Wniosek do Dyrektora Zespołu Szkół w Krośnie o przyjęcie dziecka

Wniosek do Dyrektora Zespołu Szkół w Krośnie
o przyjęcie dziecka
do oddziału przedszkolnego przy Szkole Podstawowej Zespołu Szkół w Krośnie
(kartę prosimy wypełnić pismem drukowanym)
1. DANE OSOBOWE DZIECKA
DANE DZIECKA
NAZWISKO
IMIĘ/IMIONA
DATA URODZENIA
MIEJSCE URODZENIA
ADRES ZAMIESZKANIA
ADRES ZAMELDOWANIA
ADRES SZKOŁY OBWODOWEJ (SZKOŁA, DO KTÓREJ DZIECKO
POWINNO CHODZIĆ ZGODNIE Z MIEJSCEM ZAMELDOWANIA)
PESEL
DANE MATKI /PRAWNEGO OPIEKUNA
NAZWISKO
IMIĘ
ADRES ZAMIESZKANIA
TELEFON KONTAKTOWY DO MATKI
DANE OJCA /PRAWNEGO OPIEKUNA
NAZWISKO
IMIĘ
ADRES ZAMIESZKANIA
TELEFON KONTAKTOWY DO OJCA
2. Informacja o spełnieniu kryteriów określonych w ustawie o systemie oświaty i załącznikach do
wniosku potwierdzających ich spełnienie
Lp.
Kryterium
1.
Dokument potwierdzający spełnienie
kryterium
2.
Dziecko wychowuje się w rodzinie wielodzietnej ( 3 i
więcej dzieci)
Dziecko jest niepełnosprawne
3.
Jedno z rodziców dziecka jest niepełnosprawne
4.
Dwoje rodziców dziecka jest niepełnosprawnych
5.
Rodzeństwo dziecka jest niepełnosprawne
6.
Rodzic samotnie wychowujący dziecko
7.
Dziecko jest objęte pieczą zastępczą
Zgłoszenie
kryterium do
oceny TAK
Oświadczenie o wielodzietności rodziny
Orzeczenie o potrzebie kształcenia
specjalnego
Orzeczenie o niepełnosprawności lub o
stopniu niepełnosprawności
Orzeczenie o niepełnosprawności lub o
stopniu niepełnosprawności
Orzeczenie o niepełnosprawności lub o
stopniu niepełnosprawności
Prawomocny wyrok sądu rodzinnego
orzekający rozwód lub separację lub akt
zgonu oraz oświadczenie o samotnym
wychowywaniu dziecka oraz
niewychowywaniu żadnego dziecka
wspólnie z jego rodzicem
Dokument poświadczający objęcie
dziecka pieczą zastępczą
Wszystkie kryteria mają wartość 1 pkt
Jeżeli chcemy, aby komisja rekrutacyjna wzięła pod uwagę spełnienie danego kryterium, w kolumnie czwartej przy sformułowaniu kryterium
proszę napisać TAK i zgodnie z instrukcją w kolumnie trzeciej, dołączyć do wniosku dokumenty potwierdzające spełnienie tego kryterium
2. Informacja o spełnieniu kryteriów uchwalonych przez Radę Miejską w Mosinie.
Lp.
Kryterium
1.
Zgłoszenie
kryterium do oceny
TAK
Dziecko mieszka w obwodzie szkoły podstawowej, w której organizowany jest oddział
przedszkolny, do którego prowadzona jest rekrutacja 5 punktów
Dziecko wychowuje się w rodzinie objętej nadzorem kuratorskim lub wsparciem
asystenta rodziny 2 pkt
( należy dołączyć kopie orzeczenia sądu rodzinnego ustanawiającego nadzór kuratora,
poświadczoną za zgodność z oryginałem przez rodzica dziecka lub zaświadczenie
wydane przez ośrodek pomocy społecznej o objęciu rodziny wsparciem asystenta)
Rodzeństwo dziecka w roku szkolnym, na który prowadzona jest rekrutacja, będzie
uczęszczało do tej samej szkoły 3 pkt
( należy dołączyć oświadczenie złożone przez rodzica)
Rodzice dziecka odprowadzają podatek dochodowy w Gminie Mosina 6 pkt
( należy dołączyć oświadczenie złożone przez rodzica)
2.
