wniosek - eurzad.szczecin

Urząd Miasta Szczecin
Biuro Obsługi Interesantów
pl. Armii Krajowej 1, 70-456 Szczecin
tel. + 48 91 42 45 931, fax: + 48 91 42 45 282
[email protected] ∙ www.szczecin.pl
BOI-31
Szczecin dn. .........................
Nazwisko, imię: .........................................
Adres: ......................................................
................................................................
Nr dowodu osobistego i przez kogo wydany:
...............................................................
Nr rejestracyjny pojazdu
PESEL
WNIOSEK
o wydanie wtórnika
Dotyczy: ......................................................................................
(wpisać nazwę dokumentu: dowodu rejestracyjnego, pozwolenia czasowego,
tablic(y) rejestracyjnych, nalepki kontrolnej, znaku legalizacyjnego, karty
pojazdu)
Poniższe oświadczenie składam zgodnie ze stanem faktycznym i ze świadomością
odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 kk – Kto, składając zeznanie mające służyć za
dowód w postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub
zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
Oświadczam, że w/w dokument wydany dla pojazdu:
...................................................................................................
(rodzaj, marka, model)
utraciłem/-łam, zniszczyłem/-łam (uszkodziłem/-łam)* na skutek:
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
Przedkładam następujące załączniki:
1. dowód rejestracyjny*
2. karta pojazdu, jeśli była wydana*
3. zaświadczenie z Policji (tylko w przypadku kradzieży tablic)*
4. pisemna informacja o wystawcy karty pojazdu (tylko w przypadku
utraty karty przed pierwszą rejestracją)*
5. zwrot zniszczonych tablic (tablicy) – wraz z wnioskiem/ przy
odbiorze wtórnika tablic*
* niepotrzebne skreślić
...................................................
(czytelny podpis – imię i nazwisko)
Uwagi:
1. W przypadku utraty/zniszczenia tablic(y) wydanych przed
01.05.2000 (czarnych) nie przewiduje się ich odtworzenia –
wydania wtórnika. Wydawane są tablice nowej generacji – nowe
(z wyróżnikiem ZS).
2. Termin utrata obejmuje zarówno zagubienie jak i kradzież.