wniosek - bar.w komunikowaniu

INFORMACJA DLA WNIOSKODAWCY UBIEGAJĄCEGO SIĘ O DOFINANSOWANIE
LIKWIDACJI BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ ZE ŚRODKÓW PFRON
(obowiązuje tylko w powiecie grodzkim Zielona Góra)
Bariery w komunikowaniu się to ograniczenia uniemożliwiające lub utrudniające osobie
z niepełnosprawnością swobodne porozumiewanie się i/lub przekazywanie informacji.
1. Kto może ubiegać się o dofinansowanie?
O dofinansowanie likwidacji barier w komunikowaniu się może ubiegać się osoba
z niepełnosprawnością, która:
a. posiada orzeczenie o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie traktowane na równi
z tym orzeczeniem;
b. przedstawi zaświadczenie lekarskie o potrzebie zakupu urządzenia/sprzętu wynikającej
z niepełnosprawności tej osoby;
c. w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku nie uzyskała na ten cel dofinansowania ze
środków PFRON.
2. Co należy dołączyć do wniosku?
1. Kopię ważnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego
(w przypadku dzieci do lat 16 orzeczenia o niepełnosprawności )- oryginał do wglądu.
2. Dokument potwierdzający zameldowanie na pobyt stały w lokalu, w którym ma nastąpić likwidacja
barier.
3. Aktualne zaświadczenie lekarskie zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności
wystawione przez lekarza specjalistę, wypełnione czytelnie w języku polskim.
4. Oświadczenie Wnioskodawcy o posiadaniu środków na pokrycie wkładu własnego.
5. Udokumentowaną informację o innych źródłach finansowania zadania, w przypadku
częściowego finansowania zadania z innych źródeł.
6. Dokumenty potwierdzające wysokość poniesionych nakładów związanych z realizacją
zadania, jeżeli takie wystąpiły.
7. Ofertę cenową lub fakturę proforma na wnioskowany sprzęt.
8. W przypadku wniosku o zakup komputera zaświadczenie, w którym lekarz – specjalista
szczegółowo określi jakiego rodzaju problemy w komunikowaniu się ma Wnioskodawca,
w jaki sposób komputer zlikwiduje te bariery. Rodzice dzieci niepełnosprawnych
przedstawiają stosowną informację z Poradni Psychologiczno – Pedagogicznej.
9. Kopia dokumentów potwierdzających wysokość oświadczonych we wniosku dochodów
osiągniętych przez Wnioskodawcę oraz osoby pozostające z nim we wspólnym
gospodarstwie domowym w roku poprzedzającym złożenie wniosku (zeznanie podatkowe,
zaświadczenie z Urzędu Skarbowego). Dopuszcza się (dotyczy tylko wniosków składanych
w I kwartale bieżącego roku) przedstawienie dokumentów potwierdzających wysokość
dochodów za rok poprzedni, innych niż wymienione wyżej np:. odcinka renty, decyzji ZUS
o przyznaniu renty/emerytury, zaświadczenia od pracodawcy-oryginał do wglądu.
oraz do wglądu:
● oryginały wszystkich kserokopii załączonych do wniosku.
● dowód osobisty.
3. Gdzie składamy wnioski?
Osoba z niepełnosprawnością ubiegająca się o dofinansowanie składa osobiście lub za pośrednictwem
opiekuna wniosek o dofinansowanie w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Zielonej Górze,
ul. Anieli Krzywoń 2 w Dziale Rehabilitacji Zawodowej i Społecznej.
4. Jaki jest tryb rozpatrywania wniosku?
1. MOPS w terminie 10 dni od dnia złożenia wniosku o dofinansowanie informuje
Wnioskodawcę o występujących we wniosku uchybieniach, które powinny zostać usunięte
w terminie 30 dni. Nieusunięcie ich w wyznaczonym terminie powoduje pozostawienie
wniosku bez rozpatrzenia.
2. Wnioski o dofinansowanie są rozpatrywane po dokonaniu podziału środków przez Radę Miasta
Zielona Góra.
3. W przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku Dyrektor MOPS zawiera z Wnioskodawcą
umowę, w której określa procedury związane z zakupem sprzętu/urządzenia.
5. Wysokość dofinansowania
1. Wysokość dofinansowania wynosi do 80% uznanych wartości tego sprzętu/urządzenia, nie
więcej jednak niż do wysokości piętnastokrotnego przeciętnego wynagrodzenia.
2. W przypadku spełnienia warunków określonych w umowie – przysługującą wysokość
dofinansowania MOPS przekazuje na wskazane na fakturze konto sprzedawcy sprzętu/
urządzenia.
