Wniosek o zawarcie umowy ubezpieczenia

Wniosek o zawarcie umowy ubezpieczenia
Zabezpieczenie inwestycji
Pod skrzydłami lwa.
Obowiązuje od 01.09.2010 r.
WA˚NE
Informacje dotyczàce wypełniania wniosku o ubezpieczenie na ˝ycie
1. Wniosek i przekaz bankowy posiadajà numer identyfikacyjny (nr seryjny wniosku). Pozwala to na prawidłowe zaliczenie wpłaty dla danego wniosku.
2. Podpis Klienta zło˝ony na wniosku b´dzie stanowił dla Towarzystwa wzór podpisu.
3. W przypadku, gdy Ubezpieczajàcym jest przedsi´biorca konieczne jest dołàczenie
dokumentu potwierdzajàcego sposób reprezentacji w zakresie dysponowania
Êrodkami finansowymi (lista wymaganych dokumentów, w zale˝noÊci od prowadzonej działalnoÊci, znajduje si´ na koƒcu instrukcji), karty wzorów podpisów
na formularzu przygotowanym przez Towarzystwo oraz wypełnienie formularza
dotyczàcego beneficjentów rzeczywistych. Formularz taki nale˝y wypełniç tak˝e
w przypadku, gdy Ubezpieczajàcym jest osoba fizyczna kontrolowana przez innà
osob´ fizycznà (np. osoba niepełnoletnia czy ubezwłasnowolniona).
4. W przypadku, gdy osoba Ubezpieczajàca ma miejsce zamieszkania poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, konieczne jest dołàczenie pisemnego oÊwiadczenia
w sprawie zajmowania przez Klienta eksponowanego stanowiska politycznego
(PEP) na formularzu przygotowanym przez Towarzystwo.
5. Dodatkowo w sytuacji, gdy Ubezpieczajàcym jest osoba małoletnia zawarcie
umowy ubezpieczenia jest mo˝liwe na podstawie:
• wniosku podpisanego przez przedstawiciela ustawowego z dołàczonà zgodà
Sàdu Rodzinnego i Opiekuƒczego na zawarcie umowy ubezpieczenia – gdy
Ubezpieczajàcy nie ukoƒczył 13-go roku ˝ycia;
• wniosku podpisanego przez niepełnoletniego, a dodatkowo oÊwiadczenia
przedstawiciela ustawowego gdy Ubezpieczajàcy ukoƒczył 13-ty a nie
ukoƒczył 18-go roku ˝ycia;
•TreÊç oÊwiadczenia powinna byç nast´pujàca:
„Wyra˝am zgod´ na zawarcie przez mojego syna/córk´ (imi´ i nazwisko) umowy ubezpieczenia na podstawie zło˝onego wniosku. OÊwiadczam, ˝e do momentu uzyskania pełnoletnoÊci przez Ubezpieczajàcego zobowiàzuj´ si´ do
opłacania składek w wysokoÊci wynikajàcej z umowy”.
6. W przypadku wyboru polecenia zapłaty jako sposobu opłacania kolejnych
składek prosimy wypełniç z Klientem Formularz „Zgody do obcià˝ania rachunku” dołàczony do wniosku. Dokument składa si´ z nast´pujàcych cz´Êci:
• Nazwa i adres wierzyciela – wierzycielem jest Generali ˚ycie T.U. S.A.;
• Identyfikator wierzyciela NIP – w tej rubryce podany jest NIP Towarzystwa;
• Nazwa i dokładny adres dłu˝nika-klienta – prosimy wpisaç stały adres zameldowania Klienta, dokładnie taki sam jaki Klient podał w umowie z bankiem na prowadzenie rachunku bankowego. Je˝eli Klient poda inny adres,
„Zgoda do obcià˝enia rachunku” b´dzie niewa˝na!
