PRACE KAZUISTYCZNE

PRACE KAZUISTYCZNE
Adv. Clin. Exp. Med. 2003, 12, 5, 673–676
ISSN 1230−025X
JAROSŁAW LEWANDOWSKI1, WOJCIECH KOŁACZYK1, JANUSZ DEMBOWSKI2,
KRZYSZTOF DUDEK3
Wytrzewienie miednicy mniejszej
w leczeniu nowotworów
naciekających z zewnątrz pęcherz moczowy
Pelvic Exenteration in the Treatment
of Neoplasmatic Tumors Invading Bladder
1
2
3
Oddział Urologii Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Legnicy
Katedra i Klinika Urologii AM we Wrocławiu
Zakład Inżynierii Niezawodności i Diagnostyki Politechniki Wrocławskiej
Streszczenie
Cel pracy. Celem pracy było przedstawienie problemu i próba oceny zabiegu wytrzewienia miednicy w przypad−
ku nowotworów naciekających układ moczowy i wychodzących z narządów sąsiadujących.
Materiał i metody. W latach 1999–2002 na Oddziale Urologii Szpitala Wojewódzkiego w Legnicy wykonano ope−
rację wytrzewienia miednicy małej u 8 osób chorych na raka jelita grubego i 2 chorych na raka macicy naciekają−
cych pęcherz moczowy.
Wyniki. Przeżycie 9 chorych wynosiło 4–40 miesięcy. Jeden chory zmarł w pierwszej dobie po zabiegu operacyj−
nym z powodu ostrej niewydolności krążenia.
Wnioski. W każdym przypadku zaawansowanego nowotworu miednicy małej naciekającego układ moczowy na−
leży rozważyć przeprowadzenie operacji wytrzewienia ze względu na możliwość uzyskania poprawy stanu klinicz−
nego, a w części przypadków również przedłużenie życia chorego (Adv. Clin. Exp. Med. 2003, 12, 5, 673–676).
Słowa kluczowe: rak jelita grubego, rak macicy, rak szyjki macicy, wytrzewienie miednicy.
Abstract
Objectives. The aim of the paper was assessment of the pelvic exenteration which was made in patients with ne−
oplasmatics tumor invading urinary tract and coming out of nighbouoring organs.
Materials and Methods. In the years 1999–2002 in Urological Department of District Hospital in Legnica pelvic
exenteration was made in 8 patients with colon cancer and in 2 cases with cervix cancer which invaded bladder.
Results. The survival rate in 9 cases was 4 to 40 months. One patients died due to acute circulatory failure in the
first day after operation.
Conclusions. In every case of advanced pelvic tumor invading urinary tract it is very important to consider perfor−
ming pelvic exenteration because it offers a possibility to achieve improvement in the patients clinical condition
and in some cases it gives the chance to prolong the patients life (Adv. Clin. Exp. Med. 2003, 12, 5, 673–676).
Key words: colorectal cancer, endometrial cancer, cervical cancer, pelvic exenteration.
Przedstawiono własne doświadczenia w lecze−
niu pacjentów z zaawansowaną chorobą nowotwo−
rową, u których stwierdzono zajęcie układu mo−
czowego przez guzy rozwijające się w jego są−
siedztwie, przy czym pierwotne ogniska nowo−
tworowe znajdowały się w jelicie grubym lub na−
rządzie rodnym. Z reguły tego typu chorzy są le−
czeni na oddziałach chirurgicznych, nasz materiał
obejmuje natomiast pacjentów, którzy trafili na
oddział urologiczny z podejrzeniem pierwotnego
nowotworu pęcherza moczowego lub w celu dia−
gnostyki przetoki moczowej.
674
J. LEWANDOWSKI et al.
Materiał i metody
W latach 1999–2002 na Oddziale Urologicz−
nym Szpitala Wojewódzkiego w Legnicy leczono
10 chorych, u których stwierdzono naciek układu
moczowego spowodowany przez nowotwór jelita
grubego lub narządu rodnego. Wśród pacjentów
było 5 kobiet i 5 mężczyzn w wieku 64–85 lat.
