Wniosek o wpisanie aktu urodzenia

PODANIE O WPISANIE ZAGRANICZNEGO
AKTU URODZENIA (UMIEJSCOWIENIE AKTU)
WNIOSKODAWCA:
(imię i nazwisko, stałe miejsce zamieszkania w kraju)
......................................................................................................................
......................................................................................................................
Kolonowskie, dnia
......................................................................................................................
Dowód osobisty (paszport, karta stałego pobytu)
nr ................................................... wyd. przez ....................................
......................................................................................................................
KIEROWNIK
URZĘDU STANU CYWILNEGO
W KOLONOWSKIEM
PROSZĘ O WPISANIE DO POLSKICH KSIĄG STANU CYWILNEGO AKTU URODZENIA
sporządzonego za granicą w
miejscowość
nazwa urzędu
w roku
, pod nr
,
na nazwisko i imiona
data i miejsce urodzenia
Załączam odpis aktu w języku ...................................................................................................... oraz jego urzędowe
tłumaczenie na język polski. Oświadczam, Ŝe dotychczas w Ŝadnym polskim urzędzie stanu
cywilnego nie została wpisana treść wymienionego aktu.
PROSZĘ O UZUPEŁNIENIE UMIEJSCOWIONEGO AKTU NASTĘPUJĄCYMI DANYMI:
PROSZĘ O SPROSTOWANIE TREŚCI AKTU, W TEN SPOSÓB, śE:
Jako podstawę uzupełnienia/sprostowania aktu załączam:
PROSZĘ O WYDANIE TRZECH ODPISÓW SKRÓCONYCH AKTU.
(Pierwsze 3 odpisy skrócone, wydane bezpośrednio po sporządzeniu aktu, są zwolnione od opłaty skarbowej).
podpis wnioskodawcy
Miejsce na opłatę skarbową:
- decyzja o umiejscowieniu aktu
- decyzja o uzupełnieniu lub sprostowaniu aktu
50,00 zł
39,00 zł
Adnotacje urzędowe:
Uiszczono opłatę w wysokości …………..… zł
Data wpływu
Nr pokwitowania ……………………………..
z dnia …………………………………………
Podpis pracownika
przyjmującego wniosek
Uwagi
Akt nie figuruje:
w skor. ..........................
w kart. ..................
................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................