Formularz zgłoszeniowy

Formularz zgłoszeniowy ogólny
1. Dane Właścicielki/Właściciela zwierzęcia
1.
2.
3.
4.
5.
Imię i nazwisko ………………………………………………………………………………………………………….
Adres zamieszkania …………………………………………………………………………………………………
Telefon ……………………………………………………………………………………………………………………….
E-mail ……………………………………………………………................................................................
Seria i numer dowodu osobistego …………………………………………………………………………
2. Dane osoby oddającej zwierzę do Hotelu
1.
2.
3.
4.
5.
Imię i nazwisko …………………………………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania …………………………………………………………………………………………………
Telefon ……………………………………………………………………………………………………………………….
E-mail ………………………………………………………………………………………………………………………….
Seria i numer dowodu osobistego …………………………………………………………………………
3. Dane zwierzęcia
Imię……………………………………………………………………………………………………………………………..
Rodzaj/rasa………………………………………………………………………………………………………………
Numer tatuażu/czipa ………………………………………………………………………………………………
Wiek………………………………………………………………...............................................................
Waga …………………………………………………………………………………………………………………………..
Czy jest kastrowany/sterylizowana ……………………………………………………………………
Rodzaj
(nazwa)
karmy
…..............................................................................................
8. Ile razy dziennie jest karmiony i w jakich godzinach ………………………………………
……………………………………………………………………………............................................................
9. Czy ostatnio chorował i na co ………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
10. Czy w związku z tym wymaga szczególnej opieki – jakie są wskazania
lekarza………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
11. Kiedy był szczepiony i na co …………………………………………………………………………………
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
1
………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
12. Nazwisko i imię oraz telefon weterynarza prowadzącego lub nazwa, adres
i telefon lecznicy weterynaryjnej ……………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
13. Jak reaguje na inne zwierzęta – czy jest agresywny, bojaźliwy, obojętny,
towarzyski………………...……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
14. Jak reaguje na ludzi ………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………
15. Czy lubi się bawić? Jaka jest jego ulubiona zabawa? ………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
16. Czego nie lubi (wykonywania zabiegów pielęgnacyjnych – jakich, dotykania
itp.)?………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………
17. Czego się boi (np. burzy, wystrzałów, dużych przedmiotów, szeleszczących
toreb, itp.) ...................................................................................................................
…………………………………………………………………………….............................................................
18. Jakie polecenia zna i jak na nie reaguje …………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
19. Czy kiedykolwiek był w hotelu lub sam, u zupełnie obcych ludzi; jak wtedy
reagował........................................................................................................................
…………………….…………………………………………………………………………………………………………….
20. Gdzie śpi (na swoim posłaniu, w klatce, w osobnym pomieszczeniu/pokoju,
w łóżku…) …………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
21. Jak reaguje na wodę (boi się, uwielbia pływać, jest mu obojętna…) ……………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
4. Termin rezerwacji
…………………………………………………………………….
5. Proponowane godziny przywiezienia zwierzęcia oraz
odbioru z hotelu:
- przywiezienie o godz. ………………………………………………………………………………………
- odbiór o godz. ……………………………………………………………………………………………………
6. Proponowane usługi dodatkowe (np. transport)………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
2
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
….…
7. Inne uwagi/ wskazówki
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………….……………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……..……
8. Osoba lub osoby upoważnione do odbioru zwierzęcia:
1.
2.
3.
4.
Imię i nazwisko …………………………………………………………………………………………….
Adres zamieszkania …………………………………………………………………………………….
Numer telefonu …………………………………………………………………………………………….
Seria i numer dowodu osobistego ……………………………………………………………..
3