Zaśniad inwazyjny u pacjentki pomenopauzalnej – opis przypadku

Zaśniad inwazyjny u pacjentki pomenopauzalnej – opis przypadku

Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 7, zeszyt 3, 171-174, 2014
OPIS PRZYPADKU
Zaśniad inwazyjny u pacjentki pomenopauzalnej
– opis przypadku
MATEUSZ MADEJCZYK, GRZEGORZ H. BRĘBOROWICZ1
Streszczenie:
W opisywanej sytuacji klinicznej 56-letnia pacjentka zgłosiła się do szpitala z powodu krwawienia z dróg
rodnych i dolegliwości bólowych podbrzusza. W badaniu ultrasonograficznym przezpochwowym stwierdzono obecność w jamie macicy rozdętej masy o niejednorodnej i podwyższonej echogenności. Wykonano
abrazję diagnostyczną i oznaczenie poziomu $-HCG w surowicy krwi: 55248,36 mlU/ml. W badaniu histopatologicznym rozpoznano zaśniad groniasty. Pacjentka została zakwalifikowana do leczenia operacyjnego
W histopatologicznym badaniu pooperacyjnym obraz przemawiał za rozpoznaniem zaśniadu graniastego
inwazyjnego. W przebiegu pooperacyjnym obserwowano systematyczny spadek stężenia $-HCG, a następnie jego wzrost. Wprowadzono chemioterapię. Pacjentka pozostaje od kilku lat pod kontrolą lekarską.
Stan jej zdrowia jest dobry.
Słowa kluczowe: zaśniad inwazyjny, choroba trofoblastyczna, β-HCG
Ciążowe nowotwory trofoblastu lub ciążowa choroba trofoblastyczna (GTN – gestational trophoblastic
neoplasms; GTD – gestational trophoblastic diseaase)
są schorzeniami ginekologicznymi na które składają
się: całkowity i częściowy zaśniad groniasty, zaśniad
inwazyjny, kosmówczak (choriocarcinoma) oraz guz
miejsca łożyskowego. Częstość występowania zależy
od miejsca i grupy etnicznej, a za średnią przyjmuje
się 1-2/2000 ciąż. Należy zaznaczyć, że są na świecie
miejsca, w których częstość występowania wspomnianych zaburzeń wynosi 1/85 ciąż (kraje Dalekiego
Wschodu) [1, 2]. 20% pacjentów z rozpoznanym zaśniadem może rozwinąć jego formę złośliwą wymagającą chemioterapii po opróżnieniu jamy macicy.
Zaburzenia zaśniadowe zazwyczaj nie są związane
z tworzeniem ognisk przerzutowych. Wyjątek stanowi kosmówczak i zaśniad inwazyjny, który może dawać odległe przerzuty. Kosmówczak występuje
z częstością od 1/20000 do 1/40000 ciąż i aż w 50%
rozwija się po ciążach donoszonych, w 25% po ciążach zaśniadowych, a pozostałe 25% związane jest
z innymi sytuacjami klinicznymi związanymi z ciążą
[1, 2, 4, 6].
Cytogenetyczna natura całkowitego zaśniadu groniastego jest androgenna, jego 46 chromosomów jest
pochodzenia ojcowskiego. Może być to spowodowane przez zapłodnienie bezjądrowej „pustej” komórki jajowej przez dwa osobne plemniki lub też
przez jeden plemnik, który po wniknięciu do komór1
ki jajowej ulega podziałom. Na skutek tego typu
zapłodnienia dochodzi do braku rozwoju płodu oraz
hiperplazji trofoblastu, z jego możliwą złośliwą transformacją [3]. Pomimo androgennej natury jądrowego
genomu, analiza polimorfizmów DNA dowiodła, iż
mitochondrialne DNA zaśniadu całkowitego jest pochodzenia matczynego, podobnie jak w ciążach prawidłowych. Z drugiej strony zaśniad częściowy zawiera triploidalny kariotyp, w którym znajduje się
podwójna liczba chromosomów ojcowskich oraz
pojedyncza matczynych. Spowodowane jest to zwykle przez zapłodnienie komórki jajowej przez dwa
plemniki. Cytogenetyczna charakterystyka zaśniadu
inwazyjnego oraz kosmówczaka jest gorzej udokumentowana z powodu ubogiej dostępności świeżego
materiału do badań. Na podstawie dotychczas prowadzonych analiz można stwierdzić, że zaśniad groniasty inwazyjny w większości zawiera diploidalną
liczbę chromosomów z nielicznymi przypadkami
o haploidalnej liczbie chromosomów [3].
