WHO a Medycyna Niekonwencjonalna

Jan Łazowski
Członek Rady d/S. Niekonwencjonalnych Metod Terapii
Organ Pomocniczy Ministra Zdrowia RP
WHO a medycyna niekonwencjonalna
Wiele przeróŜnych praktyk medycznych istniała od wiek wieków poza medycyną
akademicką, nadal istnieją i rozwijają się. Przedstawiciele medycyny akademickiej patrzą na
nie sceptycznie a nawet wrogo. Takie nastawienie wynika przewaŜnie z niedoinformowania.
Tak stwierdza oficjalny dokument WHO. Inni bezkrytycznie entuzjazmują się tymi
praktykami. I to teŜ jest opinia WHO.
Praktyki medyczne, które powstały poza środowiskiem akademickim krajów rozwiniętych
są ogromnym fenomenem społecznym o zasięgu ogólnoświatowym. Dotyczą one zdrowia i
leczenia, są więc ściśle związane ze słuŜbami ochrony zdrowia i czy kto chce czy nie chce
takŜe z medycyną. Jest całkiem zrozumiałe, Ŝe wzbudziły one zainteresowanie Światowej
Organizacji Zdrowia (WHO). Przeprowadzono z ramienia WHO i innych instytucji liczne
badania, szczególnie intensywne od roku 1994. Brali w nim udział przedstawiciele 25 państw
( w tym osiem europejskich, Komisja Europejska, USA, Kanada i Australia), które zgłosiły
się do tej pracy (niestety bez udziału Polski) i wielu innych organizacji międzynarodowych i
instytutów naukowych. Przynoszą one rezultaty o wielkim znaczeniu przede wszystkim dla
świata medycznego. Doprowadziły do opracowania stanowiska oficjalnego WHO
zatwierdzonego ostatecznie na 56 zebraniu ogólnym WHO 28 maja 2003 roku. Wcześniej
znano podstawowe wnioski z badań i dlatego juŜ w roku 2002 moŜna było w specjalnym
dokumencie (1) ustalić strategię działania WHO w stosunku do TM/CAM na pięciolecie 2002
– 2005. Polska jest krajem członkowskim ONZ i WHO zatem obowiązuje nas znajomość i
stosowanie przyjętych tam uregulowań i zaleceń.
Zaznajomienie z głównymi opiniami i zaleceniami WHO jest celem niniejszego artykułu,
przy okazji w miarę znajomości rzeczy pozwoliłem sobie na kilka komentarzy własnych i z
innych źródeł.
Zacznijmy od nazwy. WHO (I USA) stosuje nazwę Traditional Medicine/Complementary
and Alternative Medicine w skrócie TM/CAM. Pierwszy człon TM odnosi się do wielkich
medycyn narodowych chińskiej, indiańskiej, hinduskiej i wielu innych. Drugi człon dotyczy
stosowania poza akademickich praktyk medycznych w krajach rozwiniętych, gdzie one
uzupełniają lub bardzo rzadko zastępują leczenie akademickie. W Europie omawiane praktyki
nazywa się najczęściej medycyną niekonwencjonalną. W Polsce ministerstwo Zdrowia
stosuje nazwę „terapie niekonwencjonalne”, prawdopodobnie wychodząc z załoŜenia, Ŝe
medycyna jest jedna i nie naleŜy jej rozmnaŜać.
Istnieją trudności ze sformułowaniem jednoznacznej definicji TM/CAM, spowodowane
znaczną liczbą rozmaitych metod, posiadających czasem cechy sprzeczne i odmienne punkty
widzenia. Na przykład są TM, korzystające z tysiącletnich doświadczeń, które mają ustalone
reguły i prawidła, są nauczane jawnie, są stosowane szeroko i systematycznie, ale takŜe są
TM/CAM głęboko utajnione, mistyczne, rozproszone na duŜych obszarach; w których
umiejętności są przekazywane tylko drogą ustną, i choć doceniają procesy fizyczne, uznają
działanie sił nadnaturalnych.
