OSWIADCANE MAJAIKOWE

OSWIADCANEMAJAIKOWE
Z t6gotyiLrdoe'alnQred(eraml
w @ru
LdTiat e s d1otra pa\er fds7, -
P€ .dam akclew sp6rkacn
n4d@ych . nal*y poda6iEbe emirenia
6kcji:
Nabyren(an) Oabyr m6j mar2onek.2 lyl4czeniem mienia pEynareznesodo teqo maj4ikuodabnego)
P"':va
.e o"tseo"e osob. o ar-e ied-o{ei icTo?4ol r.4brctneqo ci tujaz.N'"0 od
l o e o o d r e q d l o z b l^cdi -o e e o ? e r aq . - l J m o o o . o o s
mieniadatenabyoiaod koso
rfrll\L-]l-l
ai
r
{
. @porn,e
z 'Mym'oeoam.
z"r" w,;qr#i1;;i;;i,
*......d-!r*^/
\ 4
i.'.gr" i"y"ii;J'.*h6o;"y.i;i;.;',.
...;.'.'.&.{{"n
r/''r
-
{
p?ed.BwciefT p€lrotrof 'ri6T Ek!. @.h rs
2. @[email protected]$em
pod€6tumepwnql pzedmioidziahlno3d)r..,........tur......dla1ryl$l
{1at€v
t . . . 0 . . . . . .... . . . . _ _ _ _
z iesow{ 6rqsi4rem(eram)
w rokuubi€siym
doch6d
wsrlokdrcir ,r.*l
,
"t"-{" l
3 Wtundacj.chprflad:qcydtdzl.raliotc
gopoda@ql
jesteh{bnhen auad! (odtiedy):...............rs\.....d,r1rJi4i/........
nad.o@d tod kl.dy):........^rk...J'i\\.nv.C
........^rk...J,ij,\.iall ....-.
..
lsgt€helonklcm€dy nad.o@oj
Fgt€h
- leslen
@zyj.ej(odkiedy):.......k1....L;la!n{J
cr.ikiemkomirji
\ i
z t6got)/ir! oshsn+m(cram)
w oku ubieslym
d@h6d
w wysokoLl
zobodqzdnlapienisrneo @lo!d porr26t10000zrory.hw tymzadasnielekredyt I por€kt oE wtunki, na
czESC
B
;;\.: ri 1;,;oi?_;,.,i;
Poly2e€!3wladeMie sUadd 6wadorry(a).
E ru p@sra*i€a1.23,3S 1 Kodeksukah.go a p.d{i6 nl.p@dy
roDaEFnre predy s(rJ taE @bawloni. Mlnot.i
Q*Ji*, .J.r,,p.!'.u.3
-N]sdolyey6d|.d.dqdlBeft!.
a l
INSPEI{TOR
qsryd;lre
PrynrntNa&m
J.lo h ta Ir; I E.it)s hd, L. z