• Nazwa banku dłu˝nika/banku klienta – prosimy wpisaç pełnà nazw´ banku, w jakim Klient ma rachunek bankowy, z którego b´dà Êciàgane kolejne
składki ubezpieczeniowe;
• Numer rachunku bankowego dłu˝nika – prosz´ wpisaç numer rachunku
bankowego – w ka˝dym polu jednà cyfr´ oraz kreski oddzielajàce poszczególne człony rachunku bankowego;
• Identyfikator płatnoÊci (numer wniosku klienta/numer polisy) – prosimy
wpisaç numer wniosku;
• Miejsce i data – prosimy wpisaç nazw´ miasta/miejscowoÊci, w której podpisano „Zgod´ do obcià˝enia rachunku” oraz podaç dat´;
• Podpis dłu˝nika – posiadacza rachunku – w tym miejscu Klient składa
swój podpis. Bardzo wa˝ne – podpis musi byç taki sam, jak ten zło˝ony
przez Klienta w banku prowadzàcym jego rachunek bankowy. Je˝eli podpis b´dzie inny, „Zgoda do obcià˝enia rachunku” b´dzie niewa˝na!
• Polecenie zapłaty funkcjonuje od drugiej składki.
W przypadku ch´ci opłacania składek za poÊrednictwem polecenia zapłaty
prosimy o wypełnienie dwóch cz´Êci Formularza (jednej dla Towarzystwa i jednej dla Banku). Wypełnione Formularze, prosimy przesłaç do Centrali Generali
˚ycie T.U.S.A. jako załàcznik do wniosku.
7. Bardzo istotne jest wpisanie jako numeru kontaktowego poprawnego numeru telefonu komórkowego, a nast´pnie w trakcie trwania polisy jego weryfikowanie.
Towarzystwo, bowiem potwierdza za pomocà sms:
• wpływ sk∏adki,
• jej adekwatnoÊç do składki wymaganej,
• ewentualne zaległoÊci na polisie.
Potwierdzenia składki drogà smsowà obowiàzujà dopiero od drugiej składki
nale˝nej na polisie.
8. Wykaz dokumentów uzupełniajàcych do wniosku o ubezpieczenie na ˝ycie
(dotyczy Ubezpieczajàcego):
Klient indywidualny
• Osoba fizyczna prowadzàca działalnoÊç gospodarczà:
– wypis z rejestru działalnoÊci gospodarczej prowadzony przez właÊciwà gmin´
• Osoba fizyczna wykonujàca wolny zawód:
– właÊciwe zaÊwiadczenie stwierdzajàce przynale˝noÊç danej osoby do organizacji/korporacji, której członkami sà osoby wykonujàce wolny zawód
Klient instytucjonalny
• Spółka cywilna:
– umowa spółki
• Spółka jawna:
– odpis z rejestru przedsi´biorców KRS
• Spółka partnerska:
– odpis z rejestru przedsi´biorców KRS
• Spółka komandytowa:
– odpis z rejestru przedsi´biorców KRS
• Spółka komandytowo-akcyjna:
– odpis z rejestru przedsi´biorców KRS
• Spółka z ograniczonà odpowiedzialnoÊcià:
– odpis z rejestru przedsi´biorców KRS
• Spółka z ograniczonà odpowiedzialnoÊcià w organizacji:
– umowa spółki
• Spółka akcyjna:
– odpis z rejestru przedsi´biorców KRS
• Spółka akcyjna w organizacji:
– umowa spółki
• Spółdzielnia:
– odpis z rejestru przedsi´biorców KRS
• Przedsi´biorstwo paƒstwowe:
– odpis z rejestru przedsi´biorców KRS
• Towarzystwo ubezpieczeƒ wzajemnych:
– odpis z rejestru przedsi´biorców KRS
• Główny oddział zagranicznego zakładu ubezpieczeƒ:
– odpis z rejestru przedsi´biorców KRS
• Jednostka badawczo-rozwojowa:
– odpis z rejestru przedsi´biorców KRS
• Stowarzyszenie:
– odpis z rejestru przedsi´biorców KRS (w przypadku prowadzenia działalnoÊci
gospodarczej)
– odpis z rejestru stowarzyszeƒ, innych organizacji społecznych i zawodowych,
