wniosek leasingowy klienta

Załącznik nr 1
do Instrukcji Maszyny i Urządzenia
WNIOSEK LEASINGOWY KLIENTA
Wypełnia pracownik mLeasing Sp. z o.o.
Nr wniosku nadany w systemie Nr umowy / / / LEASING
WYNAJEM
Operacyjny Finansowy Zwrotny Klient Poręczyciel
INFORMACJE PODSTAWOWE
Nazwa firmy
Pieczątka
Adres siedziby
Adres do korespondencji
Ulica
Nr domu
Kod
Województwo
Tel. stacjonarny wraz
z numerem kierunk.
Nr lokalu
jak obok
Ulica
Nr domu
Miasto
Kod
Miasto
Kraj
Województwo
Kraj
Fax
Tel. komórkowy
Tel. stacjonarny wraz
z numerem kierunk.
E-mail
Nr lokalu
Fax
Tel. komórkowy
E-mail
Reprezentowany przez
Imię i nazwisko
Imię i nazwisko
Imię i nazwisko
REGON
Rodzaj działalności
Współwłaściciel
Pełnomocnik
Zarząd / Prokurent
Współwłaściciel
Pełnomocnik
Zarząd / Prokurent
Współwłaściciel
Pełnomocnik
Zarząd / Prokurent
Kod PKD
Kapitał zakładowy [tys. zł]
produkcja
handel
NIP
Bank Klienta
usługi
1.
2.
Czy Wnioskodawca posiada lub posiadał
umowy leasingu zawarte z mLeasing?
Czy umowy leasingowe są
ujęte są w bilansie ?
NIE
NIE
TAK w tym aktywnych
TAK
Nr konta
1.
2.
INFORMACJE UZUPEŁNIAJĄCE
Data wystawienia
pierwszej faktury
(m-c/rok)
Data rejestracji
firmy
(m-c/rok)
.
Liczba zatrudnionych
.
Rodzaj prowadzonej księgowości
księgowość pełna księgowość uproszczona
Zasięg na rynku
Sposób prowadzenia księgowości
firma zewnętrzna własna księgowość
Stopień uzależnienia od dostawców
lokalny międzynarodowy
ogólnokrajowy Ubezpieczenie majątku firmy
występuje Forma prawna
nie występuje
wielu dostawców dostawca dominujący
Polisa na życie
występuje Forma własności nieruchomości
(w której prowadzona jest Dział. Gosp.)
własna najem
Stopień uzależnienia od odbiorców
wielu odbiorców odbiorca dominujący
Dodatkowe źródła dochodu
nie występuje
występuje nie występuje
1/4
INFORMACJE O STANIE CYWILNYM I MAŁŻEŃSKICH STOSUNKACH MAJĄTKOWYCH
(dotyczy osób fizycznych i spółek osobowych)
Imię i nazwisko właściciela / stan wolny Imię i nazwisko współmałżonek – wspólność majątkowa właściciela / stan wolny Imię i nazwisko współmałżonka**
wspólnika firmy*
współmałżonek – rozdzielność majątkowa
Imię i nazwisko współmałżonka**
wspólnika firmy*
współmałżonek – wspólność majątkowa współmałżonek – rozdzielność majątkowa
* niepotrzebne skreślić; **w przypadku stanu wolnego lub rozdzielności majątkowej opuścić część dot. współmałżonka.
DANE PRZEDMIOTU i DOSTAWCY
Czy
używany?
Rodzaj PL
Marka/model/ilość
Rok produkcji
Cena zakupu w ZŁ netto
1.
TAK
NIE 2.
TAK
NIE 3.
TAK
NIE 4.
TAK
NIE Dodatkowe wyposażenie
Nazwa i adres dostawcy /osoba
upoważniona do kontaktów
telefonicznych z ramienia
dostawcy.
