Page 1 POLEKO 2012 FORMULARZ / FORM R MI DZYNARODOWE

Page 1 POLEKO 2012 FORMULARZ / FORM R MI DZYNARODOWE

!"#$%&'()*+,-'.%/( %.
0 1'2
)&
2)34'-,(2)34***56%71'2
)&
2)343)&
8%$.%$
9.%:0;.<=%.;>?@/$@(0+?%@ <A%.$;>?@.$@B? .
C%.$%::.<C%.$D%. #>#%;%#@0
.%/
;$.%<-,&*-*&4',********EE2)&4*&
C<))&*-*&4',********EE2)&-E2(<9F
!%.@$G:>..>
:@H0G%>0;(
%7<,,,+**+**+'22
I0A.#>.%/J#0@%@@ %#.%.@
.%.@;@:9;
G>@%!%;:>;%A#0"0A0;I#0"
2K@H@@.6%@.% 9;0"@0;
%@.% 9;0"@0;.?80;<****4*4,*-
%@%!%$!%#>
K%;0:%@% <'4-&*4**(**
!
!
0;?@..%>!%.@%"!0/
% @:%@.0% @.0
"
#$%&'(#)*+,-.$/'01%&%*#0234
#5#60#781-90!.%.%#%L.,&%,%,M6 .%?0L4
@:%(.;
;00(.<
;%A
9.;><
:#>
% :0<
@%
9@><
0 06.
K.0<
A0#N#
@;@:<
%7<
+?%@ <
.0;.0<
@;%A#0"0A0;I#0"ML 80#@0.:A@@%!% .O:@"%;:0A.;
9?%.>;0"@;%@..<
%%@?@0A:0#@
%0%. %:0<
.:.!<
8%$.%$M@?@0@.%#@$(0 06.(0+?%@ L
9.%:0;.MK.0(0+?%@ L<
.
4
%$#7%&$'3*)'6#$%**'6
#5#60#5-
PP
%',&%,
!$0*$%*>,01%0$""
-3;1;%<=2$0%$0%
>%10(01#*0'$
"!0.@0:%;.+8@%!0&
&;.>
C %:$%.#K@0%<&
&%"0
&-**(+
"!0.@0$ ;#0&
&;.>
9 ;%<&
&%"0
4***(+
"!0.@0:%;.+8@%!0&
4;.>
C %:$%.#K@0%<&
4%"0
,4*(+
…
…
…
…
…
…
"!0.@0$ ;#0.%;.@0$!%$@PPP
9 ;%<:H0;(%"0Q
E-4*(+
"!0.@0$ ;#0.%;.@0$!%$@PPP
9 ;%<:H0;(%"0Q
'))*(+
"!0.@0$ ;#0.%G;.@0$!%$@PPP
9 ;%<:H0;(%"0GQ
)&3*(+
?@0:0.@0#$%% "#$!%$@;0$ %?#0A%;:.0A;0:0.@$%%;"N#<&$%;$%J#$!%$%;0$ %?#%(?R08>S8;..%5
#>?@%;>?%$>?% .0<4**??#>(&**??0;
%:@."%.%H0;@[email protected];0 @H0;08>%.07K@8@;<&%"0J%H0;@@."@.0;M
L:%.806;.%.8%:$5
?%7@??@?0.@.<4**??K0@"K5&**??#@K
&-**(+
…
>$.%.@0;A0$"!0.@%;0$ %?#0";$660#0"M
!
""
L;A0$
"!0.@%;0>!%%$:0%:A@
0@".6%.%H0;@0?0.6;660;@.M
!
#
"$"
L#@ 0.%.
%H0;@0?0.0@".6;%;H% -&*(+
…
>$.%.@0$;0$>#;A0$:@0"#>?;$660#0"
;6+;0%@."6%;0%>++660+;@.0@".
&-*(+
…
"!0.@0;0$ %?#0#".%0";A0$("#0.%O#@0 0.@%@;$;0O 0?>.@%<
0#@ 0.%;0%>++;@.0@".6;%H0;@0?0.8>M
L<
Q%&
'&()
*
"
*
#,+$)0*%1?$01;$%>,;-<'*'6#$0#,%)2#5&'&,+)+4
%1?$01#2,%D+0,%5%$*3(',#&/%,*03%5%$*05#<%3+@50330'$34
',5#*>,#1-<;0$ %?>;>"#%.06;?%.0$%% "M&&E74&*??L1-??%
,#(0)#6%)*','6#<6;?% @$N#J#>$@0R>0::@.$@?I8>S%?@[email protected].%$;>#0
,#(0)#,#3*,'6#<@0 :OS-**@(6;?%((=M?%$>?% .%;%%A%$O:@4*TL
E'@30;%<%H0;@0?0.@?%"0K 80;0%;0%K0.06;?%[email protected]:%% "0M&&E74&*??L1
-??68 00
%1*',<,#>?013<@ 06;?%<5% 6.?80:.H0;0:;H0
#3*%,<,#>?013<0 @.<-**@56@ 06;?%<(;=M?%7@??V% @> 4*TL
;?%$%% ";08:@U:@0?
',5#*)#*#2'<+>''@10A10+
;?%$ ?.>0$#0AM"!0.@0#;%?:0L
;?%>"!0/;0$ %?#>:K<
&
&;.>
&
4;.>
+&4&??74&)??
B55C55
+22??7&,*??
+22??7&,*??
+22??72E??
+
, -
#2%F$'GH;#6-)'$#$0%+3I+<+,%<+2+7%5-6*%,50$0%J&$0'&&#*-6-3*#60%$0#(#)*+,-2+@B&$0'&&$0#
'*,;-5#$0#(#)*+,-
@06:%% "0806;0;@??@."
0;%'(1#*#2'<+%#(*%,*,0550$<
07: ?.@0M870%H0;@0?0.L
H0;@0?0.@0<&
&%"0M870L
&
4%"0M870L
+&4&??74&)??
B55C55
+22??7&,*??
+22??7&,*??
+22??72E??
.
/)*
#
*
%60225%%**?%>#-5%$*3&+%(',*?%#@'/%',&%,%&3%,/01%360*?0$J&#-3(,'5*?%&#*%'(0*3033+%
',B&#-3(,'5*?%,%1%0>*'(*?%0$/'01%
WWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWW
@0A:0@%%
%:0%.%0@0:US%?%#@%AI:0"
;0;0;X%?@8>;%#[email protected];0;00.#%.@%%?%#@%AI:0"
@".%;060;.%K;@0;0;0;X;0;00.%@.