Pobierz dokument w formacie PDF

PEŁNOMOCNICTWO
DLA BANKU W CELU
REALIZACJI CZYNNOŚCI
PRZENIESIENIA RACHUNKU
OSZCZĘDNOŚCIOW0-ROZLICZENIOWEGO
VOLKSWAGEN BANK POLSKA S.A.
Rondo ONZ 1, 00-124 Warszawa
PEŁNOMOCNICTWO
Data złożenia pełnomocnictwa
Miejsce złożenia pełnomocnictwa
Na podstawie art. 98 ust. 1 kc oraz art. 104 ust. 3 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe
(tj. Dz. U. z 2002 r., Nr 71, poz. 665) udzielam Volkswagen Bank Polska S.A. pełnomocnictwa
do wykonywania w moim imieniu wszystkich czynności prawnych i faktycznych związanych
z realizacją procesu przeniesienia rachunku oszczędnościowo-rozliczeniowego prowadzonego w Banku
do Volkswagen Bank Polska S.A., i/ lub usług płatniczych powiązanych z tym rachunkiem
na polskim rynku bankowym.
Informacja niezbędna do dokonania ww. czynności zawiera formularz, stanowiący załącznik do niniejszego pełnomocnictwa.
Podpis Posiadacza
zgodny z kartą wzorów podpisu w banku, z którego przenoszony jest rachunek.
26 01 0112
str.1
WNIOSEK O PRZENIESIENIE
RACHUNKU / USŁUG
PŁATNICZYCH
VOLKSWAGEN BANK POLSKA S.A.
Rondo ONZ 1, 00-124 Warszawa
1. Dane Klienta wnioskującego o przeniesienie:
Imię
Imię
PESEL(dotyczytylkoobywatelipolskich)
PESEL(dotyczytylkoobywatelipolskich)
Nazwisko
Nazwisko
Seriainumerdowoduosobistego
Seriainumerdowoduosobistego
Rodzaj,seriainumerdokumentupotwierdzającegotożsamość,którymKlientlegitymowałsięwdotychczasowymbanku
Rodzaj,seriainumerdokumentupotwierdzającegotożsamość,którymKlientlegitymowałsięwdotychczasowymbanku
Adreszamieszkania
Adreszamieszkania
Adresdokorespondencji
Adresdokorespondencji
Numertelefonukontaktowego
Numertelefonukontaktowego
Adrese-mail
Adrese-mail
Nazwabanku
Nazwabanku
Nazwaiadresoddziału
Nazwaiadresoddziału
2. Dane dotychczasowego banku:
3. Przedmiot i zakres przeniesienia:
Rachunekoszczędnościowo-rozliczeniowy
Rachunekoszczędnościowo-rozliczeniowy
A
Rachunekoszczędnościowo-rozliczeniowy
Rachunekoszczędnościowo-rozliczeniowy
B
Zamknięcierachunkuzzachowaniemumownegoterminuwypowiedzenia:
Zamknięcierachunkuzzachowaniemumownegoterminuwypowiedzenia:
A
B
Przeniesieniewszystkichstałychzleceń:
Przeniesieniewszystkichstałychzleceń: A
Przeniesieniewszystkichpoleceńzapłaty: A
Przeniesieniewszystkichpoleceńzapłaty:
Przeniesieniesaldarachunku:
Przeniesieniesaldarachunku:
A
B
B
B
Jeśli chcesz przenieść tylko wybrane usługi płatnicze, opisz je poniżej:
1. Usługa
Usługa płatnicza
płatnicza stałego
stałego zlecenia
zlecenia
1.