Zdecydowano się zatem na sformułowanie definicji operacyjnej:
TM/CAM zawiera róŜnorodne praktyki lecznicze, podejścia, wiedze i przekonania
obejmujące leki oparte na roślinach, zwierzętach i/lub minerałach, terapie duchowe, techniki
manualne, ćwiczenia fizyczne. Te metody są stosowane dla podtrzymania dobrego
samopoczucia, leczenia, diagnozowania lub zapobiegania chorobom.
Według opinii WHO tradycyjne wiedza medyczna jest własnością społeczeństw i narodów,
z których się wywodzi i powinna być w pełni szanowana.
Ponad 60 % mieszkańców ziemi chce i często musi traktować TM jako zasadniczy sposób
leczenia i ochrony zdrowia. Pozostałe 40 % ludności świata traktuje ją jako komplementarne
sposoby leczenia i ochrony zdrowia, lub je ignoruje. TM w krajach rozwijających się, w
Afryce, Ameryce Płd. i Azji jest leczeniem zasadniczym, niezbędnym, w miarę skutecznym
dla 60 do 80% mieszkańców. W tych krajach przypada jeden uzdrowiciel na 200 do 400
mieszkańców, a jeden lekarz lub pielęgniarka (caregiver) na 20 000 mieszkańców. Nikt i
nigdzie nie ma dziś tak wielkich środków, aby mieszkańców tych obszarów wprowadzić w
krąg leczonych metodami akademickimi.
Nic dziwnego, Ŝe w problematyce WHO dominują problemy krajów rozwijających się. W
politycznie poprawnej terminologii ONZ stosuje się nazwy „kraje rozwinięte” lub
„uprzemysłowione” dla bogatych krajów zachodniej cywilizacji i „kraje rozwijające się” dla
krajów o niskich dochodach i mniej uprzemysłowionych.
Ocena WHO nie pomija jednak krajów rozwiniętych. Według niej MT/CAM w tych
krajach wykazuje wiele znamion korzystnych w leczeniu procesów przewlekłych, w
osiąganiu poprawy jakości Ŝycia ludzi cierpiących z powodu niektórych chorób
nieuleczalnych i łagodniejszych schorzeń o róŜnym charakterze, zasługuje zatem na poparcie
i pomoc. Jak juŜ powiedziano w krajach rozwiniętych medycyna niekonwencjonalna spełnia
rolę uzupełniającą w stosunku do medycyny oficjalnej a tylko rzadko (w 5% przypadków)
zastępuje ją.
Percentage of population which has used CAM at
least once in selected developed countries
Sources: Fisher P & Ward A, 1999; Health Canada, 2001, World Health Organization,
W krajach rozwiniętych notuje się przy końcu XX wieku szybkie wzrastanie zasięgu i
liczby świadczeń medycyny niekonwencjonalnej, co wzbudziło zdumienie i zainteresowanie
wielu środowisk w tym takŜe medycyny akademickiej. MoŜna znaleźć dziesiątki liczb
świadczących o zjawisku narastania medycyny niekonwencjonalnej w ciągu ostatniego
ćwierćwiecza. Przytoczę kilka dla przykładu. W Niemczech liczba lekarzy, którzy uzyskali
dyplomy medycyny niekonwencjonalnej wzrosła dwukrotnie w ciągu pięciolecia 1995 –
2000, do 10 800 osób. Około 60% Niemców przynajmniej raz w Ŝyciu zastosowało środki
medycyny niekonwencjonalnej. W Kanadzie około 70% populacji korzysta ze świadczeń
niekonwencjonalnej medycyny. W policji kanadyjskiej istnieje specjalna sekcja, pilnująca
stosowania prawideł prawnych TM/CAM. W Stanach Zjednoczonych wydatki obywateli na
TM/CAM, które do roku 1995 narastały do wielkości 13 miliardów dolarów rocznie, do roku
2000 wzrosły do poziomu 17 miliardów rocznie. W Wlk. Brytanii państwo wydaje na
leczenie niekonwencjonalne 230 milionów dolarów rocznie i notuje dzięki temu obniŜenie
kosztów słuŜby zdrowia. W San Francisco, Londynie i Płd. Afryce 70% zaraŜonych
HIV/AIDS stosuje środki niekonwencjonalne. Około 50% mieszkańców Europy stosuje
środki medycyny niekonwencjonalnej. Rozwijający się światowy rynek ziół osiągnął
wielkość 60 bilionów dolarów rocznie i nadal rośnie.
