załącznik nr 2

Załącznik nr 2
Numer zbiórki
Data wpływu
zgłoszenia
Ministerstwo
Administracji
i Cyfryzacji
Zgłoszenie zbiórki publicznej
 Formularz należy wypełnić w języku polskim, drukowanymi literami
 Wypełnić należy tylko białe pola
We wszystkich polach, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy wstawić
pojedynczy znak myślnika (-)
Przewidywany czas wypełnienia formularza:
 dla postaci elektronicznej – 15 min.,
 dla postaci papierowej – 20 min.
Zgłoszenie pierwotne
Aktualizacja zgłoszenia
Nazwa zbiórki
I Dane dotyczące organizatora zbiórki publicznej
Organizacje, o których mowa w art. 3 pkt 1 i 2 ustawy o zasadach prowadzenia zbiórek publicznych (Dz.U. … poz. …)
wypełniają formularz cz. I pkt 1-7;
komitety społeczne, o których mowa w art. 3 pkt 3 ustawy o zasadach prowadzenia zbiórek publicznych (Dz.U. … poz. …)
wypełniają formularz cz. I pkt 7-10.
1. Nazwa organizacji
2. Adres siedziby
i dane kontaktowe
Kraj
Miejscowość
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Kod pocztowy
Poczta
Nr telefonu
Nr faksu
(pole nieobowiązkowe)
e-mail
(pole nieobowiązkowe)
Strona WWW
(pole nieobowiązkowe)
3. Numer REGON
4. Numer KRS
(należy wpisać, jeśli
organizacja posiada)
(należy wpisać, jeśli
organizacja posiada)
5. Numer NIP
(Należy wpisać, jeśli organizacja posiada. Pole wypełniają
organizacje, które nie posiadają numerów REGON i KRS)
6. Dzień zakończenia roku obrotowego
7. Osoba uprawniona do reprezentowania organizatora zbiórki
(w przypadku reprezentowania na podstawie pełnomocnictwa należy dołączyć kopię pełnomocnictwa)
Imię i nazwisko
PESEL
(w przypadku braku seria i nr
dokumentu potwierdzającego
tożsamość)
Kraj
Miejscowość
Ulica
Nr lokalu
Nr domu
Kod pocztowy
Poczta
Nr telefonu
Nr faksu
(pole nieobowiązkowe)
e-mail
(pole nieobowiązkowe)
Kraj
Miejscowość
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Kod pocztowy
Poczta
Nr telefonu
Nr faksu
(pole nieobowiązkowe)
e-mail
(pole nieobowiązkowe)
WWW
(pole nieobowiązkowe)
Imię i nazwisko
PESEL
(w przypadku braku seria i nr
dokumentu potwierdzającego
tożsamość)
Kraj
Miejscowość
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Kod pocztowy
Poczta
Dodatkowe informacje ułatwiające kontakt (telefon, e-mail)
(pole nieobowiązkowe)
8. Nazwa komitetu
społecznego
9. Siedziba komitetu
i dane kontaktowe
10. Członkowie komitetu społecznego
10.1. Przewodniczący komitetu społecznego
(Dane osobowe i adres zamieszkania)
10.2. Pozostali członkowie komitetu społecznego
(Dane osobowe i adres zamieszkania)
Imię i nazwisko
PESEL
(w przypadku braku seria i nr
dokumentu potwierdzającego
tożsamość)
Kraj
Miejscowość
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Kod pocztowy
Poczta
Dodatkowe informacje ułatwiające kontakt (telefon, e-mail)
(pole nieobowiązkowe)
Imię i nazwisko
PESEL
(w przypadku braku seria i nr
dokumentu potwierdzającego
tożsamość)
Kraj
Miejscowość
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Kod pocztowy
Poczta
Dodatkowe informacje ułatwiające kontakt (telefon, e-mail)
pole nieobowiązkowe
Imię i nazwisko
PESEL
(w przypadku braku seria i nr
dokumentu potwierdzającego
tożsamość)
Kraj
Miejscowość
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Kod pocztowy
Poczta
Dodatkowe informacje ułatwiające kontakt (telefon, e-mail)
(pole nieobowiązkowe)
II Dane dotyczące zbiórki publicznej
1. Sposób
przeprowadzenia
zbiórki publicznej: np.
zbiórka do puszek,
skarbon itp.
