Wniosek o przyjęcie - Gimnazjum im. Jana Pawła II w Twardorzeczce

Wniosek o przyjęcie - Gimnazjum im. Jana Pawła II w Twardorzeczce

Wniosek
Dyrekcja Gimnazjum im. Jana Pawła II w Twardorzeczce
Proszę o przyjęcie mnie do I klasy Gimnazjum im. Jana Pawła II w Twardorzeczce w roku
szkolnym 2015/2016.
1. Nazwisko i imiona
Pesel:
...................................................................................................................................................
2. Data
Miejsce urodzenia:
......................................
…………………………………………………..
3. Imiona i nazwiska rodziców lub opiekunów prawnych:
.....................................................................................................................................................
4. Adres stałego miejsca zamieszkania, telefon stacjonarny:
.................................................................................................................................................
5. Telefon komórkowy + e-mail: matki ……………………………………………..................
ojca……………………………………….............................
lub opiekunów prawnych……………………………………..
6. Ukończona szkoła:
..........................................................................................................................
7. Nauczany język obcy: -wymiar godzin tygodniowo
..........................................................................................................................
8. Wyrażam chęć, nie wyrażam * uczęszczania do klasy sportowej (wymiar godzin
obowiązkowych wf i SKS – 10 łącznie).
9. Wyrażam chęć, nie wyrażam * uczęszczania do klasy matematyczno-językowej ( zwiększony
wymiar matematyki i j. angielskiego). Klasa zostanie utworzona w przypadku odpowiedniej ilości
chętnych.
.................................................
.......................................
(podpis kandydata)
(podpis rodzica)
11. Oceny za I semestr kl. VI:
Język polski.......................
Matematyka........................
Historia..............................
Przyroda.............................
Muzyka..............................
Technika.............................
Plastyka.............................
Informatyka........................
Język obcy główny............
Wych. fizyczne...................
Język obcy dodatkowy......
Religia.................................
12. Uczeń posiada opinię Poradni Psychologiczno- Pedagogicznej o: *
 kształceniu specjalnym
 dysleksji
 dostosowaniu wymagań
..................................................
(miejscowość, data)
.................................................
(podpis wych.)
Wniosek należy złożyć u wychowawcy w terminie od 06.05.2016r. do 10.06.2016r.
Wykaz dokumentów, które należy złożyć w Gimnazjum w Twardorzeczce w terminie
27.06.2016r-28.06.2016r. w godz. od 800 do 1400
 2 zdjęcia- opisane (imię i nazwisko)
 oryginał świadectwa ukończenia szkoły podstawowej
 oryginał zaświadczenia ze sprawdzianu po szkole podstawowej
*-podkreśl właściwe
ZGODA RODZICA
W przypadku stwierdzenia faktu posiadania i użycia oraz podejrzenia posiadania i użycia
narkotyków, alkoholu lub innych środków odurzających wyrażam(y) zgodę na
przeprowadzenie podczas zajęć szkolnych i pozaszkolnych testów na obecność w/w środków.
Na testy może skierować Dyrektor bądź osoba przez niego upoważniona. Zobowiązuję
(-jemy) się do pokrycia kosztów tych działań. Jednocześnie wyrażamy zgodę na przeszukanie
rzeczy osobistych i szafki ubraniowo-skrytkowej dziecka w obecności przedstawiciela szkoły.
……………………………………
…………………………………
(podpis rodziców/opiekunów prawnych)
(podpis dziecka)
dnia ……………………………………..
OŚWIADCZENIE
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka na potrzeby Szkoły.
dnia ………………………. ………………………
(podpis rodziców/opiekunów prawnych)
Zgoda
Na czas edukacji w Gimnazjum im. Jana Pawła II w Twardorzeczce, wyrażam zgodę na
udział mojego dziecka w wycieczkach, wyjazdach i wyjściach zorganizowanych przez
szkołę.
…………………….
miejscowość, data
………………….........
podpis rodzica /prawnego opiekuna
OŚWIADCZENIE O UCZĘSZCZANIU
NA LEKCJE RELIGII / ETYKI
Na podstawie Rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z dnia 25 marca 2014 r. w sprawie
warunków i sposobu organizowania nauki religii w publicznych przedszkolach i szkołach (Dz. U.
z 2014 r.478 ze zm.)
Imię i nazwisko ucznia ........................................................................
Klasa ……….
Oświadczam, syn*/córka* podczas nauki w Gimnazjum im. Jana Pawła II w Twardorzeczce
będzie uczestniczyć w zajęciach religii rzymsko-katolickiej*/etyki*
Data ..........................................
*Niewłaściwe skreślić
………………………….…………………
podpisy rodziców (opiekunów)