Protezy częściowe

14
ROZDZIAŁ
Leczenie protetyczne z zastosowaniem
ruchomych protez częściowych
– zagadnienia wybrane
14.1. Cel leczenia i podział ruchomych
protez częściowych oraz problem
przenoszenia obciążeń okluzyjnych
Celem rekonstrukcji i rehabilitacji protetycznej
układu stomatognatycznego w przypadkach częściowych braków uzębienia jest czynnościowe
i estetyczne odtworzenie brakujących zębów z jednoczesnym uwzględnieniem szeroko pojętej profilaktyki. W zależności od wskazań – określanych
indywidualnie na podstawie wywiadu i badania
stanu miejscowego – jednym z najbardziej uniwersalnych środków do realizacji tego celu jest stosowanie ruchomych protez stomatologicznych. Protezą
częściową nazywa się ruchomą protezę stomatologiczną, która uzupełnia częściowy brak uzębienia
i może być przez pacjenta wyjmowana i na powrót
wprowadzana do jamy ustnej.
Uwaga
Różnorodność konstrukcji protetycznych (częściowych ruchomych) sprawia, że mogą być stosowane w każdej konfiguracji braków częściowych
i to zarówno jako zaopatrzenie natychmiastowe
bezpośrednio po utracie zębów, jak też do stosowania długoczasowego – jako protezy płytowe,
szkieletowe lub ovd.
200
W czasie żucia pokarmów proteza częściowa
obciąża podłoże, na którym spoczywa, i w związku z tym może wywoływać przebudowę tkankową
błony śluzowej, kości i przyzębia, a poprzez mięśnie
oddziałuje na stawy s-ż. Istotną rolę w tych procesach odgrywa stan morfologiczno-czynnościowy US przed wprowadzeniem protezy ruchomej
do jamy ustnej i osobnicza zdolność organizmu
do kompensowania powstałych zmian, a także
konstrukcja protezy, która ma stworzyć sprzyjające
warunki do wytworzenia się mechanizmów adaptacyjnych. Dlatego jeszcze przed przystąpieniem
do czynności zabiegowych należy przeprowadzić
badanie tych elementów morfologii jamy ustnej, które wejdą w bezpośredni kontakt z protezą lub będą
oddziaływać pośrednio na poszczególne elementy
US. Natomiast w wyborze określonego rodzaju konstrukcji protez należy kierować się ogólną zasadą,
aby obciążenia czynnościowe przekazywane przez
poszczególne elementy składowe protez (płytę, elementy utrzymujące i podpierające) były rozłożone
planowo i celowo w stosunku do tkanek podłoża
i pozostałego uzębienia, i to tylko w stopniu przez
nie tolerowanym.
W przypadku braków skrzydłowych i mieszanych, a także mniej lub bardziej rozległych luk
międzyzębowych proteza częściowa powinna być
skonstruowana tak, aby mogła przenosić część obciążeń okluzyjnych na zęby oporowe (za pomocą
podparć), a część na podłoże śluzówkowo-kostne
poprzez płytę pokrywającą pole protetyczne. Protezy częściowe bez podparcia na zębach oporowych
przenoszą obciążenia zgryzowe poprzez płytę protezy bezpośrednio na podłoże śluzówkowo-kostne
Cel leczenia i podział ruchomych protez częściowych oraz problem przenoszenia obciążeń okluzyjnych
(protezy śluzówkowe). Ten typ protez częściowych
może być stosowany w przypadku daleko idącej
redukcji uzębienia, a także w niekorzystnym rozmieszczeniu i stanie pozostałych zębów, kiedy nie
ma możliwości podparcia protezy.
Głównym czynnikiem utrzymującym protezy
częściowe na podłożu jest siła tarcia, która powstaje
między elementami utrzymującymi i płytą protezy
a pozostałymi zębami naturalnymi (retencja, wklinowanie), a także siły adhezji i kohezji, jakie wywiązują
się między dośluzową powierzchnią płyty protezy
a tkankami podłoża. Utrzymanie protez częściowych na podłożu może być dodatkowo wspomagane
działaniem mięśni żwaczowych oraz mięśni języka,
warg i policzków. Protezy częściowe uzupełniające
braki rozległe mogą nie mieć żadnych dodatkowych
elementów utrzymujących na uzębieniu naturalnym
– wówczas ich konstrukcja jest zbliżona do budowy
protezy całkowitej.
W celach praktycznych przyjmuje się podział
protez częściowych według następujących kryteriów:
• Ze względu na konstrukcję (rozległość trzonu),
materiał i sposób wykonania:
Ø protezy płytowe akrylowe: z płytą rozległą lub
płytą ograniczoną i łącznikami metalowymi;
Ø szkieletowe (trzon/szkielet ze stopu odlewniczego, wykonany łącznie z elementami zakotwiczającymi i podpierającymi, może być
maksymalnie ograniczony do siodeł i łuków
(łączników) lub mieć postać znacznie zredukowanej płyty podstawowej.
• Ze względu na sposób przenoszenia obciążeń: śluzówkowe (osiadające), ozębnowe (nieosiadające),
śluzówkowo-ozębnowe (mieszane, podparte).
• Ze względu na sposób zakotwiczenia i podparcie:
bezklamrowe (zakotwiczone przez wklinowanie,
teleskopy, zasuwy, podpórki itp.) lub utrzymywane siłą adhezji i czynnościowego przyssania
(w obecności kilku zębów naturalnych i rozległej
płyty, której zasięg odpowiada rozległości protezy całkowitej); klamrowe (z klamrami zębowymi
różnego typu); nakładowe; szynoprotezy overdenture.
• Ze względu na sposób ozębnowego podparcia
trzonu wyróżnia się protezy z podparciem: sztywnym (bliskim, oddalonym, dalekim: poprzez
klamry podparte, teleskopy, zasuwy, ciernie, nakłady, podpórki) lub elastycznym.
• Ze względu na klasę i topografię braków: międzyzębowe (boczne, przednie, przednio-boczne,
jedno-, obustronne); skrzydłowe (jedno-, obustronne); międzyzębowo-skrzydłowe.
Uwaga
Spośród wymienionych wyżej typów protez najbardziej godne polecenia, w przypadkach braków
częściowych, są protezy podparte. Dlatego już
na wstępie podaję informacje, które ten pogląd
uzasadniają.
Naczelną zasadą w planowaniu stosowania protez
częściowych jest dążenie do stworzenia warunków
dla najbardziej zbliżonego do fizjologicznych mechanizmów przenoszenia obciążeń okluzyjnych – co
w praktyce oznacza stosowanie protez podpartych
(ozębnowych lub śluzówkowo-ozębnowych). Jeżeli
bowiem proteza częściowa nie ma podparcia ozębnowego lub zostało ono nieprawidłowo zaplanowane
– występuje zjawisko jej osiadania, czyli zagłębiania
się w podłoże śluzówkowo-kostne, co jest wynikiem
nadmiernego nacisku płyty protezy na podłoże (zob.
rozdz. 23 ryc. 23.4). Osiadanie protez (w stopniu przekraczającym naturalną podatność błony śluzowej)
jest przyczyną występowania takich niekorzystnych
zjawisk, jak m. in.:
• utrata kontaktu między zębami przeciwstawnymi, co powoduje osłabienie wydolności żucia i obniżenie wysokości zwarciowej z niekorzystnymi
konsekwencjami dla funkcji stawów i mięśni oraz
estetyki twarzy (ryc. 23.4 B);
• przeciążenie czynnościowe pozostałych zębów
naturalnych (ryc. 23.4 B);
• obniżenie ramion klamry, które powoduje utratę jej kontaktu z powierzchnią zęba oporowego,
przez co klamra nie wywiera już działania umocowującego i nie przeciwdziała nadmiernym przemieszczeniom protezy na podłożu (ryc. 23.4 C);
• drażnienie dziąsła brzeżnego wywołane naciskiem płyty protezy i obniżającymi się ramionami
klamer (ryc. 23.4 C);
• rozchwianie zębów i stany zapalne błony śluzowej
spowodowane ciągłym przesuwaniem się protezy;
• zanik struktur kostnych wyrostków zębodołowych (ryc. 23.2).
Zastosowanie elementów podpierających w konstrukcji protez ozębnowo-śluzówkowych ma na celu
rozłożenie obciążeń pionowych przyjmowanych
przez protezę częściowo na zęby oporowe, a częściowo na bezzębny wyrostek zębodołowy, i dodatkową
stabilizację protezy. Po zastosowaniu podparć aparat
więzadłowy zębów filarowych amortyzuje w pewnych granicach zwiększone obciążenie pionowymi
siłami okluzji, co tłumaczy się potencjalną zdolnością
wyrównawczą ozębnej do przejęcia dodatkowego
nacisku. Poziome siły żucia przedstawiają większe
niebezpieczeństwo dla ozębnej, ze względu na zmniej-
201
202
Leczenie protetyczne z zastosowaniem ruchomych protez częściowych – zagadnienia wybrane
Część II – Podstawowa praktyka kliniczna
szoną odporność aparatu więzadłowego na ten
kierunek działania obciążeń. Dlatego działania sił
poziomych powinny być ograniczane przez specjalną
konstrukcję elementów utrzymujących, ich liczbę oraz
celowe rozmieszczenie w stosunku do łuku zębowego
i trzonu protezy (zob. opis działania klamer).
