Dziennik Urzędowy Województwa Lubelskiego

Transkrypt

Dziennik Urzędowy Województwa Lubelskiego
DZIENNIK URZĘDOWY
WOJEWÓDZTWA LUBELSKIEGO
Lublin, dnia 7 kwietnia 2014 r.
Elektronicznie podpisany przez:
Paweł Chruściel; Lubelski Urząd Wojewódzki w Lublinie
Data: 2014-04-07 14:57:00
Poz. 1450
UCHWAŁA NR XXX/209/2014
RADY GMINY ŁAZISKA
z dnia 28 marca 2014 r.
zmieniająca uchwałę w sprawie określenia wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie
odpadami komunalnymi składanej przez właścicieli nieruchomości oraz warunków i trybu składania
deklaracji za pomocą środków komunikacji elektronicznej
Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 8 i art. 40 ust. 1 ustawy z 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym
(Dz. U. z 2013 r. poz. 594 ze zm.) oraz art. 6n ust. 1 ustawy z 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości
i porządku w gminach (Dz. U. z 2013 r. poz. 1399 ze zm.) Rada Gminy Łaziska uchwala, co następuje:
§ 1. W Uchwale Nr XXIX/200/2014 Rady Gminy Łaziska z dnia 25 lutego 2014 r. w sprawie określenia
wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez właścicieli
nieruchomości oraz warunków i trybu składania deklaracji za pomocą środków komunikacji elektronicznej
załączniki Nr 1 i Nr 2 otrzymują brzmienie zgodnie z załącznikami Nr 1 i Nr 2 do niniejszej uchwały.
§ 2. Wykonanie uchwały powierza się Wójtowi Gminy Łaziska.
§ 3. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym
Województwa Lubelskiego.
Przewodniczący Rady
Gminy
Henryk Kołodziejczyk
Dziennik Urzędowy Województwa Lubelskiego
–2–
Poz. 1450
Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr XXX/209/2014
Rady Gminy Łaziska
z dnia 28 marca 2014 r.
POLA JASNE WYPEŁNIĆ DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM
__________________________________________________________________________________________
DEKLARACJA
O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
Podstawa prawna:
Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach
(Dz. U. z 2013 r., poz. 1399 ze zm.).
Składający:
Formularz przeznaczony jest dla właścicieli nieruchomości, współwłaścicieli, użytkowników
wieczystych oraz jednostek organizacyjnych i osób posiadających nieruchomość w zarządzie
lub użytkowaniu, a także innych podmiotów władających nieruchomością.
Miejsce składania:
Urząd Gminy Łaziska, Łaziska 76, 24-335 Łaziska.
Organ właściwy do złożenia
deklaracji:
Wójt Gminy Łaziska
A. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI
Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji: (zaznaczyć właściwy kwadrat)
□
□
pierwsza deklaracja
………………………………….………
zmiana danych zawartych w deklaracji
(dzień – miesiąc – rok)
B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
*dotyczy właścicieli nieruchomości będących osobami fizycznymi **dotyczy właścicieli nieruchomości nie będących
osobami fizycznymi
Składający:
□ osoba fizyczna
prawnej
Nazwisko i imię* / pełna nazwa**
□
Numer PESEL*
osoba prawna
□
jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości
Numer NIP**
REGON
ADRES ZAMIESZKANIA* / ADRES SIEDZIBY**
Województwo
Ulica
Kod pocztowy
Kraj
Gmina
Miejscowość
Powiat
Nr domu
Poczta
Nr lokalu
C. ADRES NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE
Gmina
Miejscowość
Ulica
Kod pocztowy
Nr domu
Poczta
Nr lokalu
D. WYLICZENIE MIESIĘCZNEJ STAWKI OPŁAT
1. Dotyczy właścicieli nieruchomości zamieszkałych
Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części C niniejszej deklaracji zamieszkuje: ……….
(liczba mieszkańców)
Odpady komunalne gromadzone są w sposób selektywny/nieselektywny
Wyliczenie miesięcznej opłaty:
….………………….….
