Wniosek o dofinansowanie projektu w ramach Regionalnego
Transkrypt
Wniosek o dofinansowanie projektu w ramach Regionalnego
SUMA KONTROLNA 1c7245ccca Wniosek o dofinansowanie projektu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Zachodniopomorskiego na lata 2007 – 2013 Data i godzina wpływu wniosku (wypełnia Urząd Marszałkowski) Numer wniosku (wypełnia Urząd Marszałkowski) Numer konkursu RPOWZ/5.2.2/2010/1 Tytuł projektu Zachowanie dziedzictwa kulturowego – rewaloryzacja i zabezpieczenie techniczne Murów Obronnych przy ul. Murarskiej – Strzeleckiej i ul. Wałowej w Gryficach Nazwa Wnioskodawcy Gmina Gryfice 1 / 27 SUMA KONTROLNA 1c7245ccca A. Informacje ogólne o projekcie A.1. Numer i nazwa Osi priorytetowej 5 Turystyka, Kultura i Rewitalizacja A.2. Numer i nazwa Działania 5.2 Rozwój kultury - ochrona i zachowanie dziedzictwa kulturowego A.3. Numer i nazwa Poddziałania 5.2.2 Zachowanie dziedzictwa kulturowego A.4. Klasyfikacja kategorii interwencji Kategoria interwencji 58 Ochrona i zachowanie dziedzictwa kulturowego Forma finansowania 01 Pomoc bezzwrotna Dział gospodarki 00 Nie dotyczy A.5. Typ projektu nie dotyczy A.5.1. Czy Wnioskodawca ubiega się o dofinansowanie certyfikacji? nie dotyczy A.6. Czy w projekcie zostanie zastosowany cross-financing? nie dotyczy A.7. Jaki podmiot i na jakich zasadach będzie zarządzał infrastrukturą będącą produktem projektu po zakończeniu realizacji projektu? Nie dotyczy. A.8. Pomoc publiczna A.8.1. Czy projekt jest objęty pomocą publiczną? TAK X NIE A.8.2. Podstawa prawna udzielenia pomocy publicznej nie dotyczy A.8.3. Przesłanki występowania pomocy publicznej 2 / 27 SUMA KONTROLNA 1c7245ccca Lp. Pytania określające czy wystąpi pomoc publiczna Tak 1 Występuje transfer zasobów publicznych X 2 Transfer zasobów publicznych jest selektywny – uprzywilejowuje określony podmiot lub wytwarzanie określonych dóbr X 3 Transfer zasobów publicznych skutkuje przysporzeniem (korzyścią ekonomiczną) na rzecz określonego podmiotu, na warunkach korzystniejszych niż rynkowe X Nie Jeśli w punkcie 3 wybrano "nie" należy uzasadnić 4 W efekcie transferu zasobów pieniężnych występuje lub może wystąpić zakłócenie konkurencji X Jeśli w punkcie 4 wybrano "nie" należy uzasadnić Beneficjent zleci wykonanie zadań w ramach projektu (a zatem i będzie przekazywał środki publiczne), wykonawcom, którzy wyłonieni będą zgodnie ze stosownymi przepisami ustawy Prawo zamówień publicznych, co w pełni zapewnia swobodną konkurencję na rynku. Ponadto Beneficjent realizuje projekt wyłącznie dla dobra publicznego i w celu zaspokojenia potrzeb społeczności lokalnej oraz turystów w zakresie życia kulturowego, nie zaś dla uzyskania zysku. Projekt nie zakłóca konkurencji z uwagi na brak alternatywnych rozwiązań w zakresie zachowania dziedzictwa kulturowego. Ponadto możliwość zwiedzania murów będzie nieodpłatna i dostępna dla wszystkich bez dyskryminacji. A.8.4. Podstawa prawna udzialania pomocy publicznej na wydatki w ramach cross-financingu nie dotyczy A.8.5. Podstawa prawna udzielenia pomocy publicznej nie dotyczy A.9. Czy Wnioskodawca otrzymał inną pomoc publiczną na przedsięwzięcie, na realizację którego ubiega się o dofinansowanie? nie dotyczy A.9.1. Wysokość innej pomocy publicznej otrzymanej na przedsięwzięcie, na realizację którego ubiega się o dofinansowanie (w PLN) nie dotyczy A.10. Czy projekt dotyczy działalności transportowej? nie dotyczy A.11. Okres realizacji projektu Data rozpoczęcia realizacji projektu Data rozpoczęcia prac Data rzeczowego zakończenia realizacji projektu Data finansowego zakończenia realizacji projektu 01-04-2011 nie dotyczy 30-09-2012 31-10-2012 A.12. W przypadku kiedy projekt nie otrzyma dofinansowania ze środków RPO WZ 3 / 27 SUMA KONTROLNA 1c7245ccca Zostanie zrealizowany w terminie i zakresie przewidzianym we wniosku Zostanie zrealizowany w terminie późniejszym, w zakresie przewidzianym we wniosku Zostanie zrealizowany w terminie przewidzianym we wniosku, ale w ograniczonym zakresie Zostanie zrealizowany w terminie późniejszym i w ograniczonym zakresie Nie zostanie zrealizowany w ogóle X Uzasadnienie wybranego punktu Zadania z zakresu renowacji obiektów stanowiących dziedzictwo historyczno - kulturowe stanowią zadania niezwykle trudne ze względu nie tylko na konieczność uzyskania wielu pozwoleń administracyjnych, ale również wymaga ogromnych nakładów finansowych oraz specjalistycznej wiedzy w zakresie renowacji obiektów zabytkowych. W przypadku, gdy niniejszy projekt nie otrzyma dofinansowania ze środków RPO WZ, przedsięwzięcie zostanie znacznie odłożone w czasie. Przyczyną takiej sytuacji będzie brak dostatecznych środków budżetowych, które Gmina Gryfice będzie mogła przeznaczyć na wypełnianie swoich ustawowych zadań dotyczących szerzenia i dbałości o kulturę i dziedzictwo historyczne. Brak nakładów na inwestycje kulturowe, przyczynią się również do ograniczenia zakresu inwestycji. Gmina będzie w stanie odrestaurować tylko niewielki odcinek miejskich fortyfikacji, co spowoduje, że problemy, z którymi borykają się mieszkańcy gminy oraz turyści nie zostaną rozwiązane. Ponadto zwiększy to prawdopodobieństwo całkowitej degradacji murów, co uniemożliwi ich odtworzenie w późniejszym okresie. A.13. Zgodność projektu z politykami horyzontalnymi UE Zgodność projektu z polityką równych szans Projekt jest zgodny z polityką równych szans Projekt nie jest zgodny z polityką równych szans X Uzasadnienie Przedsięwzięcie wpłynie pozytywnie na realizację polityki równych szans, ponieważ projekt zrealizowany zostanie na obszarach miejsko – wiejskich, gdzie dostęp do kultury jest znacznie bardziej ograniczony aniżeli w dużych miastach i aglomeracjach. Ludność Gminy Gryfice nie posiada jednakowego dostępu do kultury i zadbanych zabytków, tak jak inne jednostki samorządowe w województwie czy kraju. Zabytek kultury będzie dostępny dla wszystkich osób odwiedzających, mieszkańców, w tym osób niepełnosprawnych bez względu na którekolwiek z kryteriów dyskryminujących tj. płeć, rasę i pochodzenie etniczne, religię lub światopogląd, niepełnosprawność, wiek lub orientację seksualną. Ponadto przedsięwzięcie przyczyni się do zachowania miejsc pracy w sektorze turystycznym i okołoturystycznym, a również potencjalnie zwiększy ich ilość, jako że kultura stanowi ważny czynnik wspierający jej rozwój. Oprócz tego na każdym z etapów wdrażania projektu, wyboru wykonawców prac nie zostało i nie zostanie zastosowane kryterium dyskryminujące, a tym samym każdy będzie miał dostęp do realizacji tych prac. A osoby zatrudnione do ich realizacji wyłonione zostaną na zasadach równych szans. Ponadto zagospodarowanie terenu w postaci poprawy nawierzchni uliczek Wałowej i Murarskiej spowoduje, że dostęp dla osób niepełnosprawnych wzdłuż fortyfikacji będzie znacznie ułatwiony. Zgodność projektu z zasadą zrównoważonego rozwoju Projekt jest zgodny z zasadą zrównoważonego rozwoju Projekt nie jest zgodny z zasadą zrównoważonego rozwoju X Uzasadnienie Zrównoważony rozwój to taki rozwój, który zaspokaja teraźniejsze potrzeby w taki sposób, że nie są zagrożone dalsze możliwości zaspokajania potrzeb całego społeczeństwa. Warunkiem koniecznym jest tu wyważenie i zharmonizowanie interesów środowiska, społeczeństwa i gospodarki. Sposobem na rozwój zrównoważony społeczności lokalnej jest dbałość o dziedzictwo kulturowe. Istotną rolę w jego kształtowaniu pełnią samorządy oraz NGOs. Projekt przyczynia się do tworzenia regionalnego produktu oraz dba o obiekt o wartości historyczno – kulturowej, a tym samym pozytywnie wpłynie na niniejszą politykę. Zachowanie dziedzictwa kulturowego w Gryficach (historyczne