Dodatkowe obciążenia zębów filarowych nie doprowadzają do przekroczenia progu tolerancji ozębnej w przypadku, gdy przestrzegane są następujące
zasady:
• objęcie podparciami maksymalnej liczby zębów
i umiejscowienie cierni na powierzchniach prostopadłych do kierunku działania obciążeń pionowych (wzdłuż długiej osi zęba),
• sztywne połączenie podparć z trzonem protezy,
• równomierne rozmieszczenie elementów podpierających w całym łuku zębowym (topografia podparcia ozębnowego),
• w przypadkach małej liczby zębów oporowych
i skłonności do chorób przyzębia, objęcie płytą protezy rozległej powierzchni podłoża protetycznego.
W przypadku braków częściowych z niewydolnym
przyzębiem pozostałych zębów, należy zastosować
protezę z pełnym zasięgiem płyty podstawowej. Lokalizacja podparć na poziomych powierzchniach zębów
oporowych dyktuje kierunek działania pionowych
sił okluzyjnych przekazywanych na ozębną zębów
filarowych, który powinien być zgodny z długą osią
zębów (ryc. 23.1). Jeżeli podparcie leży na powierzchni skośnej (np. językowej kła albo siekacza), ulega
ześlizgiwaniu, co z czasem doprowadza do osiadania
i poziomych przemieszczeń protezy oraz rozchwiania
zębów w wyniku uszkodzenia przyzębia. W takich
przypadkach podparcie ozębnowe na zębach przednich musi spoczywać na specjalnie wypreparowanej
powierzchni językowej, ponad guzkiem zębowym
(planowanie rozmieszczenia podparć – zob. dalej).
Uwaga
Zakres tego rozdziału obejmuje opis najczęściej
stosowanych w praktyce leczenia protetycznego
protez częściowych ruchomych, jakimi są protezy
podparte płytowe (akrylowe) i odlewane konstrukcje szkieletowe.
14.2. Elementy składowe i zasięg protezy
częściowej
Podstawowe elementy składowe protez ruchomych
to: płyta podstawowa, siodła, łączniki oraz zęby
sztuczne, a także elementy utrzymujące (klamrowe,
bezklamrowe) i podpierające. Płyta protezy, zwana
też trzonem, łączy wszystkie jej elementy w jedną
funkcjonalną całość i może mieć postać mniej lub
bardziej rozległej płyty podstawowej lub w przypadku maksymalnie zredukowanego zasięgu przyjmuje
postać siodeł obejmujących wyrostki zębodołowe i łączących je elementów w postaci łuków lub przerzutów, zwanych także łącznikami. Przerzuty i łuki łączą
siodła protezy usytuowane na bezzębnych wyrostkach zębodołowych lub/i pośredniczą w połączeniu
siodła z elementami utrzymującymi i podpierającymi, na zębach oddalonych od luki.
W protezach śluzówkowych i śluzówkowo-ozębnowych płyta spoczywa bezpośrednio na błonie śluzowej podłoża protetycznego i współdziała
w przejmowaniu obciążeń okluzyjnych, przenosząc
je na podłoże protetyczne. Poszczególne elementy
składowe protez częściowych, ich budowa i funkcja
zostaną szczegółowo opisane w kolejnych rozdziałach.
Zasięg protezy częściowej zależy od liczby, stanu i topografii zębów zachowanych – w przypadku
niewielkiej liczby pozostałych zębów, o niewydolnym przyzębiu i ich niekorzystnym rozmieszczeniu
w łuku zębowym, nadmierne redukowanie płyty nie
jest wówczas wskazane. W odniesieniu do protez
szkieletowych poleca się odsunięcie brzegu płyty protezy od rąbka dziąsłowego na odległość ok. 10,0 mm
w celu wyeliminowania urazu tkanek przyzębia.
Mniejsze oddalenie brzegu płyty może wywołać w tej
okolicy stany zapalne i przerost błony śluzowej.
Jeżeli topografia braków (np. braki skrzydłowe
obustronne) pozwala na ograniczenie niektórych
odcinków płyty podstawowej do tzw. siodeł na wyrostkach zębodołowych, wówczas stosuje się łączniki
w kształcie łuków lub przerzutów, których wymiary
i kształt zależą od konkretnej okolicy jamy ustnej.
Łącznik podniebienny powinien mieć np. szerokość
ok. 10,0 mm, a grubość ok. 1,0 mm. Węższy przerzut (łuk) podniebienny powinien mieć jednocześnie
większą grubość, co jest gorzej tolerowane przez język
i dlatego nie jest wskazana jego lokalizacja w okolicy
fałdów podniebiennych lub w ich bliskim sąsiedztwie. Łuk podjęzykowy w żuchwie powinien mieć
kształt owalny i grubość ok. 2,0–3,0 mm. W szczęce
łuk podniebienny umieszcza się poza linią biegnącą
między zębami szóstymi lub w bliskim sąsiedztwie
tej okolicy – w żuchwie – na stoku językowym wyrostka zębodołowego w oddaleniu ok. 5,0 mm od rąbka dziąsłowego. Miejsce przyłożenia łuku dolnego
odnosi się do ukształtowania językowego stoku wyrostka zębodołowego.
Odnośnie do zasięgu płyty podstawowej w szczęce, jeżeli to jest możliwe, redukuje się płytę w okoli-
Klamry zębowe – ich części składowe i działanie retencyjne
cy fałdów podniebiennych i w strefie gruczołowej,
głównie w okolicy przejścia w podniebienie miękkie.
Najlepszym miejscem dla zredukowanej płyty protezy
górnej jest powierzchnia podniebienia między zębami 17, 16, 15 oraz 25, 26, 27.
W żuchwie, ze względu na stosunkowo małe pole
protetyczne, konstrukcja protezy częściowej wymaga
rozległego przykrycia bezzębnych odcinków wyrostka zębodołowego, głównie w okolicy po usuniętych zębach trzonowych i okolicy zatrzonowcowej.
W przypadku braków skrzydłowych w żuchwie
siodło skrzydłowe powinno być maksymalnie rozprzestrzenione; przy czym szczególnie ważne jest
przykrycie trójkąta pozatrzonowcowego łącznie
z guzkiem żuchwowym do granicy przyczepu więzadła skrzydłowo-żuchwowego, czyli siodło skrzydłowe powinno mieć zasięg tak rozległy jak płyta
protezy całkowitej w tej okolicy. W tym celu pobiera
się wycisk czynnościowy na łyżce indywidualnej.
Planując zasięg trzonu protezy częściowej, należy
pamiętać, że zaprojektowanie bardziej rozległej płyty
jest mniejszym zagrożeniem dla tkanek podłoża protetycznego aniżeli nadmierna jej redukcja.
Uwaga
Maksymalne zmniejszenie zasięgu płyty (proteza
szkieletowa) jest możliwe w przypadku istnienia
warunków do zastosowania takiej liczby elementów utrzymujących i podpierających protezę oraz
takiego ich rozmieszczenia, która zapewnia stabilizację czynnościową oraz równomierne obciążenie
okluzyjne nieprzekraczające fizjologicznej wydolności przyzębia zębów filarowych.
Elementami utrzymującymi nazywa się te części protezy częściowej, które zapewniają jej retencję
i stabilizację w jamie ustnej. Większość protez częściowych utrzymuje się na podłożu głównie dzięki
sile tarcia, jaka powstaje między mechanicznymi elementami zakotwiczającymi a powierzchnią zębów,
do których są przyłożone, a także dzięki adhezji
i wklinowaniu. Protezy częściowe o rozległej płycie
utrzymują się na podłożu głównie dzięki sile przyssania czynnościowego, adhezji i kohezji – podobnie
jak protezy całkowite. Do mechanicznych elementów utrzymujących protezę częściową na uzębieniu
naturalnym należą powszechnie stosowane klamry
i mniej rozpowszechnione teleskopy, podpórki, zatrzaski i zasuwy (zob. dalej). W zależności od ich
konstrukcji będą one tylko przeciwdziałać siłom
skierowanym od podłoża, a więc odrywającym, i siłom bocznym związanym z żuciem (działanie utrzymujące) lub także siłom skierowanym do podłoża
(działanie podpierające).
Uwaga
W celu zrozumienia treści zawartych w kolejnych
punktach tego rozdziału, konieczne jest zapoznanie się z zasadami analizy paralelometrycznej – co
szczegółowo opisano w rozdz. 9.5.
