Ocena skuteczności leczenia bólu po cięciu cesarskim z użyciem

Ocena skuteczności leczenia bólu po cięciu cesarskim z użyciem

Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 2, zeszyt 1, 50-52, 2009
Ocena skuteczności leczenia bólu po cięciu cesarskim
z użyciem diklofenaku i paracetamolu – doniesienie wstępne
RYSZARD CZAJKA, ANDRZEJ TORBÉ, SEBASTIAN KWIATKOWSKI,
RAFAŁ RZEPKA, MAGDALENA ŁODZIATO-KHEDER
Streszczenie
Leczenie bólu po cięciu cesarskim powinno być nie tylko skuteczne, ale jednocześnie bezpieczne zarówno dla położnicy, jak i dla
noworodka. U 87 położnic w okresie 24-72 godzin po cięciu cesarskim podano paracetamol, diklofenak lub oba leki jednocześnie.
W ocenie badanych pacjentek połączenie obu leków najskuteczniej obniżało poziom bólu po przebytym zabiegu operacyjnym.
Słowa kluczowe: ból pooperacyjny, cięcie cesarskie, diklofenak, paracetamol
Eliminacja lub łagodzenie bólu, w tym również bólu
wynikającego z przebytej operacji chirurgicznej jest jednym z podstawowych zadań każdego lekarza. Takie działanie nie budzi żadnych wątpliwości i jest w pełni uzasadnione nie tylko ze względów medycznych, ale również
czysto humanitarnych. Mimo to, do końca lat osiemdziesiątych ubiegłego wieku zwracano stosunkowo niewielką
uwagę na zagadnienie leczenia dolegliwości bólowych po
operacji, traktując ból jako nieodłączne następstwo zabiegów chirurgicznych, wkalkulowane niejako w cenę operacji [3]. Od połowy lat siedemdziesiątych do chwili obecnej
nastąpił w Polsce znaczny wzrost częstości wykonanych
cięć cesarskich z 7 do 25% i nadal obserwuje się w tym zakresie tendencję wzrastającą [1]. Mimo powszechnie panującej opinii o bezpieczeństwie tego zabiegu, należy pamiętać, że jest to poważna operacja brzuszna, mniej lub
bardziej naruszającą wiele tkanek i narządów. Według
czterostopniowej skali zabiegów operacyjnych w położnictwie i ginekologii, cięcie cesarskie znajduje się w kategorii
III, a więc w kategorii zabiegów połączonych ze znacznym
urazem tkanek [9]. Ból wynikający z chirurgicznego cięcia
powłok brzusznych jest czynnikiem ograniczającym aktywność ruchową położnicy, co z jednej strony sprzyja
powikłaniom zakrzepowo-zatorowym, z drugiej natomiast
zmniejsza możliwość włączania się matki do aktywnej
opieki nad noworodkiem już od pierwszych chwil jego
życia.
Do niedawna podstawowymi lekami stosowanymi w
celu łagodzenia bólu w okresie pooperacyjnym były silnie
działające leki opioidowe, których doraźne podawanie,
często wyłącznie na prośbę pacjenta, wiązało się z ryzykiem przedawkowania, albo wręcz odwrotnie, z obawy
personelu medycznego przed stosowaniem za dużych
dawek – z niedostatecznym dawkowaniem [13]. W ostatnich kilku latach coraz częściej w praktyce klinicznej
wykorzystywane są niesterydowe leki przeciwzapalne
oraz paracetamol [2].
Celem pracy było porównanie efektu przeciwbólowego działania paracetamolu i diklofenaku oraz skojarzenia
obu leków u położnic po przebytym cięciu cesarskim.
Materiał i metody
Badaniem objęto 87 położnic po cięciu cesarskim,
u których w celu łagodzenia bólu pooperacyjnego między
24. a 72. godziną po zabiegu zastosowano jednorazowo:
– paracetamol w dawce 1,0 g w formie wlewu dożylnego
(Grupa 1 n = 29),
– diklofenak w dawce 0,1 g w postaci czopków doodbytniczych (Grupa 3 n = 28),
– skojarzenie obu leków w postaci i w dawkach opisanych powyżej (Grupa 2 n = 30).
U żadnej z włączonych do badania położnic nie występowały powikłania gorączkowe ani wskazania do przetoczenia krwi. U żadnej z położnic w czasie ponad 24 godzin po operacji nie podawano opioidów.
