Stomatologia sądowa - Dental Tribune International

DTP0608_14-18_Hinch_Gordon
22.05.2008
12:25 Uhr
Seite 1
DENTAL TRIBUNE
14 Perspektywy
Polish Edition
Stomatologia sądowa –
wprowadzenie do kwestii identyfikacji
Judith A. Hinchliffe, Nowa Zelandia
tyfikacja Ofiar Katastrof), okresowo poddawany aktualizacji. Ciekawa byłaby również ocena standardowych kart stomatologicznych, nadsyłanych z różnych krajów po tsunami, które miało
miejsce w Azji 26.12.2004 r.
Ryc. 2: W miejscu zbrodni znaleziono 3-częściowy most, który osadzono z powrotem we fragmencie szczęki (kiedy znaleziono most,
tkwił w nim nadal korzeń zęba przedtrzonowego).
Ryc. 1: Dobrze zachowane zęby i wypełnienia, ciało ofiary uległo znacznemu zwęgleniu w pożarze.
Stomatologia sądowa to pomost
między zawodami dentystycznymi i prawniczymi. Zajmuje się
właściwą interpretacją, oceną i
prezentacją dowodów stomatologicznych dla celów karnego lub
cywilnego postępowania sądowego.
Dentysta sądowy zajmuje się
najczęściej:
• identyfikacją zmarłych (m.in. w
sytuacjach katastrof z dużą liczbą
ofiar),
• określaniem wieku osób żywych
i zmarłych,
• analizą śladów po ugryzieniu, wykorzystywaną w przypadkach zabójstwa, napastowania seksualnego, bójek i wykorzystywania,
• porównywaniem fragmentów,
• badaniami archeologicznymi.
Niniejszy artykuł poświęcono
wyłącznie kwestiom identyfikacji.
Wprowadzenie do identyfikacji
na podstawie uzębienia
Identyfikacja stomatologiczna
wykorzystuje przyjęte, sprawdzone
AD
procedury i techniki naukowe.
Ważne, aby pracy tego rodzaju podejmował się kompetentny i odpowiednio przeszkolony dentysta sądowy. Formułowane opinie i
wnioski muszą być wolne od osobistych uwarunkowań i emocji, powinny być subiektywne i zgodne z
wymogami krzyżowego badania w
sądzie. Błędy mogą prowadzić do
nieporządku lub być niebezpieczne
– odpowiedzialność dentysty sądowego jest ogromna.
Krewni, przyjaciele i znajomi
osoby zmarłej potrzebują dowodów tożsamości z różnych przyczyn: społecznych, prawnych, finansowych, a także ze względów
ideologicznych lub moralnych.
Utrata nadziei może być druzgocąca, ale uważa się, że zidentyfikowanie ciała pozwala na przeprowadzenie pochówku i pogodzenie się
ze stratą bliskiej osoby. Po potwierdzeniu tożsamości przeprowadza się zwykle badania dotyczące samej śmierci. Powodzenie
tych badań zależy często od multidyscyplinarnej współpracy.
Zęby mają ogromną wartość dla
procesu identyfikacji, ponieważ są
Ryc. 3: Ząb mleczny znaleziony w miejscu zbrodni, zabójstwa
dziecka.
odporne na większość zjawisk naturalnych, które mogą prowadzić
do uszkodzenia lub zniekształcenia
innych części ciała: nawet w przypadku pożaru mogą zachować się
zęby boczne (Ryc. 1), a czasami
protezy akrylowe, chronione przez
tkanki twarzy i jamy ustnej. Wykazano, że identyfikacja na podstawie
wyglądu jest mało wiarygodna i nie
może być stosowana, szczególnie
jeśli doszło do znacznego uszkodzenia, degradacji tkanek miękkich, spalenia, utonięcia, okaleczenia lub pofragmentowania ciała.
Identyfikację może wspomagać
ocena przez bliskich, ale najbardziej wiarygodnymi metodami
z wyboru są ocena uzębienia, ocena
odcisków palców, analiza danych
medycznych oraz DNA.
