Formularz zgłoszenia wypoczynku dzieci i młodzieży

NR ZGŁOSZENIA
[]
(wypełnia Kuratorium Oświaty)
Formularz zgłoszenia wypoczynku dzieci i młodzieży
A. Dane ogólne
1. Organizator wypoczynku
1) osoba fizyczna 2) osoba prawna x
3) szkoła, placówka, jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej imię i nazwisko/nazwa:
Rzymskokatolicka parafia pw. Wniebowzięcia
NMP
adres
zamieszkania/adres
siedziby WOJ. ŚLĄSKIE, Powiat cieszyński,
(województwo,
powiat,
gmina, Lipowa 7, 43-460 Wisła
miejscowość, ulica, kod pocztowy):
adres do korespondencji, jeżeli jest inny
niż adres zamieszkania:
telefon:
603778778
faks:
e-mail:
[email protected]
PESEL (jeśli dotyczy):
KRS (jeśli dotyczy):
REGON (jeśli dotyczy):
040038164
nr wpisu do ewidencji
gospodarczej (jeśli dotyczy):
działalności
2. Forma wypoczynku ze względu na infrastrukturę miejsca wypoczynku
1) wypoczynek w obiekcie hotelowym lub innym obiekcie, w którym są świadczone usługi hotelarskie (o
którym mowa w rozporządzeniu Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 19 sierpnia 2004 r. w sprawie
obiektów hotelarskich i innych obiektów, w których są świadczone usługi hotelarskie - Dz.U. z 2006 r. Nr
22, poz. 169) x
2) wypoczynek w obiekcie używanym okazjonalnie do wypoczynku 3) wypoczynek bez stałej infrastruktury komunalnej 4) wypoczynek w formie wędrownej 3. Czas trwania wypoczynku
od dnia
14/07/2014
(dd/mm/rrrr)
do dnia
(dd/mm/rrrr)
25/07/2014
1/9
f
d
c
4
c
2
4
f
0
0
0
0
1
4
0
5
8
8
7
6
f
5
9
0
e
7
e
6
7
4
3
d
4. Uczestnicy wypoczynku
planowana liczba uczestników wypoczynku:
60
przedział wiekowy uczestników (z podziałem
na grupy wiekowe:
7 - 18 lat do 10 roku życia - 15 powyżej
10 roku życia - 30
dodatkowe informacje o uczestnikach
wypoczynku (np. dzieci i młodzież
niepełnosprawne):
Dzieci i młodzież
5. Kierownik wypoczynku
imię i nazwisko kierownika wypoczynku:
Ks. Piotr Hoffmann
kwalifikacje kierownika; dokumenty
poświadczające kwalifikacje:
Nauczyciel
Dyplomowany,
zatrudniony
obecnie w Zespole Szkół Ogólnokształcących
i. P. Stalmacha w Wiśle oraz w Zespole Szkół
nr 1 w Wiśle. Staż pracy - 13 lat.
Zaświadczenie
o
ukończeniu
kursu
Instruktażowego dla kierowników placówek
wypoczynku dla dzieci i młodzieży, nr 9/2002
wydane przez Kuratorium Oświaty, 31-158
Kraków, ul. Basztowa 22 z dnia 01. 06. 2002r.
numer telefonu kontaktowego do
kierownika w trakcie wypoczynku:
603778778
6. Planowana liczba, funkcje i kwalifikacje przewidzianych do zatrudnienia pracowników
lub wolontariuszy (np. wychowawcy, ratownik, opieka medyczna)
Lp.
Funkcja
Imię i nazwisko
Kwalifikacje, dokumenty
poświadczające kwalifikacje
1
Wychowawca
Anna Kohut
Nauczyciel,
Zaświadczenie
o
ukończeniu
Kursu
dla
Wychowawców
w
placówkach
wypoczynku dzieci i młodzieży, nr
052.033/2006,
Ośrodek
Doskonalenia nauczycieli Edukator,
z dnia 02. 04. 2006r.
2
Wychowawca
Anna Łowisz
Dyrektor
Przedszkola,
Zaświadczenie o ukończeniu Kursu
dla Wychowawców w placówkach
wypoczynku dzieci i młodzieży, nr
68/2011/W, Golden Events, z dnia
17. 04. 2011r.
3
Wychowawca
Alicja Maciążek
Dyrektor Przedszkola, Potwierdzenie
zatrudnienia
nr
MZEAS.1052.29.2013 z 26. 06.
2013r.