obwarowania) pozostawi kolejnym pokoleniom możliwość poznania historii miasta w epoce średniowiecza. Oprócz tego, wszystkie działania będą realizowane z uwzględnieniem bezpieczeństwa oraz zasad ochrony środowiska. W ramach przedsięwzięcia nie jest planowana wycinka drzew, ani krzewów, a jedynie dzikiej roślinności obrastającej mury obronne, tym samym rozwój infrastruktury kulturowej nie koliduje z kwestiami dbałości o stan ekosystemu. Ponadto, mimo, iż jedna z działek leży w obszarze Natura 2000, zachowana zostanie równowaga ekosystemu. Użyte materiały budowlane, maszyny oraz zachowania i zadania wykonawców prac będą realizowane z poszanowaniem zasobów środowiska oraz faktu, iż jedna z działek należy do obszaru 4 / 27 SUMA KONTROLNA 1c7245ccca Natura 2000. A.14. Czy dla projektu przeprowadzono postępowanie w sprawie oceny oddziaływania na środowisko? TAK X NIE A.14.1. Należy uzasadnić dlaczego nie przeprowadzono postępowania Projekt renowacji gryfickich murów obronnych nie zalicza się do przedsięwzięć mogących negatywnie oddziaływać na środowisko naturalne. Dotychczas nie uzyskano decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach. Procedura w tym zakresie rozpocznie się w lipcu 2010 roku. Zapisy decyzji wskażą czy konieczne będzie sporządzenie Raportu oddziaływania na środowisko. Zakłada się, iż zgodnie z przepisami prawa wspólnotowego, wytycznymi w zakresie postępowania w sprawie oceny oddziaływania na środowisko MRR oraz zgodnie z Rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 9.11.2004 r. w sprawie określenia rodzajów przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko oraz szczegółowych uwarunkowań związanych z kwalifikowaniem przedsięwzięcia do sporządzania raportu oddziaływania na środowisko oraz ustawą z dnia 3.10.2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz ocenach oddziaływania na środowisko, dla realizacji projektu, rozpoczęcie postępowania oceny oddziaływania na środowisko/sporządzenie raportu OOŚ nie jest wymagane. Wskazane wyżej Rozporządzenie z dnia 9.11.2004 roku przedstawia rodzaje przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko, które wymagają sporządzenia Raportu. Zgodnie z jego zapisami przedmiotowa inwestycja polegająca na renowacji murów obronnych Gryfic i poprawy nawierzchni ulic przymurnych oraz instalacji oświetlenia nie wymaga sporządzenia Raportu, jako że w dokumencie prawnym nie wskazano, iż tego typu działania wywierają istotny wpływ na stan środowiska. Ponadto przedsięwzięcie nie oddziałuje znacząco na gatunki i siedliska chronione w ramach Europejskiej Sieci Ekologicznej Natura 2000 – Dolina Regi, mimo iż jedna z działek (nr 78, 0005 Gryfice) znajduje się na obszarze Natura 2000, natomiast działki 88/2 oraz 49 znajdują się w bliskim sąsiedztwie terenów chronionych. A.15. Na jaki obszar/obszary Natura 2000 oraz potencjalny obszar/obszary Natura 2000 projekt oddziałuje/ będzie oddziaływał? Najbliższym obszarem ochrony Natura 2000 w ramach Shadow List jest DOLINA REGI [PLTMP208]. Projekt nie będzie istotnie wpływać na środowisko przyrodnicze. Jedna z działek tj. nr 78, 0005 Gryfice położona jest w granicach obszaru objętego dyrektywami 79/409/EWG oraz 92/42/EWG, natomiast działki 88/2 oraz 49 znajdują się w jego bliskim sąsiedztwie. Zagrożeniem ostoi jest nadmierne zanieczyszczenie rzeki Regi spowodowane zanieczyszczeniami dopływającymi z dużych miast wzdłuż biegu rzeki. Oznacza to, że zagrożeniem dla rzeki jest nieuporządkowana gospodarka ściekowa na terenie zlewni. Ponadto na stan czystości wody wpływ mają również spływy powierzchniowe z terenów rolniczych. Skażona woda stanowi poważne zagrożenie dla gatunków ryb żyjących w rzece. Przedmiotowa inwestycja polega na renowacji murów oraz poprawy nawierzchni ulicy Wałowej i Murarskiej przez, co nie będzie emitować wymienionych powyżej zanieczyszczeń, które najbardziej zagrażają zachowaniu dziedzictwa przyrodniczego Regi. Ponadto mury obronne ze względu na swoją specyfikę nie będą emitować hałasów, które mogłyby zaszkodzić i negatywnie wpłynąć na egzystencję ludności oraz otoczenie. Ponadto nie wpłynie negatywnie na drzewostan sąsiadujący z miejscem realizacji inwestycji. W trakcie wykonywania projektu nie przewiduje się zasadniczych zmian w ukształtowaniu terenów przyległych do obwarowań, co wiąże się również z brakiem negatywnego oddziaływania na powierzchnię gleby oraz wody. Tym samym nie przewiduje się, iż przedsięwzięcie spowoduje zagrożenia dla przyrody i człowieka zarówno w fazie renowacji, jak i w okresie po jej zakończeniu. A.16. Czy projekt jest zlokalizowany w aglomeracji/ach wyznaczonej/nych na podstawie Ustawy prawo wodne o wartości RLM mieszczącej się w przedziale od 2 000 do 15 000? nie dotyczy A.17. Czy projekt dotyczy więcej niż 150 tys. mieszkańców? nie dotyczy 5 / 27 SUMA KONTROLNA 1c7245ccca B. Informacje o Wnioskodawcy B.1. Pełna nazwa Wnioskodawcy Gmina Gryfice B.2. Typ Wnioskodawcy Jednostki samorządu terytorialnego, ich związki i stowarzyszenia B.3. Forma prawna Samorząd terytorialny B.4. Dane rejestrowe i teleadresowe Wnioskodawcy NIP REGON Podaj numer KRS lub EDG w Krajowym Rejestrze Sądowym 8571821013 811684380 w Ewidencji Działalności Gospodarczej Adres siedziby nie dotyczy 1. Województwo 2. Powiat 3. Gmina 4. Miejscowość 5. Ulica / Nr domu / Nr lokalu 6. Kod Pocztowy 1. zachodniopomorskie 2. gryficki 3. Gryfice 4. Gryfice 5. Plac Zwycięstwa / 37 / 6. 72-300 nie dotyczy Adres do korespondencji 1. Województwo 2. Powiat 3. Gmina 4. Miejscowość 5. Ulica / Nr domu / Nr lokalu 6. Kod Pocztowy 1. zachodniopomorskie 2. gryficki 3. Gryfice 4. Gryfice 5. Plac Zwycięstwa / 37 / 6. 72-300 Pozostałe informacje Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej Adres strony internetowej 91 385 32 00 91 385 32 07 [email protected] www.gryfice.eu B.5. Dane osoby/osób upoważnionej/upoważnionych przez Wnioskodawcę do kontaktu Imię i nazwisko Numer telefonu stacjonarnego Numer telefonu komórkowego Numer faksu Adres poczty elektronicznej Mirosław Tyburski 91 385 32 50 603 911 890 91 385 32 07 [email protected] B.6. Dane osoby/osób upoważnionej/upoważnionych przez Wnioskodawcę do podpisania umowy o dofinansowanie 6 / 27 SUMA KONTROLNA 1c7245ccca Imię i nazwisko Andrzej Szczygieł Stanowisko w strukturze organizacyjnej Wnioskodawcy (jeśli dotyczy) Burmistrz Gryfic PESEL Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej Adres zameldowania 46032603936 91 385 32 00 91 385 32 07 [email protected] 1. Województwo 2. Powiat 3. Gmina 4. Miejscowość 5. Ulica / Nr domu / Nr lokalu 6. Kod Pocztowy 1. zachodniopomorskie 2. gryficki 3. Gryfice 4. Gryfice 5. Trzygłów / 38a / 1 6. 72-300 Adres do korespondencji 1. Województwo 2. Powiat 3. Gmina 4. Miejscowość 5. Ulica / Nr domu / Nr lokalu 6. Kod Pocztowy 1. zachodniopomorskie 2. gryficki 3. Gryfice 4. Gryfice 5. Plac Zwycięstwa / 37 6. 