Dokumentacja stomatologiczna
Jako dentyści lub członkowie
zespołów stomatologicznych wiemy,
że prowadzona za życia dokumentacja stomatologiczna (papierowa
lub komputerowa) może obejmować pisemne notatki, karty, zdjęcia
radiologiczne, zdjęcia kliniczne,
modele badawcze, skierowania,
wyniki badań laboratoryjnych, wyniki badań dodatkowych i inne.
Wartościowe informacje mogą
także posiadać pracownicy laboratoriów.
Dokumentacja stomatologiczna
odpowiedniej jakości stanowi
istotny element opieki nad pacjentem, jest wymogiem prawnym
i przyczynia się do łatwiejszej
i szybkiej identyfikacji na podstawie uzębienia. Jednak różni dentyści w poszczególnych regionach
i krajach w różny sposób prowadzą
dokumentację. Różne systemy
oznaczania zębów i zróżnicowana
terminologia stosowana w wielu
krajach mogą prowadzić do utrudnień i opóźnień.
W przypadku pracy z dużą
liczbą zwłok praktyczne i rozsądne
postępowanie stanowi wykorzystanie standaryzowanych międzynarodowych formularzy, do których wprowadzane są dane sprzed
zgonu i dane uzyskane po śmierci,
dzięki czemu wszyscy dentyści
biorący udział w identyfikacji, niezależnie od tego, skąd pochodzą,
postępują wg tej samej procedury.
Obecnie powszechnie stosowany
jest formularz Interpolu Disaster
Victim Identification (DVI – Iden-
Dalsze problemy mogą wynikać z faktu, że dokumentacja bywa:
• niedokładna,
• niepełna,
• niemożliwa do przeniesienia (w
przeciwieństwie do dokumentacji
medycznej),
• zagubiona lub zniszczona,
• niezgodna z prawdą (nie można
tego taić!).
Zdjęcia radiologiczne dobrej
jakości (wykonane na kliszy lub w
postaci cyfrowej) mają niezastąpioną wartość, umożliwiając wykrycie śladów „niewidocznego leczenia stomatologicznego”, np.
wypełnień w kolorze zębów, których można nie zauważyć podczas
badania zwłok. Zdjęcia rentgenowskie wykonane po śmierci mogą
także być pomocne w ocenie
wieku. Dotyczy to szczególnie
dzieci i młodych dorosłych, ale jeśli
doszło już do pełnego rozwoju tzw.
zębów mądrości (zakończenia rozwoju korzeni), może być konieczne
zastosowanie metod bardziej inwazyjnych.
Porównywanie
Podczas porównywania danych pochodzących z kart leczenia
za życia (ante mortem, AM) z wynikami badania stomatologicznego po śmierci (post mortem,
PM), musi wystąpić zgodność.
Jeśli istnieją jakiekolwiek rozbieżności, musi być możliwość
wyjaśnienia ich upływem czasu
lub leczeniem w innym gabinecie/szpitalu. Nie istnieje minimalna liczba stwierdzonych elementów zgodnych – pozytywna
identyfikacja może być oparta na
zaledwie kilku zębach (lub tylko
jednym, jeśli ma on wystarczająco
swoiste cechy). Podczas badania
stomatologicznego post mortem
należy ocenić:
• kształt i ustawienie łuków zębowych,
• liczbę i położenie zachowanych
zębów oraz liczbę zębów brakujących,
• wielkość, kształt, położenie oraz
materiał z jakiego wykonano
ewentualne wypełnienia albo
obecność powierzchni dotkniętych próchnicą,
• budowę i materiał, z jakiego wykonano uzupełnienia protetyczne
lub innego rodzaju aparaty,
• indywidualne cechy zębów takie,
jak: starcie, złamanie, zaburzenia
wielkości, kształtu i koloru,
• stan, zaburzenia lub zmiany patologiczne tkanek miękkich (o ile są
zachowane);
• wszelkie inne interesujące obserwacje oraz parametry pozwalające na ocenę wieku, rasy, diety,
zawodu itp.
DTP0608_14-18_Hinch_Gordon
22.05.2008
12:25 Uhr
DENTAL TRIBUNE
Seite 2
Perspektywy 15
Polish Edition
zawsze i na całym świecie powszechnie nawiedzały ludzkość.
Dziś nadal zagrażają ludzkiemu życiu. Niestety, rosnące znaczenie
mają akty terroryzmu.