2/9
f
d
c
4
c
2
4
f
0
0
0
0
1
4
0
5
8
8
7
6
f
5
9
0
e
7
e
6
7
4
3
d
4
Wychowawca
Anna Marek
Nauczyciel,
Zaświadczenie
o
ukończeniu
Kursu
dla
Wychowawców
w
placówkach
wypoczynku dzieci i młodzieży, nr
56/2009 Krak - Wis z dnia 26. 04.
2009r.
5
Wychowawca
Edyta Kostka
Nauczyciel,
Zaświadczenie
o
ukończeniu
Kursu
dla
Wychowawców
w
placówkach
wypoczynku dzieci i młodzieży, nr
818/1 Krak - Wis z dnia 02. 06.
2001r.
6
Wychowawca
Damian Ślusarczyk
Nauczyciel,
Zaświadczenie
o
ukończeniu
Kursu
dla
Wychowawców
w
placówkach
wypoczynku dzieci i młodzieży, nr
42720/20/07, Krak - Wis z dnia 29.
01. 2007r.
7
Ratownik WOPR Rafał Zaremba
Nauczyciel Wychowania Fizycznego,
Legitymacja WOPR 4265/op/98
3/9
f
d
c
4
c
2
4
f
0
0
0
0
1
4
0
5
8
8
7
6
f
5
9
0
e
7
e
6
7
4
3
d
7. Ramowy program wypoczynku (z uwzględnieniem rodzaju działań, które będą
podjęte przy realizacji wypoczynku)
Wypoczynek wakacyjny w grupie rówieśniczej;
Kontynuacja całorocznej pracy formacyjnej prowadzonej
przez parafię;
Rozwijanie w uczestnikach postaw pro obywatelskich i prospołecznych;
Rozwijanie
zainteresowań artystycznych i sportowych dzieci i młodzieży;
Ożywienie zainteresowania kulturą fizyczną,
sportem i turystyką; Pełna regeneracja sił fizycznych i psychicznych uczestników zadania poprzez udział w
zawodach sportowych i konkursach artystycznych i religijnych; Promowanie zdrowego stylu życia wolnego od
wszelkiego rodzaju uzależnień; Prezentowane zadanie będzie realizowane podczas 10-dniowego turnusu w
atrakcyjnej miejscowości nad morzem - Władysławowo - Chłapowo, pod względem turystycznym i zdrowotnym.
Uczestnicy zostaną podzieleni na grupy 6 osobowe, na podstawie ich wieku, płci oraz zainteresowań. Turnus
rozpocznie się od przyjazdu uczestników, wraz z kadrą – autokarem z miejsca zamieszkania do Ośrodka
Wypoczynkowego, gdzie zostaną zakwaterowani w pokojach 2-6 osobowych. Podczas dziesięciodniowego
programu, placówka wypoczynku zapewni uczestnikom pełne wyżywienie /śniadanie, obiad, podwieczorek,
kolacja/. Wykorzystując walory klimatyczne i przyrodnicze będziemy angażować uczestników obozu w
różnorodne zajęcia formacyjne, sportowe, konkursy, przeglądy artystyczne, spotkania z miejscowymi dziećmi i
młodzieżą, które z pewnością przyczynią się do zawiązania przyjaźni z rówieśnikami z różnych stron Polski.
Istotną część zajęć będą stanowić wycieczki połączone z warsztatami, co pozwoli poznać tradycje, obrzędy i
zwyczaje z regionu w którym będzie odbywał się program. WYCIECZKI edukacyjne i krajoznawczo-turystyczne:
TRÓJMIASTO, MALBORK.
W ramach zajęć sportowych planujemył realizację następujących punktów
programu: 1. Codzienna rozgrzewka poranna, 2. Zajęcia sportowo - rekreacyjne, które odbywać się będą na
terenie ośrodka i w okolicach: - lekkoatletyka - nauka pływania - gimnastyka i aerobik dziewcząt - piłka nożna siatkówka - tenis stołowy i ziemny - badminton W ramach podanych dyscyplin organizowane będą rozgrywki i
konkursy. Uczestnicy zostaną nagrodzeni pucharami, dyplomami i drobnymi upominkami. Forma ta sprzyja do
motywacji i zdrowej sportowej rywalizacji. Program będzie zawierał także blok zajęć religijno – liturgicznych, jako
dalszy ciąg formacji rocznej: - tematyczne spotkania w grupach - Spotkania z Bohaterami Starego Testamentu udział w codziennej mszy poprzedzony nauką śpiewu - różnorodne konkursy biblijne i religijne, które również
zostaną nagrodzone. Ponadto odbędą się zajęcia rekreacyjne takie jak: - kąpiele w morzu z wykorzystaniem
sprzętu do pływania - zabawa w podchody - bieg na orientacje - spacery - a także niekonwencjonalne dyscypliny.
