Pobierz

Transkrypt

Pobierz

REHABILITACJA PACJENTÓW PO UDARZE MÓZGU I JEJ WYNIKI
Liliana Jędrzejec, Mateusz Pelc, Paweł Kalinowski
Wyższa Szkoła Zarządzania i Administracji w Zamościu
Koło Naukowe Fizjoterapeutów „Radiatus”
Opiekun Koła Naukowego: doc. dr Krzysztof Mataczyński
Streszczenie
Choroby naczyniowe mózgu, a zwłaszcza udary są poważnym problemem leczniczym i społecznym, zajmują trzecie miejsce w statystyce zgonów. Duże znaczenie w przywracaniu do zdrowia po udarze mózgu
ma czas rozpoczęcia postępowania usprawniającego.
Istotne jest też zapewnienie ciągłości w rehabilitacji, co zależy nie tylko od personelu medycznego, ale
w równym stopniu od edukacji pacjenta, a zwłaszcza jego rodziny.
Celem pracy była ocena skuteczności rehabilitacji w zależności od czasu, jaki upłyną od chwili udaru do
jej podjęcia, oraz czy rodzaj udaru, wiek i choroby współistniejące mają wpływ na postępy w usprawnianiu chorych po udrze mózgu.
Wstęp
„Obecnie udar mózgu określa się jako zespół kliniczny charakteryzujący się nagłym wystąpieniem ogniskowego lub też uogólnionego zaburzenia czynności mózgu, którego objawy trwają dłużej niż 24 godziny (albo prowadzą do śmierci) i nie mają przyczyny innej niż naczyniowa (według WHO). Inaczej można
powiedzieć, że udar mózgu jest zawsze powikłaniem znanej lub nierozpoznanej choroby układu krążenia”1. Na całym świecie udar mózgu jest jedną z najczęstszych przyczyn zgonu oraz inwalidztwa. W Stanach Zjednoczonych liczbę udarów szacuje się na 731 tysięcy rocznie, a liczbę osób, które udar przebyły
na 4 miliony. Wydatki pośrednie i bezpośrednie z nimi związane ocenia się na około 40 miliardów dola-
1
A. Kwolek, Rehabilitacja medyczna, Urban & Partner, Wrocław 2003, s. 10.
www.think.wsiz.rzeszow.pl, ISSN 2082-1107, Nr 2 (6) 2011, s. 36-72
Rehabilitacja pacjentów po udarze mózgu i jej wyniki
rów rocznie. W Polsce nie ma dokładnego rejestru wszystkich przypadków udaru mózgu, jednak szacuje
się, iż przebywa je około 70 tysięcy osób w ciągu roku. Z tego powodu notuje się około 30 tys. zgonów,
tj. 30% osób umiera w wyniku udaru w ciągu pierwszego miesiąca od zachorowania, 20% chorych, którzy przeżyli ostrą fazę udaru wymaga stałej opieki, około 30% chorych wymaga pomocy w niektórych
czynnościach życia codziennego, natomiast około 50% pacjentów odzyskuje niemal pełną sprawność
i może być samodzielna. Całkowite koszty związane jedynie z wtórnymi udarami mózgu wynoszą
w Polsce w ciągu roku około 432 mln złotych, z czego ponad połowa przypada na koszty medyczne i pielęgnacyjne2,3,4. „Udar jest zazwyczaj chorobą osób starszych, na przykład w wieku 45-55 lat na udar zapada 1 osoba, na 1000, ale 10-20 lat później, czyli w wieku 65-75 lat - 100 osób na 1000, natomiast
w wieku powyżej 85 lat na udar zapada, co 30 osoba. Mimo, że głównym czynnikiem ryzyka udaru jest
wiek, chorobie można skutecznie zapobiegać. Znane są czynniki ryzyka udaru mózgu, które można często z powodzeniem ograniczać”5.
Cel pracy
Celem pracy jest problematyka kompleksowego postępowania rehabilitacyjnego u osób po udarze mózgu, oraz przedstawienie znaczenia wczesnej rehabilitacji.
1.
Patogeneza udaru mózgu
Udar mózgu jest spowodowany nagłym zaburzeniem dopływu krwi do mózgu. Spowodować to może
niedokrwienie, gdy jedno z doprowadzających naczyń krew do mózgu zostaje nagle zamknięte, przez co
przepływ krwi jest niewystarczający, lub występuje krwawienie z nagle pękniętego naczynia krwionośnego. Z powodu tych procesów komórki nerwowe w mózgu otrzymują za mało substancji odżywczych
i tlenu, przez co ulegają zniszczeniu. Bardzo często objawy chorobowe przed wystąpieniem niedokrwiennego udaru mózgu występują nawet kilka lat wcześniej przed zachorowaniem. „Około jedna trzecia udarów mózgu poprzedzona jest krótkotrwałymi zaburzeniami dopływu krwi (tzw. przemijającym
atakiem niedokrwiennym - TIA lub przemijającym niedokrwieniem mózgu). Przemijające ataki niedokrwienne trwają tylko kilka minut, co najwyżej parę godzin (nie dłużej niż 24). Są one „małymi udarami”
będącymi sygnałem ostrzegawczym pełnego udaru mózgu, który może niebawem zagrażać”6. Za objawy
ostrzegawcze możemy uznawać:
1. Nagłą utratę zdolności mówienia lub trudności w rozumieniu mowy.
2. Nagłe zaburzenia widzenia, szczególnie, gdy występują tylko w jednym oku.
3. Nagłe osłabienie kończyn (lub kończyny),po jednej stronie ciała, wykrzywienie twarzy, zaburzenia
czucia.
4. Nagłe, występujące po raz pierwszy silne bóle głowy i wymioty.
5. Nagle występujące zawroty głowy z niepewnym chodem.
6. Zaburzenia orientacji.
2
Konferencja uzgodnień „Zapobieganie pierwszemu udarowi mózgu” Wyd. JAMA, 1999, r.1., nr 12.
http.://pl.wikipedia.org/Wiki/Udar_mózgu#Epidemiologia.
4
http://www.zdrowie.med.pl/udar/udar02.html.
5
http://www.zdrowie.med.pl/udar/udar02.html.
6
A. Członkowska, W. Świderski, Udar mózgu, Instytut Psychiatrii i Neurologii, Warszawa 1997, s. 17.
3
37
7. Nagła utrata pamięci.
8. Nagła niemożność utrzymania równowagi, również w pozycji siedzącej.
9. Nagłe upadki.
Rycina 1. Unaczynienie mózgu.
Źródło: www.udar.website.pl
Rycina 2. Badanie tomografii komputerowej. Udar CT.
Źródło: http://www.udar.website.pl/
38
1.1. Wybrane czynniki ryzyka
Wiele czynników wpływa na zwiększenie ryzyka udaru mózgu. Oznaczenie tych czynników ma bardzo
duże znaczenie w czasie badania chorego, ponieważ może to pozwolić na identyfikację przyczyny udaru
oraz zmniejszenie jego skutków, gdy zostaną stwierdzone czynniki poddające się leczeniu. Przy określaniu rokowania ma również znaczenie prognostyczne. Czynniki ryzyka możemy podzielić na modyfikowalne, czyli takie, na które możemy wpływać poprzez działania medyczne i niemodyfikowalne, to są takie, na które nie możemy wpływać. Do czynników niemodyfikowalnych należą: wiek, płeć, rasa, czynniki
genetyczne oraz etniczne. Natomiast do głównych przyczyn modyfikowalnych udaru mózgu niedokrwiennego zalicza się nadciśnienie tętnicze, miażdżycę i choroby serca7,8.
„Nadciśnienie tętnicze (w badaniach określano jego wielkość powyżej 160/95) zwiększa ryzyko udaru
niedokrwiennego od około 3 do nawet 5 razy. Jednocześnie należy pamiętać, że istniejące ryzyko udaru
zwiększa się proporcjonalnie do wzrostu ciśnienia zarówno skurczowego, jak i rozkurczowego. Redukcję
ciśnienia powoduje nie tylko leczenie farmakologiczne, ale również zmiana nawyków żywieniowych
i obniżenie wagi ciała. Jednocześnie badania wykazały, że redukcja ciśnienia w istotny sposób zmniejsza
ryzyko wystąpienia udaru. Systematyczne leczenie nadciśnienia tętniczego może zmniejszyć to ryzyko
o około 36 do 42%. Należy jednak pamiętać, że w czasie ostrej fazy świeżego udaru nie powinno się obniżać ciśnienia tętniczego, jeżeli skurczowe nie przekracza 220 mmHg, a rozkurczowe 130 mmHg, ze
względu na duże ryzyko powiększenia ogniska niedokrwiennego i pogorszenia stanu chorego.
Kolejnym czynnikiem ryzyka wystąpienia udaru mózgu jest proces miażdżycowy. Miażdżyca może dotyczyć zarówno dużych, jak i małych naczyń tętniczych i być powodem zwężenia lub w końcowym etapie
zamknięcia naczynia oraz źródłem materiału zatorowego z oderwanych fragmentów blaszki miażdżycowej (szczególnie predysponują do tego blaszki, które w badaniu USG wykazują nierówność brzegu i cechy owrzodzenia). Bezobjawowe zwężenie tętnicy szyjnej do 75% powoduje z każdym rokiem zwiększenie ryzyka udaru o 1,5%, a w przypadku zwężenia powyżej 75% ryzyko to zwiększa się do wartości
3,3% na rok”9.
Choroby serca są również czynnikami ryzyka grożącymi wystąpieniem udaru. Są one przyczyną występowania udarów o etiologii zatorowej. Echokardiografia przezprzełykowa (TEE) jest istotnym badaniem
diagnostycznym przy tego typu zagrożeniach.
„Podłożem udaru krwotocznego mogą być: tętniak, udar niedokrwienny, zniekształcenia tętniczo-żylne
oraz – szczególnie w wieku powyżej 65 lat, angiopatia amyloidowa oraz przyczyny jatrogenne związane
ze stosowaniem leczenia trombolitycznego”10.
7
A. Kwolek, Rehabilitacja medyczna, Urban & Partner Wrocław 2003, T. 2,
Busse O., Diner H., Sitzer G., „Schaganfall – Informationen fur Betroffene und Interessierte”, Stiftung Deutsche
Schlaganfall – Hilee, 1997.
9
http://www.słuzbazdrowia.com.pl/html/more2981c.php.
10
A. Kwolek, Rehabilitacja medyczna,Urban & Partner Wrocław 2003, T. 2, s. 11.
8
39
1.2. Patogeneza udaru niedokrwiennego oraz krwotocznego
„Do niedokrwienia mózgu może dojść w różny sposób, np. przez zakrzep, gdy tętnica zostaje zamknięta
przez skrzeplinę, która powstaje w mniejszym lub większym naczyniu doprowadzającym krew do mózgu. Zator tętnicy mózgowej spowodowany jest natomiast, skrzepliną, która powstaje w sercu lub w dużych tętnicach doprowadzających krew do mózgu, np. w tętnicy szyjnej. Od takiego zakrzepu krwi mogą
się również oddzielać cząsteczki, które przez krwioobieg dostaną się do mózgu i tam zamykają naczynia
krwionośne”11.