UWAGA!
Dofinansowanie nie może obejmować kosztów realizacji zadania poniesionych przed przyznaniem
środków finansowych PFRON i zawarciem umowy o dofinansowanie.
2
Nr sprawy ................................................
Wniosek przyjęto w MOPS w Zielonej Górze w dniu .....................................
WNIOSEK
o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
likwidacji barier w komunikowaniu się
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
(nazwa zadania)
1. Dane personalne Wnioskodawcy (osoby z niepełnosprawnością, której dotyczy wniosek)
(proszę wypełnić drukowanymi literami)
DANE PERSONALNE
ADRES ZAMIESZKANIA
Imię ....................................................................... Kod pocztowy: ___ - ___________
Nazwisko .............................................................. Poczta ...................................................................
Data urodzenia ...................................................... Miejscowość ........................................................
NIP ........................................................................ Ulica .....................................................................
PESEL ................................................................... Nr domu ...................... nr mieszkania .................
Seria i nr dowodu osobistego ................................ Telefon .................................................................
wydany przez ........................................................
.................................................................
Informacja o posiadaniu przez Wnioskodawcę rachunku bankowego
Nazwisko i imię posiadacza rachunku......................................................................................
Nazwa banku ..........................................................................................................................................
Nr rachunku ............................................................................................................................................
2. Dane personalne osoby składającej wniosek w imieniu osoby z niepełnosprawnością:
− przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy)
− opiekun prawny (dla osoby ubezwłasnowolnionej)
− lub pełnomocnik Wnioskodawcy (na podstawie pisemnego pełnomocnictwa)
Imię i nazwisko .....................................................................................................................................
Dowód osobisty: seria .............. nr ............................... wydany przez ................................................
...............................................................................................................................................................
Nr PESEL ............................................................. nr NIP ..................................................................
Miejscowość ....................................... ulica ................................ nr domu ............ nr lokalu ............
kod ......... - ...................... poczta ........................................ województwo .........................................
nr telefonu .............................................................................................................................................
ustanowiony opiekunem* / pełnomocnikiem ........................................................................................
(postanowieniem Sądu rejonowego z dn. ....................... sygn. akt* / na mocy postanowienia
potwierdzonego przez notariusza ................................ z dn. ........................ repet. nr .........................)
3
3. Rodzaj niepełnosprawności:(1)
1. dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim;
wrodzony brak lub amputacja dłoni lub rąk
2. inna dysfunkcja narządu ruchu
3. dysfunkcja narządu wzroku
4. dysfunkcja narządów słuchu i mowy
5. deficyt umysłowy (upośledzenie umysłowe)
6. niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia
Czy Wnioskodawca korzysta?:
1) z przedmiotów ortopedycznych (wymienić jakich) ....................................................................
.....................................................................................................................................................
2) ze sprzętu rehabilitacyjnego (wymienić jakiego) .......................................................................
......................................................................................................................................................
4. Informacja o korzystaniu ze środków PFRON (1)
Czy Wnioskodawca w okresie ostatnich trzech lat korzystał ze środków
PFRON
na likwidację barier w komunikowaniu się
Nr i data
zawarcia
umowy
Przyznana
kwota
Cel
Termin
rozliczenia
Tak
Nie
Stan
rozliczenia
Czy Wnioskodawca korzystał ze środków PFRON w ramach programów
celowych:
PEGAZ, Komputer dla Homera, Drogowskaz, pożyczki itp. (1)
Nr i data
zawarcia
umowy
Przyznana
kwota
Cel
Termin
rozliczenia
Stan
rozliczenia
Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec
Tak ___
PFRON(1)
___
___
Źródło: PFRON,
Samorząd: MOPS,
Urząd Miasta
Tak
Nie
___
___
Źródło: PFRON,
Samorząd: MOPS,
Urząd Miasta
Nie___
Kwota zaległości
....................................................................
Czy Wnioskodawca był stroną umowy o dofinansowanie ze
Nie ___
środków PFRON rozwiązanej z przyczyn leżących po stronie Tak ___
Wnioskodawcy
Nr i data rozwiązanej umowy, przedmiot umowy, przyczyna ....................................................................
rozwiązania
....................................................................
Czy Wnioskodawca posiada uprawnienia kombatanckie?(1)
(Informacja dla celów sprawozdawczych)
Jeżeli tak, to jakie: Kombatant ___ Wdowa po kombatancie ___
(1) proszę wstawić X we właściwej rubryce
*niepotrzebne skreślić
Tak ___ Nie ___
4
5. Przedmiot wniosku, cel dofinansowania (należy podać nazwę urządzenia, rodzaj usługi, cenę
jednostkową (brutto) zakupu urządzenia, usługi):
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
6. Miejsce realizacji zadania (instalacji urządzenia, wykonania usługi):
.................................................................................................................................................................