14.3. Klamry zębowe – ich części składowe
i działanie retencyjne
Klamry są najprostszymi i najczęściej stosowanymi elementami utrzymującymi protezy częściowe
na uzębieniu naturalnym. Są to szczególnego rodzaju zaczepy sprężyste połączone z trzonem protezy
i obejmujące ząb, co najmniej od strony przedsionkowej i językowej. Klamry i trzon protezy mogą być
wykonane z tego samego materiału albo z dwóch
różnych materiałów (klamra metalowa, a trzon protezy z tworzywa sztucznego). Klamry metalowe łączą
się z akrylowym tworzywem protezy mechanicznie.
Działanie utrzymujące klamer polega na wykorzystaniu siły tarcia, jaka wywiązuje się między ramieniem sprężystym klamry a powierzchnią poniżej
równika zęba w czasie pionowych ruchów protezy.
Siła tarcia zapewnia retencję protezy i zapobiega jej
spadaniu z podłoża. Ponadto klamry stabilizują protezę, ograniczając jej ruchy w czasie żucia i zgrzytania.
Niektóre typy klamer spełniają podwójną rolę, gdyż:
zakotwiczają i podpierają równocześnie protezę częściową na uzębieniu naturalnym dzięki specjalnej ich
konstrukcji. Ma to miejsce w przypadku zastosowania klamry z cierniem w protezach tzw. podpartych
(ozębnowych i ozębnowo-śluzówkowych).
W konstrukcji protez częściowych mogą znaleźć
zastosowanie rozmaite typy klamer, a ich wybór zależy od warunków jamy ustnej i celu leczenia protetycznego (ryc. 14.1, 14.2 i 14.3).
Części składowe klamer metalowych do protezy
akrylowej i szkieletowej
Różnice między klamrami do protez akrylowych
i szkieletowych nie dotyczą ich czynności, lecz sposobu wykonania i połączenia z trzonem protezy
(ryc. 14.1). Klamry do protez szkieletowych odlewa
się łącznie z trzonem i elementami podpierającymi,
natomiast klamry do protez akrylowych wykonuje się jako elementy oddzielne, a następnie łączy się
je mechanicznie z trzonem protezy za pomocą tzw.
ogona. W budowie klamer do protez akrylowych wyróżnia się: ramię retencyjne, trzon i ogon. Są to części
składowe najprostszej klamry zlokalizowanej na jednej powierzchni zębów. Wykonana jest z metalu (np.
203
204
Leczenie protetyczne z zastosowaniem ruchomych protez częściowych – zagadnienia wybrane
A
B
d
c
b
a
d
II
e
a
Ib
IV
c
1
III
C
2
D
E
3
Ryc. 14.1 Części składowe klasycznych ramion klamer na powierzchniach retencyjnych i najczęstsze ich modyfikacje: A – klamra
doginana w protezie akrylowej: a – część właściwa ramienia retencyjnego, b – część pośrednia ramienia retencyjnego, c – trzon klamry, d – ogon klamry. B – klamra odlewana z cierniem (nieosiadająca):
a – część właściwa ramienia retencyjnego (sprężynująca), b – część
pośrednia (rr) przechodząca w sztywny trzon (c); d – cierń podpierający, e – równik zęba. Uwaga: A i B są to tzw. klamry proste.
C – klamra powrotna. D, E – klamry naddziąsłowe wg Bonyharda
(S. Majewski).
4
Część II – Podstawowa praktyka kliniczna
drutu) i łączy się za pomocą ogona z akrylowym trzonem protezy (ryc. 14.1 A).
Uwaga
Ponieważ ten typ klamry (klamra doginana w
protezie akrylowej [ryc. 14.1 A]) obejmuje tylko
jedną powierzchnię zęba, konieczny jest po drugiej
stronie tego samego zęba kontakt zęba filarowego
z inną klamrą jednoramienną lub trzonem protezy
– aby zapobiec przesunięciu zęba przez jednostronne działanie siły ucisku ramienia retencyjnego. Bez
takiego zabezpieczenia retencyjne ramię klamry,
działając jak w ortodoncji, po przesunięciu zęba
filarowego traci swoje właściwości utrzymujące.
Ramię retencyjne klamry dzieli się na część właściwą (ramię właściwe), obejmującą ząb poniżej równika
(ryc. 14.1 A, B), i część pośrednią, która leży najczęściej powyżej równika zęba. Część właściwa ramienia
retencyjnego jest elementem klamry, który przeciwdziała unoszeniu się protezy z podłoża (zakotwiczającym) dzięki umiejscowieniu poniżej równika zęba.
Część pośrednia ramienia retencyjnego jest elementem
stabilizującym, który przeciwdziała poziomym przemieszczeniom protezy na podłożu. Najczęściej leży
5
Ryc. 14.2
System klamer Neya – opis w tekście (S. Majewski).
powyżej równika zęba, między ramieniem właściwym
a trzonem klamry. W klamrach naddziąsłowych częśc
pośrednia nie dotyka powierzchni zęba (ryc. 14.1 D,
E). Trzon klamry jest elementem sztywnym, leży
na powierzchni stycznej zęba, powyżej równika (trzon
klamry znajduje się między zębem a trzonem protezy)
(ryc. 14.1 A, B). Ogon klamry (w protezie akrylowej
ryc. 14.1 A) łączy klamrę z tworzywem protezy (mechanicznie). Dlatego powinien być otoczony akrylem
co najmniej na grubość 1,5–2,0 mm i dodatkowo nacięty na brzegach lub zgięty faliście (ryc. 14.1 A, d). Ogon
klamry umiejscawia się w najgrubszej części płyty
protezy, w okolicy wyrostka zębodołowego, a jeżeli
Klamry zębowe – ich części składowe i działanie retencyjne
A
B
Ryc. 14.3 Przykłady lokalizacji klamer i podparć w zależności od warunków indywidualnych danego przypadku: A – różne wersje lokalizacji
podparć i przebiegu ramion w zależności od anatomicznych kształtów zęba oporowego. B – wariantowe ukształtowanie i lokalizacja klamer
naddziąsłowych w zależności od kształtu zębów oporowych i lokalizacji braków zębowych (wg Wulfes H.: Precision Milling and Partial Denture Constructions, Bego Germany 2004).
to możliwe – wzdłuż jego grzbietu. Klamry wykonane z tego samego materiału co trzon protezy łączą się
z nim bezpośrednio bez udziału ogona, np. klamry
lane w protezach szkieletowych.
W klamrach dwuramiennych (właściwa nazwa to „dwustronnych”) do protez akrylowych
i szkieletowych, drugie ramię leży na przeciwległej
powierzchni zęba do powierzchni, na której spoczywa ramię retencyjne (ryc. 14.3 A). Przebieg drugiego ramienia klamry zależy od ukształtowania
powierzchni, na której spoczywa, a także od stosunku tej powierzchni do pionu przy obranym torze
wprowadzania protezy na podłoże. Jeżeli przeciwległa powierzchnia zęba jest równoległa do pionu
(do analizatora) lub ma wypukłość (równik), drugie ramię klamry nosi nazwę: ramię prowadzące
(klasycznie, biernie lub aktywnie), które stabilizuje
protezę i jednocześnie prowadzi ją wzdłuż obranego
toru wprowadzania (zob. rozdz. 9.5, ryc. 9.19–9.27).
Jeżeli przeciwległa powierzchnia zęba tworzy
z analizatorem kąt zwrócony wierzchołkiem ku dołowi, wówczas ramię, które na niej spoczywa, spełnia wyłącznie rolę stabilizatora protezy i nosi nazwę
ramię stabilizujące, które jest tylko przenośnikiem
poziomych sił żucia na ząb klamrowy i podczas zdejmowania protezy jednocześnie z pierwszym ruchem
po torze wyprowadzania traci kontakt z powierzch-
nią zęba. Przeciwnie – ramię prowadzące przy zdejmowaniu protezy z podłoża nie traci kontaktu
z powierzchnią zęba tak długo, dopóki znajduje się
na drodze wyprowadzania protezy.
Podział klamer zębowych ze względu na:
• sposób wykonania: doginane (druciane, z prefabrykatów), lane;
• typ ramion retencyjnych: proste, powrotne, okrężne, naddziąsłowe (ryc. 14.1 oraz 14.2);
• sposób przenoszenia obciążeń pionowych
na podłoże protetyczne: osiadające (niepodparte), nieosiadające (podparte); posiadające element
podporowy (cierń);
• zasięg: jednozębowe (pojedyncze), wielozębowe
(zespołowe lub ciągłe);
• rozkład sił działania utrzymującego: samodzielne,
zależne.
Klamry doginane i lane można podzielić, biorąc
pod uwagę tylko kształt i przebieg ramienia retencyjnego: proste, powrotne, naddziąsłowe, okrężne itp.
(ryc. 14.1 oraz 14.2).