Rycina 3. Niedrożność w obrębie ukrwienia tętniczego mózgu
Rycina 4. Udar niedokrwienny
11
O. Busse, H. Diner, G. Sitzer, Schaganfall – Informationen fur Betroffene und Interessierte, Stiftung Deutsche
Schlaganfall – Hilee, 1997.
40
Niedokrwienie spowodowane może być również krwotokiem, śródmózgowym (który spowodowany jest
pęknięciem naczynia i wylewem krwi do mózgu),
Rycina 5. Krwawienie śródmózgowe
jak i również krwotokiem podpajęczynówkowym (który spowodowany jest pęknięciem tętniaka przez
co duża ilość krwi dostaje się do przestrzeni między oponami mózgowymi).
Rycina 6. Krwawienie podpajęczynówkowe
41
1.3. Ocena, analiza i dokumentacja udaru
„Ocena może być wielostronna: subiektywna, obiektywna, ilościowa, jakościowa, diagnostyczna, ogólna, wybiórcza, personalna, profesjonalna, percepcyjna, interpretacyjna lub intuicyjna, spostrzegawcza,
dotykowa, bez dotyku, porównawcza. Ocena udaru dla potrzeb rehabilitacji jest procesem ciągłym
i wszechstronnym, a obserwacje powinny być stale korygowane i aktualizowane uwzględniając zachodzące zmiany stanu chorego”12.
Skuteczna analiza stanu pacjenta polega na dobrze przeprowadzonym wywiadzie. Przeszłość chorego
ma duży wpływ na rehabilitację. Należy się dowiedzieć, jakie problemy miał pacjent przed zachorowaniem, w szczególności z układem ruchu (kości, stawy), jak i z układem nerwowym (choroba Parkinsona,
neuropatie). Następnie trzeba zbadać stan obecny pacjenta, tzn. wszelkie patologie zachowań ruchowych, czuciowych i poznawczych po udarze. Obiektywna ocena potrzeb powinna być zarówno szczegółowa, jak i wszechstronna, a dla rzetelności ustaleń ważne są wstępne dane. Następnie przewidujemy
uzyskanie spodziewanej najlepszej mobilności (rokowanie).
„Udar powoduje śmierć komórek mózgu – ich zniszczenie decyduje o powstaniu zmian ogniskowych,
natomiast ocena rozmiaru zniszczeń jest trudna lub wręcz niemożliwa bezpośrednio po incydencie.
Przez kilka tygodni utrzymuje się bowiem w okolicy ogniska odczyn zapalny i obrzęk wywierające ucisk
na otaczające tkanki sprawiający, że początkowe objawy bardziej rozległych zniszczeń zmniejszają się
wraz z ustępowaniem ostrego odczynu. Rozwój spastyczności może maskować zachowane możliwości
ruchów, a plastyczność układu nerwowego przyczynia się do rozwoju przystosowawczych zmian aktywności i manipulacji. Wszystkie te czynniki maskują przez dłuższy czas rzeczywisty stan rzeczy”13.
Mimo tak dotkliwego problemu, jakim są udary nie ma nadal jednolitego systemu oceny funkcji chorego. Taki jednolity system ułatwiłby pracę lekarzom i rehabilitantom, i ustalałby standardy, i oceny postępu leczenia. W piśmiennictwie można odszukać wiele metod oceny stanu chorych, często różne nie
zawsze dające możliwość porównania wyników, dochodzą również nowe. Obecnie wszystkie metody
możemy klasyfikować w trzy grupy:
1. Skala uszkodzeń.
2. Skala funkcjonalna.
3. Skala związana z jakością życia.
W każdej placówce zdrowia jest prowadzona, znajduje się w nim opis przebiegu choroby, wywiad, proces leczenia oraz testy funkcjonalne. Często są to opisy krótkie, nie dające wystarczających informacji
o pacjencie, a także przeprowadzane testy w różnych placówkach są inne, przez co często niema możliwości porównania postępu w rehabilitacji pacjenta przebywającego w odstępie czasowym w różnych
placówkach.
12
13
P. Laidler Rehabilitacja po udarze mózgu, Wydawnictwo lekarskie PZWL, Warszawa 2004, s. 60.
P. Laidler Rehabilitacja…, op. cit., s. 59.
42
1.4. Objawy kliniczne uszkodzenia CUN
Udar, czyli uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego (o.u.n.) powoduje natychmiastową dezorganizację w całym organizmie. Występują zaburzenia:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Równowagi,
Hipertonia,
Hipotonia,
Wygórowanie odruchów,
Spastyczność,
Zaburzenia czucia,
Depresje,
Inne problemy związane z udarem.
Równowaga wywoływana jest przy udziale mechanizmów dodatniego i ujemnego sprzężenia zwrotnego
kontrolujących w o.u.n. zachowania motoryczne. Przez przerwanie tych reakcji występują następujące
skutki: zaburzenia jednostronne, obustronne i ośrodkowe. Zaburzenia równowagi mogą być spowodowane uszkodzeniem układu somatycznego, przez co występuje rozkojarzenie odpowiedzi motorycznych, szczególnie nadzorujących napięcie mięśniowe.
Zaburzenia obustronne występują spowodowane przez choroby móżdżku i niektóre pnia mózgu, przez
co występują zaburzenia kontroli i koordynacji symetrii ruchów. Występuje również zaburzenie objawów w pozycji stojącej i zataczanie podczas chodzenia (ataksja).
Zaburzenia jednostronne najczęściej spowodowane są chorobą, która dotyczy lub niszczy neurony oraz
sieci czuciowe. Przez brak bodźców czuciowych i proprioceptywnych po stronie przeciwnej do ogniska
udaru występują zaburzenia planowania i oceny przestrzennej.
Natomiast
zaburzenia
ośrodkowe
spowodowane
są
uszkodzeniami
zaburzającymi
lub uniemożliwiającymi programowania kontroli postawy, w tym wysyłanie kolejnych rozkazów oraz
zmianę napięcia mięśni postawnych. Nie działają także odruchy obronne.
Hipertonia jest to zwiększenie napięcia mięśni. W chorobach o.u.n. dotyczy to w szczególnej mierze
mięśni antygrawitacyjnych, związanych z utrzymaniem postawy pionowej, tj. grup prostowników. Nieleczone nadmierne napięcie mięśni może prowadzić do spastyczności. Przy wzmożonym napięciu mięśni
chory nie powinien przebywać zbyt długo w pozycji pionowej, zarówno stojąc jak i siedząc.
Niedowład pojawiający się po udarze jest konsekwencją odnerwienia lub przerwania kontroli napięcia
mięśni w o.u.n. W miejscu ogniskowego zniszczenia komórek wyższych neuronów motorycznych
wszystkie czynności danych mięśni lub grup mięśniowych mogą być utracone co objawia się wiotkością
i całkowitym porażeniem. Najczęściej dotyczy to stawu barkowego i biodrowego dając objaw Trendelenburga i przenoszenie ciężaru ciała ze strony porażonej na stronę zdrową. Występują również problemy z trzymaniem zwieraczy. Wiotki wypieracz oraz mięśnie odbytowo-odbytnicze upośledzają mięśnie zwieraczy, przez co powodują retencję moczu i stolca. Jest to przyczyną nietrzymania
z przepełnienia.
Hipotonia mięśni twarzy często jest powodem upośledzenia mowy oraz jedzenia. Przy zaburzeniu napięcia mięśni podczas mowy zmienia się ton i siła głosu lub dochodzi do jego zaniku, przez co możliwy
43
staje się jedynie szept, a artykulacja jest niewyraźna. Często utrudnione jest również połykanie pokarmów, lub utrzymanie ich w ustach podczas jedzenia. Występuje również wyciek śliny. Usprawnianie
mięśni hipotonicznych polega na fizjologicznym pobudzaniu w celu zwiększenia aktywności płytek końcowych oraz zachowania lub odbudowy tkanki mięśniowej. Trzeba również zwrócić uwagę
na wyeliminowanie nieprawidłowych odruchów.
Wygórowanie odruchów (Hiperrefleksja) - stałe bombardowanie bodźcami czuciowymi powoduje
zwiększoną aktywność odruchów rdzeniowych. Jeśli te odruchy nie zostaną zahamowane, wówczas wytwarzają się plastyczne połączenia między synapsami nerwów powodując zwiększoną pobudliwość przy
każdym ruchu. Wykształcone odruchy wyzwalane są każdym wysiłkiem zarówno świadomym jak wykonanie jakiegoś celowego ruchu, jak i nieświadomym, np. kichanie, ziewanie czy kaszel. Charakterystycznymi odruchami po udarze są odruchy zgięciowe lub wyprostne po stronie uszkodzonej, zdarzają się
również rotacje w niektórych stawach. Usprawnianie w tym przypadku jest związane z dynamiczną
i wybiórczą eliminacją poszczególnych rodzajów odruchów. Wzmożenie odruchów, które pozostają nieleczone powoduje, że staje się stałym elementem spastyczności.
Spastyczność nie pojawia się bezpośrednio po udarze, lecz wynika z nerwowo-mięśniowego przeprogramowania przy wygórowanych odruchach, przedłużającym się nadmiernym napięciu mięśni, oraz często wywoływanych nieprawidłowych stereotypach ruchowych.
„Klinicznie spastyczność objawia się jako:
•
•
•
•
Zwiększony opór przy wykonywaniu biernych ruchów kończyn. (…)
Znacznego stopnia ruchy nieprawidłowe w postaci stereotypowych wzorców odruchowych w odpowiedzi na pobudzenie lub poruszenie.
Nieodpowiednie, równoczesne skurcze mięśni antagonistycznych zamiast ich stopniowego, wzajemnego pobudzania.
Niemożność rozłożenia ruchu na poszczególne elementy dla wykonania określonej czynności”14.
Nieprawidłowe i często męczące ruchy wywołane przez spastyczność są powodem dolegliwości bólowych. Rehabilitacja polega na odtworzeniu mechanizmów samowytłumiania odruchów.
Zaburzenia czucia spowodowane są zakłóceniem odbioru i przetwarzania bodźców czuciowych spowodowanych przez udar. Jak wiadomo zmysł dotyku jest bardzo ważny i potrzebny w życiu codziennym.
Ból ostrzega nas, że dzieje się coś złego, przez co możemy uniknąć różnych kontuzji i urazów skóry.
Osoba, która przeszła udar i ma zaburzenia czucia często nie czuje bólu, przez co często narażona jest na
różnego rodzaju obrażenia. Skutkami udaru mogą być również zaburzenia widzenia, słuchu oraz smaku
i węchu. Niekiedy u udarowców występuje przeczulica porażonej strony ciała. Najczęściej występuje
przy uszkodzeniu lewej półkuli. Jest to bardzo uciążliwy ból ustępujący jedynie podczas snu. Wszelkie
metody złagodzenia bólu, elektryczne i chemiczne są nieskuteczne, a metody chirurgiczne są ryzykowne
i jeszcze w stadium doświadczalnym. Do usprawniania przy zaburzeniach czuciowych stosuje się całą
gamę różnych stymulacji. Najwięcej można osiągnąć we wczesnym okresie po udarze, gdy ustępuje odczyn zapalny. Staramy się również kontrolować zmysłami, które pozostały zachowane, funkcje utracone
w wyniku udaru.
