Slajd 1

badanie ogólne moczu
zasady prawidłowego pobierania moczu do badania
1. mocz do badania pobiera się rano, po przebudzeniu (mocz nocny)
2. dokładnie umyć okolice narządów płciowych
3. kobieta powinna jedna ręką rozchylić wargi sromowe większe i tak je
utrzymywać do zakończenia pobierania próbki, a mężczyzna powinien
zsunąć napletek z prącia
4. początkowy strumień moczu należy skierować do muszli sedesowej
5. w połowie oddawania moczu, nie przerywając strumienia moczu, należy
podstawić jałowy pojemnik i oddać do niego niewielką ilość moczu
6. mocz powinien trafić do laboratorium w ciągu godziny od pobrania - gdy
jest to niemożliwe, mocz należy przechowywać w temperaturze 4o C (w
lodówce), ale nie dłużej niż 24 godziny
Jakie znamy problemy w oddawaniu moczu ?
ZABURZENIA DIUREZY:
 OLIGURIA (skąpomocz  dobowa objętość moczu < niż 500ml
 ANURIA (bezmocz)  dobowa objętość moczu < niż 100ml
 POLIURIA – wielomocz  dobowe wydalanie moczu powyżej 2 – 3 litrów
 NIEWYDOLNOŚĆ NEREK: przednerkowa, nerkowa, zanerkowa
ZABURZENIA MIKCJI:
 DYSURIA – mocz oddawany kroplami, słabym, przerywanym
strumieniem), czasami z uczuciem palenia w cewce moczowej (przerost
gruczołu krokowego
 POLAKIZURIA - częste parcie na mocz, występuje zwykle u chorych z
zapaleniem pęcherza moczowego
 STRIANGURIA - silne, kurczowe bóle pęcherza moczowego, towarzyszące
oddawaniu moczu u chorych na zapalenie pęcherza moczowego lub cewki
moczowej
 NIETRZYMANIE MOCZU
inne dolegliwości związane z chorobami dróg moczowych
 bóle w okolicy nerek (+objaw Goldflama)
 w typowej kolce nerkowej towarzyszące parcie na mocz i krwiomocz
 długo utrzymujące, tępe bóle lub bóle podczas oklepywania nerek –
odmiedniczkowe zapalenie nerek
 obrzęki – kłębuszkowe zapalenie nerek, zespół nerczycowy,
niewydolność nerek
 bóle głowy – odmiedniczkowe zapalenie nerek, niewydolność
nerek
 gorączka – ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek
Objaw Goldflama – wywoływany przez uderzanie pięści badającego w grzbiet drugiej
rozwartej ręki, przyłożonej w okolicy kąta kręgosłupowo-żebrowego. Prawidłowo
wstrząsanie tej okolicy nie wywołuje bólu. Pojawiający się ostry ból stanowi dodatni
objaw Goldflama i sugeruje ostry proces zapalny nerki po stronie badanej. Objaw opisał
jako pierwszy polski neurolog Samuel Goldflam
BADANIE MOCZU
CIĘŻAR WŁAŚCIWY
ODCZYN MOCZU
1,001 g/ml – 1,035 g/ml
zależy od ilości wypitych
płynów
pH = 4,8 – 7,4
zależy od składu spożytych
pokarmów
jasnożółty
BARWA MOCZU
żółty
NORMA
bursztynowy
czerwony
brązowy
PATOLOGIA
cukromocz (mellituria)








cukromocz (mellituria)
białkomocz (proteinuria)
krwiomocz
leukocyturia, ropomocz
wałeczkomocz
krystaluria
nabłonki
bakteriomocz
w warunkach fizjologicznych występują śladowe
ilości glukozy (kilka mg w DZM)
KONIECZNA IDNENTYFIKACJA CUKRU BĘDĄCA
PRZYCZYNĄ CUKROMOMOCZU
glikozuria, galaktozuria, fruktozuria, laktozuria, sacharozuria, pentozuria
glikozuria + hiperglikemia = CUKRZYCA !!!
próg nerkowy glukozy - norma: 160-180 mg/dl
białkomocz (proteinuria)