Klamry proste. Ramię retencyjne przebiega
na jednej powierzchni zęba klamrowego (przedsionkowej lub językowej), rozpoczyna się powyżej równika, po czym zdąża najkrótszą drogą do określonego
punktu największej wypukłości zęba, przekracza ją
i kończy się na określonej głębokości powierzchni re-
205
Część II – Podstawowa praktyka kliniczna
206
Leczenie protetyczne z zastosowaniem ruchomych protez częściowych – zagadnienia wybrane
tencyjnej (0,15–0,40 mm) (ryc. 14.1 A, B). Drugie ramię
klamry sytuuje się zależnie od kształtu i stosunku
przeciwległej powierzchni zęba do pionu – przy obranym torze wprowadzania protezy.
Klamry powrotne. Ramię retencyjne przebiega
na jednej powierzchni zęba klamrowego (przedsionkowej lub językowej) pętlowo wygiętym łukiem. Powyżej równika biegnie niemal poziomo w kierunku
przeciwległej powierzchni stycznej przez całą lub prawie całą szerokość powierzchni klamrowej, następnie
zagina się gwałtownie ku dołowi, przekracza równik,
po czym zawraca w kierunku trzonu klamry i kończy
się na określonej głębokości powierzchni retencyjnej
(0,20–0,45 mm) (ryc. 14.1 C). Drugie ramię przebiega
według zasad projektowania klamry prostej.
Klamry naddziąsłowe. Ramię retencyjne przylega
do jednej powierzchni zęba (przedsionkowej lub językowej) tylko częścią właściwą, która może mieć postać jednego lub dwóch krótkich ramion sprężystych
skierowanych w przeciwne strony i umieszczonych
na określonej głębokości powierzchni retencyjnej
(0,45–0,80 mm) (ryc. 14.1 D, E oraz 14.3). Niekiedy
część właściwa jest zredukowana do tak małego fragmentu („punktu”), że klamra tego typu nosi nazwę
„punktowej” (Bonyharda). Drugie ramię klamry, które leży na przeciwległej powierzchni zęba, projektuje
się według zasad podanych dla klamry prostej. Bark
klamry naddziąsłowej przebiega od miejsca połączenia z częścią właściwą do trzonu protezy w pewnym
oddaleniu od błony śluzowej wyrostka zębodołowego. Bark przechodzi bezpośrednio w trzon protezy
i ma różną długość dostosowaną do potrzeb. Jeżeli
jest celowe zwiększenie elastyczności ramienia retencyjnego, należy wydłużyć bark.
Klamry Neya są to klamry lane, których ramiona połączone są z cierniem spoczywającym na powierzchni żującej (klamry Neya rozpatrywane
są całościowo). Rozróżnia się pięć podstawowych
typów klamer Neya na podstawie kształtu i przebiegu jednego lub dwóch ramion retencyjnych obejmujących przeciwległe powierzchnie zęba klamrowego
oraz lokalizacji ciernia (ryc. 14.2):
Typ 1 – dwa ramiona retencyjne proste, cierń spoczywa na powierzchni żującej od strony trzonu
klamry.
Typ 2 – dwa ramiona retencyjne naddziąsłowe, cierń
jak w typie 1.
Typ 3 – jedno ramię naddziąsłowe, drugie proste,
cierń jak w typie 1 (kombinacja 1–2).
Typ 4 – ramię pierścieniowe, cierń oddalony od trzonu klamry (klamra jednoramienna 3-stronna).
Typ 5 – ramię pierścieniowe, dwa ciernie naprzeciwległe (klamra jednoramienna 4-stronna).
System Neya to pewna klasyka, służąca jako wzór
do współcześnie stosowanych klamer modelowanych
indywidualnie (ryc. 14.2).
Jedno ramię klamry może mieć przebieg jednostronny (na jednej powierzchni zęba) lub okrężny
– należy uznać, że jest to tylko część klamry zębowej,
ponieważ obejmują one tylko jedną powierzchnię
zęba, podczas gdy na przeciwległej oparta jest druga
klamra jednostronna lub pełniąca tę rolę płyta protezy. Jak wspomniano wyżej, bez drugiego elementu przyłożonego do przeciwległej powierzchni zęba
i przeciwdziałającego jego wychyleniom klamra ma
działanie szkodliwe.
W przypadku objęcia zęba dwoma klamrami jednostronnymi można odsunąć płytę protezy
na ok. 10,0 mm od rąbka dziąsłowego (ograniczyć
zasięg płyty), a jeżeli to możliwe – przez położenie
trzeciego elementu i ciernia na powierzchnię żującą – skutecznie przeciwdziałać osiadaniu protezy
na podłożu. Najpopularniejszą i mimo wielu zastrzeżeń jeszcze stosowaną „klamrą”, tzw. jednostronną,
jest klamra druciana jako zakotwiczenie osiadającej
protezy akrylowej. Stosowanie jej, w przypadku braków, które stwarzają warunki dla wykonania klamry
dwuramiennej z podparciem ozębnowym, należy
uznać za postępowanie błędne.
Klamry okrężne – to szczególny rodzaj klamer
lanych z cierniem, które obejmują jednym ramieniem trzy lub cztery powierzchnie obwodowe zęba
filarowego. Klamry okrężne zespołowe, które obejmują kilka obok siebie stojących zębów, stosowane są
do blokowania zębów rozchwianych.
Klamry dwuramienne obejmują ząb dwoma ramionami leżącymi na powierzchniach przeciwległych, przy czym jedno z tych ramion spełnia funkcję
ramienia retencyjnego. Mogą to być klamry bez ciernia i z cierniem.
Klamry doginane i lane, osiadające i nieosiadające, jedno- i dwuramienne dzieli się na: jednozębowe,
czyli pojedyncze, oraz wielozębowe, czyli zespołowe
i ciągłe.
Klamra zespołowa powstaje przez połączenie
dwóch lub więcej klamer pojedynczych. W klamrach
tego typu są możliwe rozmaite modyfikacje przebiegu
ramion po stronie przedsionkowej i językowej. Klamra
ciągła jest to metalowe pasmo, które obejmuje jednostronnie (na powierzchni przedsionkowej lub częściej
językowej) grupę zębów sąsiadujących ze sobą. Nie jest
to element retencyjny, ponieważ nie przekracza równika zęba, a raczej pomocniczy, o charakterze sztywnego
połączenia między dwoma oddalonymi od siebie elementami protezy częściowej. Ponadto stosowana jest
także w celu rozłożenia poziomych sił żucia na większą liczbę zębów i dla polepszenia stabilizacji protezy.
Ramiona klamer i powierzchnie klamrowe – wzajemne relacje topografii i czynności
Klamra samodzielna działa umocowująco niezależnie od innych elementów protezy. Jest to
klamra dwuramienna, która składa się z ramienia retencyjnego i ramienia prowadzącego (klasycznie lub
aktywnie). Jeżeli powierzchnia przeciwległa do powierzchni, na której spoczywa ramię retencyjne, jest
równoległa do analizatora i spełnia określone warunki, wówczas drugie ramię klamry samodzielnej jest
ramieniem prowadzącym klasycznie lub, jeżeli jest
równocześnie powierzchnią górno- i dolnokątową
(górno-dolnokątową), wówczas drugie ramię klamry
samodzielnej jest ramieniem prowadzącym aktywnie.
Klamra zależna działa umocowująco dzięki
współdziałaniu z innymi klamrami zależnymi lub samodzielnymi albo z powierzchniami trzonu protezy,
które są równoległe do analizatora. Powierzchnie te
spełniają wówczas rolę powierzchni prowadzących
w stosunku do ramienia retencyjnego klamry.
Klamry samodzielne z prowadzeniem klasycznym i klamry zależne mogą być stosowane łącznie
w korzystnych warunkach dla umocowania protezy,
tzn. w przypadku dużej liczby zębów oporowych
i dobrego ich rozmieszczenia.
Uwaga
Takie parametry jak rodzaj stosowanych klamer,
ich kształt i rozmieszczenie – zarówno na powierzchniach zębów oporowych, jak też w stosunku do luki po zębach brakujących – zawsze są
uzależnione od indywidualnych warunków danego przypadku (co ilustrują ryciny 14.3 A, B).
Retencyjne działanie klamer zębowych
Kiedy proteza spoczywa na podłożu w stanie bezczynności, element retencyjny klamry, czyli jej ramię
sprężyste, nie wywiera na ząb żadnej siły. Dopiero
w momencie odsuwania protezy od podłoża wywiązuje się między ramieniem retencyjnym a zębem siła
tarcia, która rośnie w miarę zbliżania się do równika
zęba. Po przekroczeniu równika przez ramię retencyjne przestaje działać siła tarcia utrzymująca dotąd
protezę. Płynne przekroczenie równika zęba bez
trwałego odkształcenia klamry jest możliwe dzięki
sprężystości ramienia retencyjnego, które odgina się
jak sprężyna, po czym wraca do kształtu pierwotnego.