Depresje u osób, które przeszły udar są reakcją na obawy związane ze zmianą stylu życia. Występuje
u nich smutek i niepokój. Jest to depresja naturalna, a rzadko występuje depresja kliniczna. Chorym jest
14
P. Laidler, Rehabilitacja po udarze mózgu, Wydawnictwo lekarskie PZWL, Warszawa 2004, s. 79.
44
trudno zaakceptować porażenia i ograniczenia w dotychczasowym stylu życia. Jednak z pomocą bliskich
i przy aktywnym stylu życia (intensywna rehabilitacja) szybko ustępuje.
Inne problemy związane są z problemem skutków udaru:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Zawroty głowy.
Wyciek śliny.
Labilność emocjonalna.
Padaczka i napady drgawek.
Nieotrzymanie zwieraczy.
Obrzęki kończyn.
Bolesność stawów.
Bolesność barku.
Zespół parkinsonowski (charakteryzujący się symetryczną sztywnością i maskowatością twarzy przy
obustronnych zaburzeniach inicjacji i płynności ruchów).
Zespół łopatkowo-dłoniowy (występuje, gdy ręka dotknięta udarem wydaje się szczególnie zimna i
wilgotna przy dotknięciu, oraz może być obrzęknięta i mieć zabarwienie białe, różowe, fioletoworóżowe lub sine).
Przykurcze tkanek miękkich.
1.5. Zaburzenia poznawcze
Percepcja (poznanie).
Wyróżniamy różne zaburzenia w obrębie zmysłu poznania:
•
•
•
•
•
•
•
Afazja jest niemożnością wypowiadania się za pomocą mowy (afazja ekspresyjna), lub rozumienia
wypowiadanych wyrazów (afazja recepcyjna). Spowodowane jest to uszkodzeniem w mózgu pola
odpowiadającego za powstawanie i rozumienie mowy15.
Agnozja jest to niemożność rozpoznawania znajomych przedmiotów przy jednoczesnym niezaburzonym zmyśle wzroku, dotyku i słuchu.
Anozodiaforia jest to patologiczne nieprzyjmowanie do wiadomości powagi sytuacji, np. jak skutki
przebytego udaru.
Anozognozja jest to niemożność zdania sobie sprawy przez chorego lub zrozumienia, na czym polega jego ułomność. Dlatego nie potrafi sobie radzić z porażeniami. Pacjent wie, że jest chory, ale nie
przyjmuje tego do wiadomości.
Apraksja i dyspraksja – mimo, że nie ma niedowładu to występuje niemożność wykonania pewnych
ruchów celowych. Jest to ruch bez percepcji16.
Dysleksja jest to trudność wpisaniu, czytaniu i literowaniu słów przy prawidłowym widzeniu i rozpoznawaniu liter.
Perseweracja polega na uporczywym powtarzaniu tej samej odpowiedzi, mimo że wywołujący ją
bodziec przestał już działać.
15
J. Seniów, Jak pomóc choremu z afazją?, Narodowy Program Profilaktyki i Leczenia Udaru Mózgu, Warszawa
2001.
16
P.Laidler, Rehabilitacja po udarze mózgu, Wydawnictwo lekarskie PZWL, Warszawa 2004.
45
•
Zespół zaniedbywania połowiczego jest to ignorowanie połowy pobliskiej i dalekiej przestrzeni. Występuje najczęściej przy uszkodzeniach półkuli niedominującej17.
Występują również często problemy z mową. Zależy od poziomu uszkodzenia, która funkcja jest zaburzona. I tak, gdy jest uszkodzony układ somatyczny i czuciowy występują zaburzenia w obrębie artykulacji, fonacji oraz rezonansu. Stwarza to problemy w wydawaniu artykułowanych dźwięków. Mowa jest
wówczas bełkotliwa, niewyraźna a zabarwienie głosu nieprawidłowe. Jest to, tzw. dysartria. Natomiast
dysfazja polega na zaburzeniu mowy, czego przyczyną jest uszkodzenie pól mózgowych, w których ta
mowa powstaje. Obejmuje ona percepcję i ekspresję mowy zarówno w postaci mówionej, jak i pisanej.
Zaburzenia ekspresji powodują niezdolność do:
•
•
•
Tworzenia słowa,
Znalezienia odpowiedniego słowa,
Ułożenia słów w odpowiedniej kolejności, także trudność w doborze wyrazów oraz gramatycznej
konstrukcji zdania.
1.6. Plastyczność mózgu
„Definicji plastyczności mózgu jest niemal tyle, ilu naukowców zajmujących się tym zagadnieniem.
W największym uproszczeniu można powiedzieć, że plastyczność mózgu to zdolność zdrowej tkanki
nerwowej do przejmowania funkcji, pełnionych dotychczas przez te obszary mózgu, które zostały
uszkodzone.
Mechanizm plastyczności znany jest coraz lepiej. Wiadomo na przykład, że w procesie tym dochodzi do
zmian struktury neuronów, rozrostu aksonów, rozgałęziania dendrytów, powstawania nowych synaps,
zmian profilu wydzielniczego komórki oraz ekspresji jej receptorów.
„Plastyczność leży u podstaw nabywania różnych umiejętności. Ten sam mechanizm pozwala także na
powrót niektórych funkcji mózgu po udarze. Wydaje się, że można wzmagać te procesy w różny sposób
i dzięki temu nie tylko poprawiać rokowanie chorych, ale także komfort ich życia.” – mówi prof. Kossut18.
Mózg ma zdolność przejmowania funkcji uszkodzonych części przez zdrowe. Jest to bardzo ważne podczas prognozowania po udarze, jakie będą postępy w rehabilitacji. Badania prowadzone w tym kierunku
są dosyć „młode” jednak już można stwierdzić, że są bardzo ważne. Bardzo ważne i skuteczne jest również wspomaganie plastyczności mózgu odpowiednim leczeniem farmakologicznym. „Są jeszcze prowadzone badania w tym kierunku, jednak udowodniono już, iż stymulowanie układu adrenergicznego może się przyczyniać do odnowy neuronalnej reorganizacji korowej”19.
17
P.Laidler, Rehabilitacja …, op. cit.
Michał Hensler, http://www.eduskrypt.pl/polscy_naukowcy_kontra_udar_mozgu-info-2675.html.
19
J. Zaborski, W. Wicha, Znaczenie farmakologii w rehabilitacji neurologicznej, II Klinika Neurologiczna Instytutu
Neurologii i Psychiatrii w Warszawie, Farmakoterapia w psychiatrii i neurologii 2005, 1, s. 71.
18
46
2. Postępowanie rehabilitacyjne po udarze mózgu
Leczenie udaru w fazie ostrej jest bardzo ważne i powinno się opierać na odpowiedniej diagnostyce.
Tomografia komputerowa powinna być wykonana jak najszybciej od początku udaru, gdyż w okresach
późniejszych (kilka dni po udarze) w niektórych przypadkach trudno jest jednoznacznie ocenić, czy
zmiana jest ogniskiem niedokrwiennym z objawami wtórnego ukrwotocznienia, czy krwiakiem śródmózgowym w okresie resorbcji. Ważne jest również podawanie aspiryny w ostrej fazie udaru. Jak donosi
D. Ryglewicz, podając aspirynę 1000 chorym można w ciągu pierwszych tygodni po udarze uniknąć
9 wczesnych nawrotów lub zgonów, a w ciągu 6 miesięcy – 13 przypadków śmierci i znacznej niesprawności20.
Rehabilitację po udarze mózgu zaczyna się jak najwcześniej, aby nie doszło do utrwalenia nieprawidłowych ruchów, oraz aby uniknąć ewentualnych powikłań. Zdrowienie po incydencie mózgowym zależy
od indywidualnej predyspozycji pacjenta np. od przebytych chorób, zdolności regeneracyjnych układu
nerwowego i innych czynników. We wczesnym okresie ponowne uczenie się i proces zdrowienia przebiega w dużej mierze w sposób przypadkowy. Ośrodkowy układ nerwowy poprzez reorganizację i w wyniku schodzenia obrzęku i stanu zapalnego wokół ogniska udaru przejmuje powoli swoje funkcje. Bardzo ważne jest wtedy, aby odpowiednio i ciągle ćwiczyć. Wyróżniamy również wiele czynników zewnętrznych i wewnętrznych wpływających na rehabilitację.
Do czynników zewnętrznych zaliczamy:
•
•
•
•
Odpowiednią opiekę, nieodpowiednie zmiany pozycji oraz brak aktywności między sesjami usprawniania zwiększają niesprawność i powodują zamęt w procesie nauczania.
Klimat – zbyt niska lub zbyt wysoka temperatura obniża sprawność mięśni i zwiększa spastyczność.
Odzież i obuwie również może powodować problemy w rehabilitacji, np. zbyt ciasne ubranie ogranicza aktywność ruchową i utrudnia dopływ krwi do tkanek, natomiast zbyt luźne zsuwa się i przekręca i może utrudniać prawidłowe ruchy i ukrywać te nieprawidłowe.
Wiele problemów może sprawiać otoczenie, np. śliska podłoga powoduje niepewność podczas poruszania się, hałas rozprasza uwagę, itd.
Natomiast do czynników wewnętrznych zaliczamy:
•
•
•
•
•
20
21
Napięcie umysłowe, niepokój często zwiększa napięcie mięśni pogłębia odruchy i utrudnia skupienie
się.
Ból, np. ze związany ze stanem zapalnym, uszkodzeniem stawów itp.
Zmęczenie, które może być spowodowane zaburzeniem snu, różnymi chorobami, nadmierną aktywnością.
Choroby, np. zapalenie żył, przeziębienie, zaburzeniami oddychania, niewydolność krążenia.
Niedożywienie spowodowane złą dietą, brakiem pomocy przy jedzeniu, zmniejszonym łaknieniem,
zaburzeniami przewodu pokarmowego oraz innymi procesami chorobowymi21.
Ryglewicz D., "Służba Zdrowia", Zasady postępowania i leczenia udarów mózgu, 86-87 z 8 listopada 2001 .
Laidler P., „Rehabilitacja po udarze mózgu”, Wydawnictwo lekarskie PZWL, Warszawa 2004,
47
Trzeba mieć również stale na uwadze naturalne procesy starzenia się, oraz ewentualne rozwijanie się
innych procesów chorobowych.
„Istotne jest prawidłowe ułożenie ciała chorego, zwłaszcza w ostrym stadium udaru. Zapewnienie prawidłowej pozycji pomaga:
•
•
•
•
•
Zapobiegać zniekształceniom mięśniowo-kostnym,
Zapobiegać powstawaniu odleżyn,
Zapobiegać problemom układu krążenia,
Wysyłać prawidłowe sygnały do mózgu, kontrastujące z tymczasowym brakiem bodźców czuciowych, spowodowanym udarem,
Rozpoznawać i „odczuwać” stronę ciała dotkniętą porażeniem”22.
