko, adres, telefon)
Wyślij wniosek
Działając na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 133 poz.
883 ze zm.) uprzejmie informuję, że
1. Pana(i) dane osobowe znajdują się w zbiorze danych prowadzonym przez Urząd Miasta Legionowo ul. marsz.
Józefa Piłsudskiego 3, 05-120 Legionowo.
2. Celem zbierania danych jest prowadzenie zadań wynikających z ustawy o drogach publicznych.
3. Ma Pan(i) prawo wglądu do swoich danych oraz ich poprawiania.
4. Obowiązek podania danych wynika z ustawy o drogach publicznych oraz rozporządzenia w sprawie
wykonywania niektórych przepisów o drogach publicznych.
FeLiX (c) 2008 TuxNet sp. z o.o
Do wniosku dołącza się:
1. Plan sytuacyjny w skali 1:500 lub 1:1000 z zaznaczeniem granic i podaniem wymiarów
planowanej powierzchni zajęcia pasa drogowego,
2. Ogólny plan orientacyjny w skali 1:10 000 lub 1:25 000 z zaznaczeniem zajmowanego odcinka
pasa drogowego oraz informacją o sposobie zabezpieczenia robot, jeżeli nie jest wymagany
projekt organizacji ruchu,
3. Oświadczenie o posiadaniu ważnego pozwolenia na budowę obiektu umieszczanego w pasie
drogowym lub o zgłoszeniu budowy lub prowadzonych robot właściwemu organowi
administracji architektoniczno-budowlanej,
4. 4.Szczegółowy harmonogram robót (wymagany w przypadku etapowania robót),
5. 5.Projekt organizacji ruchu, nr zatwierdzenia
UWAGA!
1. Wniosek o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego należy złożyć z co najmniej na
miesiąc przed planowanym terminem jego zajęcia.
2. Teren zajęty obejmuje cały plac budowy tj. miejsce wykopu, odkładu urobku, składowania
materiałów, powierzchnię zajętą przez sprzęt, jak również drogi objazdowe i dojazdowe.
3. Za zajęcie pasa drogowego pobiera się opłaty zgodnie Uchwałą NR XXVIII/356/2004 Rady
Miasta Legionowo z dnia 30 listopada 2004 r. w sprawie wysokości stawek opłat za zajęcie
pasa drogowego dróg kategorii gminnej dla których zarządcą jest Prezydent Miasta
Legionowo.
FeLiX (c) 2008 TuxNet sp. z o.o