72-300 B.7. Charakterystyka podmiotu prowadzącego działalność gospodarczą nie dotyczy B.8. Forma ewidencji księgowej Podatkowa księga przychodów i rozchodów B.9. Inne podmioty zaangażowane w realizację projektu nie dotyczy B.10. Doświadczenie Wnioskodawcy w realizacji podobnych przedsięwzięć - maksimum 5 projektów dofinansowanych z UE lub inne inwestycje o podobnym charakterze Gmina Gryfice zrealizowała projekty: 1.REWITALIZACJA OBIEKTÓW DZIEDZICTWA KULTUROWEGO W GRYFICACH – ETAP I REMONT WYSOKIEJ BRAMY. Projekt zrealizowany w latach 2004/2005 w ramach środków z ZPORR. Gmina otrzymała dofinansowanie na podstawie umowy Z/2.32/III/3.2/97/04 z 1.03.2005, w kwocie 440 360,00PLN. Celem projektu była rewitalizacja atrakcji turystycznych miasta Gryfice oraz odnowienie ich wartości kulturowej. Powstały 3 nowe oferty programowe w zakresie kultury oraz utworzono 2 nowe miejsca pracy. W ten sposób liczba osób korzystających z nowej lokalnej bazy turystycznej i kulturalnej wyniosła 9 423 osób. 2.REWITALIZACJA OBIEKTÓW DZIEDZICTWA KULTUROWEGO W GRYFICACH – II ETAP – REMONT BASZTY PROCHOWEJ, REMONT KAMIENNEJ BRAMY Z PRZYLEGŁĄ KAMIENICZKĄ, REMONT KAPICY ŚW. JERZEGO. Projekt zrealizowane w latach 2006/2007 w ramach środków z ZPORR. Gmina otrzymała dofinansowanie na podstawie umowy Z/2.32/III/3.2/387/05/U/43/06 z 1.03.2006, w kwocie 1 431 614,00PLN. Celem projektu było podniesienie atrakcyjności turystycznej Gryfic. Dzięki przedsięwzięciu powstały 3 nowe oferty programowe w zakresie kultury i turystyki, oraz zatrudniono 3 nowe osoby. Dzięki inwestycji zabezpieczono historyczne obiekty przed zagrożeniem degradacji i rozpadu. 3.PODNIESIENIE ATRAKCYJNOŚCI TURYSTYCZNEJ – PRZEBUDOWA CENTRALNEGO PLACU ZWYCIĘSTWA W GRYFICACH. 7 / 27 SUMA KONTROLNA 1c7245ccca Projekt zrealizowane w latach 2010/2011 w ramach środków z RPO WZ. Gmina otrzymała dofinansowanie na podstawie umowy UDA-RPZP.05.01.01-32-015/09-00 z dnia 5.10.2009, w kwocie 2 720 000,00PLN. Celem projektu było ożywienie turystyczne Gminy Gryfice. Przebudowano plac ważny pod względem turystycznym w gminie. Przedmiotowa inwestycja dotycząca murów obronnych stanowi kontynuację polityki kulturalnej gminy oraz integralną część działań podjętych w kierunku odtworzenia całości miejskich fortyfikacji (Brama Wysoka, Brama Kamienna, Baszta Prochowa), które w poprzednich latach zostały odrestaurowane. B.11. Czy Wnioskodawca w bieżącym roku kalendarzowym oraz dwóch poprzednich latach otrzymał pomoc de minimis? nie dotyczy B.11.1. Jeśli „tak”, należy wypełnić tabelę nie dotyczy B.12. Czy Wnioskodawca otrzymał dofinansowanie na tworzenie nowych miejsc pracy związanych z inwestycją będącą przedmiotem projektu? nie dotyczy B.12.1. Informacje o otrzymanej pomocy nie dotyczy B.13. Czy Wnioskodawca ubiega się w ramach aktualnych naborów RPO WZ o dofinansowanie innego projektu? TAK X NIE B.13.1. Tytuł projektu, działanie/poddziałanie nie dotyczy 8 / 27 SUMA KONTROLNA 1c7245ccca C. Opis projektu C.1. Lokalizacja projektu Województwo Powiat Gmina Miejscowość, kod zachodniopomorskie Powiat gryficki Gryfice Gryfice 72-300 C.2. Czy projekt jest realizowany WYŁĄCZNIE na terenie gminy/gmin wymienionej w Załączniku 6 do RPO WZ? TAK X NIE C.3. Typ obszaru miejski C.4. Czy Wnioskodawca otrzymał wsparcie z PROW 2007 – 2013 na realizację takiego samego typu projektu? nie dotyczy C.4.1. Należy podać kwotę uzyskanego dofinansowania z PROW 2007 – 2013 (w PLN) nie dotyczy C.5. Alternatywne rozwiązania realizacji projektu w kontekście wpływu na środowisko Wariant alternatywny ogranicza się do zabezpieczenia technicznego i rewaloryzacji murów obronnych tylko przy ul. Wałowej oraz wykluczenie z inwestycji położenia nawierzchni z kostki granitowej. Taki zakres inwestycji drastycznie przyczyni się do obniżenia atrakcyjności turystycznej gminy w porównaniu z wariantem bazowym. Zarzucenie działań renowacyjnych po stronie ulicy Murarskiej położonej w pobliżu obszaru Natura 2000 - Dolina Regi spowoduje całkowite wyniszczenie dziedzictwa kulturowego i przyrodniczego Gryfic oraz pociągnie za sobą zahamowanie rozwoju turystyki, co wpłynie niekorzystnie na rozwój społeczno - gospodarczy Gminy Gryfice. C.6. Cele projektu i ich zgodność z celami RPO WZ (działania/poddziałania RPO WZ) oraz z innymi dokumentami strategicznymi GŁÓWNYM CELEM jest poprawa stanu technicznego historycznych fortyfikacji Starego Miasta Gryfic, co sprzyja rozwojowi turystyki kulturowej w gminie i kształtowaniu świadomości kulturalnej regionu Pomorza Zachodniego. CELE SZCZEGÓŁOWE -Wzrost atrakcyjności wizualnej i funkcjonalnej zabytkowych murów otaczających Stare Miasto Gryfice -Wzrost poziomu zainteresowania obiektem historycznym, jakim są obronne fortyfikacje Gryfic -Zwiększenie poziomu dbałości o stan techniczny średniowiecznych fortyfikacji -Wzrost poziom regionalnej świadomości historycznej mieszkańców -Rozszerzenie zainteresowania rozwojem kulturalnym oraz turystyką kulturową -Zwiększenie stopnia zainteresowania dziedzictwem i dorobkiem kulturowym regionu zachodniopomorskiego CELE MIERZALNE -Objęcie wsparciem obiektu dziedzictwa kulturowego i zachowanie dziedzictwa historycznego -Zagospodarowanie otaczania obiektów zabytkowych -Poddanie procesom restauracji obiektu dziedzictwa kulturowego -Wzrost liczby osób odwiedzających gryfickie fortyfikacje. Projekt jest zgodny z założeniami RPO WZ, Osią 5: Turystyka, kultura i rewitalizacja, Działaniem 5.2 Rozwój kultury – ochrona i zachowanie dziedzictwa kulturowego i Poddziałaniem 5.2.2 - Zachowanie dziedzictwa kulturowego. Typ projektu: prowadzenie prac konserwatorskich, restauratorskich i robót budowlanych przy zabytkach nieruchomych. Projekt realizuje wskaźniki na poziomie Działania 5.2. Zrealizowany zostanie 9 / 27 SUMA KONTROLNA 1c7245ccca jeden projekt z zakresu Liczby projektów z zakresu infrastruktury oraz Liczba nowych/zmodernizowanych obiektów kultury. Ponadto na poziomie rezultatu - Liczba osób korzystających z efektów projektów z zakresu kultury. Wkład inwestycji w tym zakresie wyniesie 23 650 osób. Tym samym realizacja działania przyczyni się do wzrostu znaczenia turystyki i kultury, jako czynnika stymulującego rozwój gospodarczy i społeczny województwa. Projekt wnosi wkład w realizację STRATEGII ROZWOJU WOJEWÓDZTWA ZACHODNIOPOLSKIEGO DO ROKU 2020, cele: Wzrost innowacyjności i efektywności gospodarowania, w tym Rozwój i promocja produktów turystycznych region, oraz Wzrost tożsamości i spójności społecznej regionu, w tym Wzmacnianie tożsamości społeczności lokalnych. Na poziomie powiatu projekt realizuje założenia PLANU ROZWOJU LOKALNEGO POWIATU GRYFICKIEGO, obszar 2 Infrastruktura turystyczna. Natomiast na poziomie lokalnym STRATEGII ROZWOJU GMINY GRYFICE NA LATA 2005 – 2020 i jej cel strategiczny 2: Zapewnienie mieszkańcom atrakcyjnych warunków życia i rozwoju społeczno – kulturalnego, cel szczegółowy 2.3 Modernizacja i rozbudowa infrastruktury społecznej; Rewitalizacja dziedzictwa kulturowego na obszarach miejskich, Zadanie 4 - Remont murów obronnych w Gryficach (ul. Murarska i ul. Wałowa). Średniowieczne fortyfikacje stanowią spuściznę materialną epoki średniowiecza. Renowacja murów przyczyni się do zachowania i poprawy stanu obiektu zabytkowego położonego w Gryficach, tym samych na Pomorzu Zachodnim. C.7. Opis przedsięwzięcia (z wyłączeniem cross – financingu) Mury obronne w Gryficach stanowią bardzo wyniszczony i zdewastowany obiekt kultury, wpisany do rejestru zabytków (nr 52), dlatego projekt polegać będzie na renowacji miejskich fortyfikacji oraz zagospodarowaniu terenu tj. instalacji oświetlenia murów i poprawy nawierzchni ulic Murarskiej i Wałowej. Zasadniczym celem projektu jest poprawa stanu technicznego historycznych fortyfikacji Starego Miasta Gryfic, co sprzyja rozwojowi turystyki kulturowej w gminie i kształtowaniu świadomości kulturalnej regionu Pomorza Zachodniego. Projekt zakłada działania renowacyjne niniejszych fortyfikacji. Realizacja zadania zgodnie z zaleceniami konserwatora zabytków oraz sporządzonej dokumentacji technicznej i określonymi w niej parametrami i metodami pozwoli na realizację celów szczegółowych, a w konsekwencji celu głównego. W ramach kluczowych działań budowlanych zakłada się: - zabezpieczenie techniczne i renowacja murów (ul. Wałowa) - wykonanie nawierzchni uliczki przy murach (ul. Wałowa) - zabezpieczenie techniczne i renowacja murów (ul. Murarska) - wykonanie nawierzchni uliczki przy