7.Termin rozpoczęcia i przewidywany czas realizacji zadania:
- termin rozpoczęcia ..........................................................................................................................
- przewidywany czas realizacji zadania ...........................................................................................
8.Uzasadnienie konieczności zakupu urządzenia z zakresu likwidacji barier
w komunikowaniu się:
(w uzasadnieniu należy opisać niepełnosprawność Wnioskodawcy i ograniczenia wynikające
z niepełnosprawności oraz opisać w jaki sposób zakup wnioskowanego urządzenia umożliwi lub
znacznie ułatwi Wnioskodawcy kontaktowanie się z otoczeniem.
W uzasadnieniu należy także wpisać inne informacje mające wpływ na zasadność wniosku np. czy
Wnioskodawca posiada urządzenia podobne do wnioskowanych lub spełniające podobną funkcję
i opisać dlaczego korzystanie z nich stanowi barierę w komunikowaniu się dla Wnioskodawcy).
..................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
5
9.Koszty przedsięwzięcia i wnioskowana kwota dofinansowania:
1. Przewidywany całkowity koszt realizacji zadania
zł ....................................
2. Deklarowany przez Wnioskodawcę % pokrycia kosztów realizacji zadania
3. Inne źródła finansowania (np. udział sponsora):
a) ............................................................................................................................
.......................... %
b) ............................................................................................................................
........................... %
3. Procent kosztów zadania do pokrycia ze środków PFRON (nie więcej niż 80%)
........................... %
4. Wnioskowana kwota dofinansowania ze środków PFRON: ................................................... zł
(słownie złotych: ..............................................................................................................................)
10.Ogólna wartość nakładów dotychczas poniesionych przez Wnioskodawcę na zakup
wnioskowanego urządzenia (stan na koniec miesiąca przed złożeniem wniosku):
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
11.Informacja o Wnioskodawcy i o osobach zamieszkujących z Wnioskodawcą (w tym
o osobach z niepełnosprawnością):
niepełnosprawność
L.p.
1.
Imię i nazwisko
pokrewieństwo
stopień
niepełnosprawności
/ grupa inwalidzka
dochód
rodzaj
miesięczny
niepełnosprawności
wnioskodawca
12.Oświadczenie o wysokości dochodów i liczbie osób pozostających we wspólnym
gospodarstwie domowym.
Oświadczam, że wraz ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostaje ............. osób,
a przeciętny miesięczny dochód* we wspólnym gospodarstwie domowym przypadający na
jednego członka rodziny, obliczony za rok podatkowy poprzedzający rok, w którym składany
jest wniosek wyniósł ..................................……………………………………………zł ......... gr
(słownie: ........................................................................................................... złotych ......../100).
Oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem
faktycznym. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się poinformować
MOPS w ciągu 14 dni.
............................................................................................
(podpis Wnioskodawcy*, przedstawiciela ustawowego*, opiekuna
prawnego*, pełnomocnika*)
6
Informacja:
*Przeciętny miesięczny dochód – średni miesięczny dochód w rozumieniu przepisów
o świadczeniach rodzinnych pomniejszony o obciążenie zaliczką na podatek dochodowy od osób
fizycznych, składkę z tytułu ubezpieczeń: emerytalnego, rentowych i chorobowego, określoną
w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych oraz o kwotę alimentów świadczonych przez
osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób, podzielony przez
liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za rok podatkowy
poprzedzający rok, w którym składany jest wniosek.
Przy ustalaniu dochodu w rodzinie Wnioskodawcy, nie uwzględnia się zasiłków pielęgnacyjnych.
Wnioskodawca zobowiązany jest na żądanie Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej
dostarczyć dowody potwierdzające wysokość uzyskiwanych dochodów.
Uwaga!
W przypadku podania informacji niezgodnych ze stanem rzeczywistym wniosek zostanie przekazany do
archiwum bez rozpatrzenia.
We wniosku należy wypełnić wszystkie rubryki. W przypadku gdy w formularzu Wniosku
przewidziano zbyt mało miejsca , należy w odpowiedniej rubryce wpisać „W załączeniu – załącznik
nr ....” czytelnie jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryki formularza, którego
dotyczą.
Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk
formularza.
Załączniki wymagane do wniosku:
1. Kopia ważnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne
(w przypadku dzieci do lat 16 kopia orzeczenia o niepełnosprawności)- oryginał do wglądu .
