formularz zamówienia prenumeraty

FORMULARZ ZAMÓWIENIA PRENUMERATY
Zamawiam roczną prenumeratę pisma „Profesjonalny Parkiet”
(1 roczna prenumerata = komplet 6 kolejnych numerów)
Cena : 39,00 zł/rok 2012
Liczba egzemplarzy każdego numeru: ………[szt.]
Dane zamawiającego:
…………………………………………………………………………………………………
Imię i nazwisko lub nazwa firmy
…………………………………………………..........
Ulica
nr domu nr mieszkania
…………………………………………………………
Kod pocztowy i miejscowość
…………………………………………..
…………………………………………..
Telefon kontaktowy
e-mail
Faktura:
TAK / NIE
NIP: ………………………………………..
……………………………………………………………………….…………………………
………………………………………………………………………………………………….
Adres wysyłki jeśli jest inny niż zamawiającego
Jestem płatnikiem podatku VAT i upoważniam wydawnictwo do wystawienia faktury bez
mojego podpisu.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, zgodnie z Ustawą z dnia
29.08.1997r. o Ochronie Danych Osobowych (Dz. U. Nr 133 poz.883)
………………………….
……………………
………………………….…
Czytelny podpis
Data
Pieczęć firmowa
Zamówienie prosimy przesłać:
adres: Profesjonalny Parkiet Sp. z o.o., ul. Goławicka 1/31, 03-550 Warszawa
e-mail: [email protected] lub fax: +48/22/4090702
Opłatę za prenumeratę należy wnieść na konto:
Millennium Bank, nr konta 48 11602202 0000 0000 6840 3467