oferta ramowa - Zakład Zamówień Publicznych przy Ministrze Zdrowia

Transkrypt

UWAGA
: TREŚĆ OFERTY RAMOWEJ MUSI ODPOWIADAĆ TREŚCI SPECYFIKACJI ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA
. . . . . . . . . . . . ., dnia . . . . . . 2015 r.
.............................
/ pieczątka firmowa /
O F E R T A R A M O W A */
I.
DANE WYKONAWCY
PEŁNA NAZWA ( firma ) lub imię i nazwisko (os. fizyczna) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Regon lub PESEL os. fizyczna) : ……………
ADRES
( siedziba ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
( województwo, powiat ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
tel. ........…....................................,
( do kontaktu z wykonawcą )
e-mail : ...............@................,
faks : .........................................
internet : http:// ________________
Adres do korespondencji : ...............................................................................................
( jeżeli inny niż podany wyżej )
II.
PRZEDMIOT OFERTY RAMOWEJ
OFERTA RAMOWA DOTYCZY : PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO
znak : ZZP – 46/15
– na podstawie art.10 ust.1 w związku z art. 5 ust.1 oraz art. 99 Ustawy P.z.p
( Dz. U. z 2013 poz. 907 ze zm. )
OGŁOSZONEGO PRZEZ :
ZAKŁAD ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH
PRZY
MZ
02 - 326 Warszawa, Al. Jerozolimskie 155
NA : ZAWARCIE UMOWY RAMOWEJ */ W SPRAWIE REALIZACJI USŁUG O CHARAKTERZE SZKOLENIOWYM I/LUB
DYDAKTYCZNYM W DZIEDZINIE: MEDYCZNA – CHOROBY SERCA I UKŁADU KRĄŻENIA
*/ – zgodnie z art. 2 pkt 9a Ustawy P.z.p. umowę ramową należy rozumieć jako umowę zawartą miedzy zamawiającym
a jednym lub większą liczbą wykonawców, której celem jest ustalenie warunków dotyczących zamówień publicznych, jakie mogą
zostać udzielone w danym okresie, w szczególności cen i, jeżeli zachodzi taka potrzeba, przewidywanych ilości
___________________________________________________________________________
Człowiek – najlepsza inwestycja
III.
INFORMACJE ODCZYTYWANE W TRAKCIE PUBLICZNEJ SESJI OTWARCIA OFERT RAMOWYCH
1. Nazwa (firma) lub imię i nazwisko (os. fizycznej) i adres wykonawcy :
.......................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
2. Cena oferty ramowej :
MAKSYMALNY KOSZT
1 GODZINY PRACY
EKSPERTA
NAZWA PRZEDMIOTU OFERTY RAMOWEJ
ZGODNIE Z § 1 ROZDZ. VI SIWZ
2
1
Zawarcie umowy ramowej w sprawie realizacji usług o charakterze
szkoleniowym i/lub dydaktycznym w dziedzinie:
Medyczna – choroby sera i układu krążenia
. . . . . . . . . PLN
wartość z kolumny 2 - słownie złotych : ........................................................................
POTWIERDZAM SPOSÓB KALKULACJI CENY OFEROWANEGO PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA - ZGODNIE Z § 1ROZDZ. VI SIWZ
IV.
POTWIERDZENIE SPEŁNIANIA WYMAGAŃ FORMALNO - PRAWNYCH
( zgodnie z §1 Rozdz. III Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia )
1. OŚWIADCZENIE O SPEŁNIANIU WARUNKÓW, o których mowa w art. 22 Ustawy P.z.p. - ZAŁĄCZNIK
NR
1
2. OŚWIADCZENIE O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA, o których mowa w art. 24 Ustawy P.z.p. - ZAŁĄCZNIK
NR
2
3. POTWIERDZAM ZAŁĄCZENIE DO OFERTY NASTĘPUJĄCYCH DOKUMENTÓW ( odpowiednio do sytuacji wykonawcy – nie
dotyczy osoby fizycznej nie prowadzącej działalności gospodarczej):
AKTUALNY ODPIS Z WŁAŚCIWEGO REJESTRU LUB CENTRALNEJ EWIDENCJI
jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do
rejestru lub ewidencji