Wczesne objawy choroby trofoblastycznej mogą
być mało charakterystyczne, co przyczynia się do
stawiania przypadkowych rozpoznań podczas histopatologicznego badania materiału wyłyżeczkowanego
z jamy macicy. Istotne jest, aby mieć świadomość
tego, że rak kosmówki może rozwinąć się na podłożu
zaśniadu groniastego i właściwe monitorowanie
pacjentek po usunięciu tej zmiany umożliwia wczesne jego rozpoznanie.
Klinika Perinatologii i Ginekologii, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
172
M. Madejczyk, G.H. Bręborowicz
Pewną, a zarazem łatwo dostępną, metodą diagnostyczną u chorych z nowotworami trofoblastu jest
ultrasonografia przezpochwowa. Do objawów zaśniadu groniastego w obrazie USG należą [1, 7, 12]:
• obraz zamieci śnieżnej w powiększonej macicy,
spowodowany obecnością obrzękniętych kosmków,
• brak obecności płodu,
• brak obecności prawidłowej kosmówki lub łożyska,
• brak worka i płynu owodniowego,
• występowanie torbieli tekaluteinowych.
Charakterystyczną cechą rozrostów trofoblastu
jest to, że jego komórki syntezują gonadotropinę kosmówkową. Jej stężenie jest wprost proporcjonalne
do liczby żywych komórek trofoblastu i z tego powodu gonadotropina kosmówkowa jest uważana za najlepszy znany marker tych nowotworów [4].
Zaśniad groniasty
Można wyróżnić zaśniad groniasty częściowy
i całkowity. Są to dwie wyraźnie różniące się jednostki chorobowe, z charakterystycznym dla siebie profilem cytogenetycznym, histologicznym i objawami klinicznymi, lecz o podobnym sposobie leczenia. Objętość i ilość proliferującego trofoblastu jest zazwyczaj
większa w przypadku zaśniadu całkowitego. Podobnie poziom $-HCG jest zazwyczaj wyższy w przypadku rozpoznania zaśniadu całkowitego [3, 4]. Rozpoznanie stawia się najczęściej na podstawie przezpochwowego badania ultrasonograficznego oraz objawów
klinicznych takich jak: krwawienie z dróg rodnych
oraz rozwijających się nieco później dodatkowych
patologii takich jak nadciśnienie indukowane ciążą,
nadczynność tarczycy, niedokrwistość czy niepowściągliwe wymioty ciężarnych. Około 15-25% pacjentek z zaśniadem całkowitym będzie miało torbiele
tekaluteinowe jajników oraz będzie można zaobserwować powiększenie samych jajników zazwyczaj
przekraczające 6 cm [4].
Przyczyny powstania zmian zaśniadowych kosmków nie zostały do końca poznane. Jednym z czynników epidemiologicznym jest wiek chorych. Po 45.
roku życia ryzyko wystąpienia ciążowej choroby
trofoblastycznej jest znacznie większe się niż w całej
populacji. Zauważalny jest również wzrost ryzyka zachorowania u nastolatek. Czynnikami związanymi
z występowaniem zaśniadu graniastego są liczne niepowodzenia położnicze, a także ciąże po zapłodnie-
niu pozaustrojowym. Z czynników środowiskowych
zwiększających ryzyko dla ciążowej choroby trofoblastycznej jest palenie papierosów, niedobór kwasu
foliowego i karotenu.
Opis sytuacji klinicznej
Pacjentka lat 56 zgłosiła się do szpitala z powodu
krwawienia z dróg rodnych oraz z powodu dolegliwości bólowych jamy brzusznej. W badaniach ultrasonograficznych stwierdzono trzon macicy równomiernie powiększony o wym. 119 × 86 mm. Jama macicy rozdęta wypełniona przez masy o echogenności
sera szwajcarskiego. Poszerzenie echa endometrium
do 27,5 mm. Przestrzeń przyaortalna wolna. Mięśniówka trzonu o grubości 17,6 mm. Jajnik lewy położony przy macicy o prawidłowej wielkości i strukturze. Jajnika prawego nie uwidoczniono. Zatoka Douglasa wolna. Wątroba o prawidłowej wielkości i jednorodnej echogeności. Pęcherzyk żółciowy cienkościenny, bez złogów. Drogi żółciowe nieposzerzone.