A
B
Rachunek Rachunek
Rachunek
Rachunek
Nazwaiadresodbiorcy
Nazwaiadresodbiorcy
Numerrachunkuodbiorcy
Numerrachunkuodbiorcy
Tytuł
Tytuł
Kwota
Kwota
Częstotliwośćco
Częstotliwośćco
miesiąc/dzień** Datazakończenia(dd-mm-rr)
Datazakończenia(dd-mm-rr)
miesiąc/dzień**
Data,doktórejprzenoszonausługamabyćrealizowanaprzezdotychczasowybank(dd-mm-rr)
Data,doktórejprzenoszonausługamabyćrealizowanaprzezdotychczasowybank(dd-mm-rr)
Data,odktórejprzenoszonausługamabyćrealizowanaprzezVolkswagenBankPolskaS.A.(dd-mm-rr)*
Data,odktórejprzenoszonausługamabyćrealizowanaprzezVolkswagenBankPolskaS.A.(dd-mm-rr)*
*
* N
Niewcześniejniżwterminie30dnipodacie,doktórejprzenoszoneusługimająbyćrealizowaneprzezdotychczasowybank.
iewcześniejniżwterminie30dnipodacie,doktórejprzenoszoneusługimająbyćrealizowaneprzezdotychczasowybank.
**Niepotrzebneskreślić.
**Niepotrzebneskreślić.
26 01 0112
str.2
2. Usługa płatnicza stałego zlecenia
A
B
Rachunek
Nazwaiadresodbiorcy
2.Rachunek
Usługa płatnicza
stałego zlecenia
Numerrachunkuodbiorcy
A
B Rachunek
Rachunek
Tytuł
Numerrachunkuodbiorcy
Kwota
Tytuł
Nazwaiadresodbiorcy
Częstotliwośćco
miesiąc/dzień** Datazakończenia(dd-mm-rr)
Data,doktórejprzenoszonausługamabyćrealizowanaprzezdotychczasowybank(dd-mm-rr)
Częstotliwośćco
miesiąc/dzień** Datazakończenia(dd-mm-rr)
Kwota
Data,odktórejprzenoszonausługamabyćrealizowanaprzezVolkswagenBankPolskaS.A.(dd-mm-rr)*
Data,doktórejprzenoszonausługamabyćrealizowanaprzezdotychczasowybank(dd-mm-rr)
3. Usługa płatnicza stałego zlecenia
Data,odktórejprzenoszonausługamabyćrealizowanaprzezVolkswagenBankPolskaS.A.(dd-mm-rr)*
A
B
Rachunek
Nazwaiadresodbiorcy
3.Rachunek
Usługa płatnicza
stałego zlecenia
Numerrachunkuodbiorcy
A
B Rachunek
Rachunek
Tytuł
Numerrachunkuodbiorcy
Kwota
Tytuł
Nazwaiadresodbiorcy
Częstotliwośćco
miesiąc/dzień** Datazakończenia(dd-mm-rr)
Data,doktórejprzenoszonausługamabyćrealizowanaprzezdotychczasowybank(dd-mm-rr)
Częstotliwośćco
miesiąc/dzień** Datazakończenia(dd-mm-rr)
Kwota
Data,odktórejprzenoszonausługamabyćrealizowanaprzezVolkswagenBankPolskaS.A.(dd-mm-rr)*
Data,doktórejprzenoszonausługamabyćrealizowanaprzezdotychczasowybank(dd-mm-rr)
4. Usługa płatnicza stałego zlecenia
Data,odktórejprzenoszonausługamabyćrealizowanaprzezVolkswagenBankPolskaS.A.(dd-mm-rr)*
A
B
Rachunek
Nazwaiadresodbiorcy
4.Rachunek
Usługa płatnicza
stałego zlecenia
A
B
Numerrachunkuodbiorcy
Rachunek
Rachunek
Nazwaiadresodbiorcy
Tytuł
Numerrachunkuodbiorcy
Częstotliwośćco
Kwota
Tytuł
miesiąc/dzień** Datazakończenia(dd-mm-rr)
Data,doktórejprzenoszonausługamabyćrealizowanaprzezdotychczasowybank(dd-mm-rr)
Częstotliwośćco
miesiąc/dzień** Datazakończenia(dd-mm-rr)