Z WHO współpracuje kilka instytucji naukowych w róŜnych stronach świata. Jednak
więcej badań wykonują instytucje niezaleŜne od ONZ. Na pierwszym miejscu naleŜy
wymienić centrum załoŜone w 1992 r. Przez Kongres USA, the National Center for
Complementary and Alternative Medicine (NCCAM). Jego budŜet stale rośnie od 2 milionów
US$ w roku 1992 do ponad 68 milionów w roku 2000. W roku 2000 zarządzeniem
prezydenta powstala „White House Commission on Alternative Medicine”, której zadaniem
jest rozwijanie prawnych i administracyjnych uregulowań tak by maksymalizować korzyści
płynące z CAM.
W Norwegii w roku 1995 uchylono Ustawę o stosunku do szarlataństwa, ustalono
pięcioletni plan rozwoju wiedzy o CAM i współpracy pomiędzy CAM a słuŜbą zdrowia wraz
z odpowiednim funduszem na ten cel, ustalono sposób rejestracji terapeutów CAM. W 2000
roku ministrowie zdrowia obu państw podpisali porozumienie o współpracy pomiędzy
medycyną norweską a chińską.
Podobnie w Wlk Brytanii zrewidowano stosunek do CAM jej ochrony i sposobu uŜycia.
Nikt nie moŜe praktykować CAM bez specjalnego przeszkolenia (co nie dotyczy osteopatii i
kręgarstwa juŜ wcześniej chronionych). Izba Lordów zobowiązała instytucje naukowe do
sporządzenia badań sondaŜowych a te w konsekwencji zaleciły stworzenie centralnego
ośrodka koordynującego kształcenie i badania w zakresie CAM. Instytucje rządowe
przeznaczyły fundusz na stworzenie takiego wysokiej klasy centrum naukowego, na wzór
NCCAM w USA. Ponad 40% brytyjskich wydziałów lekarskich uczy CAM w coraz szerszym
zakresie. Do szczególnie aktywnych naleŜy powstała juŜ w 1983 r The Research Council for
Complementary Medicine (RCCM) przy Westminster University. Skupia ona badaczy z
róŜnych krajów Europy, wyłącznie z wyŜszymi stopniami naukowymi, głównie profesorów
uniwersyteckich.
W Australii zintegrowano kilka metod CAM z medycyną oficjalną, trwają prace nad
integracją następnych. Działa tam rządowa instytucja the Complementary Medicine
Evaluation Committee (CMEC) skupiający badaczy z kilku ośrodków naukowych i
przygotowująca rozwiązania naukowe i prawne.
Podobnie dzieje się w wielu innych krajach rozwiniętych. MoŜna by długo wymieniać
inicjatywy i realizacje, sądzę jednak, Ŝe kilka wymienionych stanowi dobrą ilustrację tego
problemu. W Ŝadnej instytucji nie znalazłem przedstawicieli naszego kraju. Dokument WHO
(2) wymienia niektóre metody TM/CAM posiadające mocne, naukowe dowody skuteczności:
Akupunktura usuwa: bóle pooperacyjne, nudności cięŜarnych, nudności i wymioty
spowodowane chemioterapią, bóle zębów, wszystko to z krańcowo małymi efektami
ubocznymi. Yoga moŜe redukować ataki astmy, Taj Ji redukuje lęk przed upadkiem u ludzi w
podeszłym wieku. Około 25% współczesnych leków produkuje się z roślin, które wcześniej
były uŜywane przez TM
Artemisia annua, uŜywana w Chinach od 2000 lat w leczeniu malarii, wykazuje
skuteczność w leczeniu nawet opornych przypadków i dokument WHO sądzi, Ŝe moŜe
spowodować przełom w zapobieganiu prawie milionowi zgonów rocznie, spowodowanych
cięŜką malarią, w większości dzieci. W Południowej Afryce, Medical Research Council
prowadzi badania na nad skutecznością Sutherland Microphylla w leczeniu AIDS, uŜywanego
dotąd jako tonik, który, jak wykazano, powoduje u zaraŜonych HIV wzrost siły, apetytu i
masy ciała (2).