Do oceny natężenia bólu wykorzystano graficzną skalę
wzrokowo-analogową (Visual Analogue Score – VAS)
[5, 11]. W metodzie tej pacjent określa natężenie bólu na
linijce o długości 10 cm, gdzie 0 oznacza brak bólu, a 10
cm – ból najsilniejszy, jaki może sobie wyobrazić. Za skuteczny efekt przeciwbólowy przyjęto obniżenie, po godzinie od podania leku, natężenia bólu w skali VAS o ponad
3 punkty w stosunku do wartości wyjściowej.
Analizę statystyczną uzyskanych wyników przeprowadzono przy użyciu pakietu komputerowego Statistica
7.1PL. Dla analiz porównawczych wykorzystano test Chi2.
Współczynniki i wyniki testów przyjęto za istotne statystycznie przy poziomie p < 0,05.
Wyniki
Odsetek położnic, u których po upływie godziny od
chwili podania leku uzyskano skuteczny efekt przeciwbólowy, był najwyższy w grupie drugiej (80%) i różnił się
Katedra Położnictwa, Ginekologii i Neonatologii, Klinika Położnictwa i Ginekologii Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie
Ocena skuteczności leczenia bólu po cięciu cesarskim z użyciem diklofenaku i paracetamolu
istotnie w stosunku do grup pozostałych. Natomiast
wartości uzyskane w grupach 1 i 3 były porównywalne.
Dane te i ich porównanie przedstawiono w tabeli 1 oraz na
rycinie 1.
Tabela 1. Odsetek położnic, u których uzyskano skuteczny
efekt przeciwbólowy po upływie 1 godziny od podania leku
Skuteczny efekt przeciwbólowy
Liczba położnic (%)
Grupa 1 (n = 29)
13 (44,8)* †
Grupa 2 (n = 30)
24 (80,0)*
Grupa 3 (n = 28)
13 (46,4)
†
*1 vs 2: p = 0,0052, 2 vs 3: p = 0,0078, † 1 vs 3: NS
51
Diklofenak jest lekiem niesterydowym o silnym działaniu przeciwzapalnym, przeciwbólowym i przeciwgorączkowym. Działanie leku jest wynikiem hamowania cyklooksygenaz. W większym stopniu hamuje on cyklooksygenazę-1 odpowiedzialną za syntezę prostaglandyn spełniających liczne funkcje fizjologiczne w przewodzie pokarmowym i nerkach, w mniejszym natomiast cyklooksygenazę-2 odpowiedzialną za produkcję prostaglandyn biorących udział w rozwoju stanu zapalnego. Przez ścianę
jelit wchłania się szybko i całkowicie, osiągając w ciągu godziny maksymalne stężenie w osoczu.
Większość z tradycyjnie stosowanych metod leczenia
bólu pooperacyjnego opiera się na podawaniu jednego
leku przeciwbólowego. Wyniki coraz większej liczby badań, zarówno doświadczalnych jak i klinicznych, wykazują
jednak, że jednoczesne stosowanie preparatów o różnych
mechanizmach działania jest skuteczniejsze niż monoterapia [6]. Dane te potwierdzają uzyskane przez nas wyniki
badań. Leczenie skojarzone często pozwala zmniejszyć
dawkę obu wykorzystywanych w terapii leków, jednocześnie redukując lub nie zwiększając liczby objawów
niepożądanych. Redukcja dawek jest szczególnie ważna u
karmiących położnic, u których musimy mieć na uwadze
przenikanie analgetyków do mleka i związany z tym
wpływ leków na organizm noworodka.
Wniosek
Skojarzone podawanie paracetamolu w formie wlewów dożylnych wraz z diklofenakiem w postaci czopków
doodbytniczych jest skuteczna metodą likwidacji bólu po
cięciu cesarskim.
Ryc. 1. Odsetek odpowiedzi pozytywnych po podaniu leku
w poszczególnych grupach
(test Chi2, poziom istotności p < 0,05)
Dyskusja
Większość nowoczesnych schematów postępowania
przeciwbólowego w okresie pooperacyjnym nie opiera się,
jak było do niedawna, wyłącznie na podawaniu opioidów.
Wprawdzie leki z tej grupy z reguły są wykorzystywane w
dniu operacji i w pierwszej dobie pooperacyjnej, to jednak
w okresie późniejszym coraz częściej stosuje się proste
analgetyki i niesterydowe leki przeciwzapalne.