Napięta klamra wywiera na ząb nacisk pionowy i poziomy. Siła nacisku poziomego jest tym większa, im
mniejszy stopień sprężystości ramienia retencyjnego,
im bardziej wypukły ząb i im bardziej gwałtownie pogłębia się jego powierzchnia poniżej równika (nazwana powierzchnią retencyjną). Powierzchnia retencyjna
w określonej pozycji zęba jest zawsze powierzchnią,
która tworzy z pionem kąt o wierzchołku skierowa-
nym ku górze. Wielkość tego kąta określa stopień
pogłębienia się powierzchni retencyjnej; im większy
kąt, tym gwałtowniej wzrasta głębokość powierzchni
retencyjnej w kierunku szyjki zęba.
W przypadku, gdy stopień pogłębiania się powierzchni retencyjnej przekracza wartości optymalne
(za które przyjmuje się 8–15°), wówczas do poziomego nacisku wywieranego przez napięte ramię retencyjne dochodzi także pociąganie zęba w czasie zsuwania
protezy z podłoża. Kierunek działania klamry na ząb
upodabnia się wówczas do kierunku działania ruchów ekstrakcyjnych, dlatego w konstrukcji klamer
należy uwzględnić możliwość szkodliwego działania ubocznego. Nacisk poziomy i pociąganie zęba
z siłą, która przekracza tolerancję tkanek przyzębia, wywołuje ból i po pewnym czasie doprowadza
do rozchwiania zęba. Ponadto ze wzrostem siły tarcia
wzrasta niebezpieczeństwo nadmiernego starcia tkanek twardych zębów filarowych.
14.4. Ramiona klamer i powierzchnie
klamrowe – wzajemne relacje
topografii i czynności
14.4.1. Rodzaje i lokalizacja ramion klamer
na powierzchniach zębów oporowych oraz
ich działanie
Klamry, których działanie jest wynikiem tarcia ich
ramion o powierzchnie zębów filarowych, zwane powierzchniami klamrowymi, są najprostszymi i najpopularniejszymi elementami utrzymującymi ruchome
protezy stomatologiczne. Funkcjonalnie najważniejszymi częściami klamer są ich ramiona, obejmujące
powierzchnie klamrowe zębów. Nazwy ramion pochodzą więc od nazw powierzchni klamrowych,
na których są lokalizowane. Ze względu na funkcję
wyróżnia się następujące trzy rodzaje ramion klamer: stabilizujące, retencyjne, prowadzące.
Ramię stabilizujące jest wyłącznie przenośnikiem
poziomych sił żucia i tylko stabilizuje protezę w trakcie ruchów poziomych, a ramię retencyjne dodatkowo przeciwstawia się siłom pionowym ściągającym
protezę z podłoża, dzięki sprężystości tzw. części
właściwej leżącej poniżej równika zęba. Natomiast
ramię prowadzące dodatkowo utrzymuje klamrę
na obranym torze podczas zakładania i zdejmowania
protezy z podłoża.
Na zęby klamrowe – zależnie od ich kształtu
i stosunku powierzchni obwodowych do analizatora
– mogą być zaplanowane różne typy klamer o różnej
budowie i przebiegu ramion.
207
208
Leczenie protetyczne z zastosowaniem ruchomych protez częściowych – zagadnienia wybrane
Główną rolę w utrzymaniu protezy odgrywa ramię retencyjne i współdziałające z nim ramię prowadzące. W momencie zdejmowania protezy z podłoża
wywiązuje się między ramieniem retencyjnym a zębem tarcie, które rośnie w miarę zbliżania się do równika zęba. Również między ramieniem prowadzącym
a zębem powstaje tarcie, ponieważ ramię prowadzące
jest dociskane do zęba zarówno podczas zakładania,
jak i zdejmowania protezy.
Zależnie od cech powierzchni, na której leżą
ramiona prowadzące, wyróżnia się następujące ich
rodzaje: prowadzące klasycznie (niezależne i zależne), prowadzące biernie i prowadzące aktywnie.
Ramiona prowadzące klasycznie i biernie spoczywają
na powierzchni równoległej do analizatora i podczas
zdejmowania protezy z podłoża nie tracą kontaktu
z zębem tak długo, dopóki znajdują się na drodze
wyprowadzania protezy (ryc. 14.4 D, b).
Ramię prowadzące klasycznie niezależne obejmuje powierzchnię prowadzącą klasyczną, której
szerokość równa jest co najmniej szerokości jednej
ze ścian zęba oporowego. Ramię prowadzące klasycznie zależne obejmuje powierzchnię prowadzącą klasyczną zależną (wąską). W celu utrzymania
klamry podczas zakładania i zdejmowania protezy
na obranym torze potrzebne są przynajmniej dwa
takie ramiona.
Ramię prowadzące biernie obejmuje powierzchnię prowadzącą bierną, czyli równoległą do innej
powierzchni równoległej do analizatora – zatem
współdziała z innym ramieniem prowadzącym. Ramiona te umożliwiają tzw. wklinowanie protezy,
które występuje wówczas, gdy kierunek sił ściągających protezę nie jest zgodny z kierunkiem toru wprowadzania. Jeżeli wystąpi zgodność tych kierunków,
proteza zsuwa się z podłoża bez przeszkód. Im więcej
klamer o ramionach prowadzących biernie, tym lepsze umocowanie protezy przez wklinowanie, bowiem
klinowanie jest tym lepsze, im dłuższe są powierzchnie prowadzące biernie.
Ramię prowadzące aktywnie (to pewna odmiana
ramienia retencyjnego) obejmuje powierzchnię prowadzącą aktywnie i współdziała z innym ramieniem
retencyjnym, prowadząc protezę po obranym torze
Uwaga
Między pojęciem tor i droga wprowadzania protezy jest ta różnica, że tor dotyczy kierunku, a droga odległości, którą przebywa proteza podczas
jej zakładania, od momentu pierwszego kontaktu
z podłożem do ostatecznego na nim usytuowania.
a
b
Część II – Podstawowa praktyka kliniczna
A
c
B
b
C
a
d
b
d
D
Ryc. 14.4 Układ ramion klamry dwuramiennej na powierzchniach zęba oporowego: A – ramię retencyjne (a) na powierzchni retencyjnej,
ramię prowadzące klasycznie (b) na powierzchni prowadzącej klasycznie. Ramię (a) – kontakt linijny, ramię (b) – przykład kontaktu płaszczyznowego z powierzchnią zęba; B – oba ramiona klamry spoczywają na przeciwstawnych powierzchniach retencyjnych: jedno spełnia rolę
ramienia retencyjnego (a), drugie – ramienia prowadzącego aktywnie (c); C – ramię stabilizujące (d) spoczywa na powierzchni stabilizującej
zęba oporowego, na przeciwległej powierzchni tego zęba spoczywa ramię prowadzące (i); D – przykład utrzymania maksymalnie długiego
kontaktu ramienia prowadzącego (b) z powierzchnią prowadzącą zęba oporowego – podczas zdejmowania protezy z podłoża; ramię stabilizujące (d) traci kontakt z powierzchnią stabilizującą zęba oporowego natychmiast po uniesieniu protezy z podłoża (S. Majewski).
Ramiona klamer i powierzchnie klamrowe – wzajemne relacje topografii i czynności
wprowadzania i dopóki przesuwa się po powierzchni
retencyjnej, nie traci kontaktu z zębem. Ramię prowadzące aktywnie przebiega po większej powierzchni
zęba aniżeli ramię retencyjne i może przybrać kształt
jednej z następujących form ramion retencyjnych:
prostego, powrotnego lub naddziąsłowego.
wierzchni jak ramię retencyjne (ryc. 14.5 b, c), albo
na powierzchni stycznej drugiego zęba oporowego
okalającego lukę. Różne układy klamer pokazuje
ryc. 14.6. Ramię retencyjne może być także prowadzone przez inne dodatkowe ramiona retencyjne,
co najmniej dwa, rozmieszczone w taki sposób, aby
wspólnie tworzyły ramiona prowadzące aktywnie.
Mogą to być nawet ramiona punktowe o krótkich
częściach właściwych. Prowadzenie ramion retencyjnych mogą przejąć również boczne, równoległe do analizatora, powierzchnie płyty protezy,
a ściślej jego siodła międzyzębowe, gdy stykają się
z powierzchniami stycznymi zębów ograniczających lukę.
Uwaga
Działanie umocowujące klamer zębowych zależy
od stosunku przestrzennego między ramieniem
retencyjnym a prowadzącym. Jeżeli na tym samym
zębie można umieścić oba typy ramion, warunki
utrzymania protezy są korzystniejsze (ryc. 14.4 A,
B); natomiast im dalej od ramienia retencyjnego
znajdzie się ramię prowadzące, tym słabsze jest
utrzymanie protezy. Na przykład, jeżeli ząb oporowy obejmują: ramię retencyjne i ramię stabilizujące (ryc. 14.5 a, d) – ramię prowadzące musi być
usytuowane na innym zębie stojącym albo po drugiej stronie łuku zębowego i na analogicznej po-
d
a
b
14.4.2. Wytyczne szczegółowe do planowania
przebiegu klamer na zębach oporowych
Ramiona stabilizujące oraz prowadzące (klasycznie
i biernie) umieszcza się na odnośnych powierzchniach klamrowych wzdłuż brzegu dziąsła w niewielkiej od niego odległości (ryc. 14.4 C, d, b). Podczas
zdejmowania protezy z podłoża zapewniony zostaje
w ten sposób maksymalnie długi kontakt ramienia
prowadzącego z powierzchnią zęba (ryc. 14.4 D, b).
