OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE SAMOCHODU

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE SAMOCHODU ZASTĘPCZEGO
………….…………….
Miejscowość, data
Dane właściciela pojazdu:
………………………………………………….
………………………………………………….
Dotyczy szkody nr: ………………………………………….
Pojazd : marka ……………………………………………… Nr rejestracyjny…………………………..
Wnoszę o zwrot poniesionych kosztów najmu pojazdu marki: …………………………..,
Nr rejestracyjny ……………………………… użyczonego na czas naprawy.
Wniosek swój motywuję:
 1) Samochód jest pojazdem firmowym i nie ma możliwości zastąpienia go innym pojazdem. Brak
możliwości korzystania z tego pojazdu w czasie niezbędnym na naprawę przyniesie mojej firmie straty
finansowe. Pojazd użytkuję do:
...……………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………….…………………………………………………………………………………………………………

2) Samochód jest jedynym pojazdem w gospodarstwie domowym i nie ma możliwości zastąpienia go
innym.
*

Pojazd jest wykorzystywany w mojej pracy wynikające z zakresu obowiązków ………………………
……………………………………………………………………………………………………………………

Pojazd jest mi potrzebny do dojazdów do pracy ..…………………………………………………………
(SKĄD) …………………………………………….. (DOKĄD) ………………………………………………

Pojazd jest mi potrzebny do dojazdów na zajęcia po pracy………………………………………………..

Pojazd jest mi niezbędny do dowożenia dzieci do szkoły/przedszkola…………………………………...

Pojazd jest mi potrzebny do dowożenia dzieci na zajęcia pozaszkolne…………………………………..

Pojazd jest mi potrzebny na dojazdy do lekarza i rehabilitacje …………………………..……………….

Pojazd jest mi potrzebny na wyjazdy rekreacyjne na działkę za miasto ………………………………..

Inne………………………………………………………………………………………………………………

Dziennie wykonuję ……. km
(adres placówki)
(adres placówki)
*
Sąd Najwyższy w dniu 17 listopada 2011 r. podjął uchwałę w sprawie sygn. akt III CZP 05/11
Art. 361 i art. 6 k.c. oraz art. 232 k.p.c. „Treścią zobowiązania przejętego w granicach umowy ubezpieczenia
odpowiedzialności cywilnej przez ubezpieczyciela jest kompensacja szkody wyrządzonej w majątku poszkodowanego
w rozmiarze określonym w art. 361 i 363 k.c. Wynajęcie przez poszkodowanego pojazdu zastępczego będące
normalnym następstwem deliktu nie narusza obowiązku współdziałania wierzyciela z dłużnikiem (art. 354 k.c.) i
odpowiada społeczno-gospodarczemu celowi tego uprawnienia oraz zasadom współżycia społecznego.”
..................……………………………..
Oświadczenie wypełniłam/ wypełniłem własnoręcznie
(podpis)