fundacji oraz publicznych zakładów opieki zdrowotnej, (gdy dany podmiot nie
jest wpisany do rejestru przedsi´biorców)
• Fundacja:
– odpis z rejestru przedsi´biorców KRS (w przypadku prowadzenia działalnoÊci
gospodarczej)
– odpis z rejestru stowarzyszeƒ, innych organizacji społecznych i zawodowych,
fundacji oraz publicznych zakładów opieki zdrowotnej (gdy dany podmiot nie
jest wpisany do rejestru przedsi´biorców)
• Organizacja społeczna i zawodowa:
– odpis z rejestru przedsi´biorców KRS (w przypadku prowadzenia działalnoÊci
gospodarczej)
– odpis z rejestru stowarzyszeƒ, innych organizacji społecznych i zawodowych,
fundacji oraz publicznych zakładów opieki zdrowotnej (gdy dany podmiot nie
jest wpisany do rejestru przedsi´biorców)
• Przedsi´biorca zagraniczny (przedsi´biorca okreÊlony w przepisach o zasadach prowadzenia na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej działalnoÊci gospodarczej w zakresie drobnej wytwórczoÊci przez zagraniczne osoby prawne i fizyczne, zwane dalej „przedsi´biorstwem zagranicznym):
– odpis z rejestru przedsi´biorców KRS
• Oddział przedsi´biorcy zagranicznego (oddział lub przedstawicielstwo
przedsi´biorcy zagranicznego działajàcego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej):
– odpis z rejestru przedsi´biorców KRS (w przypadku oddziału)
– zaÊwiadczenie o wpisie do ewidencji przedstawicielstw przedsi´biorców zagranicznych prowadzonej przez ministra właÊciwego do spraw gospodarki (w przypadku przedstawicielstwa)
Nazwa Agencji
Nr Polisy
Nr rozliczeniowy
Nr wniosku
7 10
MA
Wniosek o zawarcie umowy ubezpieczenia Zabezpieczenie inwestycji
Wiek
Ubezpieczonego
Nr dokumentu
to˝samoÊci
Typ
dowód
dokumentu osobisty
to˝samoÊci:
Obywatelstwo
Kod kraju
(w przypadku przedstawienia paszportu)
paszport
karta
pobytu
Kraj
Tel. kontaktowy
E-mail:
Kraj
Nazwisko /
Nazwa firmy
Imiona /
Nazwa firmy
Typ dokumentu
to˝samoÊci:
dowód
osobisty
paszport
karta
pobytu
Nr dokumentu
to˝samoÊci
Kod kraju
Obywatelstwo
(w przypadku przedstawienia paszportu)
NIP (wypełniç
w przypadku klienta
instytucjonalnego)
Adres stałego zamieszkania/siedziba i adres
Kraj
Tel. kontaktowy
E-mail:
Kraj
(∏àczna wartoÊç udziałów powinna wynosiç 100%)
PESEL
Sposób zap∏aty pierwszej sk∏adki
przelew bankowy/przekaz pocztowy Ubezpieczajàcego
przelew bankowy/przekaz pocztowy
Ubezpieczonego lub osoby trzeciej*
*osoba trzecia - podmiot opłacajàcy składki inny ni˝ Ubezpieczajàcy; w przypadku zaznaczenia tego pola nale˝y wypełniç formularz dot. identyfikacji wpłacajàcego
Generali ˚ycie T.U. S.A., 02-676 Warszawa, ul. Post´pu 15B, spółka zarejestrowana w Sàdzie Rejonowym dla m. st. Warszawy XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sàdowego pod numerem KRS 25952.
Generali
˚ycie T.U. S.A., 02-676 Warszawa, ul. Post´pu 15B, spó∏ka zarejestrowana w Sàdzie Rejonowym dla m. st. Warszawy XIII Wydzia∏ Gospodarczy Krajowego Rejestru
NIP: 521-28-87-341, kapitał zakładowy 61.000.000 PLN, w pełni opłacony. Spółka nale˝àca do Grupy Generali, figurujàcej w Rejestrze Grup Ubezpieczeniowych prowadzonym przez ISVAP.