Ramię stabilizujące przebiega wzdłuż całej szerokości powierzchni zęba (np. językowej lub przedsionkowej); traci ono kontakt z zębem natychmiast
po uniesieniu protezy z podłoża (ryc. 14.4 D, d).
c
Ryc. 14.5 Układ klamer na powierzchniach dwóch zębów oporowych położonych na przeciwległych stronach łuku zębowego. Jeden
ząb oporowy obejmuje ramię retencyjne (a) i ramię stabilizujące (d),
na drugim spoczywa ramię prowadzące aktywnie (c) na analogicznej
powierzchni jak ramię retencyjne (a), na przeciwległej powierzchni
tego zęba leży ramię prowadzące klasycznie (b) (S. Majewski).
a
a
c
c
A
a
c
b
a
B
a
b
a
b
C
Ryc. 14.6 Różne warianty układu ramion retencyjnych (a) i ramion prowadzących: klasycznie (b) oraz aktywnie (c) na zębach oporowych
(S. Majewski).
209
210
Leczenie protetyczne z zastosowaniem ruchomych protez częściowych – zagadnienia wybrane
Część II – Podstawowa praktyka kliniczna
Uwaga
Dwa ramiona stabilizujące obejmujące ząb oporowy dwustronnie nie dają efektu retencji, a jedynie
za ich pośrednictwem przenoszone są siły boczne
i częściowo pionowe.
Ramiona retencyjne, zależnie od typu klamry,
przebiegają różnie na powierzchni zęba, jednak we
wszystkich typach klamer część właściwa ramienia
retencyjnego leży poniżej równika (ryc. 14.1). O położeniu części pośredniej ramienia klamry (barku)
decyduje stosunek powierzchni zęba do analizatora;
jeżeli jest to powierzchnia górno-dolnokątowa o wyraźnie zaznaczonej powierzchni pośredniej, bark
przebiega powyżej równika. Jeżeli nie pozwalają na to
warunki okluzyjne, projektuje się ramię naddziąsłowe, którego bark w ogóle nie dotyka zęba (ryc. 14.1 D,
E). Długość barku oraz kierunek i miejsce jego przebiegu na zębie oporowym zależą od cech powierzchni
pośredniej i retencyjnej. Długość części pośredniej
ramienia klamry zależy od miejsca przyłożenia końca części właściwej ramienia retencyjnego, którego
lokalizację wyznaczono w czasie analizy paralelometrycznej. Im głębiej leży to miejsce na powierzchni
retencyjnej, tym dłuższy powinien być bark, ponieważ zwiększa się w ten sposób celowo sprężystość
ramienia retencyjnego (ryc. 14.3 B). O wyborze miejsca przyłożenia decyduje z kolei długość i szerokość
powierzchni pośredniej, wielkość zęba oporowego
oraz punkt na równiku, poniżej którego powierzchnia retencyjna najłagodniej się pogłębia. Do tego bowiem punktu zdąża bark, biegnąc do powierzchni
pośredniej, i tu przechodzi w część właściwą ramienia
retencyjnego. Kierunek i miejsce przebiegu części pośredniej ramienia klamry po powierzchni pośredniej
podyktowane są zatem długością i szerokością tej powierzchni, a także głębokością i stopniem pogłębiania
się powierzchni retencyjnej, co decyduje o długości
i przebiegu części właściwej i typie ramienia retencyjnego (proste, powrotne lub pierścieniowe). Ponadto
o kierunku i miejscu przebiegu tej części klamry decyduje także kierunkowe działanie umocowujące ramienia retencyjnego. Odsuwaniu się protezy od podłoża
zapobiega skierowanie końca ramienia retencyjnego
do przodu przy uzupełnianiu braków międzyzębowych przednich – do tyłu przy uzupełnianiu braków
skrzydłowych bocznych, a jednocześnie do przodu
i tyłu przy brakach mieszanych.
Przykładem klamer z ramionami retencyjnymi
umocowującymi kierunkowo są: klamra powrotna i klamra złożona z dwóch ramion retencyjnych,
z których jedno skierowane jest do przodu, a drugie
ku tyłowi, oraz klamra „naddziąsłowa” z jednym
lub dwoma zakończeniami ramion retencyjnych
(ryc. 14.1 C).
Uwaga
Ramiona „naddziąsłowe” można stosować wtedy,
gdy zasięg podcienia powierzchni retencyjnej znajduje się w pobliżu szyjki zęba oporowego. Jeżeli
klamra przebiega w zbyt dużej odległości od wyrostka zębodołowego, przeszkadza w ruchach policzka i warg. Oddalenie tej części klamry powinno
wynosić ok. 0,5 mm od powierzchni błony śluzowej dziąsła.
Część właściwa ramienia retencyjnego rozpoczyna
się – w klamrze prostej, powrotnej i okrężnej – na równiku zęba oporowego od punktu, poniżej którego powierzchnia retencyjna pogłębia się najłagodniej. Jeżeli
powierzchnia retencyjna pogłębia się gwałtownie, projektuje się krótką część właściwą klamry, aby stworzyć
tym samym dla niej krótką drogę wyprowadzania
(ok. 1,0 mm). Jeżeli stopień pogłębiania się powierzchni retencyjnej i jej długość pozwalają na wydłużenie części właściwej klamry i umieszczenie jej końca
w dość znacznym oddaleniu od równika – stwarza się
dla niej dłuższą drogę wyprowadzania.
Uwaga
Koniec ramienia retencyjnego jest najdłużej
w kontakcie z powierzchnią retencyjną, dlatego
– obok działania utrzymującego – może ścierać nadmiernie powierzchnię zęba oporowego.
W związku z tym trzeba szczegółowo przeanalizować lokalizację miejsca przyłożenia tej części
klamry – zwłaszcza w przypadku gwałtownie
pogłębiającej się powierzchni retencyjnej i krótkiej części sprężystej ramienia retencyjnego.
Przyjmuje się, że koniec tego ramienia powinien
mieć przynajmniej 2,0 mm długości i w całości przylegać do powierzchni retencyjnej (ryc.
14.1 B). Dzięki temu i dzięki wydłużeniu części
pośredniej napięcie sprężyste ramienia retencyjnego ulega złagodzeniu, tarcie rozłożone zostaje
na większą powierzchnię, a klamra nie powoduje ścierania zęba z jednoczesnym zachowaniem
działania retencyjnego.
Podczas projektowania określonego typu ramienia retencyjnego należy kierować się następującymi
wytycznymi:
• Ramię proste może być stosowane na każdy ząb
oporowy. Na zębach przedtrzonowych i kłach,
które mają stosunkowo krótkie powierzchnie
pośrednie, koniec ramienia retencyjnego przypada na głębokości 0,15–0,20 mm; na trzonowcach
Podparcia ozębnowe protez częściowych i ich lokalizacja w zależności od rodzaju braków zębowych
o stosunkowo długiej części pośredniej – na głębokości 0,20–0,40 mm (ryc. 14.1 B).
• Ramię powrotne stosuje się głównie na zęby
trzonowe; tu część pośrednia może przebiegać
na brzegu powierzchni żującej (jeżeli nie ma przeszkód okluzyjnych). Miejsce przyłożenia końca
części właściwej przypada na głębokości 0,25–
–0,45 mm (ryc. 14.1 C).
• Ramię okrężne stosuje się głównie na zęby trzonowe. Jest to ramię klamry lanej z cierniem obiegające trzy powierzchnie zęba oporowego, kończy
się na powierzchni retencyjnej na głębokości 0,45–
–0,80 mm.
• Jeżeli projektuje się klamrę z ramieniem zaktywowanym, drugie ramię tej klamry powinno być
sztywne.
• Ramię naddziąsłowe może być stosowane na każdy ząb oporowy. Część właściwa może mieć jedno lub dwa zakończenia (kierunkowe działanie
klamry), których końce lokalizuje się na głębokości 0,4–0,8 mm zależnie od długości części pośredniej
– pamiętając, że jej długość reguluje stopień elastyczności ramienia retencyjnego (ryc. 14.1 D, E). Część
pośrednia klamry naddziąsłowej nie ma kontaktu
z powierzchnią zęba i przebiega od miejsca połączenia z częścią właściwą do trzonu protezy, w pewnym
oddaleniu od błony śluzowej wyrostka zębodołowego (ok. 0,5 mm). Część pośrednia przechodzi bezpośrednio w trzon protezy i ma długość dostosowaną
do potrzeb, tzn. jeżeli jest celowe zwiększenie elastyczności ramienia retencyjnego, wydłuża się część
pośrednią przez oddalenie połączenia z trzonem
protezy, dalej od zęba klamrowego.
