WNIOSEK O REJESTRACJĘ – CZASOWĄ REJESTRACJĘ

WNIOSEK O REJESTRACJĘ – CZASOWĄ REJESTRACJĘ
- WYREJESTROWANIE POJAZDU
KI- 54-105
F- 01
Strona:1
Stron: 2
Wydanie:4
Siedlce, ....................................................
Właściciel*
Współwłaściciel
..............................................................
...................................................................
(imię i nazwisko lub nazwa)
(imię i nazwisko lub nazwa)
..............................................................
....................................................................
(seria i nr dowodu osobistego)
(seria i numer dowodu osobistego)
..............................................................
....................................................................
(adres)
(adres)
..............................................................
....................................................................
(nr PESEL lub REGON **)
(nr PESEL lub REGON**)
……………………………………
(telefon)
……………………………………….
(telefon)
PREZYDENT MIASTA SIEDLCE
Wnoszę o rejestrację – czasową rejestrację w celu ......................................................................................................
- wyrejestrowanie*** następującego pojazdu:
1)
1) rodzaj pojazdu i przeznaczenie
2)
..........................................................................................................................
2) marka, typ, model ................................................................................................................................................
3) rok produkcji ........................................................................................................................................................
4) numer identyfikacyjny VIN/numer nadwozia (podwozia) ...............................................................................................
5) dotychczasowy numer rejestracyjny ..............................................................................................................................
6) seria i numer karty pojazdu ............................................................................................................................................
7) barwa nadwozia .............................................................................................................................................................
8) rodzaj paliwa
3)
...............................................................................................................................................................
9) rodzaj nadwozia
4)
..........................................................................................................................................................
10) określenie rodzaju tablic rejestracyjnych: jednorzędowe, dwurzędowe
***
Do wniosku załączam następujące dokumenty:
1) ..............................................................................................................................................................................................
2) ..............................................................................................................................................................................................
3) ..............................................................................................................................................................................................
Verte
WNIOSEK O REJESTRACJĘ – CZASOWĄ REJESTRACJĘ
- WYREJESTROWANIE POJAZDU
KI- 54-105
F- 01
Strona:2
Stron: 2
Wydanie:4
4) ..............................................................................................................................................................................................
5) ..............................................................................................................................................................................................
6) ..............................................................................................................................................................................................
7) ..............................................................................................................................................................................................
8) ..............................................................................................................................................................................................
9) ……………………………………………………………………………………………………………………………………...……
Wnoszę o wydanie tablic rejestracyjnych indywidualnych****
o następującym wyróżniku pojazdu: ....................................................
..............................................................................
/ podpis ( y ) /
_________________
* Wypełnia właściciel
** Numer regon podaje się, gdy właściciel pojazdu jest przedsiębiorcą
*** Niepotrzebne skreślić
**** Wypełnia właściciel, jeżeli wnosi o wydanie tablic indywidualnych
zamiast tablic zwyczajnych
1) Czasowej rejestracji dokonuje się na wniosek właściciela pojazdu w celu:
- przeprowadzenia badań technicznych lub naprawy,
- przejazdu z miejsca zakupu na terytorium RP,
- wywozu pojazdu za granicę,
2) Przeznaczenie określa się dla pojazdów specjalnych i specjalizowanych.
3) Rodzaj paliwa: benzyna, olej napędowy, gaz płynny (LPG), gaz sprężony CNG
4) Rodzaj nadwozia:
- osobowe: kareta (sedan), hatchback, kombi, coupe, kabriolet, wielozadaniowy, van, inny
- ciężarowe: skrzynia, furgon, wywrotka, pojemnik, cysterna, terenowy, wielozadaniowy, van,
Inny
WYCZYŚĆ
DRUKUJ