Kwota
Data,odktórejprzenoszonausługamabyćrealizowanaprzezVolkswagenBankPolskaS.A.(dd-mm-rr)*
Data,doktórejprzenoszonausługamabyćrealizowanaprzezdotychczasowybank(dd-mm-rr)
5. Usługa płatnicza stałego zlecenia
Data,odktórejprzenoszonausługamabyćrealizowanaprzezVolkswagenBankPolskaS.A.(dd-mm-rr)*
A
B
Rachunek
Nazwaiadresodbiorcy
5.Rachunek
Usługa płatnicza
stałego zlecenia
A
B
Numerrachunkuodbiorcy
Rachunek
Rachunek
Nazwaiadresodbiorcy
Tytuł
Numerrachunkuodbiorcy
Częstotliwośćco
Kwota
Tytuł
miesiąc/dzień** Datazakończenia(dd-mm-rr)
Data,doktórejprzenoszonausługamabyćrealizowanaprzezdotychczasowybank(dd-mm-rr)
Częstotliwośćco
miesiąc/dzień** Datazakończenia(dd-mm-rr)
Kwota
Data,odktórejprzenoszonausługamabyćrealizowanaprzezVolkswagenBankPolskaS.A.(dd-mm-rr)*
Data,doktórejprzenoszonausługamabyćrealizowanaprzezdotychczasowybank(dd-mm-rr)
* Niewcześniejniżwterminie30dnipodacie,doktórejprzenoszoneusługimająbyćrealizowaneprzezdotychczasowybank.
**Niepotrzebneskreślić.
Data,odktórejprzenoszonausługamabyćrealizowanaprzezVolkswagenBankPolskaS.A.(dd-mm-rr)*
* Niewcześniejniżwterminie30dnipodacie,doktórejprzenoszoneusługimająbyćrealizowaneprzezdotychczasowybank.
**Niepotrzebneskreślić.
26 01 0112
str.3
6. Usługa płatnicza stałego zlecenia
A
B
Rachunek Rachunek
Nazwaiadresodbiorcy
6. Usługa płatnicza stałego zlecenia
Numerrachunkuodbiorcy
Rachunek
Rachunek
Nazwaiadresodbiorcy
Tytuł
A
B
Numerrachunkuodbiorcy
Kwota
Tytuł
Częstotliwośćco
miesiąc/dzień** Datazakończenia(dd-mm-rr)
Data,doktórejprzenoszonausługamabyćrealizowanaprzezdotychczasowybank(dd-mm-rr)
Częstotliwośćco
miesiąc/dzień** Datazakończenia(dd-mm-rr)
Kwota
Data,odktórejprzenoszonausługamabyćrealizowanaprzezVolkswagenBankPolskaS.A.(dd-mm-rr)*
Data,doktórejprzenoszonausługamabyćrealizowanaprzezdotychczasowybank(dd-mm-rr)
7. Usługa płatnicza stałego zlecenia
Data,odktórejprzenoszonausługamabyćrealizowanaprzezVolkswagenBankPolskaS.A.(dd-mm-rr)*
A
B
Rachunek
Nazwaiadresodbiorcy
7.Rachunek
Usługa płatnicza
stałego zlecenia
Numerrachunkuodbiorcy
Rachunek
Rachunek
Nazwaiadresodbiorcy
Tytuł
A
B
Numerrachunkuodbiorcy
Kwota
Tytuł
Częstotliwośćco
miesiąc/dzień** Datazakończenia(dd-mm-rr)
Data,doktórejprzenoszonausługamabyćrealizowanaprzezdotychczasowybank(dd-mm-rr)
Częstotliwośćco
miesiąc/dzień** Datazakończenia(dd-mm-rr)
Kwota
Data,odktórejprzenoszonausługamabyćrealizowanaprzezVolkswagenBankPolskaS.A.(dd-mm-rr)*
Data,doktórejprzenoszonausługamabyćrealizowanaprzezdotychczasowybank(dd-mm-rr)
8. Usługa płatnicza stałego zlecenia
Data,odktórejprzenoszonausługamabyćrealizowanaprzezVolkswagenBankPolskaS.A.(dd-mm-rr)*
A
B
Rachunek
Rachunek
Nazwaiadresodbiorcy
8.
