fizyczne mechanizmy niepowodzeń

Badania _ Z∏amania implantów
Złamania implantów: fizyczne
mechanizmy niepowodzeń
Autorzy _ dr Dov M. Almog, dr Odalys Hector, dr Samuel Melcer, dr Kenneth Cheng
Ryc. 1a i b_ Implanty w okolicy 12
i 13 (Lifecore Biomedical, 3,3 mm x
15 mm) przed (a) i po złamaniu (b).
Ryc. 2a i b_ Retrospektywna analiza
okolicy implantów 12 i 13 (a) wykazała znaczny nagryz pionowy,
w zwiàzku z czym dla spełnienia
oczekiwaƒ estetycznych konieczne
było wykonanie długich koron (b).
JednoczeÊnie w przeciwstawnym
łuku wyst´powało znaczne starcie
powierzchni zwarciowych.
Ryc. 1a
Ryc. 1b
12 implants
2_ 2011
_Etiologia i fizyczne mechanizmy pękania implantów były w ciągu ostatnich lat przedmiotem
licznych badań i analiz 1–8. Z przeprowadzonych
badań wynika, że do uzupełnień osadzonych na implantach nie można stosować zaleceń opartych na
stosunku wysokości korony do korzenia w naturalnych zębach. Według tych badań w przypadkach,
w których uzyskano na etapie badania sukces terapeutyczy stosunek długości korony do implantu
był taki sam jak w przypadkach, w których doszło
do niepowodzenia. Z części badań wynika, że wytyczne stosowane przez niektórych lekarzy w celu
określenia rokowania co do uzupełnień opartych
na implantach mają zwykle charakter empiryczny.
Brak jest naukowej weryfikacji potencjalnych przyczyn pękania implantów. Z drugiej jednak strony,
implantologia stomatologiczna jest jedną z najszybciej rozwijających się dziedzin stomatologii,
tak więc poznanie procesów prowadzących do niepowodzeń, w tym dokładne zrozumienie kluczowych kwestii anatomicznych, protetycznych i mechanicznych, może spowodować, że lekarze praktycy zaczną podejmować działania zapobiegawcze, które pozwolą w przyszłości na uniknięcie
złamań implantów.
_Prezentacja przypadku
W ostatnim czasie do naszego gabinetu zgłosił
się 72-letni mężczyzna. Szczegółowe badanie jamy
ustnej i twarzoczaszki, w tym zdjęcie radiologiczne,
wykazały między innymi złamanie 2. implantów
śródkostnych w okolicy brakujących zębów 12 i 13,
co było zgodne z główną przyczyną zgłoszenia się
pacjenta (Ryc. 1a i b).
Ryc. 2a
Były to implanty o wymiarach 3,3 mm x 15mm
(Lifecore Biomedical), osadzone i obciążone
w 2003 r. Implanty wszczepiono zgodnie z zalecanym protokołem, przy użyciu szablonu chirurgicznego z dwiema tulejami prowadzącymi
(De-Plaque). Implanty pozostawiono na 6 miesięcy w celu ich osteointegracji. Na tym etapie
nie stwierdzono żadnych powikłań chirurgicznych. Po upływie 6-ciu miesięcy odsłonięto implanty w tradycyjny sposób i założono łączniki
gojące.
Następnie wykonano odbudowę protetyczną
na implantach – korony, które pełniły swoją funkcję przez około 6 lat, do czasu kiedy implanty uległy złamaniu. Wykonując korony uwzględniono
warunki zwarciowe i mechaniczne panujące w jamie ustnej pacjenta, a także jego nawyki. Retrospektywna analiza po złamaniu implantów wykazała na osadzonych w artykulatorze modelach,
rozległy prześwit zwarciowy i znaczne starcie
przeciwstawnych zębów (Ryc. 2a i b).
Kiedy pacjent zgłosił się do naszego gabinetu,
z wykonanej uprzednio pracy protetycznej pozostał jedynie łącznik nadal osadzony na złamanym implancie w okolicy zęba 13. Łącznik zdjęto
przy użyciu sześciokątnego wkrętaka (Ryc. 3a i b).
Przeprowadzono staranną retrospektywną analizę dostępnych danych diagnostycznych. Po dalszej rozmowie z pacjentem sformułowano kilka
hipotez i opracowano plan dalszego postępowania, uwzględniający zastąpienie koron opartych
na implantach przez ruchome, częściowe uzupełnienie protetyczne.
Ryc. 2b
Badania _ Z∏amania implantów
Ryc. 3a
Ryc. 3b
Podejmując decyzję o usunięciu złamanych implantów należy wziąć pod uwagę ryzyko spowodowania jeszcze większych szkód. Dlatego też zdecydowano się na usunięcie pozostałego łącznika i złamanego fragmentu implantu w okolicy zęba 13,
tak aby możliwe było pierwotne zamknięcie tkanek miękkich ponad zachowanymi fragmentami
implantów 13 i 12, które miały „pozostać w uśpieniu” (Ryc. 4a–c). Następnie wprowadzono do jamy
ustnej natychmiastowe, ruchome, akrylowe uzupełnienie protetyczne. W przyszłości zostanie ono
zastąpione protezą częściową.