Sàdowego
podKlienta
numerem
KRS
NIP:
kapita∏ zakładowy 61.000.000 PLN, w pełni opłacony. Spółka nale˝àca do Grupy Generali, figurujàcej w Rejestrze Grup
Centrum
tel.: 0 801
34325952.
343, (0 22)
543521-28-87-341,
05 43
1
Ubezpieczeniowych prowadzonym przez ISVAP pod nr 26. Centrum Klienta tel.: 0 801 343 343, (0 22) 543 05 43
Nr Wniosku
Wniosek o zawarcie umowy ubezpieczenia Zabezpieczenie inwestycji
Umowa ubezpieczenia
Wariant 1
Zakres
SUMA
UBEZPIECZENIA
(zł)
Wariant 2
ÂWIADCZENIE
(zł)
SUMA
UBEZPIECZENIA
(zł)
Wariant 3
ÂWIADCZENIE
(zł)
SUMA
UBEZPIECZENIA
(zł)
Wariant 4
ÂWIADCZENIE
(zł)
SUMA
UBEZPIECZENIA
(zł)
ÂWIADCZENIE
(zł)
Âmierç Ubezpieczonego
1.000,00
1.000,00
1.000,00
1.000,00
1.000,00
1.000,00
1.000,00
1.000,00
Âmierç Ubezpieczonego w wyniku NW
25.000,00
26.000,00
50.000,00
51.000,00
150.000,00
151.000,00
300.000,00
301.000,00
Âmierç Ubezpieczonego w wyniku NW
w Êrodku lokomocji
50.000,00
76.000,00
100.000,00
151.000,00
100.000,00
251.000,00
100.000,00
401.000,00
Trwałe całkowite inwalidztwo
Ubezpieczonego w wyniku NW
25.000,00
25.000,00
50.000,00
50.000,00
75.000,00
75.000,00
100.000,00
100.000,00
Trwałe cz´Êciowe inwalidztwo
Ubezpieczonego w wyniku NW
25.000,00
25.000,00
50.000,00
50.000,00
50.000,00
50.000,00
50.000,00
50.000,00
Pobyt w szpitalu w wyniku NW
2.500,00
2.500,00
5.000,00
5.000,00
10.000,00
10.000,00
15.000,00
15.000,00
Assistance
10.000,00
10.000,00
10.000,00
10.000,00
10.000,00
10.000,00
10.000,00
10.000,00
Składka
roczna
458,00 zł
841,00 zł
1.226,00 zł
półroczna
240,00 zł
442,00 zł
644,00 zł
1.725,00 zł
906,00 zł
kwartalna
128,00 zł
233,00 zł
339,00 zł
477,00 zł
miesi´czna
50,00 zł
90,00 zł
130,00 zł
183,00 zł
Wypłata Êwiadczenia nast´puje zgodnie z zapisami Ogólnych Warunków Ubezpieczenia.
OÊwiadczenia
Ubezpieczony
1. OÊwiadczam, ˝e zgodnie z mojà wiedzà i przekonaniem wszystkie informacje zawarte powy˝ej sà prawdziwe i wyczerpujàce.
Ja, ni˝ej podpisany(a) wyra˝am zgod´, aby wszystkie oÊwiadczenia zło˝one w tym wniosku oraz innych dokumentach przedło˝onych Generali ˚ycie T.U. S.A. w zwiàzku z ubezpieczeniem, stanowiły podstaw´
do zawarcia Umowy ubezpieczenia na ˝ycie. Podpisujac wniosek, wyra˝am jednoczeÊnie zgod´ na obj´cie mnie ochronà ubezpieczeniowà.
2. Wyra˝am zgod´ na przekazanie na ˝àdanie Generali ˚ycie T.U. S.A. przez inne zakłady ubezpieczeƒ oraz podmioty, o których mowa w art. 4 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej
(Dz.U. Nr 91, poz. 408, z póên. zm.), które udzielały mi lub udzielaç b´dà Êwiadczeƒ zdrowotnych informacji o okolicznoÊciach zwiàzanych z ocenà ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacjà podanych przeze
mnie danych o stanie zdrowia, ustaleniem prawa do Êwiadczenia z zawartej umowy ubezpieczenia i wysokoÊcià tego Êwiadczenia, a tak˝e informacji o stanie mojego zdrowia psychicznego, oraz o przyczynie
Êmierci, z wyłàczeniem wyników badaƒ genetycznych. Wyra˝am zgod´ na poddanie si´ badaniom diagnostycznym, włàcznie z pobraniem krwi w kierunku przeciwciał anty-HIV, z wyłàczeniem badaƒ
genetycznych.