murach(ul. Murarska) - zagospodarowanie terenu (w tym poprawa nawierzchni ulic i oświetlenie murów) Metodą konserwatorską, która zostanie wykorzystana jest „metoda Przyłęckiego”, stanowiąca najskuteczniejszą i najlepszą metodę prac, ponieważ jest stosunkowo tania, odporna na dewastację, a warstwa zieleni trawiastej nie wymaga opieki i konserwacji. Trwałość warstwy zabezpieczającej wynosi 20 lat okresu eksploatacji. W odniesieniu do KURTYNY MURÓW zakłada się wymianę cegieł zniszczonych, wymianę lub odtworzenie zaprawy w spoinach, usuwanie nalotów, wykwitów i zanieczyszczeń usuwanie wysoleń, usuwanie niekontrolowanej wegetacji roślinnej, osuszanie i izolacja murów. W ramach ROBÓT KONSERWATORSKICH: oczyszczanie lica muru z osadów, zanieczyszczeń i wysoleń, roboty murarskie, ujednolicenie kolorystyki elewacji i identyfikacja substancji oryginalnej oraz zagospodarowanie terenu. OŚWIETLENIE MURÓW Na murach zainstalowane zostaną specjalne lampy oświetleniowe, które pomogą stworzyć iluminację obiektu kultury. POPRAWA NAWIERZCHNI Podjęcie wymienionych powyżej działań przyczyni się do wzrostu atrakcyjności murów obronnych, zarówno w oczach turystów, jaki i mieszkańców i podmiotów gospodarczych. Średniowieczne fortyfikacje dostępne będą dla wszystkich zainteresowanych. Ich renowacja przyczyni się do zagospodarowania i zakonserwowania zabytku kultury. Ponadto zastosowane rozwiązania przyczynią się do wzrostu bezpieczeństwa, jako że wyeliminowane zostanie ryzyko wykruszana nadwątlonych już fortyfikacji i ich spadania na szlaki komunikacyjne. Tym samym zachowana zostanie średniowieczna obronna infrastruktura. Ponadto projekt zakłada działania takie jak: - wykonanie dokumentacji technicznej - nadzór inwestorski 10 / 27 SUMA KONTROLNA 1c7245ccca - promocja Produktem powstałym dzięki realizacji przedsięwzięcia jest odrestaurowany obiekt dziedzictwa kulturowego – miejskie fortyfikacje, co znajduje odzwierciedlenie we wskaźniku produktu: Liczba zabytków/ obiektów dziedzictwa kulturowego objętych wsparciem - 1 sztuka; Kubatura obiektów dziedzictwa kulturowego poddanych procesom konserwacji i/lub restauracji – 640 m3; Powierzchnia zagospodarowania otoczenia obiektów zabytkowych – 1950 m2. C.8. Uzasadnienie i rezultaty projektu Gmina Gryfice ze względu na centralne położenie w stosunku do aglomeracji szczecińskiej i koszalińskiej, i usytuowanie wzdłuż szlaków turystycznych sprawia, że jest obszarem atrakcyjnym turystycznie. W granicach miasta znajduje się zespół przyrodniczo-krajobrazowy - Dolina Regi. Teren Starego Miasta Gryfice z poł. XIII w. znajduje się w strefie A ochrony konserwatorskiej, a mury obronne wpisane są do rejestru zabytków (30.07.1955; pozycja nr 52). Budowlami istotnymi z perspektywy przedmiotowego projektu i z nim powiązanymi są: Baszta Prochowa, Bramy Wysoka i Kamienna. Mury obronne stanowią integralną część wymienionych elementów architektury. Specyfika średniowiecznych fortyfikacji i ich skupienie wokół Starego Miasta Gryfice powoduje, że w najbliższym otoczeniu nie występują inne podobne obiekty o tożsamym lub zbliżonym profilu historycznym. Zatem na lokalnym rynku obiektów turystki kulturowej występuje nisza w zakresie odrestaurowanych obwarowań. Aktualnie na terenie gminy możliwe jest jedynie zwiedzanie elementów fortyfikacji tj. dwóch bram i baszty, które stanowią integralną część murów. Luka w zakresie infrastruktury kulturalnej i brak dostatecznej dbałości o obiekty historyczne w Gryficach skutkuje ich degradacją. Jest to jedną z poważniejszych barier podniesienia świadomości historyczno-kulturowej. Potrzeba realizacji przedmiotowego projektu wynika głównie z analizy rynku turystycznego i zapotrzebowania na obiekty umożliwiające uprawianie turystyki kulturowej oraz charakterystyki instytucji oraz powiązań pomiędzy problemami i otoczeniem projektu. Analiza konserwatorska przedstawiona w dokumentacji technicznej wyraźnie przedstawia: GŁÓWNY PROBLEM - zły stan techniczny historycznych fortyfikacji Starego Miasta Gryfic, niesprzyjający rozwojowi turystyki kulturowej w gminie i kształtowaniu świadomości kulturalnej regionu Pomorza Zachodniego. PROBLEMAMI SZCZEGÓŁOWYMI są: -spadek atrakcyjności wizualnej i funkcjonalnej zabytkowych murów otaczających Stare Miasto Gryfice -obniżenie poziomu zainteresowania obiektem historycznym -niski poziom dbałości o stan techniczny średniowiecznych fortyfikacji -niski poziom regionalnej świadomości historycznej mieszkańców -spadające zainteresowanie rozwojem kulturalnym oraz turystyką kulturową -niski stopień zainteresowania dziedzictwem i dorobkiem kulturowym regionu zachodniopomorskiego Realizacja projektu przyczyni się do osiągnięcia REZULTATÓW: - wzrost liczby osób odwiedzających obiekty dziedzictwa kulturowego – (23650 osób) FUNKCJONALNOŚĆ ZAPROPONOWANYCH ROZWIĄZAŃ Zaproponowane rozwiązanie zgodne z zaleceniami konserwatora zabytków oraz dokumentacją techniczną stanowią najlepszy sposób realizacji celów projektu. Realizacja inwestycji stanowi rozwiązanie funkcjonalne z perspektywy mieszkańców Gryfic, osób odwiedzających i podmiotów gospodarczych. ZBIEŻNOŚĆ PARAMETRÓW TECHNICZNYCH Z CELAMI PROJEKTU Zasadniczym celem projektu jest poprawa stanu technicznego historycznych fortyfikacji Starego Miasta Gryfic, co sprzyja rozwojowi turystyki kulturowej w gminie i kształtowaniu świadomości kulturalnej regionu Pomorza Zachodniego. Głównym elementem są działania renowacyjne fortyfikacji. Realizacja zadania zgodnie z zaleceniami konserwatora zabytków oraz sporządzonej dokumentacji technicznej i określonymi w niej parametrami i metodami pozwoli na realizację celów szczegółowych, a w konsekwencji celu głównego. Przyjęte rozwiązania techniczne przyczynią się do odnowienia murów i ich wzrostu atrakcyjności obiektu, gminy i województwa, zarówno w oczach turystów, jak i mieszkańców i podmiotów gospodarczych. Średniowieczne mury dostępne będą dla wszystkich zainteresowanych. Ich renowacja przyczyni się do zagospodarowania i zakonserwowania zabytku kultury. Przyjęte rozwiązania wpłyną na zabezpieczenie murów obronnych, które dotychczas w związku z brakiem prac renowacyjnych ulegają rozpadowi, a tym samym stanowią zagrożenie dla człowieka, tym bardziej, iż zlokalizowane są one wzdłuż ciągów komunikacyjnych. Brak prac powodował zagrożenie, jako że istniało niebezpieczeństwo m.in. spadania części muru (cegieł, kamieni) na ulicę. Dzięki zastosowaniu proponowanych rozwiązań zachowana zostanie średniowieczna obronna infrastruktura. 11 / 27 SUMA KONTROLNA 1c7245ccca C.9. Opis i uzasadnienie działań w ramach cross –financingu nie dotyczy C.10. Mierzalne wskaźniki produktu Wskaźniki produktu [Jedn. miary] Liczba zabytków/obiektów dziedzictwa kulturowego objętych wsparciem Jedn. miary: szt. Źródło danych o wskaźniku: Protokół końcowego odbioru robót Wartość bazowa: 0 Rok (dotyczy wartości bazowej): 2009 Rok: 2011 2012 Razem: Wartość w danym roku: 0.000 1.000 1.000 Wskaźniki produktu [Jedn. miary] Kubatura obiektów dziedzictwa kulturowego poddanych procesom konserwacji i/lub restauracji Jedn. miary: m3 Źródło danych o wskaźniku: Protokół końcowego odbioru robót Wartość bazowa: 0,00 Rok (dotyczy wartości bazowej): 2009 Rok: 2011 2012 Razem: Wartość w danym roku: 0.000 640.000 640.000 Wskaźniki produktu [Jedn. miary] Powierzchnia zagospodarowanego otoczenia obiektów zabytkowych Jedn. miary: m2 Źródło danych o wskaźniku: Protokół końcowego odbioru robót Wartość bazowa: 0,00 Rok (dotyczy wartości bazowej): 2009 Rok: 2011 2012 Razem: Wartość w danym roku: 0.000 1950.000 1950.000 C.11. Mierzalne wskaźniki rezultatu 12 / 27 SUMA KONTROLNA 1c7245ccca Mierzalne wskaźniki rezultatu [Jedn. miary] Liczba osób odwiedzających obiekty dziedzictwa kulturowego/zabytki ruchome objęte wsparciem Jedn. miary: osób Źródło danych o wskaźniku: obserwacje na miejscu Wartość bazowa: 0 Rok (dotyczy wartości bazowej): 2009 Rok: 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 Razem: Wartość w danym roku: 0.000 0.000 23650.000 23650.000 23650.000 23650.000 23650.000 118250.000 C.12. Wartość dofinansowania z RPO WZ przypadająca na kluczowe rezultaty Wskaźnik nr 1 Liczba osób odwiedzających obiekty dziedzictwa kulturowego/zabytki ruchome objęte wsparciem Jedn.miary osoby Wartość wskaźnika osiągnięta w okresie przyjętym dla działania/poddziałania 23650.000 Nakłady na rezultaty 58.610 C.13. Mierzalne wskaźniki realizacji zadań zaplanowanych w ramach cross – financingu nie dotyczy C.14. Monitoring wskaźników (metody pomiaru wskaźników) SPOSÓB MONITOROWANIA POSTĘPU REALIZACJI PRODUKTÓW PROJEKTU Produkty będą badane przez Wnioskodawcę w trakcie i na zakończenie rzeczowego etapu projektu, a źródłem weryfikacji danych dla wszystkich wymienionych powyżej wskaźników będzie: protokół odbioru końcowego robót. Wskaźniki produktu monitorowane będą przez pracowników Urzędu Miejskiego w Gryficach, którzy posiadają odpowiednie kwalifikacje i doświadczenie nabyte przy realizacji projektów inwestycyjnych. Na zakończenie każdego kwartału od momentu zawarcia umowy o dofinansowanie, badany będzie postęp rzeczowy projektu i stopień realizacji wskaźników (na bazie protokołów odbioru robót) poprzez ich porównanie z zmówieniem i założonym harmonogramem prac. Wartość docelowa wykazana zostanie w sprawozdaniu końcowym ujętym we Wniosku o płatność końcową złożonym po zakończeniu finansowym projektu. Przedstawione wskaźniki produktu są spójne z celami projektu obrazując bezpośredni, materialny efekt realizacji przedsięwzięcia mierzony konkretnymi wielkościami. SPOSÓB MONITOROWANIA POSTĘPU REALIZACJI REZULTATÓW PROJEKTU Rezultaty będą badane przez Wnioskodawcę cyklicznie, a źródłem weryfikacji danych będą: - Systematyczne obserwacje na miejscu Wskaźniki monitorowane będą przez pracowników Urzędu Miejskiego w Gryficach, i badane będą: po zakończeniu finansowym inwestycji (po poniesieniu ostatniej płatności w ramach projektu) oraz na koniec roku przez kolejnych 5 lat. Zakłada się także stałe monitorowanie osiągniętych efektów przez cały wymagany zasadami programowymi okres trwałości projektu, ustalony przez Wnioskodawcę, na co najmniej 5 lat po zakończeniu inwestycji. 13 / 27 SUMA KONTROLNA 1c7245ccca Przedstawione wskaźniki rezultatu są spójne z celami projektu oraz odpowiadają bezpośrednim efektom następującym po realizacji projektu. Wskaźniki te są logicznie powiązane ze wskaźnikami produktu dostarczając informacji o zmianach, jakie nastąpiły po zakończeniu realizacji projektu, w porównaniu z wielkością wyjściową. C.15. Powiązanie projektu z innymi zrealizowanymi/planowanymi projektami, w tym finansowanymi z Funduszy Europejskich Gmina Gryfice zrealizowała: REWITALIZACJA OBIEKTÓW DZIEDZICTWA KULTUROWEGO W GRYFICACH – ETAP I REMONT WYSOKIEJ BRAMY. W ramach ZPORR, w latach 2004/2005. Dofinansowanie na podstawie umowy Z/2.32/III/3.2/97/04 z 1 marca 2005 roku, w kwocie 440 360,00 PLN. Projekt dotyczył rewitalizacji atrakcji turystycznych gminy oraz odnowienie ich wartości kulturowej. REWITALIZACJA OBIEKTÓW DZIEDZICTWA KULTUROWEGO W GRYFICACH – II ETAP – REMONT BASZTY PROCHOWEJ, REMONT KAMIENNEJ BRAMY Z PRZYLEGŁĄ KAMIENICZKĄ, REMONT KAPICY ŚW. JERZEGO. W ramach ZPORR, w latach 2006 /2007. Dofinansowanie na podstawie umowy Z/2.32/III/3.2/387/05/U/43/06 z 1 marca 2006 roku, w kwocie 1 431 614,00 PLN. Celem projektu było podniesienie atrakcyjności turystycznej Gryfic, poprzez zabezpieczenie historycznych obiektów przed zagrożeniem degradacji i rozpadu. PODNIESIENIE ATRAKCYJNOŚCI TURYSTYCZNEJ – PRZEBUDOWA CENTRALNEGO PLACU ZWYCIĘSTWA W GRYFICACH. W ramach RPO WZ w latach 2010/2011. Dofinansowanie na podstawie umowy UDA-RPZP.05.01.01-32-015/09-00 z dnia 5 października 2009 roku, w kwocie 2 720 000,00 PLN. Celem było ożywienie gospodarcze i społeczne gminy. ZWIĄZEK PRZEDMIOTOWEJ INWESTYCJI Z INFRASTRUKTURĄ KULTURY I ZREALIZOWANYMI PROJEKTAMI Renowacja murów obronnych jest kontynuacją polityki kulturalnej gminy, pragnącej wzmocnić potencjał turystyczny obszaru oraz wzmocnić zainteresowanie historią i kulturą wśród mieszkańców i turystów. Potwierdzeniem tej polityki są zrealizowane przedsięwzięcia. Renowacja murów jest jednym z ostatnich etapów zmierzających do ukończenia działań mających na celu odtworzenia średniowiecznych obiektów Gryfic. W poprzednich latach odnowiono bramy oraz baszty stanowiące integralną część murów. Dzięki temu wzrosła liczba turystów oraz wzmocnieniu uległa tożsamość lokalna społeczności. Realizacja projektu spowoduje, że potencjał kulturowy oraz turystyczny gminy ulegnie jeszcze większemu wzmocnieniu oraz pozwoli ugruntować rodzącą się lokalną i regionalną tożsamość Gryficzan. Przyczyni się również do zwiększenia zainteresowania fortyfikacjami, a tym samym pobudzi społeczność regionalną i turystów do rozwoju. Brama Wysoka i Kamienna, które zostały odnowione spowodowały, że świadomość przynależności kulturowej wśród mieszkańców wzrosła. Infrastruktura pozwoliła na zwiększenie zainteresowania turystów. Renowacja murów obronnych jest jednym z kluczowych elementów promocji kultury na terenie gminy i na całym Pomorzu Zachodnim. Przedstawione powyżej projekty wskazują, iż gmina systematycznie podejmuje działania wspierające infrastrukturę turystyki kulturowej. Odrestaurowane mury wraz z pozostałymi elementami przyczynią się do kreowania pozytywnego wizerunku średniowiecznego zespołu zabytkowego, jako elementu rozwijającej się gminy, a tym samym całego województwa zachodniopomorskiego. Ponadto jedno z komplementarnych działań dotyczyło przebudowy Placu Zwycięstwa, a tym samym ułatwiono dostęp do obiektów historycznych położonych na Starym Mieście Gryfice. C.16. Czy w ramach realizacji projektu będą udzielane zamówienia publiczne ? X TAK NIE C.16.1. Opis procedur Procedura nr 1 Przedmiot zamówienia Tryb postępowania Data rozpoczęcia procedury Studium Wykonalności zapytanie o cenę (art. 4 ust. 8 PZP) 20-05-2010 Data zakończenia procedury Numer ogłoszenia 29-06-2010 nie dotyczy 14 / 27 SUMA KONTROLNA 1c7245ccca Procedura nr 2 Przedmiot zamówienia Tryb postępowania Data rozpoczęcia procedury Data zakończenia procedury Numer ogłoszenia Roboty budowlane przetarg nieograniczony (art. 39 PZP) 01-03-2011 01-04-2011 nie dotyczy Procedura nr 3 Przedmiot zamówienia Tryb postępowania Data rozpoczęcia procedury Data zakończenia procedury Numer ogłoszenia Nadzór inwestorski zapytanie o cenę (art. 4 ust. 8 PZP) 01-04-2011 20-04-2011 nie dotyczy Procedura nr 4 Przedmiot zamówienia Tryb postępowania Data rozpoczęcia procedury Data zakończenia procedury Numer ogłoszenia Promocja projektu zapytanie o cenę (art. 4 ust. 8 PZP) 01-05-2011 20-05-2011 nie dotyczy C.16.2. Należy uzasadnić dlaczego "nie" nie dotyczy C.17. Czynniki ryzyka realizacji projektu Zidentyfikowano CZYNNIKI RYZYKA realizacji projektu wraz z DZIAŁANIAMI ZAPOBIEGAWCZYMI: - Nieterminowe wykonywanie zaplanowanych w harmonogramie zadań; Umowy zawarte z wykonawcami wytypowanymi w wyniku przeprowadzonych przetargów zagwarantują dotrzymanie planowanych terminów. Nie bez znaczenia są również wypracowane mechanizmy organizacji i wdrażania projektu, podział kompetencji i odpowiedzialności, a także precyzyjnie określone procedury. - Przeszacowanie/niedoszacowanie kosztów projektu; racjonalne oszacowanie kosztów o analizę rynku, uwzględniające dynamikę cen w ujęciu makroekonomicznym, jak i sektorowym – mezoekonomicznym, a także niezmienność ceny ujęta jako element sine qua non umowy z wykonawcą robót. - Wystąpienie technicznych trudności na terenie inwestycji; minimalizując ryzyko związane z przedstawioną sytuacją w projekcie technicznym uwzględniono wystąpienie wszelkich możliwych trudności terenowych. - Wadliwe wykonanie trwałej, materialnej części inwestycji; wnioskodawca przeprowadzi przetarg na roboty przewidziane projektem i zagwarantuje w zapisach umowy z wykonawcą staranność i odpowiednią jakość realizacji projektu. Interesy Wnioskodawcy będą prawnie chronione, co zapewni skuteczność roszczeń w przypadku niewłaściwego wykonania prac. - Wystąpienie siły wyższej; realizowana inwestycja zostanie ubezpieczona na wypadek wystąpienia siły wyższej. Ponadto Wykonawca prac i Wnioskodawca wykonają niezbędne czynności w celu minimalizacji strat powstałych w wyniku działania siły wyższej. - Brak społecznej akceptacji; społeczna użyteczność inwestycji powoduje, ze projekt jest wysoce pożądany społecznie oraz akceptowany. Pełnej akceptacji sprzyjać będzie promocja projektu. 