..................................................................................................................................................... ZAŁĄCZNIK NR ......
4. Dla uznania ważności oferta zawiera dokument, z którego wynika, iż osoba podpisująca ofertę ramową jest
uprawniona do reprezentacji podmiotu ubiegającego się o udzielenie zamówienia dot. podm. gospod. ZAŁĄCZNIK NR ......
V.
JEŻELI W TREŚCI OFERTY RAMOWEJ ZNAJDUJĄ SIĘ INFORMACJE STANOWIĄCE TAJEMNICĘ PRZEDSIĘBIORSTWA W
ROZUMIENIU PRZEPISÓW O ZWALCZANIU NIEUCZCIWEJ KONKURENCJI ( patrz §1 Rozdz. I pkt 12 Specyfikacji Istotnych
Warunków Zamówienia ) NALEŻY WYPEŁNIĆ ZAŁĄCZNIK DO OFERTY RAMOWEJ – art. 8 ust. 3 Ustawy P. z. p.
OŚWIADCZENIE dot. inf. tajnych
-
ZAŁĄCZNIK NR ........
- utajnione dane zostały wyodrębnione w załączniku
VI.
-
ZAŁĄCZNIK NR .......... ( strony oferty od .... do .... )
WYKONAWCA POTWIERDZA PRZYJĘCIE DO WIADOMOŚCI ORAZ WYRAŻA ZGODĘ NA WARUNKI I USTALENIA,
KTÓRE BĘDĄ WPROWADZONE DO UMOWY RAMOWEJ, OKREŚLONE W SIWZ, A W SZCZEGÓLNOŚCI
W ZAŁĄCZONYCH OGÓLNYCH WARUNKACH UMOWY RAMOWEJ STANOWIĄCYCH INTEGRALNĄ CZĘŚĆ SIWZ
VII. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE GRUPY KAPITAŁOWEJ
[ patrz § 1 rozdz. III ust.3 pkt 3.1. Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia ]
OŚWIADCZENIE dot. grupy kapitałowej dot. podm. gospod.
VIII. WPŁATA WADIUM
-
ZAŁĄCZNIK NR 3
[ Zgodnie z § 1 rozdz. V Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia ]
Nie jest wymagane.
IX.
WYKONAWCA OŚWIADCZA, ŻE ZAPOZNAŁ SIĘ ZE SPECYFIKACJĄ ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA
I POTWIERDZA SPEŁNIANIE WSZYSTKICH WYMOGÓW W NIEJ ZAWARTYCH
OFERTA RAMOWA
–
PRZETARG NIEOGRANICZONY ZNAK: ZZP – 46/15
2
X. CZĘŚĆ ZAMÓWIENIA, KTÓREJ WYKONANIE WYKONAWCA ZAMIERZA POWIERZYĆ PODWYKONAWCOM
( zgodnie z art. 36a i art. 36b Ustawy Pzp. )
...................................................................
XI.
POTWIERDZENIE ZGODNOŚCI ZAŁĄCZONYCH KOPII Z ORYGINAŁAMI
OŚWIADCZENIE
-
XII.
............
/ podpis /
dot. zgodności z oryginałem ...................................... zał. nr ....
- str. nr ....
powyższe oświadczenie składa się, gdy na załączonych kopiach dokumentów brak potwierdzenia
„ za zgodność z oryginałem ”.
OFERTA RAMOWA WRAZ Z ZAŁĄCZNIKAMI ZAWIERA ŁĄCZNIE :
...
PONUMEROWANYCH STRON.
.................
/ podpis /
OFERTA RAMOWA
–
3
WYKAZ ZAŁĄCZNIKÓW
DO OFERTY RAMOWEJ Z DNIA
.................
....................................................................
NA
LP.
WYSZCZEGÓLNIENIE
STRONA
OFERTY
RAMOWEJ
1.
Oświadczenie potwierdzające spełnianie przez wykonawcę warunków określonych w art. 22
Ustawy - Prawo zamówień publicznych
..........
2.
Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia z udziału w postępowaniu z powodu niespełniania
warunków określonych w art. 24 Ustawy - Prawo zamówień publicznych
..........
3.
Oświadczenie dotyczące grupy kapitałowej
..........
4.
Oświadczenie dot. informacji tajnych
..........
5.
Oświadczenie potwierdzające zgodność załączonych kopii z oryginałami
..........
6.
Informacja dotycząca wykonawcy usługi - eksperta
..........
7.
..........
8.
..........
, dn.
( podpis i pieczątka imienna osoby / osób
upoważnionej / ych do reprezentowania firmy
lub czytelny podpis os. Fizycznej
UWAGA : PROSIMY O UMIESZCZENIE PARAFY NA KAŻDEJ STRONIE OFERTY RAMOWEJ
OFERTA RAMOWA
–
4
znak sprawy: ZZP – 46/15
PRZETARG NIEOGRANICZONY ZAŁĄCZNIK NR
OGŁOSZONY PRZEZ ZAKŁAD ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH PRZY MZ
1 DO
OFERTY RAMOWEJ
Z DNIA
. . . . . . 2015R.
OŚWIADCZENIE
WYKONAWCY
O SPEŁNIANIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU
Ja niżej podpisany ( imię i nazwisko ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
reprezentując firmę (o ile dotyczy) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
oświadczam, że wykonawca spełnia warunki określone w art. 22. ust. 1
zamówień publicznych [ Dz. U. z 2013, poz. 907 z późn. zm. ], dotyczące :
Ustawy ― Prawo
1. posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności,
jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania;
2. posiadania wiedzy i doświadczenia;
3. dysponowania potencjałem technicznym i osobami zdolnymi do wykonania zamówienia;
4. sytuacji ekonomicznej i finansowej;
, dn.
( podpis i pieczątka imienna osoby/ osób
upoważnionej/ych do reprezentowania firmy
lub czytelny podpis os. Fizycznej )
zgodnie z Art. 26 Ustawy - P.z.p. :
ust. 2a - Wykonawca jest zobowiązany wykazać nie później niż na dzień składania ofert w postępowaniu o udzielenie zamówienia,
spełnianie warunków, o których mowa w art. 22 ust. 1.
ust. 2b - Wykonawca może polegać na wiedzy i doświadczeniu, potencjale technicznym, osobach zdolnych do wykonania zamówienia lub
zdolnościach finansowych innych podmiotów, niezależnie od charakteru prawnego łączących go z nimi stosunków. Wykonawca w takiej
sytuacji zobowiązany jest udowodnić zamawiającemu, iż będzie dysponował zasobami niezbędnymi do realizacji zamówienia, w
szczególności przedstawiając w tym celu pisemne zobowiązanie tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na
okres korzystania z nich przy wykonaniu zamówienia.
ust. 2c - Jeżeli z uzasadnionej przyczyny wykonawca nie może przedstawić dokumentów dotyczących sytuacji finansowej i ekonomicznej
wymaganych przez zamawiającego, może przedstawić inny dokument, który w wystarczający sposób potwierdza spełnianie opisanego
przez zamawiającego warunku.
UWAGA
OFERTA RAMOWA
–
5
znak sprawy: ZZP – 46/15
OGŁOSZONY PRZEZ ZAKŁAD ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH PRZY MZ
2
DO OFERTY RAMOWEJ
Z DNIA
. . . . . . 2015R.
OŚWIADCZENIE
WYKONAWCY
O BRAKU PODSTAW WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA
Ja niżej podpisany ( imię i nazwisko ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
reprezentując firmę (dot. podm gospod.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . .
oświadczam, że wykonawca nie podlega wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 Ustawy
- Prawo zamówień publicznych [Dz. U. z 2013, poz. 907 z późn. zm.].
, dn.
UWAGA : zgodnie z Art. 26 ust. 2a Ustawy - P.z.p. - Wykonawca jest zobowiązany wykazać nie później niż na dzień składania ofert w
postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, brak podstaw do wykluczenia z powodu niespełniania warunków, o których mowa w
art. 24 ust. 1. zgodnie z Art. 26 ust. 2d Ustawy - P.z.p. - Wykonawca, wraz z ofertą ramową składa listę podmiotów należących do tej
samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5, albo informację o tym, ze Wykonawca nie należy do grupy kapitałowej.
Przepisy art. 26 ust. 3 i 4 stosuje się.
OFERTA RAMOWA
–
6
znak sprawy : ZZP – 46/15
ZAKŁAD ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH PRZY MZ
Z DNIA . . . . . . 2015R.
3 DO
OFERTY RAMOWEJ OGŁOSZONY PRZEZ
OŚWIADCZENIE
WYKONAWCY
DOTYCZĄCE GRUPY KAPITAŁOWEJ
Ja niżej podpisany ( imię i nazwisko ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
reprezentując firmę . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
oświadczam, że ww. wykonawca / firma w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i