NIP dostawcy
DANE DOTYCZĄCE WARUNKÓW UMOWY LEASINGU
Okres umowy
leasingu w miesiącach
Okres ubezpieczenia Pakiet
koszt stały
zł koszt zmienny
Sposób płatności*
mLeasing wieloletnie
mLeasing na 1 rok
ZUB
REF
JED
J12
Wariant Truck
Assistance
Waluta
ZŁ EUR inna
Wariant Assistance
Standard
Premium
VIP
Standard
Top
Opłata
wstępna w %
Wartość
resztowa (RV) w % Okres ubezpieczenia Assistance
Ubezpieczenia
dodatkowe**:
wieloletnie
na 1 rok
GAP
“Bezpieczny leasing”
(PPI)
Proponujemy, aby transakcja leasingowa zabezpieczona była w formie weksla własnego in blanco (1 szt.). W przypadku Klientów nieposiadających osobowości prawnej
lub osób fizycznych wykonujących działalność gospodarczą konieczne jest poręczenie weksla przez współmałżonka. Poręczenie weksla przez współmałżonka nie jest
wymagane, jeżeli pomiędzy małżonkami panuje rozdzielność majątkowa, pod warunkiem, iż rozdzielność została wprowadzona, co najmniej 3 miesiące przed
planowaną datą podpisania umowy leasingu..
* ZUB – Ubezpieczenie wieloletnie, składka wliczona w ratę leasingową REF – ubezpieczenie wieloletnie refakturowane, składka jako osobna pozycja na fakturze, JED – Ubezpieczenie jednorazowe
(płatność jednorazowa), składka w osobnej nocie, J12 – ubezpieczenie jednoroczne refakturowane (12rat). Dostępne tylko w I roku umowy.
**Ubezpieczenia dodatkowe – wieloletnie z płatnością ZUB, składka wliczona w ratę leasingową.
DANE FINANSOWE W PLN
Plan roku przyszłego
Liczba m-cy /Rok
LP
Plan roku bieżącego
Liczba m-cy /Rok
/
Okres bieżący
Liczba m-cy /Rok
/
Rok ubiegły
Liczba m-cy /Rok
/
Rok ubiegły (-1)
Liczba m-cy /Rok
/
/
1.
Przychód
2.
Zysk netto1
3.
Amortyzacja
4.
Koszty obsługi kredytów2
5
Zobowiązania ogółem
X
X
6
Aktywa
X
X
Prognozowany zysk netto powinien uwzględniać wnioskowaną transakcję (zarówno w zakresie dodatkowych przychodów, jak i kosztów w tym również koszt rat leasingowych).
Odsetki od kredytów i innych instrumentów finansowych (min. część odsetkowa rat z umów leasingu zawartych z mLeasing i innymi firmami leasingowymi, jeśli dotyczy).
1
2
2/4
X
X
FORMY FINANSOWANIA MAJĄTKU Stan na dzień (dd/m-c/rok)
ZOBOWIĄZANIA KREDYTOWE:
(*) wnioskodawca posiada zadłużenie z tytułu zaciągniętego kredytu (kredytów)/posiadanych gwarancji/pożyczek LP
Nazwa banku
Rodzaj kredytu
Wysokość
udzielonego
kredytu/waluta
Wysokość
aktualnego
zadłużenia
pozostającego
do spłaty/ waluta
Forma zabezpieczenia
gwarancja
początek
Wartość
koniec
Rodzaj
początek
Wartość
koniec
Rodzaj
początek
Wartość
koniec
NIE
Obciążenia
miesięczne
(PLN)
.
obrotowy
.
inwestycyjny
gwarancja
.
obrotowy
.
inwestycyjny
3.
Okres
kredytowania
(m-c/rok)
/ .
inwestycyjny
2.
TAK / Rodzaj
obrotowy
1.
/ gwarancja
.
(*) dotyczy zobowiązań związanych z prowadzoną działalnością gospodarczą
ZOBOWIĄZANIA LEASINGOWE:
wnioskodawca posiada inne zobowiązania finansowe w innych niż mLeasing firmach leasingowych LP
Nazwa firmy leasingowej
Wysokość aktualnego
Czy leasing ujęty
zadłużenia pozostającego
jest w bilansie?
do spłaty/waluta
TAK / Rodzaj przedmiotu leasingu/**
Zabezpieczenie**
Okres leasingu
(m-c/rok)
PL
początek
zabezpieczenie
koniec
PL
początek
zabezpieczenie
koniec
PL
początek
zabezpieczenie
koniec
Obciążenia
miesięczne ( PLN)
.
tak
1.