Chorzy byli kierowani na oddział urologiczny
z powodu: podejrzenia pierwotnego nowotworu
pęcherza moczowego (6 chorych), podejrzenia ra−
ka gruczołu krokowego (1), do diagnostyki przeto−
ki pęcherzowo−jelitowej (2) oraz z rozpoznanym
rakiem jelita grubego z przetoką pęcherzowo−jeli−
tową (1). Wśród objawów dominował krwiomocz
makroskopowy (u 7 chorych), zakażenie układu
moczowego (10), pneumaturia (3), oddawanie
stolca z moczem (3) oraz niedokrwistość (8). Roz−
poznanie stawiano na podstawie USG jamy brzu−
sznej, badania per rectum, ginekologicznego oraz
cystoskopii z pobraniem wycinków. U 6 pacjen−
tów, u których guz jelita grubego stwierdzono
w badaniu per rectum, wykonano rektoskopię oraz
wlew kontrastowy. U 2 chorych, badanie to wyko−
nano po otrzymaniu wyniku badania histopatolo−
gicznego (rak gruczołowy typu jelitowego) wycin−
ków z pęcherza moczowego. U 2 pacjentek na
podstawie badania ginekologicznego rozpoznano
guz wychodzący z narządu rodnego: rak szyjki
macicy (1) i rak macicy (1). We wszystkich przy−
padkach wykonano TK jamy brzusznej i miednicy.
Należy dodać, że w 6 opisywanych przypad−
kach stwierdzono masywne nacieczenie pęcherza
moczowego z towarzyszącym obustronnym wo−
donerczem.
Reasumując, u 8 chorych rozpoznano raka jeli−
ta grubego (odbytnicy u 6 osób, esicy u 2); u 6 guz
naciekał pęcherz moczowy, nie stwierdzono na−
tomiast zajęcia węzłów chłonnych (T4N0M0,
Dukes B, II stopień zaawansowania miejscowego),
u 2 chorych rozpoznano przerzuty węzłowe
(T4N3M0, Dukes C, III stopień zaawansowania
miejscowego). U jednej pacjentki rozpoznano raka
macicy i u jednej chorej raka szyjki macicy (w obu
przypadkach: pT4N0M0, stopień zaawansowa−
nia IVa).
Wszystkich chorych poddano leczeniu opera−
cyjnemu. W grupie 8 pacjentów z pierwotnym gu−
zem jelita grubego wykonano: u 6 chorych wytrze−
wienie całkowite miednicy, u jednego pacjenta
wykonano dodatkowo resekcję końcowego odcin−
ka jelita cienkiego i wstępnicy wraz z usunięciem
węzłów chłonnych biodrowych oraz u jednego
chorego resekcję esicy z cystektomią częściową
tylnej ściany pęcherza moczowego i odtworze−
niem ciągłości przewodu pokarmowego. U 7 cho−
rych wytworzono odbyt sztuczny biodrowy po
stronie lewej. U 2 pacjentek z nowotworami pier−
wotnymi w obrębie narządu rodnego wykonano
wytrzewienie przednie miednicy. We wszystkich
opisywanych przypadkach odprowadzenia moczu
dokonano za pomocą wstawki z jelita cienkiego
sposobem Brickera.
Wyniki
Zabieg trwał 3,5–5 godzin, u 9 chorych ko−
nieczne było przetoczenie 2–6 jednostek masy
erytrocytarnej w czasie operacji i w okresie około−
operacyjnym.
Przebieg pooperacyjny był niepowikłany
u 8 chorych. Jedna chora (w wieku 69 lat) zmarła
w pierwszej dobie po zabiegu z powodu ostrej nie−
wydolności krążenia. U 1 pacjenta rozwinął się ro−
pień miednicy mniejszej, który wymagał chirur−
gicznego drenażu w 10 dobie pooperacyjnej.
U 8 chorych histopatolog rozpoznał raka
gruczołowego jelita grubego (adenocarcinoma),
u 6 z nich pT4N0M0 u pozostałych 2 osób
pT4N3M0. U pozostałych dwóch pacjentek rozpo−
znano: raka gruczołowego macicy (adenocarcino−
ma endometrii, pT4N0M0) i raka płaskonabłonko−
wego szyjki macicy (carcinoma planoepitheliale,
pT4N0M0).
Dziewięciu pacjentów poddano obserwacji
trwającej 4–40 miesięcy. Pięciu pacjentów żyje,
ale u 2 z nich (w wieku 64 i 76 lat) okres obserwa−
cji jest stosunkowo krótki i wynosi 3 i 4 miesiące.
U 3 chorych (w wieku 66, 70 i 75 lat) czas obser−
wacji wynosi 17, 39 i 40 miesięcy, podczas któ−
rych u 1 chorego zaobserwowano długotrwałe
utrzymywanie się wysokich stężeń antygenu CEA,
bez klinicznie uchwytnych objawów choroby.