Oczywiście, potwierdzenie
tożsamości jest łatwiejsze, jeżeli u
pacjenta przeprowadzono wiele
zabiegów
stomatologicznych
(liczne wypełnienia, korony i
mosty, uzupełnienia protetyczne
lub implanty), np. ofiary tsunami w
Azji, które poddawały się licznym,
złożonym zabiegom stomatologicznym, zostały szybko zidentyfikowane, a zwłoki zwrócono rodzinom. Jeśli pacjent miał przeprowadzone nieliczne zabiegi stomatologiczne (lub nie poddawał się
takiemu leczeniu), ciągle możliwa
jest identyfikacja przy użyciu tych
metod, ale może to utrudniać
ocenę.
Przeszkolenie i doświadczenie
dentysty umożliwia wyciąganie
wniosków, które można uzasadnić
przed sądem. Wnioski mogą oznaczać:
• potwierdzenie tożsamości,
• możliwą identyfikację,
• brak dostatecznych dowodów,
• wykluczenie tożsamości.
W wielu przypadkach sędziowie oraz osoby prowadzące śledztwo mają uzasadnione podejrzenia
co do tożsamości zmarłego, jednak
potrzebują potwierdzenia uzyskanego drogą badania stomatologicznego. Jeśli nie ma żadnych wskazówek co do tożsamości zmarłego lub
w czasie badania nie ma żadnych
danych sprzed zgonu, dentysta sądowy rejestruje wyniki badania
stomatologicznego na wypadek,
gdyby w przyszłości udało się dotrzeć do dokumentacji sporządzonej ante mortem. Jeśli dokumentacja stomatologiczna jest niedostępna lub nie istnieje, dentysta sądowy może pomóc w zawężeniu
możliwej populacji, dostarczając
informacji dotyczących wieku, płci
i pochodzenia zmarłego, co nazywa
się tworzeniem profilu stomatologicznego post mortem (Pretty i
Sweet 2001).
Tworzenie profilu stomatologicznego odbywa się zwykle we
współpracy z innymi członkami zespołu (np. antropologiem sądowym). Czasem możliwe jest określenie nawyków behawioralnych
(np. bruksizm), chorób ogólnych,
zawodu, nawyków dietetycznych
lub ustalenie, czy zmarły palił.
Można próbować odpowiedzieć na
pytanie, czy cechy uzębienia sugerują zaburzenia odżywiania lub
schorzenia żołądka albo nadużywanie alkoholu lub innych używek.
Oznaczanie protez
W niektórych krajach istnieje
obowiązek oznaczania protez cał-
W ostatnim czasie spędzam
część roku w Wellington (Nowa
Zelandia), a pozostałą część w
Sheffield (Wielka Brytania). Geolodzy informują, że istnieje 90% ryzyko wystąpienia trzęsienia ziemi
VII stopnia w promieniu 100 km od
Wellington w ciągu najbliższych 50
lat. Co ciekawe, centrum miasta
Wellington (w tym stacja kolejowa,
port i główne drogi prowadzące do
miasta) położone są w obszarach
wysokiego ryzyko. To sprawia, że
szczególnie istotne jest opracowanie planów postępowania w razie
katastrofy, ponieważ możemy pozostać na wiele dni odcięci od
świata.
Ryc. 4: Zniszczenia w jednej z miejscowości wypoczynkowych w Tajlandii po azjatyckim tsunami.
kowitych numerem pozwalającym
na identyfikację. Jest to przydatne
nie tylko w domach opieki, szpitalach i innych instytucjach, ale także
w ogromnym stopniu ułatwia identyfikację zwłok, jeśli użytkownik
protezy stał się ofiarą wypadku,
przestępstwa lub katastrofy. Idealny znacznik powinien być odporny na działanie większości
możliwych warunków (wody, ognia itp.), akceptowalny przez pacjenta, prosty i tani w produkcji, nie
powinien także osłabiać protez.
Najbardziej odporne są znaczniki
wbudowywane w protezę w czasie
jej wykonywania.