2. Miejsce
przeprowadzenia
zbiórki publicznej
3. Termin
przeprowadzenia
zbiórki publicznej
(ogólnopolska/województwo/powiat/gmina)
DD/MM/RRRR
DD/MM/RRRR
Data rozpoczęcia
Data zakończenia
W przypadku zbiórki permanentnej należy
wstawić pojedynczy znak myślnika (-)
4. Liczba osób
zaangażowanych
w zbiórkę, w tym
wolontariuszy
5. Cel zbiórki
publicznej
cel pierwotny
cel zmieniony
pomocy społecznej, w tym pomocy rodzinom i osobom w trudnej
sytuacji życiowej oraz wyrównywania szans tych rodzin i osób
wspierania rodziny i systemu pieczy zastępczej
działalności na rzecz integracji i reintegracji zawodowej i społecznej
osób zagrożonych wykluczeniem społecznym
5.1 Cel pozostaje
w sferze zadań
publicznych
w zakresie:
działalności charytatywnej
podtrzymywania i upowszechniania tradycji narodowej, pielęgnowania
polskości oraz rozwoju świadomości narodowej, obywatelskiej
i kulturowej
działalności na rzecz mniejszości narodowych i etnicznych oraz języka
regionalnego
ochrony i promocji zdrowia
działalności na rzecz osób niepełnosprawnych
promocji zatrudnienia i aktywizacji zawodowej osób pozostających bez
pracy i zagrożonych zwolnieniem z pracy
działalności na rzecz równych praw kobiet i mężczyzn
działalności na rzecz osób w wieku emerytalnym
działalności wspomagającej rozwój gospodarczy, w tym rozwój
przedsiębiorczości
działalności wspomagającej rozwój techniki, wynalazczości
i innowacyjności oraz rozpowszechnianie i wdrażanie nowych rozwiązań
technicznych w praktyce gospodarczej
działalności wspomagającej rozwój wspólnot i społeczności lokalnych
nauki, szkolnictwa wyższego, edukacji, oświaty i wychowania
wypoczynku dzieci i młodzieży
kultury, sztuki, ochrony dóbr kultury i dziedzictwa narodowego
wspierania i upowszechniania kultury fizycznej
ekologii i ochrony zwierząt oraz ochrony dziedzictwa przyrodniczego
turystyki i krajoznawstwa
porządku i bezpieczeństwa publicznego
ratownictwa i ochrony ludności
obronności państwa i działalności Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej
Polskiej
upowszechniania i ochrony wolności i praw człowieka oraz swobód
obywatelskich, a także działań wspomagających rozwój demokracji
pomocy ofiarom katastrof, klęsk żywiołowych, konfliktów zbrojnych
i wojen w kraju i za granicą
upowszechniania i ochrony praw konsumentów
działalności na rzecz integracji europejskiej oraz rozwijania kontaktów
i współpracy między społeczeństwami
promocji i organizacji wolontariatu
pomocy Polonii i Polakom za granicą
działalności na rzecz kombatantów i osób represjonowanych
promocji Rzeczypospolitej Polskiej za granicą
działalności na rzecz rodziny, macierzyństwa, rodzicielstwa,
upowszechniania i ochrony praw dziecka
przeciwdziałania uzależnieniom i patologiom społecznym
działalności na rzecz organizacji pozarządowych oraz podmiotów
wymienionych w art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r.
o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie, w zakresie
określonym w ww. zadaniach
5.2 Cele religijne
6. Opis celu
(pole nieobowiązkowe,
umożliwia podanie dokładnego
opisu celu zbiórki)
7. Dodatkowe
informacje o zbiórce
(pole nieobowiązkowe)
III. Przewidywane koszty zorganizowania i przeprowadzenia zbiórki, które zostaną pokryte
z zebranych ofiar
1. Koszty organizacji zbiórki publicznej ogółem
, PLN
(Koszty ogółem muszą być sumą kosztów podanych w pkt 2-6)
2. Koszty związane z organizacją zbiórki: koszty skarbon, identyfikatorów,
wykorzystanie sprzętu itp.
, PLN
3. Koszty kampanii informacyjnej lub reklamowej związanej z
przeprowadzeniem zbiórki
, PLN
4. Koszty administracyjne
, PLN
5. Wynagrodzenia
, PLN
6. Pozostałe koszty ogółem
, PLN
IV. Podpis osoby zgłaszającej/podpisy osób zgłaszających zbiórkę
Imię i nazwisko
Podpis
Imię i nazwisko
Podpis
Imię i nazwisko
Podpis
Imię i nazwisko
Podpis