2. Dokument potwierdzający zameldowanie na pobyt stały w lokalu, w którym ma nastąpić likwidacja
barier.
3. Aktualne zaświadczenie lekarskie wystawione przez lekarza specjalistę, zawierające informację
o rodzaju niepełnosprawności, wypełnione czytelnie w języku polskim.
4. Oświadczenie Wnioskodawcy o posiadaniu środków na pokrycie wkładu własnego.
5. Udokumentowaną informację o innych źródłach finansowania zadania, w przypadku częściowego
finansowania zadania z innych źródeł.
6. Dokumenty potwierdzające wysokość poniesionych nakładów związanych z realizacją zadania,
jeżeli takie wystąpiły.
7.
Oferta cenowa lub faktura proforma wystawiona na wnioskowany sprzęt.
8. W przypadku wniosków dotyczących zakupu sprzętu komputerowego dla dzieci / młodzieży –
zaświadczenie Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej o zasadności jego zakupu.
9. Kopia dokumentów potwierdzających wysokość oświadczonych we wniosku dochodów
osiągniętych przez Wnioskodawcę oraz osoby pozostające z nim we wspólnym gospodarstwie
domowym w roku poprzedzającym złożenie wniosku (zeznanie podatkowe, zaświadczenie
z Urzędu Skarbowego). Dopuszcza się (dotyczy tylko wniosków składanych w I kwartale
bieżącego roku) przedstawienie dokumentów potwierdzających wysokość dochodów za rok
7
poprzedni, innych niż wymienione wyżej np.: odcinka renty, decyzji ZUS o przyznaniu
renty/emerytury, zaświadczenia od pracodawcy-oryginały do wglądu.
10. Kopia pełnomocnictwa lub odpis pełnomocnictwa sądu, w przypadku, gdy Wnioskodawca
działa przez pełnomocnika lub opiekuna prawnego-oryginał do wglądu.
11. Zaświadczenie (ze szkoły lub uczelni) lub legitymację potwierdzającą naukę, w przypadku
osoby uczącej się i niepracującej w wieku 16 – 24 lata.
8
Załącznik nr 1 do wniosku
OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY
o posiadaniu środków na pokrycie wkładu własnego w celu dofinansowania likwidacji barier
w komunikowaniu się ze środków PFRON
Niniejszym oświadczam, że Ja ..............................................................................................................
(imię i nazwisko)
zamieszkał(a) w :
-
..................................................................................................
(kod pocztowy)
ul. ...................................................................... nr domu ............................, nr mieszkania ................
posiadam środki finansowe na pokrycie wkładu własnego w wysokości wymaganej zasadami
zadania.
Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a, że maksymalna wysokość dofinansowania ze
środków PFRON wynosi 80% kosztów uznanych przez MOPS.
Świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art. 223 k.k.)
oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.
(art. 233 §1. Kto, składając zeznanie mające służyć jako dowód w postępowaniu sądowym lub
w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę,
podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
§ 2. Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich
uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał
od niego przyrzeczenie).
Zielona Góra, data ......................................
..............................................................................
(podpis Wnioskodawcy*, przedstawiciela ustawowego*
opiekuna prawnego*, pełnomocnika*)
9
Załącznik nr 2 do wniosku
...................................................................
dnia .............................................
stempel zakładu opieki zdrowotnej
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA
wydane dla potrzeb Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Zielonej Górze
(załącznik do wniosku o dofinansowanie likwidacji barier w komunikowaniu się)
(proszę wypełnić czytelnie i w języku polskim)
1) Imię i nazwisko pacjenta ..................................................................................................................
2) Adres zamieszkania ..........................................................................................................................
3) Data urodzenia ............................
4) Rodzaj niepełnosprawności ..............................................................................................................
.................................................................................................................................................................
5) Czy zakup urządzenia / sprzętu (proszę wymienić rodzaj/nazwę)
..........................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
umożliwi lub znacznie ułatwi pacjentowi wykonywanie podstawowych, codziennych czynności lub
samodzielną egzystencję.
Proszę o szczegółowe uzasadnienie .............................................................................................……..
...........................................................................................................................................................
6) Inne uwagi: .......................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
...................................................................
pieczątka i podpis lekarza
wystawiającego zaświadczenie
10
OŚWIADCZENIE
Ja, niżej podpisany/a, w związku z zawartą umową o dofinansowanie likwidacji
barier w komunikowaniu się, proszę o przekazanie przyznanego dofinansowania
na konto sprzedawcy - podane na fakturze.
Zielona Góra, ………………..
(data)
……...…………………..
(podpis Wnioskodawcy)
11