Dodatkowe informacje
stomatologiczne
Jeśli nie ma dostępu do dokumentacji lub jej jakość jest niska,
pewną rolę w procesie identyfikacji
na podstawie badania stomatologicznego mogą odegrać dobrej jakości zdjęcia, przedstawiające uśmiechniętą twarz danej osoby, co
pozwala na określenie ustawienia i
nachylenia przednich zębów. Może
być konieczna próba nałożenia lub
rekonstrukcji twarzy i publiczne
przedstawienie wyników z nadzieją, że uda się uzyskać jakieś informacje.
Ponad 10 lat temu brałam udział
w przypadku identyfikacji ciała
pozbawionego głowy. Mężczyzna
spacerujący z psem znalazł ciało
bez głowy i ubrań, w znacznym
stopniu spalone. Podczas badania
zwłok przesłano zawartość jelit do
laboratorium sądowego w celu analizy. Znaleziono fragmenty zębów.
Wezwano mnie w celu ich zbadania. Były to części pełnoceramicznych koron, prawdopodobnie połknięte przez ofiarę w czasie zdarzenia.
Kilka miesięcy później na boisku szkolnym znaleziono głowę
zapakowaną w foliową torbę i częściowo zakopaną w ziemi. Oficerowie badający miejsce zbrodni znaleźli i zachowali w dokumentacji 3częściowy most z tkwiącym w nim
zębem (Ryc. 2). Przeprowadzono
badanie DNA potwierdzając, że
głowa i pozostała część ciała należały do tej samej osoby. Badanie
szczątkowej, rozkładającej się
głowy wykazało obecność innych
fragmentów zębów.
Mimo, że opublikowano zgromadzone wyniki badania stomatologicznego w magazynach stomatologicznych i ulotkach rozesłanych po gabinetach stomatologicznych, nie udało się zidentyfikować
ofiary. Miałam okazję obserwować
pracę artysty specjalizującego się
w anatomii podczas rekonstrukcji
szczegółów budowy głowy. Nie
byliśmy pewni wszystkich cech i
konieczna była pewna inwencja artysty. Mimo to, kiedy wyemitowano w telewizji wynik rekonstrukcji, uzyskaliśmy od widowni
listę nazwisk, które mieliśmy
sprawdzić. Ofiara okazała się być
jedną z tych osób. Identyfikacja
była możliwa dzięki bardzo dobrej
dokumentacji ante mortem, w której znalazła się m.in. adnotacja dotycząca pełnych koron porcelanowych, osadzonych na 3 przednich
Ryc. 5: Jedna z tymczasowych kostnic (Phuket), do której sprowadzano ciała ofiar azjatyckiego tsunami.
zębach szczęki. Po ustaleniu tożsamości oficerowie śledczy mogli
skoncentrować się na poszukiwaniu sprawcy zbrodni.
Fragmenty zębów ludzkich lub
wypełnień znalezione w miejscu
zbrodni mogą łączyć ofiarę lub
sprawcę z tym miejscem (Ryc. 3).
Odróżnienie tkanek zęba od innych
materiałów może wymagać zastosowania metod badawczych, takich
jak mikroskopia, skaningowa mikroskopia elektronowa (SEM) i
spektroskopia dyspersji energii
(EDS). Zęby mogą także stanowić
doskonałe źródło DNA (Sweet,
Hildebrand i Philips, 1999). Techniki łańcuchowej reakcji polimerazy (PCR) i małej liczby kopii
(LCN) pozwoliły na rewolucję pod
względem wielkości próbki – do
badania wystarcza już znacznie
mniejsza ilość materiału. Doprowadziło to do ponownego zainteresowania zamkniętymi już dochodzeniami. Jeśli DNA genomowe
uległo zbyt dużemu zniszczeniu i
nie jest możliwa jego analiza,
można wykorzystać DNA mitochondrialne (dziedziczone od
matki). Mimo ogromnego postępu
w dziedzinie badań DNA, w niektórych przypadkach nadal nie jest
możliwe wykorzystanie tych technik. Metody stomatologiczne w
ogromnym stopniu przyczyniają
się do procesu identyfikacji, stają
się jednocześnie coraz szybsze i
tańsze.