Usługa płatnicza
stałego zlecenia
Numerrachunkuodbiorcy
Rachunek
Rachunek
Nazwaiadresodbiorcy
Tytuł
A
B
Numerrachunkuodbiorcy
Kwota
Tytuł
Częstotliwośćco
miesiąc/dzień** Datazakończenia(dd-mm-rr)
Data,doktórejprzenoszonausługamabyćrealizowanaprzezdotychczasowybank(dd-mm-rr)
Częstotliwośćco
miesiąc/dzień** Datazakończenia(dd-mm-rr)
Kwota
Data,odktórejprzenoszonausługamabyćrealizowanaprzezVolkswagenBankPolskaS.A.(dd-mm-rr)*
Data,doktórejprzenoszonausługamabyćrealizowanaprzezdotychczasowybank(dd-mm-rr)
9. Usługa płatnicza stałego zlecenia
Data,odktórejprzenoszonausługamabyćrealizowanaprzezVolkswagenBankPolskaS.A.(dd-mm-rr)*
A
B
Rachunek
Rachunek
Nazwaiadresodbiorcy
9.
Usługa płatnicza
stałego zlecenia
Numerrachunkuodbiorcy
Rachunek
Rachunek
Nazwaiadresodbiorcy
Tytuł
A
B
Numerrachunkuodbiorcy
Kwota
Tytuł
Częstotliwośćco
miesiąc/dzień** Datazakończenia(dd-mm-rr)
Data,doktórejprzenoszonausługamabyćrealizowanaprzezdotychczasowybank(dd-mm-rr)
Częstotliwośćco
miesiąc/dzień** Datazakończenia(dd-mm-rr)
Kwota
Data,odktórejprzenoszonausługamabyćrealizowanaprzezVolkswagenBankPolskaS.A.(dd-mm-rr)*
Data,doktórejprzenoszonausługamabyćrealizowanaprzezdotychczasowybank(dd-mm-rr)
* Niewcześniejniżwterminie30dnipodacie,doktórejprzenoszoneusługimająbyćrealizowaneprzezdotychczasowybank.
**Niepotrzebneskreślić.
Data,odktórejprzenoszonausługamabyćrealizowanaprzezVolkswagenBankPolskaS.A.(dd-mm-rr)*
* Niewcześniejniżwterminie30dnipodacie,doktórejprzenoszoneusługimająbyćrealizowaneprzezdotychczasowybank.
**Niepotrzebneskreślić.
26 01 0112
str.4
10. Usługa płatnicza stałego zlecenia
A
B
Rachunek Rachunek
Nazwaiadresodbiorcy
Numerrachunkuodbiorcy
Tytuł
Kwota
Częstotliwośćco
miesiąc/dzień** Datazakończenia(dd-mm-rr)
Data,doktórejprzenoszonausługamabyćrealizowanaprzezdotychczasowybank(dd-mm-rr)
Data,odktórejprzenoszonausługamabyćrealizowanaprzezVolkswagenBankPolskaS.A.(dd-mm-rr)*
Imię
PESEL(dotyczytylkoobywatelipolskich)
Nazwisko
1. Usługa płatnicza polecenia zapłaty
A
Seriainumerdowoduosobistego
B
Rodzaj,seriainumerdokumentupotwierdzającegotożsamość,którymKlientlegitymowałsięwdotychczasowymbanku
Rachunek Rachunek
Nazwaiadreswierzyciela
Identyfikatorwierzyciela(NIP/NIW)
Adreszamieszkania
Numerrachunkuwierzyciela/beneficjenta
Adresdokorespondencji
Data,doktórejprzenoszonausługamabyćrealizowanaprzezdotychczasowybank(dd-mm-rr)
Data,odktórejprzenoszonausługamabyćrealizowanaprzezVolkswagenBankPolskaS.A.(dd-mm-rr)*
Numertelefonukontaktowego
Adrese-mail
2. Usługa płatnicza polecenia zapłaty
A
B
Nazwaiadreswierzyciela
Rachunek Rachunek
Nazwabanku
Identyfikatorwierzyciela(NIP/NIW)
Nazwaiadresoddziału
Numerrachunkuwierzyciela/beneficjenta