Poza mocnymi dowodami skuteczności, istnieje bardzo wiele słabych dowodów
skuteczności, które są dokumentowane kazuistycznie lub opisami serii pacjentów, bez grup
kontrolnych i bez losowych prób klinicznych. Podobnie zresztą jak często w oficjalnej
chirurgii. Niektóre z tych badań powodują spory w środowiskach medycznych i rządowych,
których nie udaje się ani uniknąć ani rozstrzygnąć. Tak stało się np. w Szwajcarii w bieŜącym
roku. Spowodowały je badania wykonane na zlecenie rządu „Programm Evaluation
Komplementärmedizin (PEK)”, który wykazał skuteczność pięciu badanych metod CAM
równą ze skutecznością leczenia akademickiego, lecz większe zadowolenie pacjentów i
wzrastające zapotrzebowanie. Zespół badaczy powołał się między innymi na duŜą
metaanalizę wykonaną przez inny zespół brytyjsko-szwajcarski, na 220 pracach naukowych i
ponad 12 tysiącach chorych, ogłoszoną w The Lancet 2005; 366: 726-732. Wniosek: the
clinical effects of homeopathy are placebo effects. Ministerstwo Zdrowia na podstawie tych
badań ograniczył refundację świadczeń. To stało się powodem sporu. Podobny wniosek
sformułowano w wyniku mniejszej , lecz powaŜnej pracy, pt. Akupunktura w zapobieganiu
napadom migreny, ogłoszonej w JAMA 2005; 293: 2118-2125, wykonanej na 302 pacjentach,
(6 autorów),. Wniosek: Akupunktura nie jest bardziej skuteczna niŜ akupunktura pozorowana,
lecz obydwie interwencje przyniosły istotną poprawę zdrowia w stosunku do grupy
kontrolnej.
Z enuncjacji WHO wynika, Ŝe efekt placebo nie jest powodem do dyskwalifikacji metody.
Od niego moŜe być tylko krok do psychoterapii. Efekt placebo w MT/MCA powinien być
badany naukowo i dyskutowany, najwyraźniej jest potrzebny dzisiejszym chorym. Poza tym
pod efektem placebo mogą się kryć inne mechanizmy nie znane współczesnej medycynie,
które jak się często okazuje, ujawniają się w miarę badań naukowych.
Dyskwalifikuje metodę jej szkodliwość, brak efektów leczniczych lub wspomagających
zdrowie oraz brak wiedzy, dokumentującej kompetencje metody i lekarza.
Nieprawidłowe uŜycie TM/CAM moŜe spowodować szkody. Dotyczy to zwłaszcza
preparatów ziołowych. Na przykład (2) zioło „Ma Huang” (Ephedra) jest uŜywane
tradycyjnie w Chinach do leczenia duszności wentylacyjnej. W Stanach Zjednoczonych
sprzedawano je jako środek dietetyczny, który przedawkowany doprowadził do co najmniej
dwunastu zgonów, ataków serca i zawałów. W Belgii co najmniej 70 osób wymagało
transplantacji nerki lub dializ z powodu zwłóknienia miąŜszowego nerek w wyniku kuracji
odchudzającej z zastosowaniem szkodliwych gatunków ziół.