Czterech pacjentów (w wieku 67, 69, 72 i 85 lat)
zmarło z powodu uogólnienia procesu nowotwo−
rowego w 3, 4, 9 i 12 miesięcy po zakończeniu le−
czenia.
Omówienie
Rak końcowego odcinka jelita grubego (esicy,
odbytnicy) lub narządu rodnego (macicy, jajni−
ków) naciekający na narządy sąsiednie, np. pę−
cherz moczowy jest dużym problemem terapeu−
tycznym. Nie istnieje, jak dotąd, powszechnie ak−
ceptowany model postępowania.
W przypadku zaawansowanego raka jelita
grubego (zaawansowanego miejscowo, regional−
nie lub ogólnie) wydaje się, że resekcja guza no−
wotworowego, w tym rozległe operacje typu wy−
trzewienia miednicy mniejszej (w.m.m.) dają lep−
szy wynik odległy niż postępowanie zachowawcze
Wytrzewienie miednicy mniejszej w leczeniu nowotworów naciekających z zewnątrz pęcherz moczowy
(kolostomia, radio− i chemioterapia). Po zastoso−
waniu różnych zabiegów chirurgicznych uzyskano
odsetek przeżyć 1− i 2−letnich u odpowiednio 65
i 20% chorych, przy postępowaniu zachowaw−
czym odsetek ten wynosił natomiast jedynie 20
i 0% [1].
Wytrzewienie miednicy mniejszej jest stoso−
wane w leczeniu raka jelita grubego jako leczenie
pierwotne lub jako zabieg zmierzający do usunię−
cia wznowy nowotworu po wcześniejszym lecze−
niu operacyjnym [2–4]. W obu przypadkach
w.m.m. jest traktowane raczej jako zabieg w za−
mierzeniu leczniczy, mimo że wykonanie tak trud−
nej operacji wyłącznie w celu paliatywnym ma
swoich zwolenników [4, 5]. W uważnie dobranych
przypadkach zabieg ten pozwala uzyskać 10–64%
przeżyć 5−letnich, mimo stosunkowo dużego od−
setka powikłań (35%) oraz śmiertelności około−
operacyjnej wynoszącej 14–20% chorych [3–8].
Rewelacyjne wyniki opublikował Hida et al.: 82%
przeżyć 5−letnich u pacjentów bez przerzutów
w węzłach chłonnych i aż 54% przeżyć 5−letnich
u chorych z przerzutami do węzłów [9]. W celu
zwiększenia skuteczności zabiegu stosuje się
czasem radioterapię przed− i śródoperacyjną
(40–120 Gy), a także chemioterapię przedopera−
cyjną 5−fluorouracylem [10–12]. Niezależnie od
różnic w ocenie skuteczności w.m.m., większość
autorów podkreśla dobry efekt kliniczny zabiegu,
675
czyli uwolnienie chorego od powikłań (zakażenia
i krwawienie z układu moczowego, objawy dyzu−
ryczne, wodonercze, ból). Mimo że większość au−
torów traktuje w.m.m. jako standardowe leczenie
zaawansowanego miejscowo lub nawrotowego ra−
ka esicy i odbytnicy, pojawiają się doniesienia
o próbach mniej radykalnego leczenia polegające
na oszczędzeniu pęcherza moczowego. Balbay
et al. sugerują, że przy uważnym doborze chorych,
jest zalecane leczenie oszczędzające pęcherz (cy−
stektomia częściowa) szczególnie u kobiet, u któ−
rych narządy rodne są naturalną barierą dla rozprze−
strzeniania miejscowego nowotworu oraz u tych
mężczyzn, u których dochodzi jedynie do ognisko−
wego nacieczenia pęcherza moczowego [13].
W ginekologii przednie lub całkowite w.m.m.
stosuje się w leczeniu nowotworów trzonu oraz
szyjki macicy, a także pochwy. Najlepsze wyniki
osiąga się w pierwotnych zaawansowanych nowo−
tworach szyjki macicy, ale przy stosunkowo du−
żym odsetku wznów miejscowych (50%) [14].
Osobnym problemem przy omawianiu operacji
wytrzewienia miednicy jest sposób odprowadzenia
moczu. W przedstawionym materiale zastosowano
wstawkę z jelita cienkiego sposobem Brickera.
Podobną metodę stosuje większość autorów, warto
jednak odnotować udane próby zastosowania
szczelnych zbiorników na mocz (typu Indiana) lub
odprowadzenia sposobem Mainz II [15, 16, 17].