Bardzo niekorzystne jest leżenie w jednej pozycji kilka godzin, dlatego powinno się obracać chorego, co
2-3 godziny. Zmiana pozycji ciała dostarcza różnych bodźców do układu nerwowego, przez co jest w ten
sposób pomocne w odzyskiwaniu funkcji czuciowych. Jednak złe ułożenie doprowadza do usztywnień
oraz przykurczy mięśni. Chory powinien przechodzić na przemian od leżenia na plecach do leżenia na
każdym z obu boków. Powoduje to zmianę ustawienia stawów i poszczególnych części ciała. Zasadnicze
znaczenie ma prawidłowe ułożenie bioder i barków, które powinny być wysunięte do przodu, z nogą
lekko zrotowaną do wewnątrz i ramieniem zrotowanym na zewnątrz. Na początku układanie chorego
ma charakter bierny. Utrzymanie określonej pozycji pacjenta możliwe jest dzięki wykorzystaniu poduszek lub zrolowanych kocy i ręczników23.
Następnym etapem jest uczenie pacjenta przyjmowania określonej pozycji i utrzymywania jej bez udziału terapeuty i przyrządów pomocniczych. Podczas zmiany pozycji ciała chorego nie wolno pociągać za
ramię trzymając za dłoń lub nadgarstek. Ramię powinno się podtrzymywać zarówno w odcinku bliższym
i dalszym prowadząc łagodnie w pożądanym kierunku. Bardzo ważne jest również dostarczanie różnych
bodźców stymulujących i mobilizujących chorego. Po przebytym udarze należy zawsze podchodzić
od strony porażonej. Ma to na celu zachęcać pacjenta do odwracania głowy w kierunku zbliżającej się
osoby. Umeblowanie pokoju lub sali szpitalnej również powinno ułatwiać powrót do zdrowia np. stolik
przy łóżku należy usytuować po porażonej stronie ciała chorego.
Łóżko chorego nie powinno być zbyt miękkie ani zbyt twarde, a powinno mieć mocną konstrukcję.
Pacjent w leżeniu na plecach powinien być ułożony odpowiednio, aby nie doszło do przykurczy. Charakterystyczne elementy antyskurczowego ułożenia ciała chorego to:
•
•
•
•
•
•
•
22
23
Głowa odwrócona w kierunku strony porażonej.
Uniesiony za pomocą poduszki bark.
Ramię ułożone na poduszce, łokieć i nadgarstek wyprostowane.
Dłoń skierowana w dół, kciuk i pozostałe palce ręki rozwarte.
Umieszczona pod biodrem poduszka, zapobiegająca cofaniu bądź opadnięciu miednicy w tył z odwróceniem kończyny dolnej na zewnątrz.
Mała poduszka umiejscowiona pod kolanem, umożliwiająca lekkie jego ugięcie, przy równoczesnym
uniknięciu rotacji nogi na zewnątrz, zwłaszcza w przypadku całkowitego jej zwiotczenia.
Miękka poduszka ułożona pod stopą, zapobiegająca jej sztywnemu zgięciu w dół.
Word Heath Organization, „Promoting independence following a stroke” WHO/DAR/99.2, 1999r.
Ibidem.
48
Ułożenie na plecach morze być odpowiednio modyfikowana w zależności od zakresu ruchów i przykurczy u chorego.
Pozycje leżenia na boku dotkniętym porażeniem:
•
•
•
•
•
Bark wysunięty w przód przy równoczesnym odwróceniu ramienia na zewnątrz.
Łokieć wyprostowany (lub zgięty, z ręką ułożoną pod poduszką).
Dłoń skierowana do góry.
Porażona kończyna dolna wyprostowana, z lekko ugiętym kolanem.
Kończyna dolna zdrowa ugięta.
Porażonej osoby nie należy odwracać przez porażony bark, jest to bowiem jedną z zasadniczych przyczyn występowania zespołu „bolesnego barku”24.
Leżenie boczne na zdrowej stronie ciała ułatwia oddychanie oraz zapobiega odleżynom. Pozycja antyskurczowa to:
•
•
•
•
Ułożone na poduszce porażone ramię odciągnięte w przód.
Łokieć i nadgarstek wyprostowane, palce ręki rozwarte.
Porażona kończyna dolna ugięta na poduszce w neutralnej pozycji.
Głowa podparta, ale nie zgięta w kierunku strony porażonej.
Również pozycja siedząca powinna być odpowiednio zabezpieczona.. Tułów ma być wyprostowany,
a ciężar ciała powinien spoczywać na obydwu pośladkach, natomiast bark wysunięty do przodu a kończyna górna wyciągnięta do przodu i odwrócona na zewnątrz.
W zależności od stanu pacjenta i możliwości wprowadza się pionizację czynną, lub pionizację bierną.
Najpierw pacjent siada ze spuszczonymi nogami na brzegu łóżka i siedzi tak kilka minut, następnie, jeśli
pacjent dobrze się czuje próbuje wstać z łóżka i później przejść kilka kroków i w miarę upływu czasu
i następującej poprawy starać się pokonywać coraz dalszy dystans z pomocą, lub bez. Jeśli chory nie jest
w stanie samodzielnie wstać wówczas stosuje się pionizację bierną przy pomocy pionizatora. Z powodu
szeregu komplikacji, jakie występują u pacjentów leżących w miarę ustępowania stanu ostrego i możliwości chorego wprowadzamy naukę przemieszczania się. Ważne jest również nauczenie pacjenta przemieszczania się np. z łóżka na krzesło, czy wózek. Kolejność poszczególnych ruchów w trakcie przenoszenia ciała chorego jest następująca:
•
•
•
•
Obrót w kierunku porażonej strony ciała.
Podparcie na porażonym łokciu.
Siad na krawędzi łóżka, stopy płasko oparte na podłodze.
Przeniesienie ciała z łóżka na krzesło.
Bardzo ważne jest, aby jak najszybciej wprowadzić ćwiczenia bierne porażonych kończyn. W ten sposób
zapobiega się przykurczom mięśni, ograniczeniom ruchów w stawach oraz przeciwdziała się szeregom
komplikacji z powodu bezruchu i pobudza układ nerwowy. Należy pamiętać podczas tych ćwiczeń
o ochronie barku oraz biodra przed urazami. Ćwiczenia te powinno się wykonywać powoli w odpowiedni sposób, według zasady, iż zaczynamy od najmniejszych stawów dystalnych kolejno przemieszczając
24
Ibidem.
49
się do proksymalnych. Następnie wprowadza się ćwiczenia w odciążeniu i z oporem. Ważne jest również, aby pacjent sam starał się ćwiczyć np. zdrową ręką dłoń porażoną25.
Do rehabilitacji coraz częściej są wprowadzane nowe metody pomagające w usprawnianiu chorych. Do
nich należą m.in. metody neurofizjologiczne.
U chorych z niedowładem połowiczym najczęściej stosuje się metodę Kabata - proprioceptywnego torowania (PNF, Proprioceptive Neuromuscular Facilitation)26 i metodę Bobathów (NDT, NeuroDevelopmental Treatment) wywodzącą się z teorii neurorozwojowej27. Stosuje się także wiele innych metod
opisanych m.in. przez Signe Brunnström, Margaret Rood i Edmunda Jacobsona, jednak dwie wcześniej
wymienione stały się najbardziej popularne. Nadrzędnym celem jest uzyskanie możliwie jak największej
samodzielności w wykonywaniu czynności życia codziennego. Podstawowe metody kinezyterapii uzupełnia się innymi metodami, takimi jak metoda biologicznego sprzężenia zwrotnego (bio-feedback),
umożliwiająca samokontrolę podczas wykonywania zadania i przyznająca nagrodę za jego wykonanie,
czy też funkcjonalna elektrostymulacja.
METODA PROPRIOCEPTYWNEGO TOROWANIA
(PNF) Metoda proprioceptywnego torowania znana obecnie powszechnie jako PNF (Proprioceptive
Neuromuscular Facilitation) została opracowana w 1946 roku w kalifornijskim Centrum Rehabilitacji
Fundacji Kaisera przez czeskiego neurofizjologa Hermana Kabata i fizjoterapeutkę Voss. W późniejszych
latach dość duży wkład w jej rozwój wnieśli m.in. Knott i Viela. Używa się także nazwy "metoda wzorców”. Wywodzi się ona ze spostrzeżenia, że ruchy stosowane w kinezyterapii najczęściej nie pokrywają
się z naturalną codzienną pracą mięśni. Zauważono, że ruchy wykonywane w pracy i życiu codziennym
mają charakter diagonalny i spiralny, nie odbywają się tylko w jednej płaszczyźnie. Podstawą metody są
złożone wzorce ruchowe. Opracowano wzorce dla kończyny górnej, kończyny dolnej, szyi i głowy. Istotnymi elementami ćwiczeń są: pozycja wyjściowa, kierunek ruchu, rozciągnięcie mięśni, ciąg, nacisk,
wzmocnienie aktywności mięśni z wykorzystaniem mechanizmów odruchowych, opór, chwyt oraz kolejność pracy mięśni. Jako techniki PNF stosuje się opór bezpośredni, powtarzane skurcze, zwroty
(zmiana kierunku ruchu na przeciwny) i rytmiczną stabilizację. Kolejnym elementem metody Kabata są
techniki rozluźniające.
KONCEPCJA NEUROROZWOJOWA BOBATH
Twórcami tej metody byli Berta i Karel Bobath, nazwali ją usprawnianiem neurorozwojowym (NDT,
NeuroDevelopmental Treatment). Wykorzystuje ona ocenę stopnia dojrzałości ośrodkowego układu
nerwowego (OUN) do wczesnego wykrywania zaburzeń ruchowych. Podstawą tej metody jest zgodność
ćwiczeń z naturalnym rozwojem ruchowym człowieka. Autorzy wyszli z założenia, że istotą deficytów
ruchowych powstałych w wyniku uszkodzenia OUN jest zaburzenie odruchów postawy służących do koordynacji ruchów w przestrzeni i ich kontroli w stosunku do otoczenia. Poprzez zmianę patologicznych
wzorców postawy (hamowanie), można wpływać na przywrócenie prawidłowego napięcia mięśni i uzyskiwać zróżnicowane ruchy czynne (torowanie, ułatwianie). Hamowanie oparte jest na zmianie ułożenia
25
Ibidem
Grochmal S., Zielińska-Charszewska S. red., Rehabilitacja w chorobach układu nerwowego. PZWL, Warszawa
1986.
27
Nowotny J., Podstawy Fizjoterapii, Tom II. AWF Katowice 2000.
26
50
punktów kluczowych głównych (głowa, szyja, obręcz barkowa, obręcz biodrowa) i punktów kluczowych
pomocniczych (nadgarstek, stopa, palce). W zależności od stanu pacjenta wyróżnia się 4 etapy ćwiczeń.
W okresie pierwszym - wczesnym - bezpośrednio po zachorowaniu, kiedy niedowłady i porażenia mają
jeszcze charakter wiotki, szczególną uwagę zwraca się na właściwe ułożenie pacjenta w łóżku i układ ciała w różnych pozycjach. Pozycję ciała zmienia się co 2 godziny. Kinezyterapia w tym okresie obejmuje
ćwiczenia zmian pozycji ciała w łóżku, przygotowanie do siadania, stania i chodzenia, usprawnianie kończyny górnej, pracę nad kontrolą kończyny dolnej, ćwiczenia równowagi. W drugim etapie usprawniania
chorego po udarze, kiedy zaczyna się już pojawiać spastyczność, zmierza się do wykonywania ćwiczeń
przez pacjenta znajdującego się w pozycji siedzącej i pionowej, przechodząc stopniowo do ćwiczeń chodu. W etapie trzecim uwaga koncentruje się na lokomocji i funkcji kończyny górnej. Etap czwarty polega
na dalszym doskonaleniu funkcji ręki.