Niebezpieczeństwo moŜe mieć takŜe inne źródła. Ogromny rynek ziół i potęŜne zyski z
niego mogą spowodować szkody ekologiczne przez rabunkową eksploatację naturalnych
stanowisk roślinnych i innych naturalnych produktów leczniczych. Takie praktyki, jeśli nie są
kontrolowane, mogą doprowadzić do wymarcia zagroŜonych gatunków i dewastacji
stanowisk i zasobów. Innym podobnym zagroŜeniem jest fakt, Ŝe prawo patentowe
międzynarodowe i narodowe nie daje odpowiedniej ochrony dla ekologii i tradycyjnej wiedzy
medycznej.
Mimo wielu i coraz liczniejszych badań, rozprzestrzenianiu się TM/CAM nie towarzyszy
wzrost ilości, jakości i dostępności dowodów naukowych, odpowiadający ambicjom
MT/MCA.
Rozprzestrzenianie się TM/CAM, korzyści jakie przynosi oraz szkody jakie moŜe wywołać
jej niewłaściwe stosowanie to podstawowe przesłanki Strategii WHO w stosunku do
FM/CAM opracowanej na lata 2002 do 2005. Strategia korzysta z doświadczeń zebranych w
krajach stosujących regulacje prawne dla TM/CAM oraz z wyników wielkiej liczby badań
naukowych. Wytyczne strategii są zawarte na 74 stronach, ich najwaŜniejsza część to
zalecenia dla państw członków WHO. Są one zawarte w 4 głównych punktach, które poniŜej
wymienię, opuszczając liczne podpunkty, szczegółowo rozpisujące realizację zaleceń.
Pierwsze zalecenie to utworzeniu i zastosowaniu odpowiedniego programu i polityki
państwowej mających na celu inkorporację MT/MCA w zintegrowany krajowy system opieki
zdrowotnej.
Drugi punkt mówi o konieczności opracowaniu zasad bezpieczeństwa, skuteczności,
jakości, tworzenia bazy wiedzy oraz nadzoru nad TM/CAM. WHO proponuje doradztwo w
tym zakresie i pomoc w ustalaniu bezpiecznych standardów. ZaleŜnie od wykonania tego
zalecenia ustalić moŜna, które metody CAM mogą być zintegrowane z ogólną słuŜbą
zdrowia.
Trzecie zalecenie kładzie nacisk na szeroką dostępność do prawidłowo stosowanej CAM,
zwracając uwagę na stosunkowo niskie koszty tych świadczeń i krańcowo małe objawy
uboczne.
Czwarte zalecenie dotyczy stworzenia warunków do prawidłowego stosowania TM/CAM
tak przez lekarzy (wykształceni uzdrowiciele przewaŜnie uzyskują status lekarzy) jak i
pacjentów. Chodzi tu między innymi o akredytację uczelni CAM i licencjonowanie
terapeutów, stworzenie do tego odpowiednich instytucji i egzekucji utworzonego prawa, ale
takŜe o obszerną i rzeczową informację w całym społeczeństwie.
W Polsce nie ma praw ani instytucji, które kontrolowałyby bezpieczeństwo i efektywność
bardzo rozmaitych, stosowanych metod uzdrowicielskich. Kilkuset lub inna nieznana liczba
uzdrowicieli działa bez najmniejszego nadzoru. Istnieje w Polsce kilka, co najmniej, szkół,
kształcących terapeutów – uzdrowicieli bez najmniejszego nadzoru społecznego. Słyszymy z
jednej strony głosy o wielkiej szkodliwości działania uzdrowicieli, z drugiej domaganie się
uznania i pomocy prawnej, podobnej jak w innych cywilizowanych krajach. Nie ma powaŜnej
moŜliwości stwierdzenia ani oskarŜeń ani roszczeń. Ilustracją tego stanu niech będzie fakt
opisany przez psychiatrę, ordynatora, biorącego udział w zagranicznym sympozjum, jako
czynny lekarz akupunkturzysta. W trakcie obrad jawnie mówił o swojej pracy i stanowisku.