(liczba mieszkańców)
X
……………………………
(stawka opłaty)
=
………………………….………… zł
(iloczyn liczby mieszkańców i stawki opłaty)
Wysokość opłaty miesięcznej za gospodarowanie odpadami komunalnymi wynosi ……..…………..……. zł
(słownie ……….……………………………………………………………………………………..………...)
Dziennik Urzędowy Województwa Lubelskiego
–3–
Poz. 1450
2. Dotyczy właścicieli nieruchomości niezamieszkałych, na których powstają odpady
Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części C niniejszej deklaracji, odpady komunalne
gromadzone są w sposób selektywny/nieselektywny w następujących pojemnikach (należy wpisać ilość
poszczególnych pojemników):
120 l - .................... szt.
240 l - .................... szt.
1100 l - .................. szt.
2500 l - .................... szt.
Wyliczenie miesięcznej opłaty:
….………………….……….
X
……………………...…
(miesięczna liczba pojemników)
=
……………………………………… zł
(stawka opłaty)
(iloczyn liczby pojemników i stawki opłaty)
Wysokość opłaty miesięcznej za gospodarowanie odpadami komunalnymi wynosi …………………..…..…. zł
(słownie ……………………………………………………………………………………………..……….….....)
3. Dotyczy właścicieli nieruchomości, której część stanowi nieruchomość, o której mowa w pkt 1, a część
nieruchomość, o której mowa w pkt 2.
Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części C niniejszej deklaracji, odpady komunalne powstają
w sposób określony w pkt 1 i 2.
Wysokość opłaty miesięcznej za gospodarowanie odpadami komunalnymi,
wynosi ………………………………………………………………..…..zł
(należy wpisać sumę opłat z punktu 1 – 2)
(słownie ……………………………………………………………………………………..……………………….. )
E. PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
………………………………………
(miejscowość i data)
…………………..………………..
(czytelny podpis)
F. ADNOTACJE ORGANU
Pouczenie:
1) Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca
1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2012 r., poz. 1015 z późn. zm.).
2) Właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do Wójta Gminy Łaziska deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie
odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania
na danej nieruchomości odpadów komunalnych.
3) W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi
lub określonej w deklaracji ilości odpadów komunalnych powstających na danej nieruchomości właściciel nieruchomości
jest obowiązany złożyć do Wójta Gminy Łaziska nową deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Opłatę za
gospodarowanie odpadami komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, w którym nastąpiła zmiana.
Dziennik Urzędowy Województwa Lubelskiego
–4–
Poz. 1450
Objaśnienia:
1) Wypełniając deklarację należy pamiętać o prawidłowym wskazaniu identyfikatora, którym obecnie jest numer PESEL lub NIP.
Numer REGON wpisują do deklaracji osoby objęte rejestrem REGON.
2) Właścicieli nieruchomości na których powstają odpady komunalne - określonej w części C deklaracji, podzielono na trzy grupy
opisane w punktach 1, 2 i 3:
Punkt 1 - dotyczy właścicieli nieruchomości, na których istnieją budynki mieszkalne jednorodzinne lub wielorodzinne oraz stale i
czasowo zamieszkują mieszkańcy. Właściciele tych nieruchomości wypełniają deklarację w częściach: A, B, C, D pkt 1 i E.
Wyliczenie miesięcznej opłaty dla tego typu nieruchomości, stanowi iloczyn liczby mieszkańców zamieszkujących daną nieruchomość
oraz stawki opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi przypadającej na jednego mieszkańca.
Punkt 2 - dotyczy właścicieli nieruchomości, na których prowadzona jest wszelkiego rodzaju działalność handlowa, usługowa,
rzemieślnicza a także każda nieruchomość, na której powstają odpady np. ogródki działkowe, działki rekreacyjne, cmentarze itp.
Właściciele tych nieruchomości wypełniają deklarację w częściach: A, B, C, D pkt 2 i E.