NIE
nie
.
.
tak
2.
nie
.
.
tak
3.
nie
.
(**) wymienić, jeśli występuje zabezpieczenie inne niż weksel
ZOBOWIĄZANIA WARUNKOWE:
wnioskodawca jest poręczycielem/gwarantem kredytów/umów leasingu LP
Nazwa i adres dłużnika
Rodzaj
zobowiązania
Nazwa Banku / firmy
leasingowej
TAK / NIE
Wysokość aktualnego zadłużenia
pozostającego do spłaty/waluta
Okres
kredytowania
(m-c/rok)
Obciążenia
miesięczne (PLN)
początek
1.
kredyt
leasing
.
koniec
.
początek
2.
kredyt
leasing
.
koniec
.
początek
3.
kredyt
leasing
.
koniec
.
3/4
INNE ZOBOWIĄZANIA*:
w tym w szczególności instrumenty pochodne, obciążenia z tytułu wyroków sądowych i innych postępowań egzekucyjnych LP
Obciążenia z tytułu
Wartość
TAK / NIE
Data zakończenia (m-c/rok)
1
/
(*) podanie powyższych informacji jest dobrowolne, jednakże może korzystnie wpłynąć na warunki leasingu
INFORMACJE DOTYCZĄCE ZOBOWIĄZAŃ FINANSOWYCH
Na Wnioskodawcy ciążą zaległości podatkowe.
NIE / TAK, w wysokości
Na Wnioskodawcy ciążą zaległości z tytułu składek ZUS. NIE / TAK, w wysokości
W stosunku do Wnioskodawcy prowadzi się egzekucje administracyjne z tytułu należności budżetowych. zł
zł
NIE / TAK
OŚWIADCZENIA i PODPIS(Y) WNIOSKODAWCY(ÓW)
1. Zgodnie z art. 24 ust. 1 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych informujemy, iż mLeasing Sp. z o.o. z siedzibą
w Warszawie przy ul. Ks. I. Skorupki 5, jest administratorem Pani(a) danych osobowych. Przekazane dane osobowe będą przetwarzane przez
mLeasing Sp. z o.o. w celach wyłącznie wynikających z zakresu prowadzonej działalności gospodarczej tj. złożenie i rozpatrzenie wniosku o zawarcie
umowy leasingu, oceny kondycji finansowej prowadzonego przedsiębiorstwa w ramach oszacowania ryzyka leasingowego oraz zawarcia umowy
leasingu. Ponadto Pani(a) dane mogą być udostępniane innym podmiotom gdy obowiązek taki wynika z przepisów prawa bądź, gdy wyrazi Pan(i)
na to zgodę. Osoba czyjej dane dotyczą ma zapewnione pełne prawo, zgodnie z powołaną powyżej Ustawą o ochronie danych osobowych do dostępu
do treści danych osobowych jej dotyczących i ich poprawiania lub uzupełniania. Podanie danych jest dobrowolne jednakże niezbędne do złożenia
i rozpatrzenia wniosku o zawarcie umowy leasingu.
2. Wnioskodawca wyraża zgodę na przetwarzanie przez mLeasing sp. z o.o. z siedzibą przy ul. Ks. I. Skorupki 5, 00-963 Warszawa danych
osobowych zawartych we wniosku dotyczących stanu cywilnego, ustroju majątkowego małżeńskiego oraz danych ujętych w rubryce
„Inne zobowiązania”. Jednocześnie wnioskodawca oświadcza, iż jest świadom dobrowolności podania powyższych danych na etapie
składania wniosku oraz wyrażenia zgody na ich przetwarzanie. mLeasing sp. z o.o. informuje, iż po pozytywnym rozpatrzeniu wniosku
zawarcie umowy leasingu może być uzależnione od podania informacji o stanie cywilnym oraz ustroju majątkowym małżeńskim,
a w przypadku istnienia wspólności ustawowej małżeńskiej, od poręczenia przez małżonka klienta wystawionego przez klienta weksla in blanco
bądź wyrażenia przez małżonka klienta zgody na zaciągnięcie przez klienta zobowiązania, o którym mowa w art. 41 ust. 1 ustawy z dnia 25 lutego
1964 r. Kodeks rodzinny i opiekuńczy (teks jedn. Dz. U. z 2012 r. poz. 788 z późn. zm.).