Trzustka i śledziona w normie. Nerki o prawidłowym
miąższu bez cech zastoju. Pęcherz moczowy pusty.
Na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej nie uwidoczniono zmian ogniskowych. Przepona wolna. Sylwetka sercowo-naczyniowa prawidłowa. Wykonano
abrazję diagnostyczną. Wykonano oznaczenie poziomu $-HCG w surowicy krwi: 55248,36 mlU/ml. W badaniu histopatologicznym rozpoznano zaśniad groniasty. Pacjentka została zakwalifikowana do leczenia
operacyjnego. Wykonano przezbrzuszne usunięcie
macicy wraz z przydatkami. W histopatologicznym
badaniu pooperacyjnym w obrębie trzonu macicy
stwierdzono zmiany zapalne endometrium oraz zmiany krwotoczno-martwicze na jednej ścianie jamy macicy z obecnością komórek trofoblastu. Obraz przemawiał za rozpoznaniem zaśniadu groniastego inwazyjnego.
W trakcie leczenia monitorowano poziom $-HCG
w surowicy krwi w odstępach ok. dwutygodniowych.
przed operacją:
po operacji:
15.04.2003
24.04.2003
08.05.2003
21.05.2003
04.06.2003
24.06.2003
55248.36
3478.95
981
636
651
812
mlU/ml
mlU/ml
mlU/ml
mlU/ml
mlU/ml
mlU/ml
Z powodu wzrostu poziomu $-HCG pacjentka została
skierowana ze szpitala drugiego stopnia referencji do
Kliniki Perinatologii i Ginekologii Uniwersytetu Me-
Zaśniad inwazyjny u pacjentki pomenopauzalnej
dycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu.
Stężenie $-HCG w surowicy krwi wynosiło 1021,12
mlU/ml. Zdecydowano o wprowadzeniu chemioterapii. Zastosowano kurację metotreksatem przez pięć
dni w dawce 25 mg i.m. oraz Leucovorinem w dawce
15 mg. Po zastosowanym leczeniu poziom $-HCG
wynosił 966,05 mlU/ml. Wobec nieznacznego spadku
stężenia $-HCG zdecydowano o rozpoczęciu leczenie
według schematu EMA-Co. Poziom stężenia $-HCG na
początku kuracji wynosił 701,10 natomiast po zakończeniu pierwszego schematu EMA-Co poziom $-HCG
wynosił 635,37 mlU/ml. Jako lek przeciwwymiotny
stosowano preparat Atossa. Po trzech tygodniach
pacjentka ponownie przyjęta do Kliniki Perinatologii
i Ginekologii UM w Poznaniu. Stężenie $-HCG w surowicy krwi wynosiło 87,87 mlU/ml. Po raz drugi
wprowadzono chemioterapię według schematu EMACo. Po jego zakończeniu stężenie $-HCG w surowicy
krwi wynosiło 101,41 mlU/ml. Po czterech tygodniach
zastosowano po raz trzeci schemat EMA-Co. Stężenie
$-HCG w surowicy krwi wynosiło na początku tego
kursu chemioterapii 7,78 mlU/ml, natomiast na jego
końcu 0,10 mlU/ml. Stan ogólny pacjentki był dobry.
Po trzech tygodniach powtórna hospitalizacja
pacjentki. Stężenie $-HCG w surowicy krwi wynosiło
0,38 mlU/ml. Zastosowano po raz czwarty chemioterapię według schematu EMA-Co. Na koniec tego
etapu leczenia poziom $-HCG wynosił 0,10 mlU/ml.
W wykonanym badaniu ultrasonograficznym zmian
patologicznych nie stwierdzono. Stężenia $-HCG
w surowicy krwi wykonane 6 oraz 10 tygodni po
wprowadzonym ostatnim schemacie EMA-Co były
niższe niż 5 mlU/ml. Stan ogólny pacjentki był dobry.
Nieprawidłowości w badaniach dodatkowych nie
stwierdzono.