Wyliczenie miesięcznej opłaty dla tego typu nieruchomości, stanowi iloczyn liczby wszystkich pojemników o określonej wielkości odbieranych w ciągu miesiąca oraz stawki opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi.
Na terenie gminy dopuszcza się stosowanie następujących pojemników na odpady komunalne: 120 l, 240 l, 1100 l, 2500 l.
Punkt 3 - dotyczy właścicieli nieruchomości, na których istnieją budynki mieszkalne jednorodzinne lub wielorodzinne oraz stale i
czasowo zamieszkują mieszkańcy i równocześnie prowadzona jest wszelkiego rodzaju działalność handlowa, usługowa lub
rzemieślnicza. Właściciele tych nieruchomości wypełniają deklarację w częściach A, B, C, D i E. Wyliczenia miesięcznej opłaty należy
dokonać poprzez wypełnienie pkt 1 i 2 w części C, a następnie zsumowanie naliczonych opłat w pkt 3.
Dziennik Urzędowy Województwa Lubelskiego
–5–
Poz. 1450
Załącznik Nr 2
do Uchwały Nr
XXX/209/2014
Rady Gminy Łaziska
z dnia 28 marca 2014 r.
<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?>
<body>
<p>Â </p>
<p style="text-align: right;">Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr XXX/209/2014</p>
<p style="text-align: right;">Rady Gminy Łaziska<br/> z dnia 28 marca  2014  r.</p>
<p align="center">Â </p>
<h2 align="center">DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI
KOMUNALNYMI</h2>
<p>Â </p>
<table border="1" cellpadding="0" cellspacing="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td colspan="7">
<table style="background: #eee;">
<tbody>
<tr>
<td style="padding: 10px;"
valign="top" width="148">Podstawa prawna:</td>
<td style="padding: 10px;"
valign="top" width="">Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w
gminach<br/>
<div style="text-align: center;">(Dz. U. z 2012 r., poz. 391).</div>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="padding: 10px;"
valign="top" width="148">Składający:</td>
<td style="padding: 10px;"
valign="top" width="">Formularz przeznaczony jest dla właścicieli nieruchomości,
współwłaścicieli, użytkowników wieczystych oraz jednostek organizacyjnych i osób posiadających nieruchomość w
zarządzie lub użytkowaniu, a także innych podmiotów władających nieruchomością.</td>
</tr>
<tr>
<td style="padding: 10px;"
valign="top" width="148">Miejsce składania:</td>
<td style="padding: 10px;"
valign="top" width="">Urząd Gminy Łaziska, Łaziska 76, 24-335 Łaziska.</td>
</tr>
<tr>
<td style="padding: 10px;"
valign="top" width="148">Organ właściwy do złożenia deklaracji:</td>
<td style="padding: 10px;"
valign="top" width="">Wójt Gminy Łaziska</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="7"
style="background: #eee; padding: 10px;" valign="top">
<p>
<strong>A. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI</strong>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="7" style="padding: 10px;"
valign="top" width="624">
<p>Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji:  (zaznaczyć właściwy
kwadrat)</p>
<p>
<xf:select1 _bind="ID22"
appearance="full" ref="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID22">
Dziennik Urzędowy Województwa Lubelskiego
–6–
Poz. 1450
<xf:label>
<span/>
</xf:label>
<xf:itemset nodeset="instance('etykiety_ID22')/etykiety_ref/opt">
<xf:label ref="item"/>
<xf:value ref="value"/>
</xf:itemset>
</xf:select1>
<xf:input _bind="ID38" ref="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID38">
<xf:label>
<span/>
</xf:label>
<xf:help>Data złożenia poprzedniej deklaracji</xf:help>
</xf:input>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="7"
style="background: #eee; padding: 10px;" valign="top">
<div>
<strong>B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJā</strong>
</div>
<div>*dotyczy właścicieli nieruchomości będących osobami fizycznymi **dotyczy właścicieli
nieruchomości nie będących osobami fizycznymi</div>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="7" style="padding: 10px;" valign="top">