Perfalgan jest silnym, szybkodziałającym, niepioidowym lekiem przeciwbólowym, którego efekt działania
utrzymuje się przez okres 4-6 godzin [8]. Po podaniu dożylnym działanie przeciwbólowe rozpoczyna się szybko,
już w ciągu 5-10 minut. Lek jest dobrze tolerowany, a
efekty uboczne nie występują lub są słabo wyrażone [4,
10, 12]. Mechanizm działania paracetamolu jest dwojaki.
Będąc jednocześnie inhibitorem cyklooksygenazy-3 i syntetazy NO oraz stymulatorem układu serotoninergicznego
działa on zarówno na ośrodkowe, jak i obwodowe struktury układu nerwowego [7].
Piśmiennictwo
[1] Czajka R., Torbé A., Rzepka R. et al. (2007) Analiza wskazań
do cięcia cesarskiego w porodzie przedwczesnym. Klin. Perinatol. Ginekol. 43 (4): 53-55.
[2] Fijałkowska A., Trela-Stachurska K., Rechberger T. (2006)
Efficiacy of intravenous paracetamol for early postoperative
analgesia after gynaecological surgery. Anest. Intens. Ter. 38:
66-68.
[3] Hall P.A., Bowden M.I. (1996) Introducing an acute pain service. Br. J. Hosp. Med. 55 (1-2): 15-17.
[4] Jarde O., Boccard E. (1997) Parenteral versus oral route increases paracetamol efficacy. Clin. Drug. Incest. 14: 474-481.
[5] Kram M., Kurylak A. (2006) Ból w przebiegu choroby nowotworowej u dzieci i młodzieży. Współcz. Onkol. 10: 344–348.
[6] Peduto V.A., Ballabio M., Stefanini S. (1998) Efficacy of propacetamol in the treatment of postoperative pain. Acta.
Anaesthesiol. Scand. 42: 293-298.
[7] Pini L.A., Sandrini M., Vitale G. (1996) The antinociceptive
action of paracetamol is associated with changes in the serotonergic system in the rat brain. Eur. J. Pharmacol. 308: 31-
40.
[8] Rawlins M.D., Henderson D.B., Hijab A.R. (1977) Pharma-
cokinetics of paracetamol (acetaminophen) after intravenous and oral administration. Eur. J. Clin. Pharmacol. 11:
283-286.
52
R. Czajka, A. Torbé, S. Kwiatkowski, R. Rzepka, M. Łodziato-Kheder
[9] Rekomendacje dotyczące postępowania przeciwbólowego
w ginekologii i położnictwie. (2007) Ginek. Dypl. (4): 99-110.
[10] Sinatra R.S., Jahr J.S., Reynolds R.W. et al. (2005) Efficacy
and safety of single and repeated administration of 1 gram
intravenous acetaminophen injection (paracetamol) for pain
management after major orthopedic surgery. Anaesthesio-
logy 102: 822-831.
[11] Wewers M., Lowe N. (1990) A critical review of visual analogue scales in the measurement of clinical phenomena.
Res. Nurs.Health 13: 227.26.
[12] Whelton A. (2000) Renal land related cardiovascular effects
[13] Wordliczek J., Dobrowolski J. (2002) Farmakoterapia bólu
ostrego. [W:] Ból ostry, red. Wordliczek J., Dobrowolski J.
Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków.
Współczesna Onkologia (2006) vol. 10; 7 (344–348)
J
Andrzej Torbé
Klinika Położnictwa i Ginekologii
Pomorska Akademia Medyczna
al. Powstańców Wielkopolskich 72, 70-111 Szczecin
e-mail: [email protected]
of conventional and COX-2 specific NSAIDs and non-NSAID
analgetics. Am. J. Ther. 7: 63-74.
Evaluation of effectiveness of analgesic therapy with diclofenac and paracetamol
after cesarean section – a preliminary report
Analgesic therapy after cesarean section should be not only effective, but additionally, safe for the mother and newborn. 87 women,
between 24-72 hours after cesarean delivery, were treated with paracetamol, diclofenac or simultaneously with both drugs. In the
opinion of the patients the combination of both drugs was the most effective in the reduction of postoperative pain.
Key words: cesarean section, diclofenac, paracetamol, postoperative pain