15 / 27 SUMA KONTROLNA 1c7245ccca D. Harmonogram realizacji projektu D.1. Zadania projektu (z wyłączeniem cross – financingu, certyfikacji) Lp. 1 2 3 4 Zadanie Studium Wykonalności Roboty budowlane Nadzór inwestorski Promocja projektu Data rozpoczęcia zadania 01-04-2011 01-04-2011 01-04-2011 20-05-2011 Data zakończenia zadania 01-04-2011 30-09-2012 30-09-2012 30-09-2012 D.2. Zadania projektu w ramach cross – financingu nie dotyczy D.3. Zadania projektu dotyczące certyfikacji nie dotyczy 16 / 27 SUMA KONTROLNA 1c7245ccca E. Montaż finansowy projektu E.1. Budżet projektu E.1.1. Budżet projektu (z wyłączeniem cross – financingu, certyfikacji) Zadanie nr 1: Studium Wykonalności Wydatek nr 1 : Studium Wykonalności Wartość wydatku poniesiona w danym roku: Część kwalifikowalna: Vat kwalifikowalny: Część niekwalifikowalna: Vat Niekwalifikowalny: Suma: 2011 6000.00 PLN 1320.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 7320.00 PLN 2012 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 6000.00 PLN 1320.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 7320.00 PLN Zestawienie zadania Studium Wykonalności Rok: Suma zadania w danym roku: 2011 2012 Suma zadania(całość): 7320.00 PLN 0.00 PLN 7320.00 PLN Zadanie nr 2: Roboty budowlane Wydatek nr 1 : Roboty Budowlnae Wartość wydatku poniesiona w danym roku: Część kwalifikowalna: Vat kwalifikowalny: Część niekwalifikowalna: Vat Niekwalifikowalny: Suma: 2011 1082683.55 PLN 238190.38 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 1320873.93 PLN 393442.62 PLN 86557.38 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 480000.00 PLN 1476126.17 PLN 324747.76 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 1800873.93 PLN 2012 Zestawienie zadania Roboty budowlane Rok: Suma zadania w danym roku: 2011 2012 Suma zadania(całość): 1320873.93 PLN 480000.00 PLN 1800873.93 PLN Zadanie nr 3: Nadzór inwestorski Wydatek nr 1 : Nadzór inwestorski Wartość wydatku poniesiona w danym roku: Część kwalifikowalna: Vat kwalifikowalny: Część niekwalifikowalna: Vat Niekwalifikowalny: Suma: 2011 12295.08 PLN 2704.92 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 15000.00 PLN 2012 8196.72 PLN 1803.28 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 10000.00 PLN 20491.80 PLN 4508.20 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 25000.00 PLN Zestawienie zadania Nadzór inwestorski Rok: Suma zadania w danym roku: 2011 2012 15000.00 PLN 10000.00 PLN 17 / 27 SUMA KONTROLNA 1c7245ccca Suma zadania(całość): 25000.00 PLN Zadanie nr 4: Promocja projektu Wydatek nr 1 : Promocja projektu Wartość wydatku poniesiona w danym roku: Część kwalifikowalna: 2011 2012 Vat kwalifikowalny: Część niekwalifikowalna: Vat Niekwalifikowalny: 4098.36 PLN 901.64 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 5000.00 PLN 8196.72 PLN 1803.28 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 10000.00 PLN 12295.08 PLN 2704.92 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 15000.00 PLN Suma: Zestawienie zadania Promocja projektu Rok: Suma zadania w danym roku: 2011 2012 Suma zadania(całość): 5000.00 PLN 10000.00 PLN 15000.00 PLN E.1.2. Budżet projektu w części objętej cross - financingiem nie dotyczy E.1.3. Budżet projektu w części dotyczącej wydatków na certyfikację nie dotyczy E.2. Całkowita wartość projektu Wydatki kwalifikowalne Rok: 2011 2012 Wydatki z wyłączeniem cross – financingu, certyfikacji: Wydatki dotyczące cross - financingu: Wydatki na certyfikację: 1348193.93 PLN 500000.00 PLN 1848193.93 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN Wydatki z wyłączeniem cross – financingu, certyfikacji: Wydatki dotyczące cross - financingu: Wydatki na certyfikację: 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN Suma: 1348193.93 PLN 500000.00 PLN 1848193.93 PLN Wydatki niekwalifikowalne Rok: 2011 2012 Suma: 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN Całkowita wartość projektu Rok: Suma projektu w danym roku: 2011 2012 1348193.93 PLN 500000.00 PLN Całkowita wartość projektu: 1848193.93 PLN E.3. Określenie wartości dofinansowania z RPO WZ E.3.1. Wartość dofinansowania - projekty nieobjęte pomocą publiczną 18 / 27 SUMA KONTROLNA 1c7245ccca E.3.1.1. Wartość dofinansowania przy zastosowaniu metody luki finansowej nie dotyczy E.3.1.2. Wartość dofinansowania dla projektów niegenerujących przychodu Całkowita wnioskowana kwota dofinansowania Wnioskowany poziom dofinansowania Maksymalny poziom dofinansowania dla projektu właściwy dla działania/poddziałania 1386145.44 74.9999995942 % 75.0000000000 % E.3.2. Wartość dofinansowania dla projektów objętych pomocą publiczną nie dotyczy E.4. Źródła finansowania projektu – całkowite wydatki kwalifikowalne Źródła finansowania projektu I. Dofinansowanie z RPO WZ Rok: Dofinansowanie z RPO WZ: 2011 2012 1011145.44 PLN 375000.00 PLN Suma 1386145.44 PLN EFRR: Budżet państwa(cz. 34): 1011145.44 PLN 375000.00 PLN 1386145.44 PLN 100.00 % 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 % II. Krajowy wkład publiczny (pozostałe bez cz. 34) Rok: 1. Budżet JST a). Środki własne i pożyczki JST (inne niż z budżetu państwa i z funduszy celowych) 2. Inne budżetowe 3. Inne ogółem Suma: 2011 337048.49 PLN 337048.49 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 337048.49 PLN 2012 125000.00 PLN 125000.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 125000.00 PLN Suma 462048.49 PLN 100.00 % 462048.49 PLN 25.0000004 059 % 0.00 PLN 0.00 % 0.00 PLN 0.00 % 462048.4 9 PLN 25.00 % III. Środki prywatne, w tym kredyt, itp. Rok: Środki prywatne, w tym kredyt, itp.: 2011 2012 Suma 0.00 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN IV. Inna pomoc publiczna nie dotyczy Suma ogółem Rok: Suma ogółem (I+II+III+IV): W tym EBI: 2011 1348193.93 PLN 0.00 PLN 2012 Suma 500000.00 PLN 1848193.93 PLN 0.00 PLN 0.00 PLN 19 / 27 SUMA KONTROLNA 1c7245ccca F. W jaki sposób Wnioskodawca zapewni trwałość projektu przez okres 3 lat (dla MSP) lub okres 5 lat (dla Wnioskodawców innych niż MSP) od dnia zakończenia realizacji projektu? TRWAŁOŚĆ INSTYTUCJONALNA Po ukończeniu realizacji inwestycji nie zakłada się zmiany zarządzającego projektem, ani też przekazania go w odpłatne lub nieodpłatne użytkowanie na rzecz innego podmiotu. Zakłada się bezterminowe użytkowanie produktów projektu w zarządzie właściciela – Gmina Gryfice wykonującego zadania z zakresu nadzoru właścicielskiego nad obiektem będącym przedmiotem projektu. TRWAŁOŚĆ FINANSOWA Po zakończeniu finansowania projektu ze środków dotacji RPO WZ zakłada