<p>Składający:</p>
<p>
<xf:select1 _bind="ID23"
appearance="full" ref="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID23">
<xf:label>
<span/>
</xf:label>
<xf:itemset nodeset="instance('etykiety_ID23')/etykiety_ref/opt">
<xf:label ref="item"/>
<xf:value ref="value"/>
</xf:itemset>
</xf:select1>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="7" style="padding: 10px;" valign="top">
<xf:group _bind="ID42"
ref="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID42" style="width: 100%;">
<p>Â Nazwisko i imiÄ™ <xf:input
_bind="ID21"
ref="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID21" xxforms:size="20">
<xf:label>
<span/>
</xf:label>
</xf:input>
<xf:input _bind="ID39"
ref="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID39" xxforms:size="20">
<xf:label>
<span/>
</xf:label>
</xf:input>
</p>
<p>Â </p>
</xf:group>
<xf:group _bind="ID41"
ref="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID41" style="width: 100%;">
<p> Pełna nazwa <xf:input
_bind="ID43"
ref="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID43" xxforms:size="40">
<xf:label>
<span/>
</xf:label>
Dziennik Urzędowy Województwa Lubelskiego
–7–
</xf:input>
</p>
<p>Â </p>
</xf:group>
<xf:group _bind="ID44"
ref="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID44"
style="width: 100%;">Â Numer PESEL: <xf:input
_bind="ID18"
ref="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID18" xxforms:size="10">
<xf:label>
<span/>
</xf:label>
<xf:alert>Podaj poprawny PESEL</xf:alert>
</xf:input>
</xf:group>
<xf:group _bind="ID40"
ref="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID40"
style="width: 100%;">Â Nmer NIP: <xf:input
_bind="ID45"
ref="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID45" xxforms:size="10">
<xf:label>
<span/>
</xf:label>
<xf:alert>Podaj prawidłowy NIP</xf:alert>
</xf:input> REGON: <xf:input
_bind="ID46"
ref="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID46" xxforms:size="10">
<xf:label>
<span/>
</xf:label>
<xf:alert>Podaj prawidłowy REGON</xf:alert>
</xf:input>
</xf:group>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="7"
style="background: #eee; padding: 10px;" valign="top">
<xf:group _bind="ID19"
ref="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID19" style="width: 100%;">Â <strong>ADRES
ZAMIESZKANIA</strong>
</xf:group>
<xf:group _bind="ID20"
ref="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID20" style="width: 100%;">Â <strong>ADRES
SIEDZIBY</strong>
</xf:group>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="padding: 10px;"
valign="top" width="173">Kraj <xf:input
_bind="ID0"
ref="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID0" xxforms:size="10">
<xf:label>
<span/>
</xf:label>
</xf:input>
</td>
<td colspan="2" style="padding: 10px;"
valign="top"
width="204">WojewĂłdztwo <xf:input
_bind="ID2"
ref="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID2" xxforms:size="10">
<xf:label>
<span/>
</xf:label>
</xf:input>
<xf:input _bind="ID47"
ref="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID47" xxforms:size="10">
<xf:label>
<span/>
</xf:label>
Poz. 1450
Dziennik Urzędowy Województwa Lubelskiego
–8–
</xf:input>
</td>
<td colspan="3" style="padding: 10px;"
valign="top"
width="247">Powiat <xf:input
_bind="ID6"
ref="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID6" xxforms:size="10">
<xf:label>
<span/>
</xf:label>
</xf:input>
<xf:input _bind="ID53"
ref="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID53" xxforms:size="10">
<xf:label>
<span/>
</xf:label>
</xf:input>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="padding: 10px;"
valign="top" width="173">Gmina <xf:input
_bind="ID1"
ref="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID1" xxforms:size="10">
<xf:label>
<span/>
</xf:label>
</xf:input>
<xf:input _bind="ID54"