3.
4.
Jeżeli chcemy, aby komisja rekrutacyjna wzięła pod uwagę spełnienie danego kryterium, w kolumnie trzeciej tego kryterium proszę wpisać TAK i
dołączyć do wniosku oświadczenie potwierdzające spełnienie tego kryterium
1.

2.
3.
Data
Decyzja komisji kwalifikacyjnej z dnia
Zakwalifikowano dziecko do oddziału przedszkolnego przy Szkole Podstawowej w Krośnie od dnia
do korzystania:
z bezpłatnej podstawy programowej
nie zakwalifikowano dziecka do oddziału przedszkolnego przy Szkole Podstawowej w Krośnie z powodu
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….
przekazano wniosek do placówki ( wpisać nazwę przedszkola)
………………………………………………………………………………………………………………………..
Podpis i pieczątka dyrektora
DANE DODATKOWE
DEKLARUJĘ POBYT DZIECKA W ŚWIETLICY
ZGODA NA KONTAKTY DZIECKA Z PEDAGOGIEM
PSYCHOLOGIEM LOGOPEDĄ ORAZ INNYMI
SPECJALISTAMI
ZGODA NA ZWOLNIENIE DZIECKA Z LEKCJI W RAZIE
NIEOBECNOŚCI NAUCZYCIELA LUB ZMIANY W PLANIE
WYNIKAJĄCYCH Z ORGANIZACJI ZAJĘĆ
(nie dotyczy oddziału przedszkolnego i klasy I)
ZGODA NA UCZĘSZCZANIE MOJEGO DZIECKA W
RAZIE KONIECZNOŚCI NA DODATKOWE ZAJĘCIA
SPECJALISTYCZNE (dydaktyczno-wyrównawcze,
korekcyjno-kompensacyjne logopedyczne)
ZGODA NA ZWOLNIENIE UCZNIA Z ZAJĘĆ I
SAMODZIELNY POWRÓT DO DOMU W RAZIE ZŁEGO
SAMOPOCZUCIA (po wcześniejszym uzgodnieniu
telefonicznym z rodzicem, nie dotyczy oddziału
przedszkolnego i klasy I)
ZGODA NA WYKORZYSTANIE WIZERUNKU DZIECKA
(w publikacjach papierowych i elektronicznych, w tym
internetowych związanych z życiem szkoły, gazetkach
szkolnych, prasie lokalnej, stronie internetowej szkoły i
gminy)
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
Dyrektor Zespołu Szkół przypomina o całkowitym zakazie opuszczania terenu szkoły podczas planowego pobytu
na zajęciach. Dyrekcja i nauczyciele Zespołu Szkół nie biorą odpowiedzialności za bezpieczeństwo uczniów
przebywających po lekcjach na terenie szkoły ( z wyjątkiem dzieci zgłoszonych do świetlicy szkolnej).
Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (tekst jednolity Dz. U. 2002 r. Nr
101 poz. 926) przyjmuję do wiadomości, że:
 Administratorem danych jest Zespół Szkół w Krośnie Krosno ul. Główna 43 –budynek nr 1 Krosno ul. Główna 43,
budynek nr 2 Mosina ul. Krasickiego 16,
 Dane kontaktowe będą przetwarzane wyłącznie w celu szybkiego kontaktu z rodzicem lub prawnym opiekunem
dziecka w nagłych okolicznościach, dane dotyczące wizerunku dziecka będą wykorzystywane wyłącznie w
publikacjach papierowych i elektronicznych, w tym internetowych, wiązanych z życiem szkoły,
 Dane nie będą udostępniane podmiotom innym niż upoważnione na podstawie przepisów prawa,
 Przysługuje mi prawo dostępu do treści danych oraz ich poprawiania,
 Dane podaję dobrowolnie jednocześnie wyrażając zgodę na ich przetwarzanie zgodnie z celem podanym powyżej.
Data……………………………….
…………………………………………………….
Podpis Matki
………………………………………………..
Podpis Ojca