Pacjentka pozostaje pod kontrolą Kliniki Perinatologii i Ginekologii Ginekologiczno-Położniczego
Szpitala Klinicznego Uniwersytetu Medycznego im.
Karola Marcinkowskiego w Poznaniu.
Dyskusja
W piśmiennictwie opisywanych jest szereg
przypadków zaśniadu groniastego u pacjentek po 50
roku życia. Jest to schorzenie rzadko występujące,
ale pojawiające się. U pacjentek okołomepauzalnych
najczęściej rozwija się łagodna forma zaśniadu,
natomiast u pacjentek pomenopauzalnych rozwijają
się najczęściej złośliwa forma zaśniadu groniastego.
W 1985 roku Tsakumato i współpracownicy opisali
20 przypadków ciążowej choroby trofoblastycznej
173
u pacjentek powyżej 50 roku życia. Pięć pacjentek
miało rozpoznanego kosmówczaka, u siedmiu rozpoznano zaśniad groniasty, a pozostałych ośmiu rozpoznano zaśniad groniasty inwazyjny [5].
W przeciwieństwie od zaśniadów, które pojawiających się w okresie reprodukcyjnym, ciążowa choroba trofoblastyczna w okresie pomenopauzalnym
wydaje się rozwijać niezależnie od ciąży, chociaż nie
można wykluczyć możliwości wystąpienia sporadycznej owulacji i zapłodnienia. Jedną z teorii próbujących wyjaśnić mechanizm powstania opisywanej
nieprawidłowości jest rozwój tzw. uśpionej ciążowej
choroby trofoblastycznej wiele lat po menopauzie.
Należy podkreślić, że dokładna geneza choroby pozostaje niejasna [9].
Cechą zaśniadu groniastego inwazyjnego jest
inwazja elementów trofoblastu w mięsień macicy lub
naczynia krwionośne. Występuje on z pewnością
częściej niż jest rozpoznawany. Relatywnie rzadko
leczy się chore poprzez wycięcie macicy, co umożliwiałoby pełne rozpoznanie histopatologiczne [4, 7,
9, 10].
Rokowanie przy rozpoznaniu zaśniadu jest dobre
nawet u chorych z wysokim stężeniu gonadotropiny
kosmówkowej. W leczeniu stosuje się chemioterapię
i leczenie operacyjne. Nawroty spotyka się rzadko
[7, 8, 10, 11].
Zaśniad groniasty inwazyjny może wystąpić po
zaśniadzie groniastym całkowitym, chociaż nie zawsze istnieje ta korelacja [11].
Makroskopowo zaśniad inwazyjny stanowi zwykle krwiste ognisko różnej wielkości ze zmianami martwiczymi umiejscowionymi w macicy. Najczęściej nowotwór rozrasta się do jamy macicy, może też przerastać całą jej ścianę. Gronka spostrzega się rzadko.
Obraz histopatologiczny cechuje się zróżnicowaną
intensywnością inwazją trofoblastu w mięsień macicy
i/lub naczyniach krwionośnych. Obecna jest nieprawidłowa struktura kosmka i różnego stopnia hiperplazja trofoblastu [4, 14].
Pewne rozpoznanie zaśniadu inwazyjnego jest
możliwe w zasadzie po ocenie obrazów histologicznych usuniętej macicy. Samo znalezienie komórek
trofoblastu w myometrium nie powinno być klasyfikowane jako zaśniad inwazyjny, w przebiegu ciąży
jest to zjawisko normalne [4, 13].
Pierwszym i często jedynym objawem jest krwawienie z macicy o różnym nasileniu. Może dojść do
perforacji ściany macicy oraz do krwotoku do jamy
brzusznej. Zaśniad inwazyjny można podejrzewać
174
M. Madejczyk, G.H. Bręborowicz
także u chorych po przebyciu zaśniadu groniastego,
u których nie występuje oczekiwany spadek stężenia
gonadotropiny kosmówkowej [4, 12]. Leczenie zaśniadu groniastego obejmuje podawanie leków cytostatycznych, a w sytuacji pojawienia się powikłań
takich jak krwawienia z dróg rodnych czy też ryzyka
krwotoku do jamy brzusznej zaleca się wykonanie
wycięcia macicy [12].