3. Informujemy, ˝e Pani/Pana dane osobowe, w tym dane obj´te tajemnicà ubezpieczeniowà, b´dà przetwarzane przez Generali TU S.A. z siedzibà w Warszawie, przy ul. Post´pu 15 B, w celu obsługi i wykonania
umowy, w celu analitycznym oraz marketingu bezpoÊredniego własnych produktów lub usług, a tak˝e w celu wykonania obowiàzków wynikajàcych z Ustawy o przeciwdziałaniu praniu pieni´dzy oraz
finansowaniu terroryzmu. Podanie danych jest dobrowolne, ale niezb´dne do zawarcia umowy. Przysługuje Pani/Panu prawo dost´pu do treÊci danych i prawo ich poprawiania.
Wyra˝am zgod´ na przetwarzanie moich danych osobowych, w tym danych pozyskanych w przyszłoÊci, jak równie˝ danych obj´tych tajemnicà ubezpieczeniowà i tajemnicà funduszu emerytalnego,
przez Generali ˚ycie T.U. S.A. oraz przez Generali T.U. S.A., Generali Otwarty Fundusz Emerytalny reprezentowany przez Generali PTE S.A. oraz Generali Finance sp. z o.o. z siedzibami w Warszawie przy
ul. Post´pu 15B, w celu marketingowym oraz w celu analitycznym. Wyra˝enie zgody jest dobrowolne. Przysługuje mi prawdo dost´pu do treÊci moich danych i prawo poprawiania danych. Wyra˝am zgod´ na
udost´pnianie moich danych osobowych, w tym danych obj´tych tajemnicà ubezpieczeniowà i tajemnicà funduszu emerytalnego, do przetwarzania w celu marketingowym i analitycznym innym podmiotom,
ni˝ wskazane wy˝ej, nale˝àcym do Grupy Generali i Êwiadczàcym usługi o charakterze ubezpieczeniowo-finansowym.
4.
Wyra˝am zgod´ na otrzymywanie informacji handlowej za pomocà Êrodków komunikacji elektronicznej od wskazanych wy˝ej podmiotów.
5. OÊwiadczam, ˝e nie posiadam ˝adnej innej umowy ubezpieczenia Pakiet Wypadkowy Lwia ochrona, Program Wypadkowy Generali Evento oraz umowy ubezpieczenia zawartej na podstawie Ogólnych Warunków
terminowego ubezpieczenia na ˝ycie i zdrowie - Zabezpieczenie inwestycji, b´dàcej w mocy.
Ubezpieczajàcy
1. OÊwiadczam, ˝e dor´czony mi zosta∏ tekst Ogólnych Warunków Ubezpieczenia przed zawarciem umowy.
2. Informujemy, ˝e Pani/Pana dane osobowe, w tym dane obj´te tajemnicà ubezpieczeniowà, b´dà przetwarzane przez Generali TU S.A. z siedzibà w Warszawie, przy ul. Post´pu 15 B, w celu obsługi i wykonania
umowy, w celu analitycznym oraz marketingu bezpoÊredniego własnych produktów lub usług, a tak˝e w celu wykonania obowiàzków wynikajàcych z Ustawy o przeciwdziałaniu praniu pieni´dzy oraz
finansowaniu terroryzmu. Podanie danych jest dobrowolne, ale niezb´dne do zawarcia umowy. Przysługuje Pani/Panu prawo dost´pu do treÊci danych i prawo ich poprawiania.
