docAnaliza zdarzeń prawie wypadkowych w profilaktyce wypadków
download 
Reklamacja Transkrypt
Analiza zdarzeń prawie wypadkowych w profilaktyce wypadków
Radosław GONET | Okręgowy Inspektorat Pracy, Rzeszów Dagmara NOWAK | Akademia Górniczo-Hutnicza, Kraków Analiza zdarzeń prawie wypadkowych w profilaktyce wypadków przy pracy ANALIZA ZDARZEŃ PRAWIE WYPADKOWYCH W PROFILAKTYCE WYPADKÓW PRZY PRACY 1. WSTĘP PLA N 2. ZDARZENIE PRAWIE WYPADKOWE 3. ANALIZA ZDARZEŃ PRAWIE WYPADKOWYCH 4. PODSUMOWANIE ANALIZA ZDARZEŃ PRAWIE WYPADKOWYCH W PROFILAKTYCE WYPADKÓW PRZY PRACY GÓRA LODOWA WYPADKOWOŚ CI ANALIZA ZDARZEŃ PRAWIE WYPADKOWYCH W PROFILAKTYCE WYPADKÓW PRZY PRACY TRÓJKĄT WYPADKOWOŚ CI PIRAMIDA WYPADKOWOŚ CI 1 29 30 0 ANALIZA ZDARZEŃ PRAWIE WYPADKOWYCH W PROFILAKTYCE WYPADKÓW PRZY PRACY OBLICZENIA dla TRÓJKĄTÓW WYPADKOWOŚCI 1 29 300 1 100 500 1 10 29 600 DLA KAŻDEGO 1 CIĘŻKIEGO WYPADKU LUB ŚMIERCI WYSTĘPUJE 29 WYPADKÓW Z NIEZDOLNOŚCIĄ DO PRACY ORAZ 300 WYPADKÓW BEZ URAZÓW piramida wg Heinricha (1931r.) DLA KAŻDEGO 1 CIĘŻKIEGO WYPADKU LUB ŚMIERCI WYSTĘPUJE 100 WYPADKÓW Z URAZAMI ORAZ 500 WYPADKÓW ZE STRATAMI MATERIALNYMI piramida wg Birda (1975r.) 1 CIĘŻKI WYPADEK (Z INWALIDZTWEM) 10 LŻEJSZYCH WYPADKÓW (BEZ INWALIDZTWA) 29 WYPADKÓW ZE STRATAMI MATERIALNYMI 600 NIEBEZPIECZNYCH ZDARZEŃ piramida wg Birda (1975r.) ANALIZA ZDARZEŃ PRAWIE WYPADKOWYCH W PROFILAKTYCE WYPADKÓW PRZY PRACY PIRAMIDA WYPADKÓW w Unii Europejskiej wg statystyk za lata: 2002 - 2004 Zimmermann N., Bauer R. (2006r.) ANALIZA ZDARZEŃ PRAWIE WYPADKOWYCH W PROFILAKTYCE WYPADKÓW PRZY PRACY HEINRICH UWAŻAŁ, ŻE ZAPOBIEGAJĄC ZDARZENIOM NIEBEZPIECZNYM MOŻNA ZAPOBIEC ZDARZENIOM POWODUJĄCYM URAZY ANALIZA ZDARZEŃ PRAWIE WYPADKOWYCH W PROFILAKTYCE WYPADKÓW PRZY PRACY W SYTUACJI WYPADKOWEJ POŁĄCZONE PRZYCZYNOWO ZDARZENIA TWORZĄ JEDEN LUB WIĘCEJ ŁAŃCUCHÓW, KTÓRYCH ZAKOŃCZENIEM JEST POWSTANIE URAZU. SYTUACJA WYPADKOWA OBEJMUJE PRZYCZYNY WYPADKU PRZY PRACY ORAZ WYPADEK PRZY PRACY ANALIZA ZDARZEŃ PRAWIE WYPADKOWYCH W PROFILAKTYCE WYPADKÓW PRZY PRACY P R ZYC ZYN Y W Y PA D K U PR ZY P R A C Y W Y PA D E K PR ZY P R A C Y (P R Z Y C Z Y N Y N IE B E Z P IE C Z N E G O Z D A R Z E N IA I K O IN C Y D E N C J I) N IE B E Z P IE C Z N E Z D A R Z E N IE ŚRO DKI P R O F IL A K T Y C Z N E - B A R IE R Y ŚRO DKI P R O F IL A K T Y C Z N E - B A R IE R Y PR ZYCZYN A P O Ś R E D N IA I RZĘDU PR ZYCZYN A B E Z P O Ś R E D N IA PR ZYCZYN A P O Ś R E D N IA I RZĘDU PR ZYCZYN A B E Z P O Ś R E D N IA ŚRO DKI P R O F IL A K T Y C Z N E - B A R IE R Y ŚRO DKI P R O F IL A K T Y C Z N E - B A R IE R Y P O W S T A N IE URAZU ŚRO DKI P R O F IL A K T Y C Z N E - B A R IE R Y ANALIZA ZDARZEŃ PRAWIE WYPADKOWYCH W PROFILAKTYCE WYPADKÓW PRZY PRACY ZDARZENIE PRAWIE WYPADKOWE TO NIEBEZPIECZNE ZDARZENIE WYSTĘPUJĄCE W RAMACH SYTUACJI WYPADKOWEJ KTÓREJ CHARAKTERYSTYCZNĄ CECHĄ JEST BRAK URAZU PRACOWNIKA. ANALIZA ZDARZEŃ PRAWIE WYPADKOWYCH W PROFILAKTYCE WYPADKÓW PRZY PRACY P R ZYC ZYN Y W Y PA D K U PR ZY P R A C Y W Y PA D E K PR ZY P R A C Y (P R Z Y C Z Y N Y N