konsumentów (t.j: Dz. U. Nr 50, poz. 331 z późn. zm.)
•
nie należy do grupy kapitałowej*
•
należy do grupy kapitałowej i zgodnie z § 1 rozdz. III, ust. 3, pkt 3.1. specyfikacji istotnych warunków
zamówienia poniżej przedstawiam listę podmiotów do niej należących*:
1.
2.
3.
4.
..............................................,
..............................................,
..............................................,
...............................................
∗/ niepotrzebne skreślić
, dn.
upoważnionej/ych do reprezentowania firmy lub
czytelny podpis os. Fizycznej )
OFERTA RAMOWA
–
7
PRZEZ ZAKŁAD ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH PRZY MZ Z DNIA . . . . . . 2015R.
4
DO OFERTY RAMOWEJ OGŁOSZONY
O Ś W I A D C Z E N I E DOTYCZĄCE INFORMACJI TAJNYCH
Niżej podpisany ( imię i nazwisko ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
reprezentując firmę . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
oświadcza, że utajnione przez w/w firmę dane zawarte w załączniku nr . . . do OFERTY RAMOWEJ w w/w
postępowaniu,
dotyczące
informacji :
technicznych∗/,
technologicznych∗/,
organizacyjnych∗/
przedsiębiorstwa lub inne informacje posiadające wartość gospodarczą nie są powszechnie dostępne tzn. nie są
publikowane w materiałach drukowanych bądź w internecie ( nieujawnione do wiadomości publicznej ) i w związku
z tym stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa - w rozumieniu art. 11 ust. 4 Ustawy z dnia 16 kwietnia 1993r. o
zwalczaniu nieuczciwej konkurencji [ t.j.: Dz.U. Nr 153/2003, poz. 1503 ze zm. ].
Jednocześnie oświadczamy, że utajnienie tych danych nie ma na celu utrudnienia uczciwej konkurencji w przedmiotowym
zamówieniu publicznym oraz nie dotyczy informacji, o których mowa w art. 86 ust. 4. Ustawy - Prawo zamówień
publicznych [ Dz.U. z 2013 poz.907 z późn. zm. ].
∗/ niepotrzebne skreślić
. . . . . . . . . . . . . . . , dnia . . . . . . 2015r.
....................................
( Imię i nazwisko oraz podpis osoby/osób
OFERTA RAMOWA
–
8
PRZETARG NIEOGRANICZONY ZAŁĄCZNIK NR 5 DO OFERTY RAMOWEJ OGŁOSZONY PRZEZ
ZAKŁAD ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH PRZY MZ Z DNIA . . . . . . 2015R.
O Ś W I A D C Z E N I E DOTYCZĄCE ZGODNOŚCI Z ORYGINAŁEM
Niżej podpisany ( imię i nazwisko ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
reprezentując firmę . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
zgodnie z wymogami Ustawy - Prawo zamówień publicznych [ Dz.U. z 2013 poz.907 z późn. zm. ].oświadcza, iż
wszystkie kopie dokumentów załączone do niniejszej oferty ramowej w w/w postępowaniu są zgodne
z oryginałami.
Powyższe oświadczam świadom odpowiedzialności karnej z tytułu przedkładania fałszywych lub stwierdzających
nieprawdę dokumentów lub nierzetelnych oświadczeń mających istotne znaczenie dla uzyskania zamówienia publicznego
( Ustawa z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny Dz.U. Nr 88, poz. 553 art. 297 § 1 ), a także konsekwencji określonych w
Ustawie P.z.p.
. . . . . . . . . . . . . . . , dnia . . . . . . 2015r.
....................................
(Imię i nazwisko oraz podpis osoby/osób
lub czytelny podpis os. Fizycznej)
OFERTA RAMOWA
–
9
ZAKŁAD ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH PRZY MZ
Z DNIA . . . . . . 2015R.
6
DO OFERTY RAMOWEJ OGŁOSZONY PRZEZ
Informacja dotycząca wykonawcy usługi – eksperta
Uwaga: proszę wypełniać jedynie pola zacieniowane na szaro. W przypadku gdy dana kategoria nie dotyczy proponowanej