się bieżące utrzymanie inwestycji z budżetu Gminy Gryfice. Fundusze na ten cel zagwarantowane będą każdorazowo w corocznych uchwałach budżetowych w kategoriach wydatków obejmujących zabezpieczenie środków na bieżącą działalność i w tym remonty i bieżące naprawy obiektów kultury, a także inne wydatki niezbędne do utrzymania celów projektu przez wymagany zasadami programowymi minimalny okres 5 lat po zakończeniu inwestycji. Środki na realizację inwestycji zabezpieczono w budżecie projektu na rok 2010. Projekt nie zachwieje stabilności płatniczej Gminy oraz nie spowoduje przekroczenia dopuszczalnego poziomu zadłużenia. Gwarantuje to całkowicie wykonalność finansową opisywanego przedsięwzięcia. Dokumentuje to weryfikacja trwałości finansowej niniejszego Studium. TRWAŁOŚĆ ORGANIZACYJNA Nadzór właścicielski nad majątkiem powstałym w wyniku realizacji projektu sprawować będzie Beneficjent – Gmina Gryfice, jako Właściciel infrastruktury, który odpowiadać będzie za jego utrzymanie (w tym za dokonywanie odpisów amortyzacyjnych, wydatki bieżące i ponoszenie nakładów odtworzeniowych). W toku realizacji inwestycji, a także po jej ukończeniu nie zakłada się zmian organizacyjnych, prawnych, własnościowych lub innych, mogących skutkować zmianą własności nad produktami projektu, zmianą ich lokalizacji lub całkowitego czy też częściowego zarzucenia realizacji celów projektu. Efekty inwestycji (rezultaty) utrzymane zostaną o wiele dłużej niż poprzez wymagalny minimalny okres 5 lat po zakończeniu projektu na terenie Miasta Gryfice, w zarządzie Właściciela i Operatora – Gminy Gryfice. Po ukończeniu realizacji inwestycji nie zakłada się zmiany zarządzającego projektem, ani też przekazania go w odpłatne lub nieodpłatne użytkowanie na rzecz innego podmiotu. Urząd Miejski w Gryficach posiada wystarczającą zdolność organizacyjną i finansową do zachowania trwałości projektu przez okres minimum 5 lat. G. W jaki sposób Wnioskodawca będzie promował dofinansowanie projektu ze środków Unii Europejskiej? Działania promocyjne będą podejmowane zgodnie z wymogami zawartymi w dokumentach krajowych i wspólnotowych, a w szczególności z Rozporządzeniem Komisji (WE) nr 1828/2006 z dnia 8 grudnia 2006 r. ustanawiającym szczegółowe zasady wykonania rozporządzenia Rady (WE) nr 1083/2006 ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego oraz Funduszu Spójności oraz innymi dokumentami w tym zakresie m.in. Wytycznymi IZ RPO WZ na lata 2007-2013 dotyczące informacji i promocji projektu realizowanego w ramach RPO WZ. Mają one na celu - zwiększenie świadomości społeczeństwa o udzielonym przez UE wsparciu finansowym dla lokalnego przedsięwzięcia - przyczynianie się do tworzenia odpowiedniego wizerunku UE wśród odbiorców projektu - wypracowanie skutecznego i czytelnego sposobu komunikowania informacji, w tym o osiągniętych produktach oraz rezultatach przedmiotowego projektu - wypracowanie i upowszechnianie mechanizmów współpracy z partnerami społecznymi oraz gospodarczymi, a także środowiskami opiniotwórczymi (media) dzięki realizacji przedsięwzięcia - informowanie o zaangażowaniu Gminy Gryfice, w dane przedsięwzięcie - informowanie o przebiegu prac nad projektem Kampania informacyjna obejmować będzie: - Zamieszczenie 2 tablic informacyjnych w widocznych miejscach na murach objętych projektem, a po zakończeniu danego etapu 2 tablice pamiątkowe na obiekcie objętym dofinansowaniem. - Broszury informacyjne w 500 sztuk - Zamieszczenie w prasie lokalnej informacji w celu poinformowania lokalnej społeczności o bieżącej realizacji zadania (planowane jest zamieszczenie 4 publikacje w prasie na temat realizacji projektu, 5 ogłoszeń radia oraz 5 ogłoszeń w telewizji). 20 / 27 SUMA KONTROLNA 1c7245ccca W miarę możliwości, we wszystkich dokumentach i materiałach, które przygotowywane będą w związku z realizacją projektu, zawarte zostaną informacje o udziale UE oraz EFRR ego we współfinansowaniu przedsięwzięcia, a także hasła RPO WZ. 21 / 27 SUMA KONTROLNA 1c7245ccca H. Deklaracja Wnioskodawcy Lp. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Oświadczenie Oświadczam, że informacje zawarte we wniosku oraz załącznikach do wniosku są prawdziwe. Jestem świadom/a odpowiedzialności karnej wynikającej z ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny (Dz.U. 1997 nr 88 poz. 553, z późn. zm.). Oświadczam, że zapewnię środki finansowe zabezpieczające wkład własny (na który nie składają się żadne środki publiczne) na realizację projektu opisanego we wniosku, w tym na pokrycie wydatków niekwalifikowanych, oraz zobowiązuję się do zabezpieczenia środków na realizację planowanego przedsięwzięcia przed otrzymaniem refundacji. Oświadczam, że zobowiązania wobec Urzędu Skarbowego i Zakładu Ubezpieczeń Społecznych reguluję w terminie oraz nie zalegam w opłacaniu składek na ubezpieczenie społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy i Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz podatków. Oświadczam, że nie pozostaję w stanie upadłości, pod zarządem komisarycznym, nie znajduję się w toku likwidacji, postępowania upadłościowego lub naprawczego. Zobowiązuję się do umożliwienia przeprowadzania kontroli w miejscu realizacji projektu oraz wglądu w dokumentację dotyczącą Projektu oraz odnoszącą się do treści niniejszego wniosku przedstawicielom uprawnionych do tego podmiotów. Oświadczam, że znane są mi regulacje dotyczące pomocy publicznej oraz iż przy realizacji niniejszego projektu nie zostaną przekroczone maksymalne intensywności pomocy publicznej stosownie do odrębnych przepisów prawa. Zobowiązuję się do prowadzenia promocji projektu, zgodnie przepisami Rozporządzeniem Komisji (WE) nr 1828/2006 z dnia 8 grudnia 2006 r. ustanawiającym szczegółowe zasady wykonania rozporządzenia Rady (WE) nr 1083/2006 ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego oraz Funduszu Spójności oraz rozporządzenia (WE) nr 1080/2006 Parlamentu Europejskiego i Rady w sprawie Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów związanych z realizacją niniejszego projektu zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 roku (Dz.U. 1997 nr 133 poz. 883, z późn. zm.). Oświadczam, że wszelkie działania podejmowane w związku z realizacja projektu będą zgodne z Ustawą z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz.U. 2005 nr 249 poz. 2104 z późn.zm.) oraz Ustawą z dnia 29 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. 2009 nr 157 poz. 1240) Nie podlegam wykluczeniu z możliwości ubiegania się o dofinansowanie na podstawie art. 207 Ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz.U. 2009 nr 157 poz. 1240). Oświadczam, że nie mogę odzyskać w żaden sposób poniesionego kosztu podatku VAT, który został uznany za wydatek kwalifikowany w projekcie. Jednocześnie zobowiązuję się do zwrotu zrefundowanej w ramach projektu części poniesionego podatku VAT, jeżeli zaistnieją przesłanki umożliwiające odzyskanie tego podatku zgodnie z ustawą o podatku od towarów i usług z dnia 11 marca 2004 (Dz.U. 2004 nr 54 poz. 535, z późn. zm.). Tak Nie N/d X X X X X X X X X X X 22 / 27 SUMA KONTROLNA 1c7245ccca 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Oświadczam iż w terminie pięciu (dla Wnioskodawców innych niż MSP)/ trzech (dla MSP) lat od finansowego zakończenia realizacji projektu zapewnię trwałość projektu, tj. nie dokonam w nim zasadniczych modyfikacji: a) mających wpływ na jego charakter lub warunki jego realizacji, w tym powodujących nieutrzymanie jego rezultatów lub powodujących uzyskanie nieuzasadnionej korzyści przeze mnie; oraz b) wynikających ze zmiany charakteru własności elementu infrastruktury albo z zaprzestania