IE B E Z P IE C Z N E G O Z D A R Z E N IA I K O IN C Y D E N C J I) N IE B E Z P IE C Z N E Z D A R Z E N IE ŚRO DKI P R O F IL A K T Y C Z N E - B A R IE R Y ŚRO DKI P R O F IL A K T Y C Z N E - B A R IE R Y PR ZYCZYNA P O Ś R E D N IA I RZĘDU PR ZYCZYN A B E Z P O Ś R E D N IA PRZYCZYNA P O Ś R E D N IA I RZĘDU PRZYCZYN A B E Z P O Ś R E D N IA ŚRO DKI P R O F IL A K T Y C Z N E - B A R IE R Y ŚRO DKI P R O F IL A K T Y C Z N E - B A R IE R Y P O W S T A N IE URAZU ŚRO DKI P R O F IL A K T Y C Z N E - B A R IE R Y ANALIZA ZDARZEŃ PRAWIE WYPADKOWYCH W PROFILAKTYCE WYPADKÓW PRZY PRACY GŁÓWNYM CELEM ANALIZY SYTUACJI WYPADKOWEJ, W RAMACH KTÓREJ WYSTĄPIŁO ZDARZENIE PRAWIE WYPADKOWE, JEST NIEDOPUSZCZENIE DO POWTÓRZENIA SIĘ NIEBEZPIECZNEGO ZDARZENIA, DLATEGO NALEŻY WYJAŚNIĆ CO SIĘ ZDARZYŁO ORAZ DLACZEGO TO SIĘ ZDARZYŁO A TAKŻE ZAPROPONOWAĆ ŚRODKI ZARADCZE. ANALIZA ZDARZEŃ PRAWIE WYPADKOWYCH W PROFILAKTYCE WYPADKÓW PRZY PRACY PRZEBIEG ANALIZY: 1. IDENTYFIKACJA ZDARZEŃ ZAISTNIAŁYCH W RZECZYWISTOŚCI DO MODELU SYTUACJI WYPADKOWEJ 2. ZAPROPONOWANIE ŚRODKÓW PROFILAKTYCZNYCH, KTÓRE UMIESZCZONE W ODPOWIEDNIM MIEJSCU WSKAZANYM NA SCHEMACIE BLOKOWYM, PRZERWĄ SEKWENCJĘ ŁAŃCUCHA ZDARZEŃ DECYDUJĄCYCH O WYSTĄPIENIU SZKODY NA ZDROWIU. ANALIZA ZDARZEŃ PRAWIE WYPADKOWYCH W PROFILAKTYCE WYPADKÓW PRZY PRACY SEKWENCJA ŁAŃCUCHA ZDARZEŃ DETERMINUJĄCA WYSTĄPIENIE SZKODY NA ZDROWIU ŚRODKI PROFILAKTYCZNE a. b. c. d. e. f. PRZYCZYNA PRZYCZYNA PRZYCZYNA PRZYCZYNA PRZYCZYNA PRZYCZYNA POŚREDNIA POŚREDNIA POŚREDNIA POŚREDNIA POŚREDNIA POŚREDNIA A. B. C. D. E. KOLEJNOŚĆ ZDARZEŃ W CZASIE F. PRZYCZYNA BEZPOŚREDNIA ZDARZENIE NIEBEZPIECZNE ANALIZA ZDARZEŃ PRAWIE WYPADKOWYCH W PROFILAKTYCE WYPADKÓW PRZY PRACY W czasie podciągania przewodu wiertniczego (na obrotach) urządzeniem wiertniczym National 110 UE, nastąpiło zerwanie śrub mocujących między segmentami 5tym, a 6-tym licząc od dołu w pionowej belce reakcyjnej Top Drive PTD-410. ANALIZA ZDARZEŃ PRAWIE WYPADKOWYCH W PROFILAKTYCE WYPADKÓW PRZY PRACY W wyniku rozłączenia segmentów, opadająca dolna część (5 segmentów x średnio 700 kg = 3,5 t), spowodowała zerwanie łańcucha zabezpieczającego, wysunięcie się płetwy dolnego segmentu z prowadnicy i opadnięcie na stół wiertniczy. ANALIZA ZDARZEŃ PRAWIE WYPADKOWYCH W PROFILAKTYCE WYPADKÓW PRZY PRACY W chwili awarii wiertacz wyłączył napęd Top Drive’a w wyniku czego dolny koniec belki jezdnej wykonał tylko około 1/4 obrotu na powierzchni stołu wiertniczego, wokół zapuszczonego przewodu wiertniczego. W momencie zaistnienia awarii, w obrębie szybu nie było pracowników – w trakcie operacji zapuszczania i wyciągania przewodu w obrębie stołu wiertniczego pracuje co najmniej 2 pracowników. ANALIZA ZDARZEŃ PRAWIE WYPADKOWYCH W PROFILAKTYCE WYPADKÓW PRZY PRACY Ustalono następujące przyczyny wystąpienia niebezpiecznego zdarzenia: C. D. E. F. G. H. pomalowana farbą płyta powierzchni połączeniowej segmentów belki jezdnej, co mogło powodować zaistnienie na tyle dużej odległości pomiędzy przylegającymi powierzchniami, że zwiększone będzie