Data,doktórejprzenoszonausługamabyćrealizowanaprzezdotychczasowybank(dd-mm-rr)
Data,odktórejprzenoszonausługamabyćrealizowanaprzezVolkswagenBankPolskaS.A.(dd-mm-rr)*
Rachunekoszczędnościowo-rozliczeniowy A
3. Usługa płatnicza polecenia zapłaty
Rachunekoszczędnościowo-rozliczeniowy Rachunek Rachunek
Nazwaiadreswierzyciela
Zamknięcierachunkuzzachowaniemumownegoterminuwypowiedzenia:
A
B
B
Przeniesieniesaldarachunku:
Identyfikatorwierzyciela(NIP/NIW)
A
A
B
B
Przeniesieniewszystkichstałychzleceń:
A B
Numerrachunkuwierzyciela/beneficjenta
Przeniesieniewszystkichpoleceńzapłaty:
A B
Data,doktórejprzenoszonausługamabyćrealizowanaprzezdotychczasowybank(dd-mm-rr)
Data,odktórejprzenoszonausługamabyćrealizowanaprzezVolkswagenBankPolskaS.A.(dd-mm-rr)*
1. Usługa płatnicza stałego zlecenia
A
A
B
B
4. Usługa
płatnicza
polecenia
zapłaty Rachunek Rachunek
Nazwaiadresodbiorcy
Rachunek Rachunek
Nazwaiadreswierzyciela
Numerrachunkuodbiorcy
Identyfikatorwierzyciela(NIP/NIW)
Tytuł
Numerrachunkuwierzyciela/beneficjenta
Częstotliwośćco
miesiąc/dzień** Datazakończenia(dd-mm-rr)
Kwota
Data,doktórejprzenoszonausługamabyćrealizowanaprzezdotychczasowybank(dd-mm-rr)
Data,doktórejprzenoszonausługamabyćrealizowanaprzezdotychczasowybank(dd-mm-rr)
Data,odktórejprzenoszonausługamabyćrealizowanaprzezVolkswagenBankPolskaS.A.(dd-mm-rr)*
* Data,odktórejprzenoszonausługamabyćrealizowanaprzezVolkswagenBankPolskaS.A.(dd-mm-rr)*
Niewcześniejniżwterminie30dnipodacie,doktórejprzenoszoneusługimająbyćrealizowaneprzezdotychczasowybank.
**Niepotrzebneskreślić.
* Niewcześniejniżwterminie30dnipodacie,doktórejprzenoszoneusługimająbyćrealizowaneprzezdotychczasowybank.
**Niepotrzebneskreślić.
26 01 0112
str.5
5. Usługa płatnicza polecenia zapłaty
A
B
Rachunek Rachunek
Nazwaiadreswierzyciela
Identyfikatorwierzyciela(NIP/NIW)
Numerrachunkuwierzyciela/beneficjenta
Data,doktórejprzenoszonausługamabyćrealizowanaprzezdotychczasowybank(dd-mm-rr)
5. Usługa płatnicza polecenia zapłaty
Data,odktórejprzenoszonausługamabyćrealizowanaprzezVolkswagenBankPolskaS.A.(dd-mm-rr)*
A
B Rachunek Rachunek
Nazwaiadreswierzyciela
4. Instytucje,
które
mają
Identyfikatorwierzyciela(NIP/NIW)
zostać
powiadomione o zmianie
rachunku bankowego przez Klienta**
(dd-mm-rr)
Data,odktórejinstytucjamożekierować
przelewynakontoVolkswagenBankPolskaS.A.
Numerrachunkuwierzyciela/beneficjenta
Nazwaiadresinstytucji
Data,doktórejprzenoszonausługamabyćrealizowanaprzezdotychczasowybank(dd-mm-rr)
(dd-mm-rr)
Data,odktórejprzenoszonausługamabyćrealizowanaprzezVolkswagenBankPolskaS.A.(dd-mm-rr)*
Nazwaiadresinstytucji
Data,odktórejinstytucjamożekierować
przelewynakontoVolkswagenBankPolskaS.A.