Piśmiennictwo
[1] Longo W. E., Ballantyne G. H., Bilchik A. J., Modlin I. M.: Advanced rectal cancer. What is the best pallia−
tion? Dis. Colon Rectum 1998, 31 (11), 842–847.
[2] Estes N. C., Thomas J. H., Jewell W. R., Beggs D., Hardin C. A.: Pelvic exenteration: a treatment for failed
rectal cancer surgery. Am. Surg. 1993, 59 (7), 420–422.
[3] Saito N., Koda K., Takiguchi N., Oda K., Soda H., Nunomura M., Sarashina H., Nakajima N.: Surgery for
local pelvic recurrence after resection of rectal cancer. Int. J. Colorectal Dis. 1998, 13 (1), 32–38.
[4] Crowe P. J., Temple W. J., Lopez M. J., Ketcham A. S.: Pelvic exenteration for advanced pelvic malignancy.
Semin. Surg. Oncol. 1999, 17 (3), 152–160.
[5] Yeung R. S., Moffat F. L., Falk R. E.: Pelvic exenteration for recurrent and extensive primary colorectal adeno−
carcinoma. Cancer 1999, 72 (6), 1853–1858.
[6] Lopez M. J., Kraybill W. G., Downey R. S., Johnston W. D., Bricker E. M.: Exenterative surgery for locally
advanced rectosigmoid cancers. Is it worthwhile? Surgery 1987, 102 (4), 644–651.
[7] Chen H. S., Sheen−Chen S. M.: Total pelvic exenteration for primary local advanced colorectal cancer. World
J. Surg. 2001, 25 (12), 1546–1544.
[8] Law W. L., Chu K. W., Choi H. K.: Total pelvic exenteration for locally advanced rectal cancer. J. Am. Coll.
Surg. 2000, 190 (1), 78–83.
[9] Hida J., Yasutomi M., Maruyama T., Nakajima A., Uchida T., Wakano T., Tokoro T., Fujimoto K.: Results
from pelvic exenteration for locally advanced colorectal cancer with lymph node metastases. Dis. Colon Rectum
1998, 41 (2), 165–168.
[10] Pearlman N. W., Stiegmann G. V., Donohue R. E.: Extended resection of fixed rectal cancer. Cancer 1989, 63
(12), 2438–2441.
[11] Rodel C., Grabenbauer G. G., Matzel K. E., Schick C., Fietkau R., Papadopoulos T., Martus P., Hohenber−
ger W., Sauer R.: Extensive surgery after high−dose preoperative chemoradiotherapy for locally advanced recur−
rent rectal cancer. Dis. Colon Rectum 2000, 43 (3), 312–319.
[12] Sanfilippo N. J., Crane C. H., Skibber J., Feig B., Abbruzzese J. L., Curley S., Vauthey J. N., Ellis L. M.,
Hoff P., Wolff R. A., Brown T. D., Cleary K., Wong A., Phan T., Janjan N. A.: T4 rectal cancer treated with
preoperative chemoradiation to the posterior pelvis followed by multivisceral resection: patterns of failure and li−
mitations of treatment. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2001, 51 (1), 176–183.
676
J. LEWANDOWSKI et al.
[13] Balbay M. D., Slaton J. W., Trane N., Skibber J., Dinney C. P.: Rationale for bladder−sparing surgery in pa−
tients with locally advanced colorectal carcinoma. Cancer 1999, 86 (11), 2212–2216.
[14] Ho Y. H., Cheng C., Tay S. K.: Total pelvic exenteration: results from a multispecialty team approach to com−
plex cancer surgery. Int. Surg. 2001, 86 (2), 107–111.
[15] El−Lamie I. K.: Preliminary experience with Mainz type II pouch in gynecologic oncology patients. Eur. J. Gy−
naecol. Oncol. 2001, 22 (1), 77–80.
[16] Chang H. K., Lo K. Y., Chiang H. S.: Complications of urinary diversion after pelvic exenteration for gyneco−
logical malignancy. Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct. 2000, 11 (6), 358–360.
[17] Silver D. F., Ashwell T. R.: Choices in creating continent urostomies following pelvic exenteration for gyneco−
logic malignancies. Gynecol. Oncol. 2001, 82 (3), 510–515.
Adres do korespondencji:
Jarosław Lewandowski
ul. Męcińskiego 2/4, m.1
50−369 Wrocław
Praca wpłynęła do Redakcji: 16.10.2002 r.
Po recenzji: 2.12.2002 r.
Zaakceptowano do druku: 25.02.2003 r.
Received: 16.10.2002
Revised: 2.12.2002
Accepted: 25.02.2003