Wyra˝am zgod´ na przetwarzanie moich danych osobowych, w tym danych pozyskanych w przyszłoÊci, jak równie˝ danych obj´tych tajemnicà ubezpieczeniowà i tajemnicà funduszu emerytalnego, przez
Generali ˚ycie T.U. S.A. oraz przez Generali T.U. S.A., Generali Otwarty Fundusz Emerytalny reprezentowany przez Generali PTE S.A. oraz Generali Finance sp. z o.o. z siedzibami w Warszawie przy ul. Post´pu
15B, w celu marketingowym oraz w celu analitycznym. Wyra˝enie zgody jest dobrowolne. Przysługuje mi prawdo dost´pu do treÊci moich danych i prawo poprawiania danych. Wyra˝am zgod´ na udost´pnianie
moich danych osobowych, w tym danych obj´tych tajemnicà ubezpieczeniowà i tajemnicà funduszu emerytalnego, do przetwarzania w celu marketingowym i analitycznym innym podmiotom, ni˝ wskazane
wy˝ej, nale˝àcym do Grupy Generali i Êwiadczàcym usługi o charakterze ubezpieczeniowo-finansowym.
3.
Wyra˝am zgod´ na otrzymywanie informacji handlowej za pomocà Êrodków komunikacji elektronicznej od wskazanych wy˝ej podmiotów.
Generali ˚ycie T.U. S.A. oÊwiadcza, ˝e wszelkie ujawnione dane osobowe i inne dane obj´te sà
tajemnicà w zakresie ustalonym przepisami ustawy z dnia 22.05.2003 r. o dzia∏alnoÊci
ubezpieczeniowej (Dz.U. z 2003 r., Nr 124, poz. 1151 z póêniejszymi zmianami).
Podpisy składane przez Ubezpieczonego/Ubezpieczajàcego b´dàcego osobà fizycznà muszà byç
zgodne ze wzorem podpisu zło˝onym na wniosku. Ubezpieczajàcy b´dàcy osobà fizycznà,
który zmienił swój podpis zobowiàzany jest do niezwłocznej aktualizacji wzoru podpisu
na formularzu aktualizacji danych klienta.
Ubezpieczony (jeÊli jest innà osobà ni˝ Ubezpieczajàcy)
Nazwisko i imi´
Podpis
MiejscowoÊç ................................................................................. dnia .............................................
PoÊrednik Ubezpieczeniowy
Nazwisko i imi´
Ubezpieczajàcy
Podpis
Nazwisko i imi´
Podpis
Generali ˚ycie T.U. S.A., 02-676 Warszawa, ul. Post´pu 15B, spó∏ka zarejestrowana w Sàdzie Rejonowym dla m. st. Warszawy XIII Wydzia∏ Gospodarczy Krajowego Rejestru
Sàdowego pod numerem KRS 25952. NIP: 521-28-87-341, kapita∏ zakładowy 61.000.000 PLN, w pełni opłacony. Spółka nale˝àca do Grupy Generali, figurujàcej w Rejestrze Grup
2
Ubezpieczeniowych prowadzonym przez ISVAP pod nr 26. Centrum Klienta tel.: 0 801 343 343, (0 22) 543 05 43
wytnij i zachowaj
Ubezpieczenie na ˝ycie i zdrowie – Zabezpieczenie inwestycji
$
BLANKIET WPŁATY PIERWSZEJ SKŁADKI – ZABEZPIECZENIE INWESTYCJI
Generali Życie T.U. S.A.
02-676 Warszawa, ul. Postępu 15B
Generali Życie T.U. S.A.
02-676 Warszawa, ul. Postępu 15B
Zgoda do obcià˝ania rachunku - otrzymuje Towarzystwo
Niniejszym wyra˝am zgod´ do obcià˝ania wskazanego poni˝ej rachunku bankowego w drodze polecenia zap∏aty, kwotami wynikajàcymi z moich zobowiàzaƒ z tytu∏u umowy
ubezpieczenia zawartej z Generali ˚ycie T.U. S.A. zwanym dalej Towarzystwem.