METODA WYMUSZENIA RUCHU (CIT)
Metoda wymuszenia ruchu (CIT, Constraint-Induced Movement Therapy) jest stosunkowo nową metodą rehabilitacji, opierającą się na wymuszeniu posługiwania się kończyną niedowładną poprzez okresowe unieruchomienie kończyny zdrowej u chorych z niedowładem połowiczym. Metodę CIT zaczęli stosować w połowie lat 90. prof. Taub i jego współpracownicy. Już pod koniec lat 70. przeprowadzili eksperyment, który polegał na denerwacji pola reprezentacji kończyny górnej w korze ruchowej. Zaobserwowali, że można zmusić małpę do wykonywania ruchów kończyną poddaną odnerwieniu aferentnemu,
jeżeli ograniczy się lub całkowicie uniemożliwi ruchy kończyną zdrową.
Metoda ta jest rodzajem terapii behawioralnej. Ma ona na celu zwalczenie niekorzystnego zjawiska obserwowanego po odnerwieniu kończyny, zwanego wyuczonym nieużywaniem. Początkowo metodę zastosowano w przypadku niedowładu kończyny górnej u osób po udarze. W okresie późniejszym opracowano modyfikację w odniesieniu do kończyny dolnej. W następnych latach rozszerzono wskazania do
stosowania metody CIT u chorych po urazie czaszkowo-mózgowym, u dzieci z porażeniem mózgowym,
u pacjentów z częściowym uszkodzeniem rdzenia kręgowego, po złamaniu szyjki kości udowej, a ostatnio także u chorych z dystonią ogniskową i z bólami fantomowymi. Najczęściej jednak stosuje się ją
w rehabilitacji osób po udarze mózgu, zwłaszcza u starszych chorych, unieruchamiając kończynę zdrową
na 4–9 godzin dziennie przez 2–3 tygodnie. Zwykle używa się do tego specjalnej łuski wykonanej z tworzyw termoutwardzalnych, unieruchamiającej nadgarstek i palce. Można też przymocować kończynę do
tułowia za pomocą opaski elastycznej lub zastosować temblak albo chustę trójkątną. Można również nałożyć na rękę grubą rękawicę jednopalcową. Ten ostatni sposób jest najbardziej bezpieczny, gdyż nie
zaburza funkcji utrzymania równowagi i nie zagraża w takim stopniu jak poprzednie obrażeniami podczas upadków. W pierwszych latach stosowania CIT wykorzystywano wolontariuszy do kontrolowania
używania przez chorych kończyny niedowładnej w wykonywaniu czynności życia codziennego. Później
doniesiono o udziale fizjoterapeutów i opracowaniu specjalnych ćwiczeń, zawierających elementy torowania proprioceptywnego i modelowania ruchów. Obejmują one głównie elementy podstawowych
czynności życia codziennego, rozszerzonych czynności życia codziennego i terapii zajęciowej, np. gra
w szachy, ćwiczenia z włącznikiem, ćwiczenia z kłębkami wełny, ćwiczenia z tablicą z pinezkami, spożywanie posiłków, otwieranie i zamykanie szafki.
W niektórych pracach dowiedziono za pomocą badań neuroobrazowych (rezonansu magnetycznego MRI,), przezczaszkowej stymulacji magnetycznej i badania potencjałów wywołanych przyrost objętości
51
kory mózgowej ruchowej w obszarze reprezentacji stymulowanej kończyny. Dotychczas nie ma doniesień o badaniach spełniających wymogi Evidence Based Medicine, przeprowadzonych wśród dużych
grup pacjentów. Aktualnie trwają badania w 2 ośrodkach niemieckich: w Jenie (prof. Miltner) i w Berlinie, oraz w 7 ośrodkach amerykańskich nad zastosowaniem CIT u chorych po upływie 3–6 miesięcy od
wystąpienia udaru28, 29, 30.
W Polsce przeprowadzono badania metody wymuszenia ruchu na 10 osobach po udarze mózgu i wykazały one, iż „u wszystkich po 2-tygodniowym okresie usprawniania stwierdzono skrócenie czasu wykonania testów manualnych oraz wyraźną poprawę funkcji niesprawnej ręki”31. Również metoda Terapii
Ruchowego Wymuszenia Koniecznością przy odtworzeniu funkcji motorycznych pacjentów po udarze
mózgu przyniosły bardzo dobre efekty. „Nowy sposób kompilacji oddziaływań kinezyterapeutycznych
umożliwił poprawę funkcji tułowia, kończyny górnej oraz równowagi.”32
Jak wykazano ważną częścią rehabilitacji jest również fizykoterapia. Niektóre zabiegi fizykalne często
pomagają w przywracaniu utraconych funkcji. „W przeprowadzonych badaniach wykazano korzystniejszy wpływ tonolizy na poprawę sprawności ręki niedowładnej ocenianej testem Brunnstrom, natomiast
krioterapia okazała się skuteczniejsza w zmniejszaniu spastyczności” 33.
Kinezyterapia i fizykoterapia w połączeniu z leczeniem farmakologicznym daje bardzo dobre efekty
w postępie rehabilitacji u osób po udarze mózgu. Jednak nie bez znaczenia rolę odgrywa również czas
od przebytego udaru a podjęciem rehabilitacji. „Z przeprowadzonych badań wynika, że na uzyskane
efekty wpływa czas, w którym wdrożono rehabilitację, czyli im szybciej po wystąpieniu udaru ją rozpoczęto tym lepsze uzyskano efekty. Wykazano, iż nawet w kilka i kilkanaście lat od wystąpienia udaru
mózgu można w wyniku intensywnej rehabilitacji uzyskać wymierną poprawę w stanie chorych
z niedowładem połowiczym, chociaż nie jest ona tak wyraźna jak w pierwszym roku od zachorowania”34.
Bardzo ważne w rehabilitacji jest również wczesne wykrycie zaburzeń emocjonalnych i wdrożenie odpowiedniej terapii. Ma to wpływ na uzyskanie optymalnych wyników przy kompleksowym usprawnianiu
chorego35.
Mimo postępu w rehabilitacji nadal bardzo często można zauważyć złe nawyki oraz błędne pojęcia, które są stosowane i przynoszą chorym więcej szkody niż pożytku. Takim przykładem może być ściskanie
gumowej piłeczki. Ruch ten utrwala odruch chwytny często prowadzi do utrwalenia szponiastej dłoni
28
Krawczyk M., Sidaway M., Kliniczne efekty intensywnego leczenia ruchem pacjentów po przebytym udarze mózgu, Neurol. Neurochir. Pol. 2002, supl. 1, s. 41-60.
29
Orzech J., Metoda ograniczania i wymuszania ruchu według Tuba, Rehabilitacja Medyczna 2002, 6, 2, 56-63
30
J.
Opara,
Aktualne
metody
usprawniania
ruchowego
chorych
po
udarze
mózgu,
Via Medica/Czasopisma/Pomorski Magazyn Lekarski - Miesięcznik Okręgowej Izby Lekarskiej w Gdańsku/tom 128
4 – 2003.
31
J. Otfinowski i inni, Usprawnianie ręki metodą wymuszonego używania u chorych po udarze mózgu, „Fizjoterapia
polska” Vol 4, Nr. 1, 2004, s. 19.
32
M. Krawczyk i inni, Badanie skuteczności zmodyfikowanej terapii ruchowego wymuszenia koniecznością
u pacjentów po pierwszym udarze mózgu w porównaniu z intensywnym leczeniem ruchem prowadzonym w grupie
kontrolnej, Rehabilitacja Medyczna, T. 10, Nr specjalny, 2006, s. 33.
33
I. Pasternak-Mlądzka i inni, Dobór metod fizjoterapeutycznych i ich skuteczność w uzyskaniu poprawy funkcji ręki
spastycznej u pacjentów po udarze mózgu. Rehabilitacja Medyczna, T. 10, nr 3, s. 21.
34
A. Kwolek, Ciągłość rehabilitacji chorych po udarze mózgu: czas od zachorowania a wyniki rehabilitacji. Zamojskie studia i materiały, Polihymnia Sp. z.o.o. ,wyd V, z. 2 (11), Zamość, 2003, s. 57.
35
E. Margała, A. Górecka, Analiza niepowodzeń w procesie usprawniania pacjentów we wczesnym okresie
po udarze mózgu. , Rehabilitacja Medyczna, T10, Nr specjalny, 2006, s. 63.
52
oraz zwiększenia spastyczności ręki. Bardzo poważnym błędem jest również nadmierne rozciąganie
bierne mięśni spastycznych. Często powoduje to zrywanie włókien mięśniowych oraz uszkadzanie stawów i więzadeł. Występuje wówczas wtórny problem z utrzymaniem ruchu w stawie. Należy również
zwracać uwagę na prawidłowo dobrane ćwiczenia, oraz pomoce ortopedyczne, aby nie nasilać spastyczności, oraz aby nie następowało uszkadzanie stawu ramiennego. U osób po udarze mózgu odpoczynek w ciągu dnia, w pozycji leżącej oraz krótka drzemka pomaga w zregenerowaniu sił, oraz zapobiega utrwalaniu nieprawidłowej postawy, np. podczas długiego siedzenia na wózku inwalidzkim lub w fotelu. Trzeba zwracać uwagę również podczas ćwiczeń na to, aby nie powodować dolegliwości bólowych,
ponieważ każdy ból powoduje uszkadzanie tkanek miękkich.
Motywacja i zachęcanie do ćwiczeń oraz niedopuszczenie pacjentów po udarze mózgu do bezczynności
jest niesłychanie ważne. Mimo najszczerszych chęci fizjoterapeuta nie jest w stanie nic zrobić w kierunku poprawy sprawności chorego bez współpracy pacjenta i jego ciężkiej pracy.
Należy również rozwiać mit, iż dobry fizjoterapeuta nigdy nie stosuje u pacjentów urządzeń pomocniczych podczas chodzenia. Wszystko, co może pomóc choremu podczas chodzenia, czy też ogólnie przemieszczania i poruszania się powinno być zastosowane u danej osoby36.
Istnieje również wiele innych problemów związanych z nieprawidłowo prowadzoną rehabilitacją, których trzeba się wystrzegać. Wciąż są prowadzone coraz to nowsze badania nad postępem w rehabilitacji
i często dawne postępowanie fizjoterapeutyczne u osób po przebytym udarze mózgu jest teraz uznawane za nieprawidłowe i wprowadza się nowsze skuteczniejsze metody usprawniania.
