Zmiana danych personalnych Personal Data Change

Zmiana danych personalnych Personal Data Change

Zmiana danych personalnych
Personal Data Change Form - Poland
Instrukcje:
Formularz jest przeznaczony do zmiany/aktualizacji danych personalnych Pracownika. Proszę upewnić się, że została
uzupełniona sekcja A formularza oraz w kolejnych sekcjach TYLKO te dane, które ulegają zmianie. Jeżeli zmiany
wymagają potwierdzenia dokumentami, proszę o dołączenie ich kopii i wysłanie razem z niniejszym formularzem. Po
uzupełnieniu formularza proszę o upewnienie się, że został on podpisany z odpowiednią datą (bez uzupełnionego
podpisu i daty, zmiany wprowadzone w formularzu nie będą uwzględnione).
Instructions:
This form is used for employees to change personal data. Please ensure to complete Section A and only those fields
where data will change. If the section requires supporting documentation, please attach a copy of a valid supporting
document to this form before submitting. Once you have completed the appropriate section, please ensure that you sign
and date this form at the bottom to authorize this change.
Aby wprowadzić dane do systemu HR Connect należy przesłać formularz e-mailem na adres [email protected] lub
faksem na numer: 800702192.
W przypadku dodatkowych pytań, prosimy o kontakt z HR Connect pod numerem telefonu 800702852.
Wymagane pola zostały oznaczone gwiazdką (*)
To submit this form please email to HR Connect at [email protected] or fax to HR Connect at 800702192.
For additional inquiries, please contact HR Connect at 800702852
Note:*= Mandatory Fields
A. Informacja o Pracowniku/*Employee Information
*Imię I nazwisko/Name:
_
*Numer Pracownika/Employee Number:
* Data wejścia w życie / (DD-MM-RRRR) /Effective Date of this Change (DD-MM-YYYY):
B. Aktualizacja nazwiska/obywatelstwa/Update Name/Nationality
* Nazwisko/Last Name:
*Imię/First Name:
Poprzednie nazwisko/Previous Last Name: ________________________________
Nazwisko po zmianie/Preferred Name:________________________
Obywatelstwo/Nationality:
C. Aktualizacja numerów kontaktowych oraz adresów e-mail/Update Contact Numbers and Email

Proszę o wskazanie, które informacje kontaktów są dodane, a które zmieniane./Please indicate if you are adding the contact
information or removing this contact information
Prywatny adres e-mail /Personal Email:
Dodanie Adresu e-mail/ Add
Usunięcie Adresu e-mail/Remove/Email:
*Rodzaj kontaktu (wybierz jeden) Contact Type: (Choose One Type)
Numer służbowego numeru komórkowego
Number
Inny:____________________________
Dodanie/Add
Usunięcie/ Remove
Aktualizacja/Update
*Rodzaj kontaktu (wybierz jeden)/Contact Type: (Choose One Type)
Numer służbowego numeru komórkowego
Inny:__________________________
Number
Dodanie/Add
Usunięcie/ Remove
Aktualizacja/Update
D. Aktualizacja danych bankowych/Update Bank Account Information (Please Provide Supporting Voided Check
with This Form)

Wymagane pola zostały oznaczone gwiazdką (*)*Indicates Required Fields
Dane rachunku bankowego/Account #1:
Numer rachunku/Account Number:
Nazwa rachunku /Account Name:
Nazwa banku/Bank Name:
Kod banku/Bank Code:
Numer IBAN/IBAN Number:
Short Code:
SWIFT:
BIC:
E.
_
Zmiana danych adresowych/Change Address:

Proszę wypełnić poniższe dane/Please Complete the Following:
Adres – linia 1/Address Line 1:
Adres – linia 2/Address Line 2:
Miasto/Miejscowość/City:
Kod pocztowy/Postal Code:
Kraj/Country:
Inne informacje dotyczące adresu: Other Address
Information:
*Proszę określić jakiego rodzaju adresu dotyczy powyższa
zmiana:/Please Select The Address Type For This Change:
 Adres
zameldowania: Primary Home Country
Address
 Adres zamieszkania/Secondary Address
 Adres
do korespondencji/Mailing Address (*If
different from Primary Home Country Address)
Adres linia 1Address Line 1:
Adres – linia 2/Address Line 2:
Numer ulicy/miejscowości/Numer mieszkania/Street Number/Building Number/Flat Number:_______________________________
Miasto/miejscowość/City:
Kod pocztowy/Postal Code:
Kraj/Country:
Inne informacje dotyczące adresu: /Other Address Information:
Proszę określić jakiego rodzaju adresu dotyczy powyższa zmiana:/Please Select The Address Type For This Change:
zameldowania: Primary Home Country Address
zamieszkania/Secondary Address
do korespondencji (jeżeli inny niż adres zameldowania)/Mailing Address (*If different from Primary Home Country
Address)
 Adres
 Adres
 Adres
F. Aktualizacja paszpotu/wizy/UPDATE PASSPORT/VISA DETAILS:
Kraj/Country:
Numer paszportu/Passport Number:
Organ wydający/Place of Issue:
Data wydania/Issue Date:
Data ważności/Expire Date:
Obywatelstwo/Citizenship:
Rodzaj wizy/Visa Type
Numer wizy/Visa Number:
Data ważności wizy /Visa Expiry Date:
Data wydania wizy/Visa Issue Date:
Kraj wydania/Issuing Country:
G.
Aktualizacja osoby kontaktowej w razie wypadku/osób na utrzymaniu/Update Emergency Contacts/Dependents
Uwaga: Musisz wyznaczyć przynajmniej jedną osobę kontaktową w razie wypadku/Please note: you must have at least one Emergency
Contact on file at all times
Numer 1/Number 1:
Dodaj nową osobę/Add New
Aktualizacja danych podanej osoby do kontaktu Edit Existing
Usunięcie osoby kontaktowej/Remove
*W przypadku usunięcia osoby podanej do kontaktu w razie wypadku proszę o podanie imienia I nazwiska tej osoby. Proszę
pamiętać, żeby podać inną osobę wyznaczoną do kontaktu w razie wypadku./If removing, please indicate the name of the contact
you would like to delete. Also, please provide your new emergency contact information.
Imię I nazwisko osoby podanej do kontaktu w razie wypadku, która ma zostać usunięta./Name of Emergency Contact to be removed:
______________________________
Dodanie/Edycja/Add/Edit:
*First Name:Imię
*Nazwisko:/Last Name:
Określenie pokrewieństwa/związku z osobą podaną do kontaktu w razie wypadku/Relationship (Please Check One):
Dziecko/Child
Inny/Other
Krewny/Next of Kin
Matka/Mother
Ojciec/Father
Partner/Domestic Partner
Przyjaciel/Przyjciolka/Friend
Siostrzenica/bratanica/Niece
Siostrzeniec/bratanek/Nephew
Inny/Other:__________________________
* Numer telefonu do osoby, którą trzeba zawiadomić w razie wypadku/Emergency Contact Information 1: (Select an
option)
Numer telefonu komórkowego/stacjonarneg/służbowego/Faxu/Mobile, Home, Work, Work Mobile, Fax
Numer/Number: ________________________________________
Numer 2/Number 2:
Dodaj nowy Add New
Edytuj istniejący/Edit Existing
Usuń/Remove
*W przypadku usunięcia osoby podanej do kontaktu w razie wypadku proszę o podanie imienia I nazwiska tej osoby. Proszę
pamiętać, żeby podać inną osobę wyznaczoną do kontaktu w razie wypadku./If removing, please indicate the name of the contact
you would like to delete. Also, please provide your new emergency contact information.
Imię I nazwisko osoby podanej do kontaktu w razie wypadku, która ma zostać usunięta./Name of Emergency Contact to be
removed: ____________________________________________________________
Dodanie/Edycja Add/Edit:
* Imię /First Name:
*Nazwisko:/Last Name:
Określenie pokrewieństwa/związku z osobą podaną do kontaktu w razie wypadku/Relationship (Please Check One):
Dziecko/Child
Inny/Other
Krewny/Next of Kin
Matka/Mother
Ojciec/Father
Partner/Domestic Partner
Przyjaciel/Przyjaciolka/Friend
Siostrzenica/bratanica/Niece
Siostrzeniec/bratanek/nephew
Inny/Other:________________________
* Numer telefonu do osoby, którą trzeba zawiadomić w razie wypadku/Emergency Contact Information 1: (Select an
option)
Numer telefonu komórkowego/stacjonarneg/służbowego/Faxu/Mobile, Home, Work, Work Mobile, Fax
Numer/Number: ________________________________________
Czy powyższa osoba jest osobą na utrzymaniu? Dependents?
Tak/Yes
Jeżeli tak, proszę podać imię I nazwisko/If Yes, Enter Dependent #1 Full Name:
*Data urodzenia (DD/MM/RRRR)/Dependent Date of Birth (DD/MM/YYY):
Imię I nazwisko osoby na utrzymaniu #2/* Dependent #2 Full Name:
*Data urodzenia osoby na utrzymaniu/Dependent Date of Birth (DD/MM/YYY):
*Rodzaj pokrewieństwa (np. Dziecko) Relationship Type (i.e. Child):
Imię I nazwisko osoby na utrzymaniu #3/*Dependent #3 Full Name:
*Data urodzenia osoby na utrzymaniu/Dependent Date of Birth (DD/MM/YYY):
*Rodzaj pokrewieństwa (np. Dziecko) Relationship Type (i.e. Child):
H. Employee Signature
* Imię I nazwisko / Name:
*Signature:
*Email or Phone Number:
*DD-MM-YYYY:
HR Connect Use Only
Date Received (DD-MON-YYYY) :
Date Completed (DD-MON-YYYY) :
ESR Name:
Signature:
Audit Use Only:
Auditor’s Name:
Issue:
Date Audited (DD-MON-YYYY) :
Date Corrected (DD-MON-YYYY) :
Assigned To:
Corrected By:
Notified Participants Downstream:
Remarks:
Nie/No *