Nazwa i adres wierzyciela
Identyfikator wierzyciela NIP
Generali ˚ycie T.U. S.A.
ul. Post´pu 15B, 02-676 Warszawa
521-28-87-341
Nazwa i dok∏adny adres d∏u˝nika - klienta
Nazwa banku d∏u˝nika / banku klienta
Numer rachunku bankowego d∏u˝nika (wype∏nia d∏u˝nik - klient)
numer wniosku/polisy Zabezpieczenie inwestycji
Niniejszym zobowiàzuj´ si´ do zapewnienia Êrodków na wskazanym rachunku bankowym, ka˝dorazowo w okresach poczàwszy od terminu w ymagalnoÊci sk∏adki do up∏ywu 5 dni
roboczych od dnia wymagalnoÊci sk∏adki, w wysokoÊci sk∏adki wynikajàcej z ww. umowy ubezpieczenia. W przypadku braku odpowiedniej iloÊci Êrodków na moim rachunku
w powy˝szym terminie, upowa˝niam Towarzystwo do pobrania zaleg∏ej sk∏adki w terminie póêniejszym, pod warunkiem, ˝e nie nastàpi∏o rozwiàzanie umowy ubezpieczenia.
Miejsce i data
Podpis d∏u˝nika - posiadacza rachunku bankowego
Otrzymuje wierzyciel
Zgoda do obcià˝ania rachunku - otrzymuje Bank
Niniejszym wyra˝am zgod´ do obcià˝ania wskazanego poni˝ej rachunku bankowego w drodze polecenia zap∏aty, kwotami wynikajàcymi z moich zobowiàzaƒ z tytu∏u umowy
ubezpieczenia zawartej z Generali ˚ycie T.U. S.A. zwanym dalej Towarzystwem.
Nazwa i adres wierzyciela
Identyfikator wierzyciela NIP
Generali ˚ycie T.U. S.A.
ul. Post´pu 15B, 02-676 Warszawa
521-28-87-341
Nazwa i dok∏adny adres d∏u˝nika - klienta
Nazwa banku d∏u˝nika / banku klienta
Numer rachunku bankowego d∏u˝nika (wype∏nia d∏u˝nik - klient)
numer wniosku/polisy Zabezpieczenie inwestycji (wype∏nia Ubezpieczajàcy)
identyfikator p∏atnoÊci (wype∏nia Generali ˚ycie T.U. S.A.)
/
Niniejszym zobowiàzuj´ si´ do zapewnienia Êrodków na wskazanym rachunku bankowym, ka˝dorazowo w okresach poczàwszy od terminu w ymagalnoÊci sk∏adki do up∏ywu 5 dni
roboczych od dnia wymagalnoÊci sk∏adki, w wysokoÊci sk∏adki wynikajàcej z ww. umowy ubezpieczenia. W przypadku braku odpowiedniej iloÊci Êrodków na moim rachunku
w powy˝szym terminie, upowa˝niam Towarzystwo do pobrania zaleg∏ej sk∏adki w terminie póêniejszym, pod warunkiem, ˝e nie nastàpi∏o rozwiàzanie umowy ubezpieczenia.
Miejsce i data
Podpis d∏u˝nika - posiadacza rachunku bankowego
Otrzymuje wierzyciel
Generali ˚ycie T.U. S.A., 02-676 Warszawa, ul. Post´pu 15B, spó∏ka zarejestrowana w Sàdzie Rejonowym dla m. st. Warszawy XIII Wydzia∏ Gospodarczy Krajowego Rejestru
Sàdowego pod numerem KRS 25952. NIP: 521-28-87-341, kapita∏ zakładowy 61.000.000 PLN, w pełni opłacony. Spółka nale˝àca do Grupy Generali, figurujàcej w Rejestrze Grup
Ubezpieczeniowych prowadzonym przez ISVAP pod nr 26. Centrum Klienta tel.: 0 801 343 343, (0 22) 543 05 43
Generali Życie T.U. S.A.
Warszawa, ul. Postępu 15B
tel. (0-22) 543 05 00
fax (0-22) 543 08 99
www.generali.pl
1 - x x x- x x . 2 0 1 0
Centrum Klienta: 0-801 343 343, (0-22) 543 0 543