ref="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID54" xxforms:size="10">
<xf:label>
<span/>
</xf:label>
</xf:input>
</td>
<td colspan="2" style="padding: 10px;"
valign="top" width="204">Ulica <xf:input
_bind="ID3"
ref="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID3" xxforms:size="10">
<xf:label>
<span/>
</xf:label>
</xf:input>
<xf:input _bind="ID55"
ref="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID55" xxforms:size="10">
<xf:label>
<span/>
</xf:label>
</xf:input>
</td>
<td colspan="2" style="padding: 10px;"
valign="top"
width="138">Nr domu <xf:input
_bind="ID7"
ref="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID7" xxforms:size="10">
<xf:label>
<span/>
</xf:label>
</xf:input>
<xf:input _bind="ID48"
ref="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID48" xxforms:size="10">
<xf:label>
<span/>
</xf:label>
</xf:input>
</td>
<td style="padding: 10px;" valign="top"
width="109">Nr lokalu <xf:input
_bind="ID9"
ref="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID9" xxforms:size="10">
<xf:label>
<span/>
Poz. 1450
Dziennik Urzędowy Województwa Lubelskiego
–9–
</xf:label>
</xf:input>
<xf:input _bind="ID49"
ref="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID49" xxforms:size="10">
<xf:label>
<span/>
</xf:label>
</xf:input>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="padding: 10px;"
valign="top"
width="173">Miejscowość <xf:input
_bind="ID5"
ref="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID5" xxforms:size="10">
<xf:label>
<span/>
</xf:label>
</xf:input>
<xf:input _bind="ID50"
ref="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID50" xxforms:size="10">
<xf:label>
<span/>
</xf:label>
</xf:input>
</td>
<td colspan="2" style="padding: 10px;"
valign="top"
width="204">Kod pocztowy <xf:input
_bind="ID4"
ref="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID4" xxforms:size="10">
<xf:label>
<span/>
</xf:label>
</xf:input>
<xf:input _bind="ID51"
ref="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID51" xxforms:size="10">
<xf:label>
<span/>
</xf:label>
</xf:input>
</td>
<td colspan="3" style="padding: 10px;"
valign="top"
width="247">Poczta <xf:input
_bind="ID8"
ref="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID8" xxforms:size="10">
<xf:label>
<span/>
</xf:label>
</xf:input>
<xf:input _bind="ID52"
ref="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID52" xxforms:size="10">
<xf:label>
<span/>
</xf:label>
</xf:input>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="7"
style="background: #eee; padding: 10px;" valign="top">
<strong>C. ADRES NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="padding: 10px;"
valign="top" width="173">
<p>Gmina <xf:input _bind="ID10"
ref="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID10" xxforms:size="10">
<xf:label>
Poz. 1450
Dziennik Urzędowy Województwa Lubelskiego
– 10 –
<span/>
</xf:label>
</xf:input>
</p>
</td>
<td colspan="2" style="padding: 10px;"
valign="top" width="204">
<p>Ulica <xf:input _bind="ID11"
ref="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID11" xxforms:size="10">
<xf:label>
<span/>
</xf:label>
</xf:input>
</p>
</td>
<td colspan="2" style="padding: 10px;"
valign="top" width="138">
<p>Nr domu <xf:input _bind="ID12"
ref="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID12" xxforms:size="10">
<xf:label>
<span/>
</xf:label>
</xf:input>
</p>
</td>
<td style="padding: 10px;" valign="top" width="109">
<p>Nr lokalu <xf:input _bind="ID16"
ref="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID16" xxforms:size="10">
<xf:label>
<span/>
</xf:label>
</xf:input>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="padding: 10px;"
valign="top" width="173">
<p>Miejscowość <xf:input _bind="ID13"
ref="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID13" xxforms:size="10">
<xf:label>
<span/>
</xf:label>
</xf:input>
</p>
</td>