Katastrofy
Katastrofy, wywołane przez ludzi lub występujące naturalnie, od
Katastrofy można podzielić na
zamknięte (znana lista osób, które
biorą w niej udział), otwarte
(skąpe informacje dotyczące tego,
kto mógł brać w nich udział) lub
mieszane (elementy katastrofy
zamkniętej i otwartej). Kluczowa
jest ocena sytuacji, a następnie
zorganizowanie i przygotowanie
odpowiednio przeszkolonego,
multidyscyplinarnego zespołu
identyfikacji ofiar (Disaster Victim Identification, DVI) zanim
dojdzie do katastrofy. Taki zespół
powinien być gotowy do mobilizacji w każdych warunkach i każdym miejscu. Wszyscy członkowie zespołu muszą być gotowi do
nauki na podstawie napotkanych
problemów i popełnionych błędów.
Poszczególne kraje różnią się
pod względem obowiązującego
prawa, przekonań i uwarunkowań
kulturowych. Dlatego zawsze
trzeba zachowywać wrażliwość.
Procesy identyfikacji i repatriacji
muszą ulegać ewolucji, tak by dostosowywały się do każdej nowej
sytuacji. Musimy także pamiętać,
że identyfikacja stanowi element
postępowania w sytuacji katastrofy, ale obok niej istnieje wiele
innych problemów. Należą do
nich:
• zabezpieczenie i zapewnienie
bezpieczeństwa obszarów dotkniętych katastrofą (Ryc. 4),
• odnajdywanie ciał, ich fragmentów i przedmiotów należących do
ofiar,
• transport i przechowywanie
szczątków,
• tymczasowe kostnice, wyposażone w sieci komputerowe, możliwości komunikacji, źródło wody,
stoły do badania, wyposażenie
rtg, odzież ochronną, pojemniki,
punkty żywienia, toalety itp.
(Ryc. 5),
• personel zajmujący się gromadzeniem informacji ante mortem,
procesem identyfikacji, wydawaniem zwłok i repatriacją, składający się z patologów, dentystów,
ekspertów od badania odcisków
palców i materiału genetycznego,
policji, balsamatorów, specjalistów technik informatycznych
i wielu innych,
• zespoły personelu ds. kontaktowania się z zaniepokojonymi
krewnymi i przyjaciółmi zaginionych – nie można zapominać, że
smutek i zakłopotanie rodziny i
przyjaciół trwa jeszcze długo po
ª
DTP0608_14-18_Hinch_Gordon
22.05.2008
12:25 Uhr
Seite 3
DENTAL TRIBUNE
16 Perspektywy
ª
opanowaniu sytuacji kryzysowej,
a niektórzy z nich wymagają długoterminowej pomocy,
• personel przeszkolony w zakresie
komunikacji z mediami,
• kontrolerzy jakości.
Metody identyfikacji stomatologicznej pozostają w zasadzie takie same, niezależnie od liczby
zgonów, jednak przy większej liczbie ofiar problemy rosną. Obecnie
szczególnie trudna jest identyfi-
kacja w przypadku uderzeń z dużą
prędkością, wybuchów, pożarów
i wymieszania szczątków.
Zespoły stomatologiczne zajmują się zwykle gromadzeniem, interpretacją i porównywaniem danych zebranych ante mortem i post
mortem. Idealnie byłoby, gdyby
szczątki zostały sfotografowane,
poddane badaniu stomatologicznemu i radiologicznemu. Można
usunąć zęby w celu późniejszej
analizy DNA. W razie konieczności wycina się fragmenty szczęk
w celu ułatwienia dostępu lub przeprowadzenia dalszych badań – należy zachować ostrożność ze
względu na różne uwarunkowania
narodowe, kulturowe i etyczne.
Trzeba oznaczyć poszczególne
części ciała, sfotografować je i z powrotem umieścić przy ciele. Jeśli
istnieje możliwość oglądania
zwłok, należy postarać się, aby rozdzielanie elementów ciała nie doprowadziło do zaburzenia jego
wyglądu. Na usunięcie jakichkolwiek tkanek trzeba uzyskać stosowną zgodę.