działalności produkcyjnej. Oświadczam, iż niniejszy projekt polega na realizacji nowej inwestycji w rozumieniu § 5 ust. 3. Rozporządzenia Ministra Rozwoju Regionalnego z dnia 11 października 2007 r. w sprawie udzielania regionalnej pomocy inwestycyjnej w ramach regionalnych programów operacyjnych (Dz.U. 2007 nr 193 poz. 1399)/ § 5 ust. 3. Rozporządzenia Ministra Rozwoju Regionalnego z dnia 7 grudnia 2009 r. w sprawie udzielania pomocy na inwestycje w zakresie: energetyki, infrastruktury telekomunikacyjnej, infrastruktury sfery badawczo-rozwojowej, lecznictwa uzdrowiskowego w ramach regionalnych programów operacyjnych (Dz. U. z dnia 16 grudnia 2009 r.) zgodnie z określoną w polu A.8.2 podstawą udzielania pomocy. Oświadczam, że projekt jest zgodny z obowiązującymi przepisami prawa krajowego oraz wspólnotowego. Oświadczam iż nie podlegam ubezpieczeniu w Kasie Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego; nie jestem zobowiązany do zwrotu pomocy, wynikającego z decyzji Komisji Europejskiej uznającej pomoc za niezgodną z prawem oraz ze wspólnym rynkiem; nie znajduję się w trudnej sytuacji ekonomicznej w rozumieniu pkt 9-11 Komunikatu Komisji w sprawie wytycznych wspólnotowych dotyczących pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw. Oświadczam, że projekt został przygotowany zgodnie z zasadami postępowania dotyczącego Oceny Oddziaływania na Środowisko, Dyrektywą Siedliskową oraz Dyrektywą Ptasią. Oświadczam, iż jako przedsiębiorca będący osobą fizyczną nie zostałem skazany prawomocnym wyrokiem za przestępstwo składania fałszywych zeznań, przekupstwa, przeciwko mieniu, wiarygodności dokumentów, obrotowi pieniędzmi i papierami wartościowymi, obrotowi gospodarczemu, systemowi bankowemu, karno – skarbowe albo inne związane z wykonywaniem działalności gospodarczej lub popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych. X X X X X X Oświadczam, iż osoby będące członkami organów zarządzających bądź wspólnikami Wnioskodawcy nie zostały skazane prawomocnym wyrokiem za przestępstwa, składania fałszywych zeznań, przekupstwa, przeciwko mieniu, wiarygodności dokumentów, obrotowi pieniędzmi i papierami wartościowymi, obrotowi gospodarczemu, systemowi bankowemu, karno – skarbowe albo inne związane z wykonywaniem działalności gospodarczej lub popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych (dotyczy przedsiębiorcy nie będącego osobą fizyczną). Oświadczam, iż projekt nie dotyczy rodzajów działalności wskazanych jako wykluczone w Wytycznych dla Wnioskodawców dla konkursu, w ramach którego ubiegam się o dofinansowanie. Oświadczam, iż przedsiębiorstwo które reprezentuję nigdy przedtem nie uczestniczyło w roli wystawcy w danej cyklicznie organizowanej imprezie targowej i/lub wystawienniczej, w której udział jest przedmiotem projektu. X X X 23 / 27 SUMA KONTROLNA 1c7245ccca ......................... data .................................................. podpis i pieczęć Wnioskodawcy 24 / 27 SUMA KONTROLNA 1c7245ccca I. Lista załączników do Wniosku o dofinansowanie Lp. Nazwa załącznika Tak Nie N/d 1 Biznes plan - wg wzoru 2 Studium wykonalności – wg wytycznych 3 Wypis z dokumentu rejestrowego X 4 Kopia statutu instytucji/organizacji X 5 Dokumenty potwierdzające sytuację finansową Wnioskodawcy 6 Formularz informacji o pomocy publicznej dla podmiotów ubiegających się o pomoc inną niż de minimis X 6a Informacja dotycząca podmiotów ubiegających się o pomoc de minimis X 7 Oświadczenie o nieotrzymaniu pomocy publicznej X 8 Oświadczenie o prawie do dysponowania nieruchomością w celu realizacji projektu – wg wzoru X 9 Dokumenty dotyczące zagospodarowania przestrzennego: X 9a Kopia decyzji o warunkach zabudowy 9b Kopia decyzji o ustaleniu lokalizacji inwestycji celu publicznego 9c Wypis i wyrys z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego 10 Kopia pozwolenia na budowę, zgłoszenia budowy lub zgłoszenia wykonania robót budowlanych 11 Mapy i szkice lokalizujące projekt X 12 Wyciąg z dokumentacji technicznej X 13 Dokumenty związane z wpływem projektu na środowisko naturalne – jeśli są wymagane odrębnymi przepisami X 13a Formularz do wniosku o dofinansowanie w zakresie OOŚ wg wzoru 13b X X X X X X X X Zaświadczenie organu odpowiedzialnego za monitorowanie obszarów Natura 2000 X 13c Decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach wraz z uzasadnieniem 13d Postanowienia uzgadniające wydane przed wydaniem decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach 13e Decyzja lokalizacyjna 13f X X X Raport o oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowisko X 13g Dokumentacja dotycząca procedury udziału społeczeństwa Mapa lokalizacji projektu na tle obszarów chronionych w ramach sieci Natura 2000 lub potencjalnych obszarów Natura 2000 w skali 1:100 000 Postanowienie ustalające zakres raportu o oddziaływaniu przedsięwzięcia na 13i środowisko na podstawie decyzji kompetentnego organu (jeśli Wnioskodawca wystąpił z zapytaniem do właściwego organu) Oświadczenie Wnioskodawcy o zakresie raportu o oddziaływaniu przedsięwzięcia na 13j środowisko wg wzoru Postanowienie w sprawie obowiązku sporządzenia raportu o oddziaływaniu 13k przedsięwzięcia na środowisko i zakresie raportu Postanowienie o braku obowiązku sporządzenia raportu o oddziaływaniu 13l przedsięwzięcia na środowisko 13h X X X X X X 25 / 27 SUMA KONTROLNA 1c7245ccca 13ł Informacja od właściwego organu o braku sprzeciwu do planowanego przedsięwzięcia realizowanego na podstawie zgłoszenia budowy lub robót budowlanych X 13m Decyzja o umorzeniu postępowania w sprawie decyzji środowiskowej 13n Zobowiązanie Wnioskodawcy do złożenia załączników obowiązkowych możliwych do uzupełnienia w późniejszym terminie X X 13o Inne załączniki środowiskowe 13p Karta informacyjna przedsięwzięcia 13q 13r Oświadczenie Wnioskodawcy o zakresie raportu o oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowisko Postanowienie regionalnego dyrektora w sprawie obowiązku sporządzenia raportu o oddziaływaniu przedsięwzięcia na obszar Natura 2000 i zakresie raportu X X X X 13s Raport o oddziaływaniu przedsięwzięcia na obszar Natura 2000 Dowody, że informację o wydaniu pozwolenia na budowę podano do publicznej wiadomości (art. 72 ust. 6 ustawy z 3.10.2008 r.) Postanowienie uzgadniające regionalnego dyrektora odnoszące się do kwestii 13u oddziaływania na obszar Natura 2000 Postanowienie regionalnego dyrektora o braku potrzeby przeprowadzenia oceny 13v oddziaływania przedsięwzięcia na obszar Natura 2000 Oświadczenie o zapewnieniu środków niezbędnych do realizacji projektu – wg wzoru 14 X 13t 15 16 17 X X X Oświadczenia o współfinansowaniu projektu przez instytucje partycypujące w kosztach projektu – wg wzoru Kopia zawartej umowy lub porozumienia określająca prawa i obowiązki partnerów w zakresie realizacji projektu Oświadczenie dotyczące ubiegania się o środki z innych źródeł na sfinansowanie wydatków objętych przedkładanym projektem - wg wzoru 18 Kopia promesy kredytowej/leasingowej, itp. 19 Harmonogram rzeczowo-finansowy realizacji projektu 20 X X X X X X Oświadczenie o kwalifikowalności rat kapitałowych z tytułu leasingu finansowego X 21 Oświadczenie o niepodleganiu wykluczeniom X 22 Inne załączniki X 23 Preumowa z Wykonawcą specjalistycznej usługi będącej przedmiotem X 24 Kopie zaświadczeń o otrzymanej pomocy de minimis X 25 Oświadczenie o obszarze realizacji projektu 26 Pełnomocnictwa X 27 Opinia o innowacyjności X 28 Oświadczenie o działaniu w publicznym systemie zdrowia X X 26 / 27 SUMA KONTROLNA 1c7245ccca ......................... data .................................................. podpis i pieczęć Wnioskodawcy 27 / 27