Nazwaiadresinstytucji
Nazwaiadresinstytucji
Nazwaiadresinstytucji
Nazwaiadresinstytucji
Nazwaiadresinstytucji
Nazwaiadresinstytucji
Nazwaiadresinstytucji
Nazwaiadresinstytucji
Nazwaiadresinstytucji
Nazwaiadresinstytucji
Nazwaiadresinstytucji
Nazwaiadresinstytucji
5. Data i podpis
Nazwaiadresinstytucji
miejscowość
Nazwaiadresinstytucji
miejscowość
Klienta
data
data
(dd-mm-rr)
Data,odktórejinstytucjamożekierować
(dd-mm-rr)
przelewynakontoVolkswagenBankPolskaS.A.
Data,odktórejinstytucjamożekierować
(dd-mm-rr)
przelewynakontoVolkswagenBankPolskaS.A.
Data,odktórejinstytucjamożekierować
(dd-mm-rr)
przelewynakontoVolkswagenBankPolskaS.A.
Data,odktórejinstytucjamożekierować
(dd-mm-rr)
przelewynakontoVolkswagenBankPolskaS.A.
Data,odktórejinstytucjamożekierować
(dd-mm-rr)
przelewynakontoVolkswagenBankPolskaS.A.
Data,odktórejinstytucjamożekierować
(dd-mm-rr)
przelewynakontoVolkswagenBankPolskaS.A.
Data,odktórejinstytucjamożekierować
(dd-mm-rr)
przelewynakontoVolkswagenBankPolskaS.A.
Data,odktórejinstytucjamożekierować
(dd-mm-rr)
przelewynakontoVolkswagenBankPolskaS.A.
Data,odktórejinstytucjamożekierować
(dd-mm-rr)
przelewynakontoVolkswagenBankPolskaS.A.
Data,odktórejinstytucjamożekierować
(dd-mm-rr)
przelewynakontoVolkswagenBankPolskaS.A.
Data,odktórejinstytucjamożekierować
(dd-mm-rr)
przelewynakontoVolkswagenBankPolskaS.A.
Data,odktórejinstytucjamożekierować
przelewynakontoVolkswagenBankPolskaS.A.
(dd-mm-rr)
Data,odktórejinstytucjamożekierować
przelewynakontoVolkswagenBankPolskaS.A.
podpisPosiadaczazgodnyzkartąwzorówpodpisówwbanku,
(dd-mm-rr)
zktóregoprzenoszonyjestrachunek
Data,odktórejinstytucjamożekierować
przelewynakontoVolkswagenBankPolskaS.A.
podpisPosiadaczazgodnyzkartąwzorówpodpisów
VolkswagenBankdirect
miejscowość
data
podpisipieczątkafunkcyjnapracownikaVolkswagenBankPolskaS.A.
data
podpisPosiadaczazgodnyzkartąwzorówpodpisówwbanku,
* miejscowość
Niewcześniejniżwterminie30dnipodacie,doktórejprzenoszoneusługimająbyćrealizowaneprzezdotychczasowybank.
zktóregoprzenoszonyjestrachunek
** Bankpoinformujewskazanąinstytucjęniewcześniejniżwterminie30dnipodaciewpłynięcianiniejszegowniosku.
miejscowość
data
podpisPosiadaczazgodnyzkartąwzorówpodpisów
VolkswagenBankdirect
miejscowość
data
podpisipieczątkafunkcyjnapracownikaVolkswagenBankPolskaS.A.
* Niewcześniejniżwterminie30dnipodacie,doktórejprzenoszoneusługimająbyćrealizowaneprzezdotychczasowybank.
** Bankpoinformujewskazanąinstytucjęniewcześniejniżwterminie30dnipodaciewpłynięcianiniejszegowniosku.
26 01 0112
str.6
!
!