<td colspan="2" style="padding: 10px;"
valign="top" width="204">
<p>Kod pocztowy <xf:input _bind="ID14"
ref="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID14" xxforms:size="10">
<xf:label>
<span/>
</xf:label>
</xf:input>
</p>
</td>
<td colspan="3" style="padding: 10px;"
valign="top" width="247">
<p>Poczta <xf:input _bind="ID15"
ref="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID15" xxforms:size="10">
<xf:label>
<span/>
</xf:label>
</xf:input>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="7" style="padding: 10px;"
valign="top" width="624">
<p>Obręb/numer działki <xf:input
_bind="ID17"
Poz. 1450
Dziennik Urzędowy Województwa Lubelskiego
– 11 –
Poz. 1450
ref="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID17" xxforms:size="10">
<xf:label>
<span/>
</xf:label>
</xf:input>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="7"
style="background: #eee; padding: 10px;" valign="top">
<strong>D. WYLICZENIE MIESIāCZNEJ STAWKI OPŁAT</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="7"
style="background: #eee; padding: 10px;" valign="top">
<strong>1. Dotyczy właścicieli nieruchomości zamieszkałych</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="7"
style="background: #eee; padding: 10px;" valign="top">
<strong>Aktualna stawka opłaty na mieszkańca dostępna na stronie gminy.</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="7" style="padding: 10px;" valign="top">
<p>Â </p>
<p>Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części C niniejszej deklaracji
zamieszkuje:Â <xf:input
_bind="ID24"
ref="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID24" xxforms:size="10">
<xf:label>
<span/>
</xf:label>
</xf:input>,</p>
<p>Â </p>
<p>
<strong>Wyliczenie miesięcznej opłaty:</strong>
</p>
<p>Â <xf:input _bind="ID27"
ref="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID27" xxforms:size="10">
<xf:label>
<span/>
</xf:label>
<xf:help>liczba mieszkańców</xf:help>
</xf:input>X<xf:input _bind="ID26"
ref="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID26" xxforms:size="10">
<xf:label>
<span/>
</xf:label>
<xf:help>stawka opłaty</xf:help>
</xf:input>=<xf:input _bind="ID25"
ref="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID25" xxforms:size="10">
<xf:label>
<span/>
</xf:label>
<xf:help>iloczyn liczby mieszkańców i stawki opłaty</xf:help>
</xf:input>zł                                     </p>
<p>Wysokość opłaty miesięcznej za gospodarowanie odpadami komunalnymi wynosi <xf:input
_bind="ID28"
ref="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID28" xxforms:size="10">
<xf:label>
<span/>
</xf:label>
</xf:input> zł</p>
<p>(słownie <xf:input _bind="ID29"
ref="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID29" xxforms:size="100">
<xf:label>
Dziennik Urzędowy Województwa Lubelskiego
– 12 –
Poz. 1450
<span/>
</xf:label>
</xf:input>)</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="7"
style="background: #eee; padding: 10px;" valign="top">
<strong>2. Dotyczy właścicieli nieruchomości niezamieszkałych, na których powstają
odpady</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="7"
style="background: #eee; padding: 10px;"
valign="top" width="312">Aktualna stawka opłaty na mieszkańca dostępna na stronie gminy.</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="7" style="padding: 10px;"
valign="top" width="684">
<p>Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części C niniejszej deklaracji, odpady
komunalne gromadzone są w sposób selektywny/nieselektywny w następujących pojemnikach (należy wpisać ilość
poszczegĂłlnych pojemnikĂłw):</p>
<p>120 l -Â <xf:input _bind="ID30"
ref="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID30" xxforms:size="10">
<xf:label>
<span/>
</xf:label>
</xf:input> szt.</p>
<p>240 l -Â <xf:input _bind="ID58"
ref="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID58" xxforms:size="10">