Projektując przebieg klamer na powierzchniach
obwodowych zęba, bierze się pod uwagę tzw. pierwszy i drugi obszar powierzchni zęba oporowego.
Pierwszy obszar zajmuje część powierzchni bezpośrednio sąsiadującej z luką, drugi obejmuje pozostałą część powierzchni obwodowych. Granicą między
pierwszym a drugim obszarem jest linia wyznaczona
przez profil zęba oglądanego od strony luki, która łączy najbardziej wystające punkty profilu zęba
po stronie przedsionkowej i po stronie językowej.
Budkiewicz rozróżnia następujące warianty układu ramion klamer na pierwszym i drugim obszarze
powierzchni obwodowych:
• klamra samodzielna zawsze sięga swoim ramieniem prowadzącym na drugi obszar zęba oporowego;
• ramiona retencyjne dwóch pojedynczych klamer
zależnych, które znajdują się na dwóch przeciwległych stronach łuku zębowego i nawzajem się
prowadzą – powinny przechodzić na drugi obszar
zębów oporowych;
• ramiona retencyjne dwóch pojedynczych klamer
zależnych, które znajdują się na zębach stojących
po tej samej stronie łuku zębowego i nawzajem się
prowadzą – nie muszą sięgać do drugiego obszaru
zębów oporowych;
• ramię retencyjne klamry zależnej, w przypadkach
powierzchni prowadzącej na trzonie protezy,
może być umieszczone tylko na pierwszym obszarze zęba oporowego.
Uwaga
W procesie projektowania klamer zębowych
uwzględnia się wyniki analizy paralelometrycznej oraz stan bioczynnościowy zębów i przyzębia,
natomiast w decyzji co do ich stosowania należy
uwzględnić następujące wytyczne natury ogólnej:
rozplanowanie klamer (zawsze klamry dwuramienne) zgodnie z korzystnym przebiegiem
linii klamrowej w stosunku do trzonu protezy
(linia klamrowa to linia łącząca końce ramion
retencyjnych dwóch klamer zębowych);
objęcie klamrami raczej większej, aniżeli zbyt
małej liczby zębów;
odniesienie liczby i typu klamer do rodzaju, rozległości i umiejscowienia luki zębowej;
rozmieszczenie klamer na powierzchniach klamrowych zęba oporowego na podstawie analizy
paralelometrycznej;
jeżeli tylko są wskazania, zawsze powinno się
stosować klamry z elementami podpierającymi
(cierniami);
jeżeli pacjent ma już w jamie ustnej inne protezy metalowe, należy wykonać klamry ze stopu
o tym samym potencjale elektrochemicznym;
u pacjentów ze schorzeniami przyzębia należy
stosować szynoprotezy z klamrami zespołowymi, które blokują wszystkie lub tylko część pozostałych zębów, zapobiegając ich rozchwianiu.
14.5. Podparcia ozębnowe protez
częściowych i ich lokalizacja
w zależności od rodzaju braków
zębowych
14.5.1. Rodzaje podparć ozębnowych
Ozębnowe podparcie protez częściowych zapewniają
te ich części konstrukcyjne – nazywane elementami podpierającymi – których budowa i lokalizacja
powoduje, że przekazywanie pionowych obciążeń
okluzyjnych na podłoże kostne odbywa się za po-
211
212
Leczenie protetyczne z zastosowaniem ruchomych protez częściowych – zagadnienia wybrane
średnictwem ozębnej zębów filarowych (mechanizm
jak w warunkach fizjologicznych).
Ogólnie wyróżnia się następujące rodzaje podparć ozębnowych:
• podparcia w formie wypustek wychodzących
z trzonu protezy na powierzchnię żującą zębów,
określane w skrócie cierniami;
• nakłady, pokrywające powierzchnię żującą;
• inne, bezklamrowe elementy utrzymujące protezę, które równocześnie ją podpierają, jak teleskopy, podpórki kładkowe, zaczepy kulowe, zasuwy,
zamki, zespolenie korzeniowe dla protez overdenture itp.
Najbardziej powszechne zastosowanie w praktyce
znalazły podparcia tzw. cierniowe, które dodatkowo
stabilizują protezę na podłożu, pod warunkiem odpowiedniego ich rozmieszczenia w stosunku do całej
konstrukcji protezy oraz lokalizacji na zębach filarowych.
Ze względu na lokalizację podparć w stosunku
do luki po utraconych zębach wyróżnia się: podparcia bliskie, oddalone i dalekie.
Cierń ma postać wypustki wychodzącej (samodzielnie) z trzonu protezy lub jest elementem
klamry tzw. podpartej, nieosiadającej, którą często jest tzw. klamra okrężna (ryc. 14.3 A). Opiera się
na powierzchni żującej zęba naturalnego (lub korony
protetycznej, albo wkładu koronowego), a niekiedy
oparciem może być guzek zębów siecznych lub kłów
po wypreparowaniu poziomego łożyska stabilizującego. Grubość ciernia w miejscu połączenia z trzonem
protezy powinna wynosić ok. 1,5 mm), a jego zachodzenie na powierzchnię zęba oporowego kształtuje
się w zależności od rodzaju zęba, topografii braków
i stanu przyzębia pozostałych zębów naturalnych,
przewidzianych jako filarowe (oporowe) dla protezy
ruchomej. Na zębach siecznych i kłach – czego należy
raczej unikać – ciernie lokalizowane są aproksymalnie w miejscach specjalnie opracowanych. W przypadkach rozchwiania zębów siecznych i kłów ciernie
tak usytuowane mogą spełniać rolę szyny blokującej
(ryc. 14.7 B).
Na zębach guzkowych ciernie umieszcza się,
wykorzystując anatomię powierzchni żującej zę-
b
c
c
a
a
Część II – Podstawowa praktyka kliniczna
A
a
b
a
b
B
Ryc. 14.7 Różne warianty lokalizacji podparć w zależności od liczby i rozmieszczenia braków zębowych oraz stanu przyzębia zębów oporowych. A – rodzaj podparć bezpośrednich: a – bliskie, b – oddalone, c – dalekie. B – klamry z jednoczesnymi podparciami obejmującymi
wiele sąsiadujących ze sobą zębów (klamra ciągła) pełnią rolę szyny ustalającej rozchwiane zęby naturalne (np. w przebiegu periodontopatii),
linia przerywana (a-a) oznacza linię podparcia, a linia ciągła (b-b) to linia klamrowa (S. Majewski).
Podparcia ozębnowe protez częściowych i ich lokalizacja w zależności od rodzaju braków zębowych
bów trzonowych i przedtrzonowych. Cierń może
wchodzić do bruzdy międzyguzkowej na długość
ok. 2,0 mm lub zajmować większą część powierzchni
żującej, przykrywając ją rozległą wypustką biegnącą
od powierzchni przedsionkowej do językowej. Takie
usytuowanie ciernia, poza podparciem ozębnowym,
stabilizuje także protezę przy żuciu, lecz jednocześnie
obciąża dodatkowo ząb oporowy – dlatego przy osłabionym przyzębiu należy odciążyć go od nacisku
antagonisty. Cierń może zajmować powierzchnię
dwóch sąsiadujących zębów, np. w przypadkach braków skrzydłowych, mieszanych i międzyzębowych
przednich o rozległym zasięgu.
Uwaga
Żadne elementy podpierające, a w tym także ciernie, nie mogą przeszkadzać w okluzji.
Dlatego powinny leżeć w naturalnych zagłębieniach powierzchni żujących, np. w bruzdach międzyguzkowych. Jeżeli brak odpowiednio wysokiej
przestrzeni dla ciernia między zębami przeciwstawnymi, można zeszlifować guzek antagonistyczny (w zakresie szkliwa) lub wykonać zagłębienie
pod cierń na zębie oporowym. Ze względu na profilaktykę próchnicy zabieg ten ogranicza się, formując
zagłębienie w szkliwie o płaskim dnie i nieznacznie
rozchylonych ścianach bocznych bruzdy anatomicznej. Przejście między dnem a ścianą powinno
być lekko zaokrąglone. Szlifowanie przeprowadza
się z zachowaniem znanych zasad preparowania
twardych tkanek zębów, a po zabiegu powierzchnię
zeszlifowaną należy zaimpregnować preparatami
przeciwpróchniczymi. W przypadku gdy dno zagłębienia pod cierń przekracza granicę między szkliwem
a zębiną (np. po usunięciu zmian próchnicowych),
należy wykonać wkład koronowy z wgłębieniem
na cierń.
Cierń może łączyć się z trzonem protezy bezpośrednio lub pośrednio, przy czym połączenie bezpośrednie daje sztywne nieelastyczne podparcie
ozębnowe. Rozróżnia się następujące warianty takiego podparcia:
• podparcie bliskie (cierń spoczywa na powierzchni żującej zęba granicznego – od strony luki)
(ryc. 14.7 A, a);
• podparcie oddalone (cierń spoczywa na powierzchni żującej zęba granicznego – od strony
przeciwległej do luki) (ryc. 14.7 A, b);
• podparcie dalekie (cierń spoczywa na drugim
zębie od luki, między drugim a trzecim zębem
od luki lub jeszcze dalej) (ryc. 14.7 A, c).