„W rokowaniu należy uwzględniać to, iż uzyskane rezultaty zależą również od umiejscowienia i wielkości
ogniska zawałowego, stanu zdrowia chorego przed wystąpieniem udaru mózgu, jakości pielęgnacji i rehabilitacji, która powinna obejmować wielodyscyplinarne problemy pacjenta i jego rodziny”37. Osoba po
przebytym udarze mózgu powinna mieć zabezpieczoną rehabilitację do końca życia. Problemy podczas
rehabilitacji, przez co utrudniają rokowanie: przykurcze mięśni, nadmierna spastyczność, obniżone napięcie mięśni, zaburzenia równowagi i schematu ciała, zaburzenia czucia, Brak współpracy, apatia, stany
depresyjne, zaburzenia rytmu serca jak i zaburzenia gospodarki węglowodanowo-lipidowej.
Bardzo ważna jest kompleksowa rehabilitacja od pierwszych godzin po udarze. W skład zespołu opiekującym się pacjentem powinni wchodzić:
•
•
•
•
•
•
•
•
Lekarz specjalista neurolog,
Lekarz specjalista rehabilitacji medycznej,
Zespół lekarzy specjalistów (internista, kardiolog, psychiatra, radiolog, chirurg naczyniowy, neurochirurg, urolog),
Zespół pielęgniarski,
Fizjoterapeuta,
Psycholog ( neuropsycholog),
Logopeda,
Terapeuta zajęciowy38.
36
P. Laidler, Rehabilitacja po udarze mózgu , Wydawnictwo lekarskie PZWL, Warszawa 2004.
Kwolek A., Rehabilitacja neurologiczna, Schorzenia i urazy mózgowia, „Rehabilitacja medyczna”, Urban & Partner, Wrocław 2003, s. 17.
38
Ibidem, s. 18.
37
53
W ostrym okresie zachorowania niezmiernie ważna jest pielęgnacja chorego. Oprócz podstawowych
czynności pielęgnacyjnych, jakie się wykonuje dochodzą jeszcze prawidłowe pozycje ułożeniowe, aby
nie dochodziło do przykurczy i odleżyn. Również okres ten jest bardzo ważny, bo od niego zależy jak
szybko pacjent może być poddany rehabilitacji. Jeśli zachorowałby np. na zapalenie płuc, czy wywiązałaby się jakaś infekcja, wówczas cały proces rehabilitacji musiałby zostać opóźniony aż do wyzdrowienia.
2.1. Zaopatrzenie rehabilitacyjne
U pacjentów po przebytym incydencie mózgowym bardzo ważne jest zaopatrzenie ortopedyczne. Jeśli
dochodzi do nienaturalnego wykrzywiania palców i dłoni najczęściej się stosuje łuskę na dłoń. Ma ona
za zadanie niedopuszczenie do przykurczy w niefizjologicznym ustawieniu dłoni.
Fotografia 1. Łuska na dłoń i przedramię
Źródło: http://www.wzso.pl/pl/produkt.php?p=luskigor
Noszenie ręki w temblaku przez osoby z udarem mózgu zapobiega podwichnięciu stawu ramiennego,
przez co bardzo dokuczliwego i długotrwałego bólu.
54
Fotografia 2. Temblak rożkowy
Źródło: http://www.wzso.pl/pl/produkt.php?p=temblaki
Orteza stawu kolanowego zabezpiecza ten staw przed przeprostem podczas chodzenia. W zależności od
rodzaju takiej ortezy może również zabezpieczać przed nadmiernym zginaniem w stawie kolanowym.
Pacjent z takim zabezpieczeniem czuje się pewniej podczas chodzenia, oraz unika w przyszłości problemów ze stawem kolanowym związanych z uszkodzeniem poprzez nadmierne i nieprawidłowe ruchy.
Fotografia 3. Orteza stawu kolanowego
Źródło: http://www.wzso.pl/pl/produkt.php?p=stabkolan
Bardzo dobre i funkcjonalne są różnego rodzaju łuski, czy podciągi na opadającą stopę. Bez takiego zaopatrzenia ortopedycznego chodzenie może być bardzo trudne i uciążliwe. Przy opadającej stopie pacjenci najczęściej reprezentują tzw. chód koszący. Powoduje on nieprawidłowe odruchy podczas chodzenia.
55
Fotografia 4. Łuska na stopę i goleń
Źródło: http://www.wzso.pl/pl/produkt.php?p=luskidol
Fotografia 5. Orteza podudzia
Źródło: http://www.orto-res.com.pl/index.php?show=produkt&action=produkt&id_kat=4&id_prod=11
Fotografia 6. Podciąg gumowy na opadającą stopę.
Źródło: http://www.orto-res.com.pl/index.php?show=produkt&action=produkt&id_kat=4&id_prod=10
56
Różnego rodzaju kule łokciowe, pachowe czy też laski, jeśli tylko pomogą poprawić lub zachować wzorce ruchowe powinny być stosowane. Często pomagają również w utrzymaniu równowagi.
Fotografia 7. Kula łokciowa metalowa (aluminiowa)
Źródło: http://www.wzso.pl/pl/produkt.php?p=pomchodzkul
Stosowane różnego rodzaju balkoniki do chodzenia pomagają często w utrzymaniu stabilności i równowagi podczas chodzenia oraz dają komfort psychiczny w związku z obejmowaniem poprzez jakąś przestrzeń barierek tułowia pacjenta. Balkoniki mogą również pomagać podczas wstawania z pozycji siedzącej.
Fotografia 8.
Balkonik do chodzenia
Źródło: http://www.wzso.pl/pl/produkt.php?p=pomchodzbal
Jeśli udar mózgu był na tyle rozległy, iż uniemożliwił chodzenie lub w znacznej mierze go ograniczył należy wówczas dobrać do danej osoby odpowiedni wózek inwalidzki. Wózek taki musi być odpowiednio
dobrany do budowy i masy ciała pacjenta, oraz powinien zapewniać odpowiedni komfort przebywania
w nim nie powodując żadnych otarć, ani ran.
57
Fotografia 9.
Wózek inwalidzki z napędem ręcznym składany
Źródło: http://www.wzso.pl/pl/produkt.php?p=wozkista
Często jest również stosowane obuwie ortopedyczne. Ma ono za zadanie utrzymywać stopę w odpowiednim ułożeniu podczas dnia. Obuwie takie jest specjalnie wzmacniane w odpowiednich miejscach,
aby nie ulegały deformacji. Najczęściej robione są ze skóry.
Fotografia 10. Obuwie ortopedyczne
Źródło: http://www.wzso.pl/pl/produkt.php?p=obuwie
Na rynku istnieje bardzo dużo różnych produktów mające pomóc w zaopatrzeniu chorych. Jednak takie
zaopatrzenie ortopedyczne należy dobierać bardzo indywidualnie, ze zdrowym rozsądkiem i tak, aby nie
przyniosły szkody pacjentowi. Różnego rodzaju produkty powinny być niezbędne do zachowania prawidłowej postawy, jednak nie mogą być dawane raz na stałe i koniec. Zaopatrzenie ortopedyczne powinno
być, co jakiś czas korygowane razem z postępami podczas rehabilitacji i jeśli to jest tylko możliwe
jak najmniej go używać.
58
3. Materiał i metoda badań
3.1. Cel pracy
Celem pracy jest ocena skuteczności rehabilitacji w zależności od czasu, jaki upłynął od chwili udaru do
jej podjęcia, oraz czy rodzaj udaru, wiek i choroby współistniejące mają wpływ na postępy w usprawnianiu chorych po udrze mózgu.
3.2. Organizacja i zakres badań
Badania przeprowadzono w Oddziale Rehabilitacji w Miejskim Szpitalu w Dębicy z powodu przebytego
udaru mózgu.
Do grupy badanej zakwalifikowano 60 chorych. Wśród chorych było 27 (45%) kobiet i 33 (55%) mężczyzn w wieku od 30 do 83 lat, średnia wieku 64 lat, 27 (45%) chorych miało niedowład lewostronny,
a 33 (55%) prawostronny.
Czas pobytu w oddziale wynosił od 2 do 4 tygodni, czas od zachorowania wynosił od 0 do 31 miesięcy.
3.3. Metody badań
Badanie przeprowadzono z wykorzystaniem skali Bartel. Zebrano również wywiad i skorzystano z obserwacji oraz technik statystycznych. Uzyskane wyniki badań poddano analizie statystycznej.
Statystyka Chi-kwadrat Pearsona jest podstawą najbardziej rozpowszechnionego testu istotności dla
zmiennych jakościowych (kategoryzowalnych). Miara ta oparta jest na fakcie, że istnieje możliwość obliczenia liczności oczekiwanych w tabeli dwudzielczej (to znaczy liczności, jakich oczekiwalibyśmy, gdyby
nie istniała żadna zależność między zmiennymi). Test Chi-kwadrat staje się istotny w miarę wzrostu odstępstwa od tego oczekiwanego schematu.
Wartość chi-kwadrat i jej istotność zależy od liczby obserwacji i liczby komórek w tabeli. Jedynym założeniem leżącym u podstaw stosowania testu chi-kwadrat (poza losowością próbki) jest, aby liczności
oczekiwane nie były bardzo małe. Powodem jest tu fakt, że chi-kwadrat testuje prawdopodobieństwa
w poszczególnych komórkach i jeśli jakieś liczności będą np. poniżej 5, to oceny tych prawdopodobieństw okażą się wysoce nieprecyzyjne.
Przybliżenie statystyki chi-kwadrat w małych tabelach 2 x 2 można poprawić przez odjęcie od różnicy
pomiędzy oczekiwaną i zmierzoną licznością wartości 0.5 przed podniesieniem do kwadratu (Poprawka
Yatesa). Poprawka ta, czyniąca ocenę bardziej zachowawczą, stosowana jest zazwyczaj, jeśli liczności
w tabeli są małe tak, że niektóre liczności oczekiwane stają się mniejsze niż 10.
Współczynnik kontyngencji jest, opartą na wartościach chi-kwadrat, miarą zależności między zmiennymi
skategoryzowanymi zaproponowaną przez Pearsona, twórcę testu chi-kwadrat).
59
Innymi słowy pokazuje nam siłę związku (w pewnym sensie podobnie jak współczynnik korelacji), zawsze zawarty jest pomiędzy 0 i 1 (0 oznacza niezależność zmiennych).
Statystyczną istotnością wyniku nazywamy miarę stopnia, do jakiego jest on prawdziwy (w sensie jego
reprezentatywności dla całej badanej populacji). Bardziej technicznie rzecz biorąc, wartość poziomu-p
stanowi malejący wskaźnik wiarygodności rezultatu. Im wyższy poziom-p, tym mniej możemy być pewni, że relacja obserwowana w próbce jest wiarygodnym wskaźnikiem relacji pomiędzy mierzonymi wielkościami w całej interesującej nas populacji. Dokładnie rzecz biorąc, poziom-p odpowiada prawdopodobieństwu popełnienia błędu polegającego na tym, że przyjmujemy uzyskany rezultat jako prawdziwy, tj.
reprezentatywny dla populacji. Na przykład poziom-p równy 0.05 (tzn. 1/20) oznacza, że istnieje jedna
na dwadzieścia szansa, iż odkryta w próbce relacja jest dziełem przypadku. Inaczej mówiąc, zakładając,
że w populacji relacja taka nie zachodzi, a my będziemy powtarzać doświadczenie jedno po drugim
w długim ciągu, to możemy oczekiwać, że w przybliżeniu, w co dwudziestym eksperymencie zmierzona
relacja będzie równie silna lub mocniejsza niż ta, która została zmierzona aktualnie. W wielu dziedzinach badań poziom istotności równy 0.05 jest przyjmowany jako graniczna wartość akceptowalnego
poziomu błędu.