cukromocz (mellituria)
białkomocz (proteinuria)
krwiomocz
leukocyturia, ropomocz
wałeczkomocz
krystaluria
nabłonki
bakteriomocz
w warunkach fizjologicznych występują śladowe ilości białka (150 mg/dobę)
 wydalanie białek większe niż 250 mg/d
 mikroalbuminuria – białkomocz o stężeniu albumin 20-300 mg/d – wczesny
objaw nefropatii cukrzycowej i nadciśnieniowej
czynnościowy (ortostatyczny, nadmierna lordoza,
nadmierny wysiłek)
BIAŁKOMOCZ
 pozanerkowy
 nerkowopochodny
hemoglobinuria (przełom hemolityczny)
mioglobinuria – rabdomioliza !
zmiany zapalne, kamica lub nowotwory dróg
moczowych
zmiany organiczne
(nerczyca, glomerulopatie, nadużywanie leków )
białkomocz (proteinuria)
białkomocz
rodzaj białka
występowanie
30-300 mg/d
albumina
wczesny okres nefropatii
cukrzycowej lub nadciśnieniowej
do 1,5 g/d
białko małocząsteczkowe
białko wielkocząsteczkowe
tubulopatie
łagodne glomerulopatie
1,5-3,0 g/d
białka mało i
wielkocząsteczkowe
przewlekłe kłębuszkowe
zapalenie nerek, nerka
przeszczepiona, stwardnienie
kłębuszków nerkowych
>3,5 g/d
białko wielkocząsteczkowe
zespół nerczycowy
BIAŁKOMOCZ KŁĘBUSZKOWY WIELKOCZĄSTECZKOWY
 wybiórczy (albuminy i transferyna) – małe uszkodzenie kłębuszków nerkowych
 nieselektywny (wszystkie rodzaje białek) – ciężkie uszkodzenie kłębuszków nerkowych
krwiomocz
w moczu osób zdrowych liczba erytrocytów nie
przekracza 3 w polu widzenia (wpw)








cukromocz (mellituria)
białkomocz (proteinuria)
krwiomocz
leukocyturia, ropomocz
wałeczkomocz
krystaluria
nabłonki
bakteriomocz
obecność w 1 litrze moczu 0,5 – 1 ml pełnej krwi
zmieni jego zabarwienie na kolor różowy
PRZYCZYNY KRWIOMOCZU
ZAPALNE – drobnoustroje, leki, toksyny, IMMUNOLOGICZNE
NOWOTWOROWE - (nerek i dróg moczowych, prostaty, narządów rodnych)
POURAZOWE
SKAZY KRWOTOCZNE - (płytkowe, osoczowe, choroby wątroby)
WYSOKA GORĄCZKA
KRWIOMOCZ RZEKOMY !!
leukocyturia, ropomocz (pyuria)
 norma: do 10 krwinek białych w 1 ml lub wydalanie < 3000
leukocytów na min
 czułość testów paskowych 20 krwinek białych w 1 l
 obecność krwinek białych w tak dużej liczbie, że powodują
zmętnienie moczu – ropomocz
 występuje szczególnie u chorych ze stanami zapalnymi pęcherz
moczowego
 obecność wałeczków białokrwinkowych: przyczyna nerkowa odmiedniczkowe zapalenie nerek








cukromocz (mellituria)
białkomocz (proteinuria)
krwiomocz
leukocyturia, ropomocz
wałeczkomocz
krystaluria
nabłonki
bakteriomocz
w warunkach fizjologicznych
liczba leukocytów nie
przekracza 5 w polu widzenia
(wpw)
UMIEJSCOWIENIE PRZYCZYNY LEUKOCYTURII
ilość leukocytów zmieniająca
przejrzystość lub barwę
moczu to ropomocz
( 1 000 000)
1.
2.
3.
1.
zakażenia nerek i dróg moczowych
2.
niebakteryjne choroby nerek
3.
przyczyny pierwotnie pozanerkowe
odmiedniczkowe zapalenie nerek, stany zapalne pęcherza i cewki moczowej
choroby kłębuszków nerkowych, zespoły nerczycowe, leki, toksyny, jady
wysiłek fizyczny, stany gorączkowe, odwodnienie znacznego stopnia,
zmiany zapalne w narządach sąsiednich
wałeczkomocz