Pooperacyjne monitorowanie chorych polega na
ocenie stężenia gonadotoropiny kosmówkowej, badaniu ginekologicznym oraz wykonywaniu badań diagnostycznych takich jak: zdjęcie rentgenowskie klatki
piersiowej, ultrasonografia miednicy niejszej i tomografia komputerowa ośrodkowego układu nerwowego, jamy brzusznej i płuc. Przy spadku stężenia gonadotropiny do normy badanie powinno być wykonywane raz na dwa miesiące przez dwa lata, a następnie co 6 miesięcy do końca życia [7].
[5] Tsukamoto N., Iwasaka T., Kashimura Y., Uchino H. et
al. (1985) Gestational trophoblastic disease in women
aged 50 or more. Gynecol. Oncol. 20: 53-61.
[6] Rabczynski J., Kochman A., Prudlak E., Lewandowski
M. (2000) Hydatidiform mole in 59-year-old woman:
a case report. Ginekol. Pol. 71: 152-154.
[7] Markowska J. red. Ginekologia onkologiczna. Trofoblast. t. II; 981-1010.
[8] Song H.Z., Yang X.Y., Xiang Y. (1998) Forty-five year's
experience of the treatment of choriocarcinoma and
invasive mole. Int. J. Gynaecol. Obstet. 60 Suppl 1: S77-
83.
[9] Taşkin S., Cengiz B., Ortaç F. (2006) Invasive mole in
a postmenopausal woman. Int. J. Gynaecol. Obstet.
93(2): 156-157.
[10]Tsukihara S., Harada T., Terakawa N. (2004) Ultra-
sound-guided local injection of methotrexate to treat
an invasive hydatidiform mole. J. Obstet. Gynaecol.
Res. 30(3): 202-204.
[11]Danihel L., Zaviacic M., Korbel M., Vojtassák J, Repiská V. et al. (1999) Mola invasiva-special form of GTD.
Gen. Physiol. Biophys. 18 Suppl 1: 37-41.
[12]Chau M., Ghan F., Pun T., Leong L. (1993)Perforation
of the uterus by an invasive mole using color Doppler
ultrasound: case report. Ultrasound Obstet. Gynecol.
Piśmiennictwo
[1] Skałba P.,Łagan J. (1998) Profilaktyka i leczenie ciążowej choroby trofoblastycznej. Ginekologia i Położnictwo. Medipress; 4.
[2] Abike F., Temizkan O., Payasli A., Avsar F., Karahan
N., Maturitas (2008) Postmenopausal complete hydatidiform mole: A case report 59: 95-98.
[3] Li H.W., Tsaoa S.W., Cheung A.N.Y. (2002) Current
understandings of the molecular genetics of gestational trophoblastic diseases. Placenta 23: 20-31.
[4] Soper J., Mutch D., Schink J. (2004) For the American
College of Obstetricians and Gynecologists Diagnosis
and treatment of gestational trophoblastic disease:
ACOG Practice Bulletin No. 53. Gynecologic Oncol. 93:
3(1): 51-53.
[13]Nigam S., Singhal N., Gupta S.K., Chhabra D., Manaktala U. (2004) Placental site trophoblastic tumor in a postmenopausal female: a case report. Gynecol. Oncol. 93:
550-553.
[14]Chi-Wen J. (2013) Fallopian tube invasive molar disease. International Journal of Gynecology and Obstetrics
122: 161-162.
J
Mateusz Madejczyk
Klinika Perinatologii i Ginekologii
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego
60-535 Poznań, ul. Polna 33
575-585.
Invasive hydatid mole in postmenopausal patient
In described case report 56 year old woman was admited to hospital because of bleeding from genital tract
and she was complaining of pain in hypogastric region of abdomen. In transvaginal ultrasound the mass
of irregular shape and increased density which fulfilled the cavity of uterus was detected. The curettage
was performed and the concentration of $-HCG was estimated at the level of 55248.36 mlU/ml. In histopathology examination hydatid mole was recognized. After abdominal hysterectomy in postoperative histopathology finding the recognition of invasive hydatid mole was made. In postoperative treatment continuous decrease of concentration of $-HCG was observed to the point it starts to increase again. The chemiotherapy was administered. since than the patient is under doctor control and monitoring for $-HCG
serum concentration. She remains in good general health.
Key words: invasive hydatid mole, trophoblastic disease, $-HCG