Tabela 1. Podział wg miejsca zamieszkania.
Miejsce zamieszkania
N
%
wieś
23
38
miasto
37
62
Źródło: Opracowanie własne.
Rycina 7. Podział wg miejsca zamieszkania
Z badanych 60 osób 23 (38%) mieszka na wsi, a 37 (68%) mieszka w mieście.
60
Tabela 2. Sprawność a miejsce zamieszkania.
m-ce zamieszkania
wieś
%
miasto
%
Razem
poprawa
14
46,67%
16
53,33%
30
brak poprawy
9
30,00%
21
70,00%
30
Chi^2
1,762632
,1689343
Chi^2 Pearsona
Wsp. kontyngencji
wiersz razem
23
37
60
p
p=,18430
Wynik – brak istotnej zależności
Poprawę stanu zdrowia uzyskało: 14 (46,67%) chorych mieszkających na wsi oraz 16 (53,33%) mieszkających w mieście. Natomiast brak poprawy zanotowano: u 9 (30%) chorych mieszkających na wsi, oraz
u 21(70%) chorych mieszkających w mieście. Chi^2 Pearsona wynosi 1,762632, natomiast współczynnik
kontyngencji równa się 0,1689343. Natomiast poziom istotności równa się 0,18430.
Tabela 3. Podział wg płci.
płeć
N
%
kobiety
27
45
mężczyźni
33
55
Podział wg płci
kobiety
45%
mężczyźni
55%
Rycina 8. Podział wg płci.
61
Przebadanych zostało 27 (45%) kobiet, oraz 33 (55%) mężczyzn.
Tabela 4. Sprawność a płeć
płeć
kobiety
%
mężczyźni
%
Razem
poprawa
brak poprawy
16
53,33%
14
46,67%
30
11
36,67%
19
63,33%
30
Chi^2
1,683502
,1652046
Chi^2 Pearsona
Wsp. kontyngencji
wiersz razem
27
33
60
p
p=,19446
Poprawa stanu zdrowia po odbytej rehabilitacji wystąpiła: u 16 (53,33%) kobiet i u 14 (46,67%) mężczyzn, natomiast brak widocznej poprawy zanotowano: u 11 (36,67%) kobiet oraz u 19 (63,33%) mężczyzn. Chi^2 Pearsona wynosi 1,683502, natomiast współczynnik kontyngencji wynosi 0,1652046 natomiast poziom istotności wynosi 0,19446.
Tabela 5. Częstość wystąpienia udaru.
Przebyty udar
N
w%
pierwszy
56
93
drugi
4
7
Częstość wystąpienia udaru
drugi
7%
pierwszy;
93%
Rycina 9. Częstość wystąpienia udaru.
62
Pierwszy raz udar przebyło 56 (93%) badanych, natomiast drugi udar przeszło 4 (7%) badanych.
Tabela 6. Płeć a udar.
udar
pierwszy
%
drugi
%
Razem
Chi^2 Pearsona
Wsp. kontyngencji
kobiety
24
88,89%
3
11,11%
27
Chi^2
1,558442
,1591115
mężczyźni
wiersz razem
32
56
96,97%
1
4
3,03%
33
60
p
p=,21190
Pierwszy udar mózgu przebyło 24 (88,89%) kobiet, natomiast dwukrotny udar przebyło 3 (11,11%) kobiet. Wśród mężczyzn pierwszy udar przebyło 32 (96,97%) pacjentów, a drugi udar 1 (3,03%) chorych.
Chi^2 Pearsona wynosi 1,558442, natomiast współczynnik kontyngencji równa się 0,1591115. Poziom
istotności wynosi 0,21190.
Tabela 7. Płeć a kategoria udaru.
udar
niedokrwienny
%
krwotoczny
%
Razem
kobiety
22
81,48%
5
18,52%
27
mężczyźni
24
72,73%
9
27,27%
33
Chi^2 Pearsona
Wsp. kontyngencji
Chi^2
,6361754
,1024289
p
p=,42510
wiersz razem
46
14
60
Udar niedokrwienny przebyło 22 (81,48%) kobiet, natomiast krwotoczny 5 (18,52%). Wśród mężczyzn
udar niedokrwienny przebyło 24 (72,73%) chorych, a krwotoczny 9 (27,27%) mężczyzn. Chi^2 Pearsona
wynosi 0,6361754, natomiast współczynnik kontyngencji 0,1024289. Poziom istotności równa się
0,42510.
63
Tabela 8. Płeć a strona udaru.
udar
prawostronny
%
lewostronny
%
Razem
kobiety
14
51,85%
13
48,15%
27
mężczyźni
19
57,58%
14
42,42%
33
Chi^2 Pearsona
Wsp. kontyngencji
Chi^2
,1965786
,0571455
p
p=,65750
Wiersz razem
33
27
60
Na udar prawostronny zachorowało 14 (51,85%) kobiet, a na lewostronny 13 (48,15%). Wśród mężczyzn
udar prawostronny przebyło 19 (57,58%) chorych, natomiast lewostronny 14 (42,42%) chorych. Chi^2
Pearsona wynosi 0,1965786, natomiast współczynnik kontyngencji równa się 0,0571455. Poziom istotności równa się 0,65750.
Tabela 9. Liczba chorób współistniejących.
Liczba chorób
ilość
0
6
1
31
2
18
3
4
4
1
Źródło: Opracowanie własne
%
10,0
51,7
30,0
6,7
1,7
LICZBA CHORÓB WSPÓŁISTNIEJĄCYCH
7%
2%
10%
0
1
30%
2
3
4
51%
Rycina 10. Liczba chorób współistniejących.
64
U 6 (10%) badanych nie wykryto żadnych chorób współistniejących, 31(51,7%) chorych miało jedną chorobę współistniejącą z przebytym udarem, 18 (30%) posiadało dwie choroby współistniejące, 4 (6,7%)
miało trzy choroby współistniejące, natomiast 1 (1,7%) badanych miało cztery choroby współistniejące
z udarem mózgu.
nie wystepują
nadciśnienie tętnicze
CHOROBY WSPÓŁISTNIEJĄCE W BADANEJ GRUPIE
uszkodzenie mięśnia serca
miażdżyca
2%
2%
2%
5%
2%
10%
cukrzyca
padaczka
5%
3%
zaburzenia deprasyjne
2%
zespół bólowy kręgosłupa
choroby zwyrodnienieniowe stawów
nadciśnienie tętnicze i cukrzyca
nadciśnienie tętnicze, uszkodzenie mięśnia serca i
cukrzyca
nadciśnienie tętnicze, uszkodzenie mięśnia serca
13%
40%
nadciśnienie tętnicze, zaburzenia depresyjne
2%
nadciśnienie tętnicze, zaburzenia depresyjne i
2%
3%
3%
2%
2%
krytyczne zwężenie tętnicy szyjnej
nadciśnienie tętnicze, uszkodzenie mięśnia serca,
2%
cukrzyca, choroby zwyrodnieniowe stawów
nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, choroba Graves
Basedowa
nadciśnienie tętnicze, padaczka, zaburzenia
depresyjne
nadcisnienie tętnicze padaczka
Rycina 11. Choroby współistniejące w badanej grupie.
Tabela 10. Sprawność a choroby współistniejące.
choroby
poprawa
tak
%
nie
%
Razem
Chi^2 Pearsona
Wsp. kontyngencji
brak poprawy
wiersz razem
28
54
93,33%
2
6
6,67%
30
60
26
86,67%
4
13,33%
30
Chi^2
,7407407
,1104315
p
p=,38943
65
Poprawa stanu zdrowia po odbytej rehabilitacji w grupie osób z chorobami współistniejącymi u 26
(86,67%) chorych, natomiast u pacjentów bez chorób współistniejących poprawa wystąpiła u 4
(13,33%). Brak widocznej poprawy odnotowano u 28 (93,33%) pacjentów z chorobami współistniejącymi, natomiast u 2 (6,67%) pacjentów bez chorób współistniejących odnotowano brak poprawy po odbytej rehabilitacji. Chi^2 Pearsona równa się 0,7407407.Wsółczynnik kontyngencj
wynosi 0,1104315, natomiast poziom istotności równa się 0,38943.
Można również podzielić chorych ze względu na różny patomechanizm udaru i czas od jego wystąpienia
do przebytej rehabilitacji i jej wyniki. Dzielimy pacjentów dalej na dwie grupy:
•
1 grupa przebyła udar niedokrwienny 46 (77%) osób,
•
2 grupa przebyła udar krwotoczny 14 (23%) osób,
Tabela 11. Rodzaj udaru.
rodzaj udaru
N
%
krwotoczny
14
23
niedokrwienny
46
77
Rodzaj udaru
krwotoczny
23%
niedokrwienny
77%
Rycina 12. Rodzaj udaru.
Udar krwotoczny przebyło14 (32%) badanych, natomiast niedokrwienny 46 (77%) badanych.
66
Tabela 12. Sprawność a kategoria udaru.
udar - kategoria
niedokrwienny
%
krwotoczny
%
Razem
poprawa
21
70,00%
9
30,00%
30
brak poprawy
25
83,33%
5
16,67%
30
Chi^2 Pearsona
Wsp. kontyngencji
Chi^2
1,490683
,1556998
p
p=,22211
wiersz razem
46
14
60
Poprawa stanu zdrowia po odbyciu rehabilitacji u 21 (70%) chorych z udarem niedokrwiennym, oraz u 9
(30%) chorych z udarem krwotocznym. Natomiast brak poprawy odnotowano u 25 (83,33%) chorych
z udarem niedokrwiennym oraz u 5 (16,67%) chorych z udarem krwotocznym. Chi^2 Pearsona wynosi
1,490683, współczynnik kontyngencji równa się 0,1556998, oraz współczynnik istotności wynosi
0,22211.
Tabela 13. Sprawność a strona udaru.
udar - strona
prawostronny
%
lewostronny
%
Razem
poprawa
16
53,33%
14
46,67%
30
brak poprawy
17
56,67%
13
43,33%
30
Chi^2 Pearsona
Wsp. kontyngencji
Chi^2
,0673401
,0334825
p
p=,79525
wiersz razem
33
27
60
Poprawę stanu zdrowia po odbytej rehabilitacji odnotowano u 16 (53,33%) chorych z prawostronnym
udarem mózgu, oraz u 14 (46,67%) pacjentów z lewostronnym udarem. Natomiast brak poprawy zauważono u 17 (56,67%) chorych z prawostronnym udarem, oraz u 13 (43,33%) chorych z lewostronnym
udarem. Chi^2 Pearsona wynosi 0,0673401, współczynnik kontyngencji równa się 0,0334825,natomiast
współczynnik istotności wynosi 0,79525.
67
Tabela 14. Sprawność a wiek, liczba chorób i okres rehabilitacji.