Ponadto wszyscy uczestnicy obozu otrzymają pamiątkowe dyplomy, koszulki i drobne upominki.
B. Dane dotyczące rodzaju zakwaterowania i miejsca wypoczynku
Uwagi:
1. W przypadku obiektu hotelowego lub innego obiektu, w którym są świadczone usługi hotelarskie (o którym mowa w
rozporządzeniu Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 19 sierpnia 2004 r. w sprawie obiektów hotelarskich i innych
obiektów, w których są świadczone usługi hotelarskie - Dz.U. z 2006 r. Nr 22, poz. 169) np.: hotel, pensjonat, schronisko
całoroczne - należy wypełnić część B1 formularza.
2. W przypadku obiektu używanego okazjonalnie do wypoczynku (np. szkoła, remiza, dom parafialny) - należy wypełnić
część B1 i B2 formularza.
3. W przypadku wypoczynku organizowanego w miejscu bez stałej infrastruktury komunalnej (np. obóz pod namiotami) należy wypełnić część B1 i B3 formularza.
4. W przypadku wypoczynku w formie wędrownej - należy wypełnić część B4 formularza.
B1.
1. nazwa obiektu:
Ośrodek Wczasowy Zibi
2. adres/lokalizacja obiektu: województwo,
powiat, gmina, miejscowość, ulica, kod
pocztowy (lub inne określenie lokalizacji - dot.
obozów pod namiotami):
WOJ. POMORSKIE, Powiat pucki,
Chłapowo
ul. Władysławowska 41, 84 - 120
Władysławowo Chłapowo
3. właściciel, zarządca lub użytkownik
obiektu/terenu - imię i nazwisko (nazwa),
adres, telefon, faks, e-mail:
Krystyna Proskura, ul. Władysławowska
41 tel. 601831586 lub 695604080 mail:
[email protected]
4/9
f
d
c
4
c
2
4
f
0
0
0
0
1
4
0
5
8
8
7
6
f
5
9
0
e
7
e
6
7
4
3
d
4. umowa (ew. umowa przedwstępna) zawarta
z właścicielem/ zarządcą/ użytkownikiem
obiektu/terenu w sprawie przeznaczenia
obiektu/terenu na wypoczynek w zgłoszonym
terminie:
TAK/NIE
5. informacja o zabezpieczeniu medycznym uczestników wypoczynku i personelu:
umowa z gabinetem podstawowej opieki
zdrowotnej
TAK/NIE
wydzielony gabinet lekarski
TAK/NIE
5/9
f
d
c
4
c
2
4
f
0
0
0
0
1
4
0
5
8
8
7
6
f
5
9
0
e
7
e
6
7
4
3
d
wydzielony gabinet pielęgniarki
TAK/NIE
wydzielona izolatka
TAK/NIE
6. Informacje o kontroli obiektu/terenu
przeprowadzonej przez Komendę Powiatową
(Miejską) Państwowej Straży Pożarnej:
ostatnia opinia (lub protokół z okresowej
kontroli):
TAK/NIE
Numer: PZ.5581.D.17.1.3.2014.KM
Data wydania opinii/protokołu:
11/04/2014
(dd/mm/rrrr)
w zakresie bezpieczeństwa
przeciwpożarowego, wydana
właścicielowi, zarządcy lub użytkownikowi
obiektu/terenu przez Komendę
Powiatową (Miejską) Państwowej Straży
Pożarnej w Pucku
B2.
1. typ obiektu:
2. wskazanie źródła wody przeznaczonej do spożycia przez ludzi:
wodociąg lokalny
TAK/NIE
studnia
TAK/NIE
woda konfekcjonowana
TAK/NIE
inne źródło (jakie?)
TAK/NIE
...............
3. informacja o sposobie żywienia uczestników:
czy żywienie będzie odbywać się w miejscu
wypoczynku
TAK/NIE
czy posiłki będą przygotowywane na miejscu
TAK/NIE
czy posiłki będą dowożone do miejsca
wypoczynku
TAK/NIE
czy będą wydzielone miejsca do wydawania
posiłków
TAK/NIE
4. informacja o wydzieleniu pomieszczeń/miejsc:
na przepierki/suszenie mokrej odzieży
TAK/NIE
na sprzęt porządkowy i środki czystości
TAK/NIE
przechowywanie brudnej i czystej bielizny
pościelowej
TAK/NIE
5. informacja o pomieszczeniach higieniczno-sanitarnych:
zaopatrzone w bieżącą zimną wodę
TAK/NIE
zaopatrzone w bieżącą ciepłą wodę
TAK/NIE
oddzielne pomieszczenia dla chłopców i
dziewcząt
TAK/NIE
6/9
f
d
c
4
c
2
4
f
0
0
0
0
1
4
0
5
8
8
7
6
f
5
9
0
e
7
e
6
7
4
3
d
liczba umywalek / liczba uczestników:
/
liczba ustępów / liczba uczestników:
/
liczba natrysków / liczba uczestników:
/
zaopatrzone w: papier toaletowy, mydło w
płynie, ręczniki jednorazowego użytku, ew.