osoby – proszę pozostawić puste.
1.
Imię i nazwisko:
2.
Wykształcenie
2.1. Ukończony kierunek studiów:
•
medycyna
2.2.
•
wyższe magisterskie
•
doktor n. med.
•
doktor habilitowany n. med.
•
profesor
Najwyższy osiągnięty poziom wykształcenia/
tytuł naukowy w ramach kierunku wymienionego
w punkcie 2.1. (zaznaczyć jeden):
2.3. Staż lub kursy w zagranicznych szpitalach
uniwersyteckich:
Nazwa szpitala, kraj, rok odbycia stażu:
1)
2)
3)
4)
5)
2.4. II stopień specjalizacji lub specjalizacja
szczegółowa w zakresie:
2.5.
Dodatkowe wykształcenie wyższe z obszaru
nauk ekonomicznych lub ukończone studia MBA
•
kardiologii
•
angiologii
•
kardiochirurgii
Nazwa ukończonego kierunku oraz tytuł:
1)
3.
Doświadczenie zawodowe lub naukowe, wiedza i umiejętności
3.1. Co najmniej rozpoczęty 10 rok praktyki
zawodowej w zakresie leczenia chorób serca
i układu krążenia
3.2. Co najmniej 5 lat doświadczenia zawodowego na
stanowisku związanym z zarządzaniem środkami
finansowymi w podmiocie leczniczym z
oddziałem kardiologicznym lub angiologicznym
lub kardiochirurgicznym lub w klinice
kardiologicznej:
3.3. Co najmniej 5 lat doświadczenia naukowego
OFERTA RAMOWA
–
10
•
tak
•
nie
•
tak
•
nie
•
tak
w jednostce naukowo-badawczej z zakresu
kardiologii lub angiologii lub kardiochirurgii:
•
nie
3.4. Co najmniej 5 lat doświadczenia w pracy klinicznej
w szpitalu lub innej jednostce prowadzącej
działalność kliniczną
•
tak
•
nie
3.5. Doradztwo lub ekspertyzy dla jednostek sektora
finansów publicznych w zakresie funkcjonowania
systemu opieki kardiologicznej:
3.4. Doradztwo lub ekspertyzy w zakresie
restrukturyzacji jednostek służby zdrowia:
Nazwa jednostki, rok wykonania ekspertyzy:
1)
Nazwa jednostki, rok wykonania ekspertyzy:
1)
3.5. Doświadczenie w kontraktowaniu i rozliczaniu
świadczeń z NFZ (w latach):
Liczba lat doświadczenia:
3.6. Członkostwo w towarzystwach lub organizacjach
naukowych
Nazwa towarzystwa/organizacji:
1)
2)
3)
3.7. Doświadczenie we współpracy naukowej z
instytucją międzynarodową z zakresu leczenia
chorób serca i układu krążenia:
Nazwa instytucji, rok (lata) współpracy:
1)
2)
3)
3.9. Znajomość języka angielskiego w stopniu
zaawansowanym (biegle):
3.10. Nagrody i wyróżnienia za działalność naukowobadawczą:
•
tak
•
nie
Nazwa nagrody/wyróżnienia, rok otrzymania:
1)
2)
3)
4.
Publikacje medyczne opublikowane w czasopiśmie punktowanym przez MNiSW (czasopisma naukowe
znajdujące się w wykazie czasopism publikowanym przez Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego:
http://www.nauka.gov.pl/komunikaty/komunikat-ministra-nauki-i-szkolnictwa-wyzszego-w-sprawie-wykazuczasopism-naukowych)
L.p.
Tytuł publikacji
Autor/autorzy
1.
2.
3.
OFERTA RAMOWA
–
11
Data
publikacji
(rok)
Nazwa czasopisma
4.
5.
6.
7.
OŚWIADCZAM, ŻE WSZYSTKIE POWYŻSZE INFORMACJE SĄ PRAWDZIWE I ZOBOWIĄZUJĘ SIĘ DO
PRZEKAZANIA, NA KAŻDE ŻĄDANIE ZAMAWIAJĄCEGO, DOKUMENTÓW POTWIERDZAJĄCYCH ICH PRAWDZIWOŚĆ.
. . . . . . . . . . . . . . . , dnia . . . . . . 2015 r.
....................................
(Imię i nazwisko oraz podpis osoby/osób
lub czytelny podpis os. Fizycznej)
OFERTA RAMOWA
–
12

oferta ramowa - Zakład Zamówień Publicznych przy Ministrze Zdrowia

Transkrypt

Podobne dokumenty

Formularz zamówienia PL

Nazwisko i imię Zwolnienie lekarskie od

2 4 0 T ł uszcz Opis przedmiotu

Lista osób zakwalifikowanych do wyjazdu za granicę w ramach

Plan postępowań o udzielenie zamówienia na 2017 r.

Oświadczenie o stanie zdrowia - Parki Krajobrazowe Warmii i Mazur

Imię i nazwisko rodzica/opiekuna miejscowość, data adres pieczęć i