ZAŁĄCZNIK NR 5 do IPU

Załącznik nr 5 do Umowy nr PAŻP/15-…….…/AZMZ z dnia …….....…. r.
Protokół Odbioru Towaru nr ……..…… z dnia ……………...…… .
Protokół odbioru ilościowego Przedmiotu Umowy dostarczonego przez Wykonawcę do Zamawiającego, na
podstawie Umowy nr PAŻP/15- …… /AZMZ zawartej w dniu ……………………….. r. pomiędzy Polską Agencją
Żeglugi Powietrznej a firmą ............................................................................................................................ .
Lp.
NAZWA TOWARU
J.m.
1
Buty filcowe ogumione
para
2
Buty gumowe
para
3
Buty robocze ocieplone (antypoślizgowe) damskie
para
4
Buty robocze ocieplone (antypoślizgowe) męskie
para
5
Buty robocze ocieplone (antypoślizgowe, olejoodporne, antyelektrostatyczne)
damskie
para
6
Buty robocze ocieplone (antypoślizgowe, olejoodporne, antyelektrostatyczne)
męskie
para
7
Półbuty robocze skórzane (antypoślizgowe) damskie
para
8
Półbuty robocze skórzane (antypoślizgowe) męskie
para
Półbuty robocze skórzane (antypoślizgowe, olejoodporne, antyelektrostatyczne)
para
damskie
Półbuty robocze skórzane (antypoślizgowe, olejoodporne, antyelektrostatyczne)
10
para
męskie
9
11 Trzewiki olejoodporne z usztywnioną kostką i podnoskami męskie
para
12 Klapki na basen męskie
para
13 Obuwie sportowe męskie
para
14
Buty robocze ocieplone (antypoślizgowe) damskie (obuwie dla lekarzy,
pielęgniarek)
para
15 Obuwie sportowe damskie (obuwie dla rehabilitantów)
para
16 Półbuty skórzane medyczne damskie (obuwie dla lekarzy, pielęgniarek)
para
17 Czapka letnia
szt.
18 Czapka ocieplona
szt.
19 Fartuch roboczy damski
szt.
20 Fartuch roboczy męski
szt.
21 Kamizelka ciepłochronna
szt.
22 Koszula bawełniana z krótkim rękawem
szt.
23 Koszula flanelowa
szt.
24 Kurtka ocieplona kryta tkaniną wodoodporną damska
szt.
25 Kurtka ocieplona kryta tkaniną wodoodporną męska
szt.
26 Kurtka przeciwdeszczowa z kapturem
szt.
27 Ubranie 2 częściowe ocieplone kryte tkaniną wodoodporną damskie
kpl.
1z2
Ilość
Uwagi
.
Lp.
NAZWA TOWARU
J.m.
28 Ubranie 2 częściowe ocieplone kryte tkaniną wodoodporną męskie
kpl.
29 Ubranie 2 częściowe ocieplone robocze damskie
kpl.
30 Ubranie 2 częściowe ocieplone robocze męskie
kpl.
31 Ubranie 2 częściowe robocze damskie
kpl.
32 Ubranie 2 częściowe robocze męskie
kpl.
33 Dres sportowy męski
kpl.
34 Koszulka sportowa męska
szt.
35 Spodenki sportowe męskie
szt.
36 Fartuch medyczny damski (odzież dla lekarzy, pielęgniarek)
szt.
37 Fartuch medyczny męski (odzież dla lekarzy)
szt.
38 Koszulka polo bawełniana damska (odzież dla rehabilitantów)
szt.
39 Koszula lub bluzka bawełniana damska ( odzież dla lekarzy, pielęgniarek)
szt.
40 Koszula lub bluzka bawełniana męska (odzież dla lekarza)
szt.
41
Kurtka ocieplona kryta tkaniną wodoodporną damska (odzież dla lekarzy,
pielęgniarek)
Ilość
Uwagi
szt.
42 Dres sportowy damski (odzież dla rehabilitantów)
kpl
43 Ubranie 2 częściowe medyczne damskie (odzież dla lekarzy, pielęgniarek)
kpl.
44 Ubranie 2 częściowe medyczne męskie (odzież dla lekarza)
kpl.
45 Spodnie bawełniane białe damskie (odzież dla rehabilitantów)
szt.
46 Sandały skórzane damskie (obuwie dla rehabilitantów)
para
Uwagi:
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
Zamawiający:
Wykonawca:
…………………………….
……………..…………………
2z2