oświadczenie dotyczące samochodu zastępczego

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE SAMOCHODU ZASTĘPCZEGO
DATA ………….…………….
DANE WŁAŚCICIELA POJAZDU:
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
DOTYCZY SZKODY NR: …………………………………
DOTYCZY SAMOCHODU: MARKI ………………………………., NR REJ …………………..
WNOSZĘ O ZWROT KOSZTÓW NAJMU POJAZDU MARKI: ……………………………., NR REJ ……………
UŻYCZONEGO NA CZAS NAPRAWY. WNIOSEK SWÓJ MOTYWUJĘ:
A AUTO JEST POJAZDEM FIRMOWYM I NIE MA MOŻLIWOŚCI ZASTĄPIENIA GO INNYM POJAZADEM WYKLUCZENIE GO Z DZIAŁALNOŚCI NA CZAS NAPRAWY PRZYNIESIE MOJEJ FIRMIE STRATY.
POJAZD WYKORZYSTUJĘ DO:
...……………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………….…………………………………………………………………………………………………………………..
……………..………………………………………………………………………………………………………………………………..
B
AUTO JEST JEDYNYM POJAZDEM W GOSPODARSTWIE DOMOWYM I NIE MAM MOŻLIWOŚCI ZASTĄPIENIA
GO INNYM POJZADEM
Uchwałą Sądu Najwyższego z dnia 17 listopada 2011 roku, sygn. akt III CZP, odpowiedzialność ubezpieczyciela z tytułu umowy
obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych za uszkodzenie pojazdu
mechanicznego niesłużącego do prowadzenia działalności gospodarczej obejmuje celowe i ekonomicznie uzasadnione wydatki na
najem pojazdu zastępczego; nie jest ona uzależniona od niemożności korzystania przez poszkodowanego z komunikacji zbiorowej.
AUTO JEST MI POTRZEBNE DO DOJAZDÓW DO PRACY (SKĄD) …..………………………………………………………..
(DOKĄD) …………………………………………………………………………………………………………………………………
AUTO JEST WYKORZYSTYWANE W MOJEJ PRACY WYNIKAJĄCE Z ZAKRESU OBOWIĄZKÓW
AUTO JEST MI POTRZEBNE DO DOJAZDÓW NA ZAJĘCIA PO PRACY:……………………………………………………..
AUTO JEST MI NIEZBĘDNE DO DOWOŻENIA DZIECI DO SZKOŁY/ DO PRZEDSZKOLA (ADRES SZKOŁY/PRZEDSZKOLA)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
AUTO JEST MI POTRZEBNE DO DOWOŻENIA DZIECI NA ZAJĘCIA POZASZKOLNE……………………………………..
AUTO JEST MI POTRZEBNE NA DOJAZDY DO LEKARZA I REHABILITACJE………………………………………………..
AUTO JEST MI POTRZEBNE DO DOJAZDÓW DO LEKARZA I REHABILITACJE OSÓB NAJBLIŻSZYCH .………………
……………………………….…………………………………………………………………………………………………………….
AUTO JEST MI POTRZEBNE NA WYJAZDY REKREACYJNE NA DZIAŁKĘ ZA MIASTO ……………………………………
DZIENNIE WYKONUJĘ OKOŁO ……….. KM
INNE……………………………………………………………………………………………………………………………………..
..................……………………………..
- OŚWIADCZENIE WYPEŁNIŁEM/AM WŁASNORĘCZNIE
– PODPIS –