Programy komputerowe wspomagające identyfikację w przypadku dużej liczby ofiar są ciągle
aktualizowane i ulepszane. Mimo
to należy pamiętać, że ostateczna
decyzja należy do człowieka! Po
tsunami w Azji stosowano program
PlassData. W miarę trwania procesu identyfikacji personel obsługujący komputery usuwał identyfikowane usterki. Obecnie w USA
wykorzystywany jest program Win
ID. Należy przeszkolić członków
zespołu w zakresie obsługi takich
systemów, a najlepiej, gdyby zro-
AD
Polish Edition
biono to przed rozlokowaniem personelu.
W sytuacji katastrof szczególnie przydatne okazują się nowe
przenośne, lekkie (ok. 4 kg) aparaty
rentgenowskie, zasilane z sieci lub
za pomocą baterii (Ryc. 6). Urządzenia te można stosować w połączeniu z czujnikami cyfrowymi
(lub konwencjonalnymi filmami
rentgenowskimi). Są bardzo odporne na poruszenie w przypadku
wykonywania zdjęć w różnych ujęciach! Jak zawsze w przypadku
zdjęć radiologicznych, należy
przestrzegać wytycznych dotyczących bezpieczeństwa operatora
i innych osób.
Podsumowanie
CompoMaster® Coarse
CompoMaster®
Ekonomiczne i szybkie polerowanie
na wysoki połysk wypełnień
kompozytowych.
Brownie®
Greenie®
Szybkie i doskonałe rezultaty w obróbce
stopów szlachetnych i amalgamatów.
Super Snap®
Proste, szybkie i niezawodne
konturowanie, polerowanie i
nadawanie połysku wypełnieniom
kompozytowym.
Na podstawie badania zębów i
innych struktur obecnych w jamie
ustnej można uzyskać mnóstwo informacji przydatnych w procesie
identyfikacji. Praca zespołowa ma
ogromne znaczenie dla uzyskania
najlepszych efektów. Każdy z nas
ma obowiązek wyrażania troski i
szacunku ofiarom, jesteśmy także
zobowiązani do pomocy w śledztwie i pracy na rzecz systemów
sprawiedliwości poprzez kompetentne badanie, gromadzenie i interpretację dowodów oraz wyciąganie wniosków. Dokładna dokumentacja stomatologiczna prowadzona za życia pacjentów jest
kluczowym elementem umożliwiającym skuteczną identyfikację.
Powyższy artykuł powstał w oparciu o doświadczenia i osobiste poglądy autorki i stanowi spojrzenie
na kwestie identyfikacji na podstawie badania stomatologicznego. DT
Piśmiennictwo dostępne u wydawcy.
Autorka
One Gloss®
Wykańczanie i polerowanie
wypełnień kompozytowych
przy użyciu jednego
instrumentu
poprzez dostosowanie
siły nacisku.
CeraMaster® Coarse
CeraMaster®
Gwarancja uzyskania wysokiego
połysku przy wysokich obrotach.
HOL-DENTAL Depot
Dura-Green®
Szybkie i równomierne konturowanie
(bez kruszenia) oraz wykańczanie porcelany,
kompozytu, stopów szlachetnych i amalgamatu.
Ul. Piotrkowska 111
90-425 Łódź
Polska
Tel. ++48-42-6 33 87 55
SHOFU DENTAL GMBH
Am Brüll 17 · D-40878 Ratingen · Germany
A
Phone +49 (0)2102/8664-0 · Fax +49 (0)2102/8664-64
E-mail: [email protected] · www.shofu.de
Dr Hinchliffe przez wiele lat była
dentystą w South Yorkshire (Wielka
Brytania). Pracowała też jako nauczyciel w School of Clinical Dentistry na Uniwersytecie w Sheffield.
Ma 15-letnie doświadczenie niezależnego pracownika sądowego,
obejmujące stawanie w sądzie, analizę śladów ugryzień i katastrofy masowe. Prowadzi także wykłady na temat stomatologii sądowej w kraju
i za granicą. Dr Hinchliffe pełniła
funkcję przewodniczącego British
Association for Forensic Odontology, jest członkiem American Society for Forensic Odontology, konsultantem stomatologicznym British
Association for Human Identification, a ostatnio została honorowym
członkiem nowego wydziału Medycyny Sądowej w Royal College of
Physicians w Londynie. Pracuje
w Wielkiej Brytanii i Nowej Zelandii.
Z dr Hinchliffe można się skontaktować, pisząc na adres:
[email protected].