suszarki do roąk, kosze na śmieci:
TAK/NIE
6. opis sposobu gromadzenia i pozbywania
się odpadów komunalnych:
B3.
1. rodzaj zakwaterowania (np. liczba i typ
namiotów):
2. wskazanie źródła wody przeznaczonej do spożycia przez ludzi:
wodociąg lokalny
TAK/NIE
studnia
TAK/NIE
woda konfekcjonowana
TAK/NIE
inne źródło (jakie?)
TAK/NIE
...............
3. informacja o sposobie żywienia uczestników:
czy żywienie będzie odbywać się w miejscu
wypoczynku
TAK/NIE
czy posiłki będą przygotowywane na miejscu
TAK/NIE
czy posiłki będą dowożone do miejsca
wypoczynku
TAK/NIE
czy będą wydzielone miejsca do wydawania
posiłków
TAK/NIE
4. informacja o wydzieleniu pomieszczeń/miejsc:
na przepierki/suszenie mokrej odzieży
TAK/NIE
na sprzęt porządkowy i środki czystości
TAK/NIE
7/9
f
d
c
4
c
2
4
f
0
0
0
0
1
4
0
5
8
8
7
6
f
5
9
0
e
7
e
6
7
4
3
d
5. informacja o pomieszczeniach higieniczno-sanitarnych:
zaopatrzone w bieżącą zimną wodę
TAK/NIE
zaopatrzone w bieżącą ciepłą wodę
TAK/NIE
oddzielne pomieszczenia dla chłopców i
dziewcząt
TAK/NIE
liczba umywalek / liczba uczestników:
/
liczba ustępów / liczba uczestników:
/
liczba natrysków / liczba uczestników:
/
6. opis sposobu gromadzenia i pozbywania
się odpadów komunalnych:
B4.
Przebieg trasy:
Rodzaj zakwaterowania:
Sposób żywienia:
Planowane środki transportu:
Informacja o zabezpieczeniu medycznym:
C.
Dodatkowe
informacje
dotyczące
sanitarno-higienicznych i żywienia:
zakwaterowania
oraz
warunków
8/9
f
d
c
4
c
2
4
f
0
0
0
0
1
4
0
5
8
8
7
6
f
5
9
0
e
7
e
6
7
4
3
d
D. Dane dotyczące warunków kąpieli:
Kąpiel w basenie nadzorowanym przez
Państwową Inspekcję Sanitarną:
TAK/NIE/NIE DOTYCZY
Kąpiel w kąpielisku badanym przez
Państwową Inspekcję Sanitarną:
TAK/NIE/NIE DOTYCZY
Kąpiel w miejscu wykorzystywanym do kąpieli
nienadzorowanym przez Państwową
Inspekcję Sanitarną
TAK/NIE/NIE DOTYCZY
E. Oświadczenie organizatora
1. Oświadczam, że posiadam kopie dokumentów poświadczających kwalifikacje
pracowników pedagogicznych, wolontariuszy i kierownika wypoczynku.
2. Oświadczam, że uczestnicy wypoczynku będą zaopatrywani w wodę przeznaczoną do
spożycia o odpowiedniej jakości.
F. Lista załączników zgodnie z § 6 ust. 2 rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z
dnia 21 stycznia 1997 r. w sprawie warunków, jakie muszą spełniać organizatorzy wypoczynku
dla dzieci i młodzieży szkolnej, a także zasad jego organizowania i nadzorowania (Dz.U.Nr 12,
poz.67, z późn. zm.)
Lp.
Nazwa załącznika
1.
Kopia opinii właściwej miejscowo komendy powiatowej (miejskiej) Państwowej
Straży Pożarnej lub kopia protokołu okresowej kontroli Państwowej Straży Pożarnej
(opinia001_1.pdf)
..............................
data, miejscowość
..................................
podpis i pieczęć organizatora wypoczynku
9/9
f
d
c
4
c
2
4
f
0
0
0
0
1
4
0
5
8
8
7
6
f
5
9
0
e
7
e
6
7
4
3
d