cukromocz (mellituria)
białkomocz (proteinuria)
krwiomocz
leukocyturia, ropomocz
wałeczkomocz
krystaluria
nabłonki
bakteriomocz
zdrowy człowiek wydala z moczem około 10 000
wałeczków szklistych na dobę – ich obecność nie ma
znaczenia diagnostycznego
obecność innych wałeczków może sugerować chorobę nerek
OBECNOŚĆ WAŁECZKÓW W MOCZU NIE ZAWSZE
DOWODZI USZKODZENIA NEREK, A ICH BRAK NIE
WYKLUCZA NEFROPATII
wałeczki mogą pojawiać się po dużym wysiłku
albo w stanach gorączkowych
krystaluria
przy wielokrotnym stwierdzeniu w moczu tylko
jednego rodzaju kryształków








cukromocz (mellituria)
białkomocz (proteinuria)
krwiomocz
leukocyturia, ropomocz
wałeczkomocz
krystaluria
nabłonki
bakteriomocz
podejrzenie wady metabolicznej przemiany:
puryn (kwas moczowy),
kwasu szczawiowego (szczawian wapnia),
wapniowo-fosforanowej (fosforan lub węglan wapnia)
występowanie w moczu kryształków kwasu moczowego i moczanów,
szczawianów wapnia, fosforanu wapnia, węglanu wapnia oraz fosforanu
magnezowo-amonowego
ograniczone znaczenie diagnostyczne
 nabłonki z dróg odprowadzających
 nabłonki nerkowe








cukromocz (mellituria)
białkomocz (proteinuria)
krwiomocz
leukocyturia, ropomocz
wałeczkomocz
krystaluria
nabłonki
bakteriomocz
 nabłonki z ujścia cewki moczowej
 nabłonki z pochwy i sromu
w procesach zapalnych liczba nabłonków znajdowanych w
osadzie moczu może być bardzo duża
bakteriomocz
w stanach fizjologicznych drogi moczowe są
wolne od bakterii
ZNAMIENNY BAKTERIOMOCZ
>10 5 bakterii w 1 mililitrze moczu
Proszę ocenić wynik badania ogólnego moczu
Wynik badania moczu
1.
Barwa……BURSZTYNOWA
2.
Odczyn OBJĘTNY
3.
Ciężar właściwy…1,015
4.
Białko…NB
5.
Cukier………NB
6.
Urobilinogen……NB
7.
Bilirubina………NB
8.
Ciała ketonowe……+
9.
Inne …liczne bakterie
10. Krew……NB
Wynik badania
mikroskopowego moczu
11. Leukocyty……1 – 3 wpw
12. Erytrocyty……poj…wpw……
………………………….
13. Nabłonki….......poj wpw.........
……..…………………………
………………………………..
14. Składniki mineralne
…………..poj. kryształy
szczawianu wapnia
…...............................................
...................................................
....................................
zakażenie układu moczowego
obecność drobnoustrojów w drogach moczowych powyżej
zwieracza pęcherza moczowego, które w warunkach
prawidłowych są jałowe
BAKTERIOMOCZ ZNAMIENNY to:
1) obecność >105 żywych bakterii w moczu ze środkowego
strumienia
2) obecność >103 żywych bakterii w moczu u kobiety z
objawami zapalenia pęcherza moczowego
3) obecność >104 żywych bakterii w moczu u kobiety z
objawami ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek
4) obecność >103 żywych bakterii w moczu u mężczyzny z
objawami zakażenia układu moczowego
5) każda liczba żywych bakterii w moczu pobranym poprzez
nadłonowe nakłucie pęcherza moczowego
ZAKAŻENIE UKŁADU MOCZOWEGO
WIEK NIEMOWLĘCY
częściej u chłopców
częstsze wady
rozwojowe układu
moczowego
u kobiet aktywnych seksualnie
zakażenie dróg moczowych
występuje nawet 50 razy
częściej niż u mężczyzn
PO 1 ROKU ŻYCIA
po 60. rż. zwiększa się częstość
zakażeń dróg moczowych u
mężczyzn, głównie wskutek
łagodnego rozrostu gruczołu
krokowego i zastoju moczu
częściej chorują
dziewczynki (1-3%
dziewcząt w wieku
szkolnym)
ZAKAŻENIE UKŁADU MOCZOWEGO
w warunkach prawidłowych drogi moczowe są jałowe
WYJĄTEK – dalszy odcinek cewki moczowej gdzie bytują:





saprofityczne gronkowce koagulazoujemne (np. Staphylococcus epidermidis)
pałeczki pochwowe (Haemophilus vaginalis)
paciorkowce niehemolizujące
maczugowce
pałeczki kwasu mlekowego
ważna rola w zapobieganiu kolonizacji przez bakterie uropatogenne układu
moczowego i jego zakażenia
CZYNNIKI PATOGENNE