Rodzaj i rozmieszczenie tych podparć zależą
od topografii i rozległości braków uzębienia.
14.5.2. Zasady projektowania klamrowych podparć
ozębnowych w zależności od rodzaju
braków zębowych
Wskazaniem do zastosowania protezy częściowej
podpartej są przede wszystkim braki międzyzębowe oraz skrzydłowe i międzyzębowo-skrzydłowe
(mieszane) przy korzystnym stanie i rozmieszczeniu
w łuku zębów oporowych. Podstawowym i zarazem
najprostszym typem protez podpartych są protezy
z akrylu z klamrami doginanymi i cierniami z drutu (lub klamra i cierń odlewane łącznie), a także
protezy nakładowe typu ovd oparte na zespoleniach
kładkowych. Protezy takie można wykonać w każdej
pracowni stomatologicznej z podstawowym wyposażeniem technicznym i materiałowym.
Bardziej skomplikowane w wykonaniu klinicznym
i laboratoryjnym, a ponadto wymagające specjalnych
stopów dentystycznych są protezy szkieletowe, z teleskopami, podparte na zasuwach lub na elementach
produkowanych fabrycznie, np. ze stopów szlachetnych. Dlatego w dalszym ciągu tego rozdziału będą
omawiane podparcia stosowane najpowszechniej,
tj. głównie klamry z podparciami cierniowymi oraz
podparcia samodzielne.
Uwaga
Wybór odpowiedniego typu elementu podpierającego i jego lokalizacja na zębach oporowych wiążą
się z topografią braków uzębienia, rodzajem okluzji, stanem zębów i przyzębia oraz podatnością
błony śluzowej podłoża protetycznego.
W przypadkach braków międzyzębowych bardziej rozległych i w brakach obustronnych stosuje
się protezę ozębnowo-śluzówkową z podparciem bliskim, oddalonym lub dalekim – zwykle na klamrach
z podparciami usytuowanymi po obu stronach luki.
W protezach międzyzębowych obustronnych siodła
łączy przerzut albo łuk, a liczba klamer nieosiadających wynosi najmniej cztery, tj. po dwie z każdej
strony łuku zębowego (ryc. 14.7 A, a). Protezy międzyzębowe, uzupełniające braki w odcinkach bocznych, można też podeprzeć na zębach oddalonych
od luki, gdy nie ma miejsca na podparcie bliskie lub
gdy ząb graniczny jest rozchwiany.
W uzupełnianiu braków skrzydłowych i międzyzębowych przednich wskazane jest podparcie
protezy za pomocą cierni między pierwszym a drugim lub drugim a trzecim zębem od luki, a także stosowanie utrzymywaczy pośrednich w postaci cierni
samodzielnych. W tych przypadkach (braki skrzydłowe) należy stosować podparcie sztywne oddalone
lub dalekie, w celu równomiernego obciążenia całej
213
Część II – Podstawowa praktyka kliniczna
214
Leczenie protetyczne z zastosowaniem ruchomych protez częściowych – zagadnienia wybrane
powierzchni podłoża śluzówkowo-kostnego (dotyczy to również biostatyki rozległej protezy międzyzębowej przedniej). W protezach skrzydłowych na ogół
nie można osiągnąć równomiernego obciążenia podłoża ani w protezach z grupy osiadających, ani z podparciem sztywnym bliskim na zębie granicznym.
Braki skrzydłowe stwarzają możliwość zakotwiczenia i podparcia siodła tylko na jednym jego końcu,
podczas gdy drugi opiera się swobodnie na śluzówkowym podłożu wyrostka zębodołowego i dlatego
powinien być w tym kierunku rozbudowany.
Bliskie podparcie sztywne siodła skrzydłowego nie powinno być stosowane, gdyż wywołuje
zwiększony nacisk na jego koniec odśrodkowy, co
jest spowodowane działaniem dźwigniowym siodła
podpartego jednostronnie. Jeżeli jednak siodło protezy zajmuje maksymalnie dużą powierzchnię podłoża (np. przez dotylne wydłużenie płyty protezy
skrzydłowej), wówczas amplituda wychyleń zęba
oporowego, na którym spoczywa sztywne podparcie, może nie przekraczać fizjologicznej wytrzymałości ozębnej.
Bardziej przekonuje jednak pogląd, że dalekie
sztywne podparcie protezy skrzydłowej dolnej skuteczniej zabezpiecza równomierne obciążenie całej
powierzchni podłoża śluzówkowo-kostnego, przenosząc część obciążeń pionowych na zęby oporowe.
Budkiewicz tłumaczy to następująco: kiedy siodło
protezy skrzydłowej zostaje podparte ozębnowo
na oddalonym od luki zębie oporowym i jednocześnie
na całym podłożu śluzówkowo-kostnym – wówczas
obciążenie pionowe przypadające na pierwszy ząb
sztuczny (sąsiadujący z granicznym zębem naturalnym) nie może przemieścić przyśrodkowego brzegu
siodła z większą siłą w kierunku podłoża, ponieważ
przeciwstawia się temu podparcie dalekie. Siła obciążenia pionowego zostaje częściowo przekazana ozębnej zęba oporowego, a częściowo na cały wyrostek
zębodołowy. W ten sposób dalekie podparcie umożliwia umiarkowane i równomierne obciążenie podłoża
(które nie może wystąpić w protezach osiadających),
a także dawkuje korzystnie siłę nacisku pionowego
na ząb oporowy, gdyż najsilniej obciąża ozębną podczas nacisku na pierwszy ząb sztuczny, a najsłabiej
podczas nacisku na ząb ostatni.
Zatem równomiernemu obciążeniu podłoża protetycznego sprzyja taka konstrukcja protezy skrzydłowej dolnej, gdy trzon protezy składa się z dwóch
siodeł połączonych łukiem lub przerzutem o bardziej
rozległym zasięgu, a siodła maksymalnie rozprzestrzenione łączą się z zębami granicznymi za pomocą
klamer dwuramiennych z podparciem oddalonym,
lub podparcia ozębnowe wychodzą bezpośrednio
z łuku (trzonu) i leżą między pierwszym a dru-
gim lub drugim a trzecim zębem oporowym, licząc
od luki (podparcie dalekie). Ponadto zęby sztuczne
sięgają tylko 2/3 siodła, a pozostały (dystalny) odcinek jest w 1/3 wolny od zębów (ryc. 28.7). Dodatkowo
działanie sił żucia można redukować poprzez zwężenie powierzchni żującej i obniżenie guzków zębów
sztucznych (zęby płasko-guzkowe).
Dalekie podparcie jest jednocześnie elementem
utrzymującym protezę, gdyż uniemożliwia jej ruchy
wokół osi obrotu; zwiększa powierzchnię podparcia protezy, poprawiając tym samym jej stabilizację, a także zmniejsza wyważające działanie klamer
na ząb oporowy, ponieważ podparcie ozębnowe
znajduje się do przodu od miejsca przyłożenia ramion retencyjnych. W tej sytuacji w trakcie osiadania (wskutek podatności błony śluzowej) klamra nie
przechyla zęba w kierunku luki, lecz tylko przesuwa
się po jego powierzchni. Podparcie dalekie lub oddalone jest wskazane także w protezach mieszanych
i międzyzębowych przednich. Linia łącząca ciernie
protezy ruchomej nosi nazwę linii podparcia, która
w protezach skrzydłowych i międzyzębowych przednich powinna przebiegać poza linię klamrową i nie
powinna stykać się z brzegiem siodła. W przypadku
braków mieszanych przebieg linii podparcia (jednej
lub kilku) jest podporządkowany topografii resztkowego uzębienia.
Uwaga
W protezach szkieletowych ciernie samodzielne
i klamry cierniowe są równocześnie odlewane
z całym szkieletem. Ciernie do protez akrylowych
mogą być doginane z drutu półokrągłego lub
z prefabrykatów (klamry krzyżowe). Cierń doginany powinien być bardziej sztywny aniżeli ramiona klamry, dlatego wykonywany jest z drutu
o większym przekroju, tj. 1,0–1,5 mm.
W kontekście powyższych informacji co do projektowania protez podpartych w różnych konfiguracjach
braków zębowych warto przytoczyć klasyfikację
braków częściowych według Budkiewicza opartą
właśnie na rodzaju podparcia ozębnowego dedykowanego dla określonego typu (liczby i rozmieszczenia) braków zębowych:
Klasa I – to taki rodzaj braków, który wymaga zastosowania podparć bliskich i oddalonych.
Klasa II – rodzaj braków wymagających jednoczesnego stosowania podparć bliskich i dalekich lub
oddalonych dalekich.
Klasa III – rodzaj braków wymagający stosowania
podparć dalekich.