NIE / TAK
3. Wnioskodawca wyraża zgodę na udostępnienie przez mLeasing Sp. z o.o. z siedzibą przy ul. Ks. I. Skorupki 5, 00-963 Warszawa, podanych we
wniosku danych mBank S.A. z siedzibą w Warszawie, przy ul. Senatorskiej 18, w związku z finansowaniem przez ten podmiot działalności mLeasing
sp. z o.o., w celu weryfikacji zaangażowania finansowego klienta w Grupie Kapitałowej mBank i/lub przeprowadzenia oceny kondycji finansowej
prowadzonego przez klienta przedsiębiorstwa w ramach oszacowania ryzyka leasingowego. Wyrażenie zgody jest dobrowolne jednakże niezbędne
do rozpatrzenia wniosku.
NIE / TAK
4. Wnioskodawca wyraża zgodę na przetwarzanie Jego danych w celach marketingu własnych produktów i usług mLeasing Sp. z o.o.
z siedzibą przy ul. Ks. I. Skorupki 5, 00-963 Warszawa. Wyrażenie zgody jest dobrowolne, jednakże niezbędne dla otrzymywania m.in. informacji
o regulacjach prawnych dot. leasingu, nowych produktach oraz ofertach promocyjnych. Zaznaczenie pola „TAK” umożliwi Pani(u) otrzymywanie
ww. informacji zarówno w okresie poprzedzającym zawarcie umowy leasingu, jak również w przypadku jej nie zawarcia. Pani(a) zgoda na prowadzenie
marketingu własnych produktów i usług mLeasing sp. z o.o. z chwilą zawarcia przez Panią(a) umowy leasingu nie jest wymagana, zgodnie z treścią
art. 23 ust. 1 pkt 5 Ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych.
NIE / TAK
5. Wnioskodawca wyraża zgodę na otrzymywanie od mLeasing Sp. z o.o. z siedzibą przy ul. Ks. I. Skorupki 5, 00-963 Warszawa, informacji handlowych
oraz materiałów promujących przesyłanych drogą elektroniczną, na wskazany we wniosku adres mailowy oraz numer telefonu komórkowego.
Wyrażenie zgody jest dobrowolne.
NIE / TAK
6. Oświadczam, że złożony razem z wnioskiem wypis z KRS/CEIDG jest aktualny na dzień niniejszego oświadczenia.
7. Oświadczam, że podmiot nie znajduje się w trakcie zmian organizacyjnych wymagających ich ujawnienia we właściwym rejestrze.
8. Oświadczam, że podmiot nie znajduje się w trakcie postępowania upadłościowego lub postępowania układowego i nie jest przeciwko Niemu
prowadzona egzekucja skarbowa, komornicza ani windykacyjne działania bankowe.
9. Oświadczam, że podmiot nie jest powiązany personalnie lub kapitałowo z członkami organów mLeasing Sp. z o.o. lub osobami zajmującymi
kierownicze stanowiska.
10.Oświadczam, że w stosunku do osobistego oświadczenia finansowego złożonego przez nas w dniu
wraz z poprzednim wnioskiem o
zawarcie umowy w mLeasing nie nastąpiły żadne zmiany w zakresie stanu majątkowego oraz posiadanych
­­
zobowiązań kredytowych i leasingowych.
11.Oświadczam, że podmiot jest powiązany:
ƒƒ kapitałowo z następującymi podmiotami
ƒƒ handlowo z następującymi podmiotami
12.Przyjmuję do wiadomości, że mLeasing ma prawo do odrzucenia wniosku i nie zawarcia umowy leasingu bez podania przyczyny.
Świadomy(a) odpowiedzialności karnej wynikającej z podania nieprawdziwych informacji, niniejszym podpisem stwierdzam prawdziwość
i kompletność wszystkich podanych we wniosku informacji, złożonych oświadczeń i dołączonych dokumentów.
Wnioskodawca(y)
Przedstawiciel mLeasing przygotowujący umowę
Pieczęć, podpis
Pieczęć funkcyjna, podpis
Data (dd/mm/rrrr)
4/4
/ /