prawdopodobieństwo zerwania zmęczeniowego śrub brak kontroli sworzni zabezpieczających oraz otworów w płytach połączeniowych w zakresie tolerancji ich średnic – powstanie zbyt dużych luzów pomiędzy tymi elementami połączenia segmentów belki może być przyczyną działania sił, które spowodują w efekcie zerwanie zmęczeniowe śrub. brak okresowych kontroli elementów szyny jezdnej gwarantujących wykrycie uszkodzeń zmęczeniowych śrub i możliwości powstania awarii stosowanie do montażu segmentów belek jezdnych już wcześniej używanych śrub, które mogły być uszkodzone podczas eksploatacji dokręcanie śrub łączących segmenty belki jezdnej przy pomocy klucza oczkowego przedłużanego rurą stalową, co jest niezgodne z dokumentacją techniczną – brak kontroli podczas dokręcania śrub momentu siły określonego w dokumentacji podczas dokręcania śrub użycie do zabezpieczenia łańcuchów łączących poszczególne ANALIZA ZDARZEŃ PRAWIE WYPADKOWYCH W PROFILAKTYCE WYPADKÓW PRZY PRACY Podjęte działania profilaktyczne: • • • • • • Usunąć warstwę farby z powierzchni płyt połączeniowych segmentów belki jezdnej Każdorazowo w czasie kontroli okresowej sprawdzać średnice sworzni centrująco-obciążeniowych oraz otworów z nimi współpracujących we wszystkich segmentach belki jezdnej W okresach co 6 miesięcy pracy belki jezdnej dokonywać jej kontroli ze szczególnym uwzględnieniem stanu śrub łączących poszczególne elementy, Każdorazowo w trakcie montażu belki jezdnej używać do połączenia jej segmentów nowych śrub M30x75 klasy 8.8, Zapewnić możliwość skręcania śrub łączących sekcje pionowe belki jezdnej z momentem określonym w dokumentacji technicznej (kluczem dynamometrycznym – np. klucz model 1500 z przedłużką) Na zabezpieczenia łańcuchów o udźwigu 8T łączących poszczególne segmenty belki jezdnej użyć tzw. Ogniw łączących typu G (kod G-16-8) o udźwigu 8T w miejsce szekli o udźwigu 3,2T, ANALIZA ZDARZEŃ PRAWIE WYPADKOWYCH W PROFILAKTYCE WYPADKÓW PRZY PRACY ŚRODKI PROFILAKTYCZNE a. b. c. d. e. f. PRZYCZYNA PRZYCZYNA PRZYCZYNA PRZYCZYNA PRZYCZYNA PRZYCZYNA POŚREDNIA POŚREDNIA POŚREDNIA POŚREDNIA POŚREDNIA POŚREDNIA A. B. C. D. E. KOLEJNOŚĆ ZDARZEŃ W CZASIE F. PRZYCZYNA BEZPOŚREDNIA ZDARZENIE NIEBEZPIECZNE ANALIZA ZDARZEŃ PRAWIE WYPADKOWYCH W PROFILAKTYCE WYPADKÓW PRZY PRACY Przyczyną bezpośrednią determinującą zaistnienie zdarzenia niebezpiecznego było zerwanie śrub mocujących między segmentami belki jezdnej. Zdarzeniem niebezpiecznym był natomiast upadek ważącej około 3,5 tony części belki jezdnej na stół wiertniczy, w strefę przebywania pracowników. ANALIZA ZDARZEŃ PRAWIE WYPADKOWYCH W PROFILAKTYCE WYPADKÓW PRZY PRACY Pierwszoplanowym wnioskiem wynikającym z powyższego opracowania jest stwierdzenie konieczności często zaniedbywanego badania zdarzeń prawie wypadkowych w profilaktyce wypadków przy pracy. Rzetelna analiza zdarzeń prawie wypadkowych – nawet pozornie drobnych – skutkująca wdrożeniem efektywnych działań profilaktycznych ratuje zdrowie i życie ludzkie. Każdy wypadek przy pracy, to o jeden wypadek za dużo.