Escherichia coli (70-95% przypadków)
Staphylococcus saprophytics (5-10%) - głównie u kobiet aktywnych seksualnie
Proteus mirabilis, Klebsiella sp., Enterococcus sp. ,Pseudomonas sp.
Chlamydia trachomatis, dwoinka rzeżączki {Neisseria gonorrhoeae), wirusy (Herpes
simplex)
 Candida albicans, Cryptococcus neoformans i gatunki z rodzaju Aspergillus
ZAKAŻENIE UKŁADU MOCZOWEGO
obraz kliniczny jest bardzo zróżnicowany - od bezobjawowego
zakażenia układu moczowego po ciężką posocznicę (urosepsę)
OBJAWY:
najważniejszy czynnik predysponując do
rozwoju zakażenia układu moczowego to
utrudniony odpływ moczu
 dyzuria, częstomocz, nykturia
 ból
 okolicy nadłonowej w zapaleniu pęcherza moczowego
 okolicy lędźwiowej (objaw Goldflama) – odmiedniczkowe zapalenie nerek
- mimowolne oddawanie moczu - zapalenie pęcherza moczowego
 gorączka, dreszcze
 nudności, wymioty, ból brzucha
 ból głowy
 wyciek z cewki moczowej - zapalenie cewki moczowej
 cuchnący zapach moczu - niebakteryjne zapalenie pęcherza moczowego
ZAKAŻENIE UKŁADU MOCZOWEGO - leczenie
 odpoczynek w łóżku w przypadku zakażeń górnego odcinka dróg
moczowych o średnio ciężkim lub ciężkim przebiegu
 podaż płynów p.o. lub i.v., w celu zapewnienia właściwego nawodnienia
 leki przeciwgorączkowe i przeciwbólowe - np. paracetamol
 leki przeciwwymiotne (metoklopramid i.v. 10 mg co 6-12 h)
 w razie nasilonych dolegliwości dyzurycznych - fenazopirydyna 200 mg
3 x dz. przez <3 dni
 leczeniu przeciwdrobnoustrojowym
ZAKAŻENIE UKŁADU MOCZOWEGO - leczenie
ZAPALENIE PĘCHERZA MOCZOWEGO
leczenie przez 3 dni jednym z leków pierwszego wyboru podawanym p.o.:
kotrimoksazol 960 mg 2 x dz
fluorochinolony: (cyprofloksacyna 250 mg 2 x dz., cyprofloksacyna w
postaci o przedłużonym uwalnianiu 500 mg 1 x dz.,
norfloksacyna 400 mg 2 x dz., ofloksacyna 200 mg 2 x dz.)
leki drugiego wyboru:
 amoksycylina z klawulanianem 375 mg 3 x dz. przez 7 dni
 nitrofurantoina 100 mg 4 x dz. przez 7 dni
 amoksycylina 500 mg 3 x dz. przez 7-10 dni
 fosfomycyna 3,0 g jednorazowo
ZAKAŻENIE UKŁADU MOCZOWEGO - leczenie
OSTRE ODMIEDNICZKOWE ZAPALENIE NEREK
leczenie powinno być oparte na wyniku posiewu moczu
i trwać 10-14 dni
do uzyskania wyniku leczenie empiryczne
leki pierwszego rzutu:
 fluorochinolony p.o. - cyprofloksacyna 500 mg 2 x dz., ew. ofloksacyna 200 mg
2 x dz. lub norfloksacyna 400 mg 2 x dz.
leki drugiego rzutu:
 kotrimoksazol p.o. 960 mg 2 x dz.
 amoksycylina z klawulanianem 1,0 g 2 x dz.
wskazania do leczenia szpitalnego:
 uporczywe wymioty
 nasilenie objawów pomimo leczenia
 wątpliwości co do rozpoznania
 ciąża
zakażenia dróg moczowych a ciąża
BAKTERIOMOCZ BEZOBJAWOWY
według wytycznych Infectious Diseases Society of America wymaga
rozpoznania i leczenia u:
 kobiet w ciąży
 mężczyzn przed planowaną przezcewkową resekcją gruczołu
krokowego
 u osób przed zabiegami urologicznymi, w trakcie których może dojść
do krwawienia z błony śluzowej
BAKTERIOMOCZ BEZOBJAWOWY nie występuje częściej u ciężarnych w
porównaniu z kobietami niebędącymi w ciąży, ale w okresie ciąży zwiększa ryzyko:




ostrego zapalenia pęcherza moczowego
ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek
przedwczesnego porodu
małej masy urodzeniowej




zagrażającego życiu zakażenia noworodka
zapalenia pęcherza moczowego
zapalenia błon płodowych
endometrium
paciorkowiec grupy B (Streptococcus agalactiae) – PNC okołoporodowo
 posiew moczu u kobiety ciężarnej  przynajmniej 1 raz we wczesnym okresie ciąży (przy
pierwszej wizycie lub między 12. a 16. tygodniem ciąży) i zastosować leczenie w przypadku
stwierdzenia znamiennego bakteriomoczu
 leczenie zgodne z wynikiem posiewu powinno trwać 3-7 dni, a po jego zakończeniu należy
okresowo powtarzać posiew moczu w celu wykrycia nawrotu bakteriomoczu
ZAKAŻENIE UKŁADU MOCZOWEGO a CIĄŻA
zapalenie pęcherza moczowego nie występuje częściej u kobiet
w ciąży, ale jego objawy mogą być później zauważone, gdyż
podobne dolegliwości (częstomocz, naglące parcie, dyskomfort
w nadbrzuszu) często występują w prawidłowej ciąży
stosuje się jeden z następujących leków p.o.:






amoksycylinę 500 mg 3 x dz.
amoksycylinę z klawulanianem 625 mg 2 x dz.
cefaleksynę 250-500 mg 4 x dz.
fosfomycynę 3,0 g jednorazowo
nitrofurantoinę 100 mg 4 x dz. (nie stosować w I trymestrze)
kotrimoksazol 960 mg 2 x dz. (nie stosować w I trymestrze oraz krótko
przed rozwiązaniem ciąży)
 leczenie trwa 3-7 dni (z wyjątkiem stosowania nitrofurantoiny-10 dni)
 zawsze należy wykonać posiew moczu i dostosować leczenie do jego wyniku
ZAKAŻENIE UKŁADU MOCZOWEGO a CIĄŻA
ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek występuje częściej u
ciężarnych (1-2%; większość przypadków w II i III trymestrze) w
porównaniu z kobietami niebędącymi w ciąży
(utrudniony odpływ moczu)
 typowe objawy: wysoka gorączka, ból w okolicy lędźwiowej
oraz często objawy dyzuryczne i wymioty (prowadzące do
odwodnienia)
 zasady leczenia są takie same jak w ostrym odmiedniczkowym
zapaleniu nerek nietowarzyszącym ciąży
UWAGA!!
fluorochinolony są przeciwwskazane ze względu na ryzyko
działania teratogennego
PRZEWLEKŁA CHOROBA NEREK (niewydolność nerek)
 utrzymująca się powyżej 3 miesięcy
 nieprawidłowości morfologiczne
 wskaźniki uszkodzenia nerek
 nieprawidłowe wyniki badań obrazowych
szacunkowy wskaźnik przesączania kłębuszkowego - eGFR
stadia przewlekłej choroby nerek w oparciu o eGFR
eGRF
stadium
opis
1
eGRF norma lub 
> 90
2
łagodny  eGRF
60 – 89
3
umiarkowany  eGRF
30 – 59
4
duży  eGRF
15 - 29
5
schyłkowa niewydolność nerek
< 15 lub dializa
(ml/min/1,73m2)
PRZEWLEKŁA CHOROBA NEREK
(niewydolność nerek)
12 – 18 % polskiej populacji ma uszkodzoną funkcję nerek
 cukrzyca II typu
 starzenie się populacji
 choroby układu krążenie
NIEPRAWIDŁOWA
FARMAKOKINETYKA
FARMAKODYNAMIKA
leków wydalanych przez nerki
zwykle stosowane leki z powodu przewlekłej choroby nerek
około 8
preparatów
 leki hipotensyjne
 hipolipemizujące
 wiążące fosforany
 preparaty żelaza