<xf:label>
<span/>
</xf:label>
</xf:input> szt.</p>
<p>1100 l  - <xf:input _bind="ID59"
ref="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID59" xxforms:size="10">
<xf:label>
<span/>
</xf:label>
</xf:input> szt.</p>
<p>2500 l -Â <xf:input _bind="ID60"
ref="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID60" xxforms:size="10">
<xf:label>
<span/>
</xf:label>
</xf:input> szt.</p>
<p>
<strong>Wyliczenie miesięcznej opłaty:</strong>
</p>
<p>
<xf:input _bind="ID31"
ref="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID31" xxforms:size="10">
<xf:label>
<span/>
</xf:label>
<xf:help>miesięczna liczba pojemników</xf:help>
</xf:input>Â Â Â Â XÂ Â Â Â Â <xf:input
_bind="ID32"
ref="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID32" xxforms:size="10">
<xf:label>
<span/>
</xf:label>
<xf:help>stawka opłaty</xf:help>
</xf:input>Â Â Â Â Â =Â Â Â Â Â Â <xf:input
_bind="ID33"
ref="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID33" xxforms:size="10">
<xf:label>
<span/>
</xf:label>
<xf:help>iloczyn liczby pojemników i stawki opłaty</xf:help>
</xf:input> zł</p>
Dziennik Urzędowy Województwa Lubelskiego
– 13 –
Poz. 1450
<p>Wysokość opłaty miesięcznej za gospodarowanie odpadami komunalnymi wynosi  <xf:input
_bind="ID34"
ref="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID34" xxforms:size="10">
<xf:label>
<span/>
</xf:label>
</xf:input> zł</p>
<p>(słownie <xf:input _bind="ID35"
ref="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID35" xxforms:size="100">
<xf:label>
<span/>
</xf:label>
</xf:input>)</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="7"
style="background: #eee; padding: 10px;" valign="top">
<strong>3. Dotyczy właścicieli nieruchomości, której część stanowi nieruchomość, o której
mowa w pkt 1, a część nieruchomość, o której mowa w pkt 2.</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="7" style="padding: 10px;"
valign="top" width="684">
<p>Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części C niniejszej deklaracji, odpady
komunalne powstają    w sposób określony w pkt 1 i 2.</p>
<p>Wysokość opłaty miesięcznej za gospodarowanie odpadami komunalnymi,</p>
<p>wynosi <xf:input _bind="ID36"
ref="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID36" xxforms:size="10">
<xf:label>
<span/>
</xf:label>
<xf:help>należy wpisać sumę opłat z punktu 1 – 2</xf:help>
</xf:input>zł</p>
<p>(słownie <xf:input _bind="ID37"
ref="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID37" xxforms:size="100">
<xf:label>
<span/>
</xf:label>
</xf:input> )</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="7"
style="background: #eee; padding: 10px;" valign="top">
<strong>E. OŚWIADCZENIE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJā </strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="7" style="padding: 10px;" valign="top">
<p>
<strong>DOKUMENT ELEKTRONICZNY NIE WYMAGA PODPISU</strong>Â Â Â Â Â Â <xf:input
_bind="ID61" ref="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID61">
<xf:label>
<span/>
</xf:label>
</xf:input>
<br/>.................................................................................................................<br/>Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â
         (miejscowość i data)</p>
<p>Â </p>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="7"
style="background: #eee; padding: 10px;" valign="top">
<strong>F. ADNOTACJE ORGANU</strong>
</td>
</tr>
Dziennik Urzędowy Województwa Lubelskiego
– 14 –
Poz. 1450
<tr>
<td colspan="7" style="padding: 10px;" valign="top">
<p>1. Formularz nasdesłany z platformy ePUAP</p>
<p>Â </p>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<div style="padding: 10px;">
<p>
<strong>Pouczenie:</strong>
</p>
<p>1) Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami
ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2012 r., poz. 1015 z późn.