W niniejszym artykule podjęto próbę przedstawienia argumentu przemawiającego za uwzględnieniem mechanizmów fizycznych jako potencjalnych czynników przyczyniających się do pękania
implantów.
Nadal istnieją kontrowersje dotyczące możliwości wykorzystania stosunku długości korony do
korzenia jako niezależnego czynnika ryzyka utrzymania zęba 9. To samo dotyczy oczywiście stosunku długości korony do implantu, jeśli nie bierze
się pod uwagę wielu innych uwarunkowań klinicznych, m.in. takich jak stosunki zwarciowe, parafunkcje i elektrochemiczne problemy związane
z użytymi materiałami. Powstawanie złamań implantów jest uznawane za jeden z poważniejszych
problemów w implantologii stomatologicznej. Dotyczy to szczególnie opóźnionego pękania implantów wykonanych z tytanu na skutek korozji chemicznej i zmęczenia materiału 2.
Po starannym przeanalizowaniu dostępnego
piśmiennictwa, zdaliśmy sobie sprawę, że większość artykułów w znacznym stopniu potwierdza
naszą teorię, zgodnie z którą pękanie implantów
jest skutkiem działania wielu czynników. Są to
między innymi: wielkość, lokalizacja, częstotliwość, kierunek i czas trwania obciążeń ściskających, pociągających i ścinających; położenie implantu w obrębie szczęki lub żuchwy; typ kości otaczającej implant; punkt podparcia względem powierzchni kontaktu łącznika; kształt implantu;
wewnętrzna struktura implantu; czas od osadzenia w jamie ustnej, który wiąże się ze zmianami
Ryc. 4a
Ryc. 4b
metalurgicznymi, jakie zachodzą z czasem w obrębie tytanu; stan zdrowia tkanek dziąsła oraz stosunek długości korony do implantu. Uwzględniając
liczne czynniki przyczyniające się do pękania implantów, zarówno o charakterze fizycznym, jak
i biologicznym, można jedynie zakładać, że do złamania dochodzi zwłaszcza wtedy, kiedy siły zwarcia lub parafunkcji przewyższają wytrzymałość
implantu, szczególnie jeśli działają przez dłuższy
czas. Dlatego też lekarz praktyk powinien koniecznie mieć świadomość istnienia różnorodnych
czynników ryzyka złamania zanim zaproponuje
pacjentowi leczenie z użyciem implantów stomatologicznych. Błędna ocena potencjalnych czynników przyczyniających się do złamania jest najczęstszym powodem niepowodzenia leczenia implantologicznego.
Ryc. 4c
Ryc. 3a i b_ Z zasad fizyki wynika,
˝e po osiàgni´ciu osteointegracji
implantu z koÊcià najsłabszym
punktem jest punkt podparcia,
gdzie wewn´trzna Êruba wchodzi do
wn´trza implantu (a). Prosz´ zwróciç
uwag´ na poziom złamania implantu
w miejscu 12 oraz lini´ p´kni´cia
implantu 13 (b).
Ryc. 4a, b i c_Usuni´to zachowany
łàcznik i złamany fragment implantu
13, co umo˝liwiło pierwotne
zamkni´cie tkanek mi´kkich ponad
pozostałymi w koÊci fragmentami
implantów (a, b). Nast´pnie
osadzono natychmiastowà,
akrylowà protez´ ruchomà (c).
(Fot. dr Dov M. Almog)
_Podsumowanie
Chociaż zgodnie z piśmiennictwem wykorzystanie stosunku długości korony do implantu
w połączeniu z innymi wskaźnikami klinicznymi
nie stanowi najlepszego czynnika prognostycznego i pomimo braku jednoznacznych zaleceń, jak
uniknąć pękania implantu, należy się spodziewać
rosnącej liczby niepowodzeń leczenia implantologicznego, głównie związanych z późnymi złamaniami i wynikających z rosnącej popularności implantów stomatologicznych 8.
W niniejszym artykule podjęto próbę przedstawienia argumentu przemawiającego za uwzględnieniem mechanizmów fizycznych jako potencjalnych czynników przyczyniających się do pękania
i złamań implantów. Kluczowe znaczenie ma dla
nas zapoznanie się ze zrozumieniem i uwzględnianie w diagnostyce różnorakich czynników, zwiększających ryzyko złamania implantu. Każdy
stwierdzony czynnik z pewnością poprawi jakość
diagnozy i planowanego leczenia._
Piśmiennictwa dostępne u wydawcy.
Niniejszy artykuł został opublikowany w międzynarodowym wydaniu „Implants International Magazine of
Oral Implantology” Nr 4/2010.
_kontakt implants
Dr Dov M. Almog, DMD
VA New Jersey Health Care
System (VANJHCS)
385 Tremont Ave.,
East Orange, N.J. 07018
E-mail: [email protected]
implants
2
_ 2011
13