(jako sprawność potraktowano różnice skali Bartel „PO” i „PRZED”)
Współczynnik
t - wartość
p - poziom
korelacji
testu
istotności
R Spearmana
wiek & Bartel_różnica
-0,219903
-1,71675
0,091361
choroby, liczba & Bartel, różnica -0,122683
-0,94144
0,35
0,350384
rehabilitacja & Bartel, różnica
-0,302519
-2,41717
0,018806
Wynik - w przypadku korelacji wieku a sprawności mamy do czynienia
z zależnością na granicy istotności (poziom „p” > poziomu alfa = 0,05). KorelaKorel
cja ma wartość ujemną (R=-0,219),
(R=
co oznacza, że im osoba jest młodsza, tym
osiąga lepsze wskaźniki sprawności.
40%
35%
30%
25%
poprawa
do 50
wiek
61-70
20%
15%
10%
5%
0%
sprawność
poprawa
brak poprawy
Rycina 13. Wiek a poprawa sprawności.
W przypadku korelacji okresu rehabilitacji ze sprawnością, zależność jest istotna na poziomie alfa = 0,05
a wartość współczynnika korelacji R=-0,3.
R= 0,3. Oznacza to, że im krótszy okres rehabilitacji, tym osoby osiąosi
gają lepsze wskaźniki sprawności.
68
Tabela 15. Wiek a występowanie chorób.
tak
%
nie
%
Razem
do 50
51-60
61-70
9
81,82%
2
18,18%
11
12
92,31%
1
7,69%
13
15
93,75%
1
6,25%
16
powyżej
70
18
90,00%
2
10,00%
20
Wiersz
razem
54
6
60
Chi^2
p
Pearson Chi-square
square 1,145105 p=,76620
Contingency coefficient ,1368490
Wśród badanych do 50 r.ż. choroby współistniejące występowały u 9 (81,82%)chorych, natomiast nie
odnotowano chorób współistniejących u 2 (18,18%)badanych. Między 51-60
60 r.ż. choroby współistniejąwspółistniej
ce występowały u 12 (92,31%) chorych, natomiast nie odnotowano chorób współistniejących u 1
(7,69%) badanych. Między 61-70
70 r.ż. choroby współistniejące występowały u 15 (93,75%) chorych, nan
tomiast niee odnotowano chorób współistniejących u 1 (6,25%) badanych. U pacjentów powyżej 70 r.ż.
choroby współistniejące występowały u 18 (90%) chorych, natomiast nie odnotowano chorób współistwspółis
niejących u 2 (10%) badanych. Chi^2 Pearsona wynosi 1,145105, współczynnik
współczynnik kontyngencji równa się
0,1368490 , natomiast współczynnik istotności wynosi 0,76620.
50%
40%
30%
20%
poprawa
brak poprawy
poprawa
0%
do 1 roku
rehabilitacja
do 1 m-ca
10%
sprawność
Rycina 14. Liczba chorób a wskaźnik sprawności.
69
W przypadku korelacji liczby chorób a wskaźnikiem sprawności – nie ma istotnej zależności (poziom
„p”>alfa =0,05).
Tabela 16. Sprawność a rehabilitacja.
rehabilitacja
do 1 m-ca
%
do 6 m-cy
%
do 1 roku
%
ponad 1 rok
%
Razem
poprawa
13
43,33%
10
33,33%
5
16,67%
2
6,67%
30
brak poprawy
8
26,67%
7
23,33%
7
23,33%
8
26,67%
30
Chi^2 Pearsona
Wsp. kontyngencji
Chi^2
5,955555
,3004937
p
p=,11380
wiersz razem
18
20
12
10
60
Poprawę sprawności uzyskano: u 13 (43,33%) pacjentów poddanych rehabilitacji do 1 m-ca od wystąpienia udaru, u 10 (33,33%) pacjentów poddanych rehabilitacji do 6 m-cy od wystąpienia udaru, u 5
(16,67%) pacjentów poddanych rehabilitacji do 1 roku od wystąpienia udaru oraz u 2 (6,67%) pacjentów
poddanych rehabilitacji ponad 1 rok od wystąpienia udaru. Natomiast brak poprawy odnotowano: u 8
(26,67%) pacjentów poddanych rehabilitacji do 1 m-ca od wystąpienia udaru, u 7 (23,33%) pacjentów
poddanych rehabilitacji do 6 m-cy od wystąpienia udaru, u 7 (23,33%) pacjentów poddanych rehabilitacji do 1 roku od wystąpienia udaru oraz u 8 (26,67%) pacjentów poddanych rehabilitacji ponad 1 rok od
wystąpienia udaru. Chi^2 Pearsona wynosi 5,955555, współczynnik kontyngencji równa się 0,3004937,
natomiast współczynnik istotności wynosi 0,11380.
Tabela 17. Liczebność osób poddanych rehabilitacji.
rehabilitacja liczebność
%
do 1 m-ca
21
35,0
do 6 m-cy
17
28,3
do 1 roku
12
20,0
ponad 1 rok
10
16,7
70
Liczebność osób poddanych rehabilitacji
ponad rok
17%
do 1 m-ca
35%
do 1 roku
20%
do 6 m-cy
28%
Rycina 15: Liczebność osób poddanych rehabilitacji.
3.4. Zakończenie pracy
Choroby naczyniowe mózgu, a zwłaszcza udary są poważnym problemem leczniczym i społecznym, zajmują trzecie miejsce w statystyce zgonów. Duże znaczenie w przywracaniu do zdrowia po udarze mózgu
ma czas rozpoczęcia postępowania usprawniającego. Prawidłowo prowadzona wczesna rehabilitacja
odgrywa rolę zasadniczą. Jest to bardzo ważne, gdyż powikłania wynikające z braku aktywności ruchowej we wczesnym okresie są trudne do usunięcia oraz w sposób zasadniczy obniżają jakość życia chorych. W procesie rehabilitacji traktuje się układ nerwowy w sposób funkcjonalny i dynamiczny. Tylko
wielostronna i długotrwała stymulacja ocalałych komórek nerwowych jest w stanie utrzymać ich aktywność i utorować nowe drogi dla przywrócenia reakcji ruchowych. Wyniki rehabilitacji chorych po udarach zależą od rozległości i miejsca uszkodzenia mózgu, stanu innych narządów w szczególności układu
krążenia, chorób towarzyszących i wieku.
Kompleksowo i prawidłowo prowadzony proces usprawniania leczniczego poprawia funkcje motoryczne
i zdolność do samoobsługi. Na dalszy los pacjenta po przebytym udarze mózgu podstawowy wpływ ma
zapobieganie następstwom udaru tak przez zmianę sposobu życia, jak i przez właściwe postępowanie
rehabilitacyjne. Istotne jest też zapewnienie ciągłości w rehabilitacji, co zależy nie tylko od personelu
medycznego, ale w równym stopniu od edukacji pacjenta, a zwłaszcza jego rodziny.
3.5. Wnioski końcowe
1. Pacjenci poddani rehabilitacji we wczesnym okresie od wystąpienia udaru (1 m-c) uzyskiwali najszybszą poprawę sprawności.
2. Najmniej znaczącą poprawę uzyskiwano w grupie pacjentów ze współistniejącymi chorobami.
3. Strona udaru nie ma istotnego wpływu na proces rehabilitacji.
71
Bibliografia
1.
Busse O., Diner H., Sitzer G., „Schaganfall – Informationen fur Betroffene und Interessierte”, Stiftung Deutsche Schlaganfall – Hilee, 1997.
2. Grochmal S., Zielińska-Charszewska S. red., „Rehabilitacja w chorobach układu nerwowego”. PZWL,
Warszawa 1986.
3. Kwolek A., Ciągłość rehabilitacji chorych po udarze mózgu: czas od zachorowania a wyniki rehabilitacji. „Zamojskie studia i materiały”, Polihymnia Sp. z. o.o., wyd. V, z. 2 (11), Zamość, 2003.
4. Kwolek A., Rehabilitacja neurologiczna, Schorzenia i urazy mózgowia, „Rehabilitacja medyczna”,
Urban & Partner, Wrocław 2003.
5. Laidler P., „Rehabilitacja po udarze mózgu”, Wydawnictwo lekarskie PZWL, Warszawa 2004.
6. Nowotny J., „Podstawy Fizjoterapii”, Tom II. AWF Katowice 2000.
7.
Seniów J., Jak pomóc choremu z afazją?, Narodowy Program Profilaktyki i Leczenia Udaru Mózgu,
Warszawa 2001.
8. Krawczyk M., Sidaway M., Kliniczne efekty intensywnego leczenia ruchem pacjentów po przebytym
udarze mózgu,. Neurol. Neurochir. Pol. 2002, supl. 1.
9. Krawczyk M, i inni, Badanie skuteczności zmodyfikowanej terapii ruchowego wymuszenia koniecznością u pacjentów po pierwszym udarze mózgu w porównaniu z intensywnym leczeniem ruchem
prowadzonym w grupie kontrolnej, Rehabilitacja Medyczna, T10, Nr specjalny, 2006.
10. Margała E, Górecka A, Analiza niepowodzeń w procesie usprawniania pacjentów we wczesnym
okresie po udarze mózgu, Rehabilitacja Medyczna, T10, Nr specjalny, 2006.
11. Opara J, Aktualne metody usprawniania ruchowego chorych
Via Medica/Czasopisma/Pomorski Magazyn Lekarski - tom 128 4 – 2003.
po
udarze
mózgu,
12. Otfinowski J. i inni, Usprawnianie ręki metodą wymuszonego używania u chorych po udarze mózgu,
„Fizjoterapia polska” Vol 4, Nr 1, 2004.
13. Orzech J., Metoda ograniczania i wymuszania ruchu według Tuba, Rehabilitacja Medyczna 2002, 6,
2.
14. Pasternak-Mlądzka I, i inni, Dobór metod fizjoterapeutycznych i ich skuteczność w uzyskaniu poprawy funkcji ręki spastycznej u pacjentów po udarze mózgu. Rehabilitacja Medyczna, T 10, nr 3.
15. Gryglewicz D., Zasady postępowania i leczenia udarów mózgu, „Służba Zdrowia” 86-87 z 8 listopada
2001.
16. Zaborski J., Wicha W., Znaczenie farmakologii w rehabilitacji neurologicznej, II Klinika Neurologiczna
Instytutu Neurologii i Psychiatrii w Warszawie, Farmakoterapia w psychiatrii i neurologii 2005.
17. Konferencja uzgodnień „Zapobieganie pierwszemu udarowi mózgu” Wyd. JAMA, 1999, r.1., nr 12,
18. Word Heath Organization „Promoting independence following a stroke” WHO/DAR/99.2, 1999r,
19. http://www.eduskrypt.pl/polscy_naukowcy_kontra_udar_mozgu-info-2675.html Hensler M.
20. http://www.słuzbazdrowia.com.pl/html/more2981c.php.
21. http://www.zdrowie.med.pl/udar/udar02.html
22. http://pl.wikipedia.org/wiki/Udar_móżgu#Epidemiologia
72

Pobierz

Transkrypt

Podobne dokumenty

Rehabilitacja i fizykoterapia po udarze

Letni udar cieplny - Centrum Medyczne OLMEDICA

Udar Wprowadzenie Udar to poważny stan chorobowy, który

ZGODA NA UMIESZCZENIE ZDJĘĆ Nie wyrażenie zgody wiążę się

Aushang bis zum