W przerwie uczestnik, Polak, referujący swoje osiągnięcia w akupunkturze, podający się za
fizjoterapeutę, poprosił go o chwilę rozmowy na osobności. Zamknął za sobą szczelnie drzwi
i wyjawił głęboko ukrytą tajemnicę. Nie jestem fizjoterapeutą, ja jestem specjalistą
onkologiem, asystentem w klinice i cieszę się, Ŝe pana spotkałem i mogę wyjawić tę bardzo
ciąŜącą mi tajemnicę, ale proszę o szczególną dyskrecję. Gdyby o tym dowiedział się mój
szef z miejsca wyrzuciłby mnie z kliniki.
Dodatkowa nauka z tego przykładu, Ŝe nawet najostrzejsze zakazy stosowania CAM są
bezskuteczne, czego zresztą doświadczyły rządy w wielu krajach.
W pewnej wojewódzkiej przychodni specjalistycznej wynajmował gabinet uzdrowiciel
leczący masaŜem bezdotykowym, jak stwierdziłem nie miał Ŝadnego wykształcenia
medycznego, skończył technikum mechaniczne. Po interwencji wymówiono mu umowę o
wynajęcie gabinetu. Umieścił się w innym miejscu, a dla zabezpieczenia swej praktyki
zatrudnił dwóch dyplomowanych lekarzy. Nie ma Ŝadnych regulacji umoŜliwiających
kontrolę lub nadzór nad tego rodzaju przedsięwzięciami. Podobnych przedsięwzięć jest setki
w naszym kraju. Ludzie chorzy i cierpiący szukają kaŜdej pomocy, dającej nadzieję a są
zupełnie pozbawieni rzeczowej informacji. Nikt nie moŜe im takiej dać, bo takiej nie ma.
Drogę wyjścia wskazują zalecenia WHO. Nie tylko jest to sprawdzona droga,
powiększająca moŜliwości usuwania cierpień i poprawy jakości Ŝycia, lecz wkroczenie na nią
jest zobowiązaniem wynikającym z członkostwa w WHO i w Unii Europejskiej, której
przedstawiciele uczestniczyli w tworzeniu strategii wobec TM/CAM, ją akceptują i zalecają.
Ponad 90 państw wprowadziło kontrolę na rynku zielarskim, do 2000 roku 25 państw
wprowadziło regulacje takie jak w zaleceniach WHO, przygotowują się następne. Do roku
2005 liczba takich państw wzrośnie do 60, w tym kilkanaście europejskich.
Nasze Ministerstwo Zdrowia weszło na tę drogę, tworząc w roku 2002 Radę do Spraw
metod Niekonwencjonalnych. Niestety jest to tylko instytucja doradcza, której nikt o nic nie
pyta. Ministrowie się zmieniają i maja wielkie sprawy do rozwiązania, które przyprawiają o
ból głowy. Mamy nadzieję, Ŝe nowy rząd znajdzie czas i ludzi do zajęcia się równieŜ sprawą
TM/CAM, której rozwiązanie nie koliduje z problemami zasadniczymi a moŜe być sukcesem.
Piśmiennictwo
1. WHO Traditional Medicine, Strategy 2002 – 2005. © World Health Organization
2002, Geneva. W formacie PDF, skopiowany z witryny WHO, str. 74, wiele
wykresów i tabel. U autora JŁ. Nota wydawcy: „This document is not a formal
publication of the World Health Organization (WHO), and all rights are reserved by
the Organization. The document may, however, be freely reviewed, abstracted,
quoted, reproduced or translated, in part or in whole, but not for sale nor for use in
conjunction with commercial purposes. The views expressed in documents by
named authors are solely the responsibility of those authors”.
2. World Health Organization, Fact sheet No 134, Revised May 2003. Traditional
Medicine. Skopiowany z witryny WHO, w formacie HTML, str. 4. U autora JŁ.
3. Meichert D., Mitscherlich F., Amiet M., Eichenberger R., Koch P.: Programm
Evaluation Komplementärmedizin (PEK), Sclussbericht 24. 4. 2005, Bern
4. Internet: The Research Council for Complementary Medicine
http://www.rccm.org.uk/default.aspx?m=0,
5. European Committee for Homeopathy: Report on Swiss Report on the
Complementary Medicine Evaluation Programme (PEK), Bern 2005.