zm.).</p>
<p>2) Właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do Wójta Gminy Łaziska deklarację o
wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej
nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych.</p>
<p>3) W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za
gospodarowanie odpadami komunalnymi lub określonej w deklaracji ilości odpadów komunalnych powstających na danej
nieruchomości właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do Wójta Gminy Łaziska nową deklarację w
terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w zmienionej wysokości
uiszcza się za miesiąc, w którym nastąpiła zmiana.</p>
<strong>
<br clear="all"/>
</strong>
<p>
<strong>Objaśnienia:</strong>
</p>
<p>1) Wypełniając deklarację należy pamiętać o prawidłowym wskazaniu identyfikatora, którym
obecnie jest numer PESEL lub NIP. Numer REGON wpisują do deklaracji osoby objęte rejestrem REGON.</p>
<p>2) Właścicieli nieruchomości na których powstają odpady komunalne - określonej w części C
deklaracji, podzielono na trzy grupy opisane w punktach <strong>1, 2</strong> i <strong>3:</strong>
</p>
<p>
<strong>Punkt 1 -</strong> dotyczy właścicieli nieruchomości, na których istnieją budynki mieszkalne
jednorodzinne lub wielorodzinne oraz stale i czasowo zamieszkują mieszkańcy. Właściciele tych nieruchomości
wypełniają deklarację w częściach: <strong>A, B, C, D pkt 1 i E.</strong>
</p>
<p>Wyliczenie miesięcznej opłaty dla tego typu nieruchomości, stanowi iloczyn liczby mieszkańców
zamieszkujących daną nieruchomość oraz stawki opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi przypadającej na
jednego mieszkańca. </p>
<p>
<strong>Punkt 2 -</strong> dotyczy właścicieli nieruchomości, na których prowadzona jest wszelkiego
rodzaju działalność handlowa, usługowa, rzemieślnicza a także każda nieruchomość, na której powstają odpady
np. ogródki działkowe, działki rekreacyjne, cmentarze itp.</p>
<p>Właściciele tych nieruchomości wypełniają deklarację w częściach: <strong>A, B, C, D  pkt 2 i
E</strong>.</p>
<p>Wyliczenie miesięcznej opłaty dla tego typu nieruchomości, stanowi iloczyn liczby wszystkich
pojemników o określonej wielkości - odbieranych w ciągu miesiąca oraz stawki opłaty za gospodarowanie odpadami
komunalnymi.</p>
<p>Na terenie gminy dopuszcza się stosowanie następujących pojemników na odpady komunalne: 120 l,
240 l, 1100 l, 2500 l.</p>
<p>
<strong>Punkt 3 -</strong> dotyczy właścicieli nieruchomości, na których istnieją budynki mieszkalne
jednorodzinne lub wielorodzinne oraz stale i czasowo zamieszkują mieszkańcy i równocześnie prowadzona jest wszelkiego
rodzaju działalność handlowa, usługowa lub rzemieślnicza. Właściciele tych nieruchomości wypełniają deklarację w
częściach <strong>A, B, C, D i E</strong>. Wyliczenia miesięcznej opłaty należy dokonać poprzez wypełnienie pkt 1 i
2 w części C, a następnie zsumowanie naliczonych opłat w pkt 3.</p>
</div>
<div style="clear: both;"/>
<script type="text/javascript">appendBr();function appendBr() {var elements =
getElementsByClassName('selectVertical', document);for (var i = 0; i &lt; elements.length; i++)
appendBrIntoVertical(elements[i]);}function appendBrIntoVertical(node) {
var len =
node.childNodes.length;
for(var i = 1; i &lt; len; i++){
var elem = node.childNodes[i];
if (elem.hasChildNodes()) {
var child = elem.childNodes[0];
if (child.tagName != 'BR')
elem.insertBefore(document.createElement('br'), child);
}
else
elem.appendChild(document.createElement('br'));}}function
getElementsByClassName(classname, node) {
var a = [];
var re = new RegExp('\\b' +
classname + '\\b');
var els = node.getElementsByTagName('*');
for(var i=0,j=els.length; i &lt; j; i++)
if(re.test(els[i].className)) a.push(els[i]);
return a;}</script>
Dziennik Urzędowy Województwa Lubelskiego
</body>
</html>
</xforms>
</Formularz>
– 15 –
Poz. 1450